CASE BASED DISCUSSION

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

SUB DIVISI GERIATRI

Oleh:
Ni Made Pasmiati Setyaningsih
(1202006003)

Pembimbing:
dr. IB Putrawan, Sp. PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
2016

CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
SUB DIVISI GERIATRI
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR
Nama: Ni Made Pasmiati Setyaningsih
NIM: 1202006003
A.

Identitas
Nama Pasien

: IGS

Status Perkawinan

: Menikah

Alamat

: Banjar Mengening Cemagi Mengwi Badung

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : Badung, 26 Oktober 1949

Umur

: 66 tahun

Care Giver

: Ketut Gede Wijasa

Jumlah Anak

: 1 laki-laki, 3 perempuan

Jumlah Cucu

: 3 laki-laki, 2 perempuan

Agama

: Hindu

Suku Bangsa

: Bali

Pendidikan Formal

: Tamat SD

Pekerjaan

: Petani

Dirawat di

: Mawar

Tanggal Rawat Inap

: 29 Juli 2016

Tanggal Pemeriksaan : 2 Agustus 2016

B.

Anamnesis
Keluhan Utama: nyeri lutut kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RSUP SANGLAH pada tanggal 29 Juli 2016

dengan keluhan nyeri sendi lutut kiri sejak 3 hari yang lalu sebelum MRS. Nyeri
dikatakan seperti panas. Nyeri dikatakan nyeri sedang dan menetap sehingga
sulit untuk digerakkan. Nyeri dikatakan sedikit membaik setelah meminum obat

analgetik dan diperberat jika digerakkan. Nyeri dikatakan muncul tiba-tiba, dan
semakin memberat, dan nyeri paling berat dirasakan 1 hari sebelum masuk
rumah sakit. Pasien juga mengatakan jari tengah tangan kanannya bengkak.
Bengkak pada jari tengah kaki kiri dikatakan sudah pecah sejak 2 hari sebelum
MRS.
Pasien juga mengeluhkan lemes sejak 3 hari yang lalu sebelum MRS.
Lemas dirasakan di seluruh tubuh pasien. Lemas dikatakan sedang dan
dirasakan seperti belum makan selama seminggu. Lemas berkurang jika pasien
berbaring di tempat tidur, dan dirasakan bertambah berat jika pasien melakukan
aktivitas ringan seperti berjalan di sekitar rumah. Keluhan lemas dikatakan
muncul secara tiba-tiba, tanpa ada sebab yang jelas, muncul bersamaan dengan
demam.
Keluarga pasien mengeluhkan pasien tidak nafsu makan dan minum,
BAK pasien sebelum MRS dikatakan biasa, dengan frekuensi berkemih sekitar
3-5 kali dalam sehari, volume tiap berkemih hingga 1 gelas, warna jernih
kekuningan. BAB pasien juga dikatakan biasa, frekuensi rata-rata sekali sehari,
warna kecokelatan, konsistensi padat. Riwayat penurunan berat badan yang
drastis dikatakan tidak terjadi namun nafsu makan pasien menurun.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat hyperuricemmia sejak 10 tahun. Riwayat
penyakit Diabetes Melitus, Hipertensi, Jantung, Asma, Stroke disangkal pasien.
Pasien juga menyangkal adanya riwayat alergi.
Riwayat Pengobatan
Pasien mengkonsumsi obat allopurinol sesuai dengan resep dari dokter.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama
dengan pasien. Riwayat penyakit hipertensi, ginjal, diabetes melitus, asma,
batuk kronis dan jantung disangkal oleh keluarga pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang yang bekerja sebagai petani. Pasien tidak
pernah mengkonsumsi minuman beralkohol dan tidak merokok. Pasien tinggal
di rumah adat bersama anak laki-laki dan cucunya dan menurut pasien
lingkungan sekitar rumahnya cukup bersih.

C.

Riwayat Medis
1. Keluhan utama

: Nyeri sendi lutut kiri

2. Keluhan penyerta

a. Pusing-pusing

: Tidak ada

b. Nyeri kepala

: Tidak ada

c. Kesadaran menurun

: Tidak ada

d. Selera makan berubah

: Ada

e. Berat badan menurun cepat

: Tidak ada

f. Demam

: Tidak ada

g. Sulit tidur

: Tidak ada

h. Mudah marah / tersinggung

: Tidak ada

i. Sakit tenggorokan

: Tidak ada

j. Gangguan pendengaran

: Tidak ada

k. Gangguan penglihatan

: Tidak ada

l. Batuk / pilek / influenza

: Tidak ada

m. Batuk-batuk lama

: Tidak ada

n. Sesak nafas

: Tidak ada

o. Sakit gigi / lidah / gusi

: Tidak ada

p. Mual / perut perih/ sakit maag

: Tidak ada

q. Mencret / diare

: Tidak ada

r. BAB berdarah

: Tidak ada

s. Mengompol

: Tidak Ada

t. Jatuh

: Tidak ada

u. Sakit tulang sendi

: Ada

v. lainnya

: Tidak ada

3. Riwayat penyakit sekarang

Nyeri sendi lutut kiri
4. Riwayat penyakit dahulu
a. Gangguan pembuluh darah otak / stroke : Tidak ada
b. Katarak

: Tidak ada

c. Nyeri jantung (Angina)

: Tidak ada

d. Serangan jantung IMA (MCI)

: Tidak ada

e. Paru-paru (TBC/PPOK/Asma)

: Tidak ada

f. Kolesterol tinggi

: Tidak ada

g. Trigliserida tinggi

: Tidak ada

h. Kegemukan (obesitas)

: Tidak ada

i. Kencing manis / diabetes melitus : Tidak ada

j. Tekanan darah tinggi

: Tidak ada

k. Batu saluran kencing

: Tidak ada

l. Prostat

: Tidak ada

m. Sakit ginjal (ISK/CRF)

: Ada

n. Tulang keropos / Osteoporosis

: Tidak ada

o. Rematik / Osteoatritis

: Tidak ada

p. P. Gout Pirai

: Ada

q. Kurang darah / anemia

: Ada

r. Kanker

: Tidak ada

s. Gangguan lambung

: Tidak ada

t. Sakit liver

: Tidak ada

u. Batu empedu

: Tidak ada

5. Riwayat pembedahan

: Tidak ada

6. Riwayat rawat inap

: Ada

7. Riwayat kesehatan lain

: Tidak ada

8. Riwayat Alergi

: Tidak ada

9. Obat obatan saat ini

a. Dengan Resep Dokter

: Ada

b. Tanpa Resep Dokter

: Tidak ada

10. Riwayat sosial-kemasyarakatan-keagamaan

a. Rekreasi

: Jarang

b. Kegiatan keagamaan

: Sering

c. Silahturahmi dengan keluarga

: Sering

d. Silahturahmi dengan sesama usia lanjut : Jarang

e. Olah raga

: Tidak

f. Lainnya

: Tidak

11. Analisa Finansial

a. Pekerjaan utama sebelum usia 55 tahun : Petani
b. Menerima pensiun

: Tidak

c. Pekerjaan saat ini

: Petani

d. Penghasilan rata-rata perbulan

:-

e. Menerima bantuan dalam bentuk uang : Ada

f. Menerima bantuan selain uang

: Ada

g. Masih menanggung orang lain

: Tidak

h. Penghasilan cukup untuk pengeluaran : D.

Anamnesis Sistem
1. Keadaan umum

: Lemah

2. Sistem kardio vaskular

a. Nyeri / rasa berat di dada

: Tidak ada

b. Sesak nafas pada waktu kerja

: Tidak ada

c. Terbangun tengah malam karena sesak

: Tidak Ada

d. Sesak saat berbaring tanpa bantal: Tidak ada

e. Bengkak pada kaki / tungkai

: Ada

3. Pulmo
a. Sesak Napas

: Tidak ada

b. Demam

: Tidak ada

c. Batuk berdahak / kering

: Tidak Ada

4. Saluran cerna
a. Nafsu makan menurun/meningkat: Ada (menurun)
b. Berak hitam

: Tidak ada

c. Sakit perut

: Tidak ada

d. Mencret

: Tidak ada

e. Perut terasa kembung

: Tidak ada

f. BAB berdarah

: Tidak ada

5. Saluran Kencing
a. Gangguan BAK (termasuk inkontinensia urin) : Tidak ada
b. Nyeri BAK

: Tidak ada

c. Pancaran air seni kurang

: Tidak ada

d. Menetes

: Tidak ada

e. Bangun malam karena BAK

: Tidak ada

6. Hematologi
a. Mudah timbul lebam kulit

: Tidak ada

b. Bila luka, perdarahan lambat berhenti: Tidak ada

c. Benjolan (di tempat KGB)

: Tidak ada

7. Rematologi
a. Kekakuan sendi

: Ada

b. Bengkak sendi

: Ada

c. Nyeri otot

: Tidak ada

8. Endokrin
a. Benjolan di leher depan samping: Tidak ada
b. Gemetaran

: Tidak ada

c. Lebih suka udara dingin

: Tidak ada

d. Banyak keringat

: Tidak ada

e. Lekas lelah / lemas

: Tidak ada

f. Rasa haus bertambah

: Tidak ada

g. Mudah mengantuk

: Tidak ada

h. Lesu, lelah, letih, lemah

: Tidak ada

i. Tidak tahan Dingin

: Tidak ada

9. Neurologi
a. Pusing / Sakit kepala

: Tidak ada

b. Kesulitan mengingat sesuatu

: Tidak ada

c. Pingsan sesaat

: Tidak ada

d. Gangguan penglihatan

: ada

e. Gangguan pendengaran

: Tidak ada

f. Rasa baal / kesemutan anggota badan: Tidak ada

g. Kesulitan tidur

: Tidak Ada

h. Kelemahan anggota tubuh

: Tidak ada

i. Lumpuh

: Tidak ada

j. Kejang-kejang

: Tidak ada

10. Jiwa

E.

a. Sering lupa

: Tidak ada

b. Kelakuan aneh

: Tidak ada

c. Mengembara

: Tidak ada

d. Murung

: Tidak ada

e. Sering menangis

: Tidak ada

f. Mudah tersinggung

: Tidak ada

Penapisan
1.

ADL Barthel (BAI)

No.
01

02

03

04

05

Fungsi
Mengontrol BAB

Mengontrol BAK
Membersihkan diri
(lap muka, sisir
rambut, sikat gigi)
Penggunaan toilet
pergi ke dalam
dari WC (melepas,
memakai celana,
menyeka,
menyiram)
Makan

06

Berpindah tempat
dari tidur ke duduk

07

Mobilisasi/berjalan

Skor

Keterangan

0
1

Inkontinen/tak teratur (perlu enema)

Kadang-kadang inkontinen (1 x seminggu)

Kontinen teratur

0
1

Inkontinen/pakai kateter dan tak terkontrol

Kadang-kadang inkontinen (max 1 x 24 jam)

Kontinen teratur

Butuh pertolongan orang lain

Mandiri

Tergantung pertolongan orang lain

Perlu pertolongan beberapa aktivitas tetapi dapat
mengerjakan sendiri aktivitas yang lain

1
2

Mandiri

0
1

Tidak mampu
Perlu seseorang menolong memotong makan

Mandiri

0
1

Tidak mampu
Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2orang)

Bantuan minimal 1 orang

Mandiri

0
1

Tidak mampu
Bisa berjalan dengan kursi roda

08

09

10

Berpakaian
(memakai baju)

Naik turun tangga

Mandi
Total Skor

Berjalan dengan bantuan satu orang

Mandiri

0
1

Tergantung orang lain

Sebagain dibantu (mis. mengancing baju)

Mandiri

0
1

Tidak mampu
Butuh pertolongan orang lain

Mandiri (naik turun)

Tergantung orang lain

Mandiri

20

Skor ADL (BAI)

20
12 19
9 11
58
04

: Mandiri
: Ketergantungan ringan
: Ketergantungan sedang
: Ketergantungan berat
: Ketergantungan total

Total skor = 19 Ketergantungan ringan

2.

IADL
No

Aktivitas

Telepon

Belanja

Persiapan
makanan

Perawatan
rumah

Independen (tidak perlu bantuan Dependen (perlu bantuan

orang lain) Nilai = 0
orang lain) Nilai = 1
Mengoperasikan telepon sendiri
Mencari dan menghubungi
nomer
Tidak bisa menggunakan
Menghubungi beberapa nomer
telepon sama sekali
yang diketahui
Menjawab telepon tetapi tidak
menghubungi
Perlu bantuan untuk
Mengatur semua kebutuhan
mengantar belanja
belanja sendiri
Sama sekali tidak mampu
belanja
Menyiapkan makanan
jika sudah disediakan
bahan makanan
Merencanakan, menyiapkan,
Menyiapkan makanan
dan menghidangkan makanan
tetapi tidak mengatur diet
yang cukup
Perlu disiapkan dan
dilayani
Merawat rumah sendiri atau
Perlu bantuan untuk
bantuan kadang-kadang
semua perawatan rumah
sehari-hari
Mengerjakan pekerjaan ringan
sehari-hari (merapikan tempat Tidak berpartisipasi
tidur, mencuci piring)
dalam perawatan rumah

Nilai

Mencuci baju

Transport

Pengobatan

Manajemen
keuangan

Mencuci hanya beberapa

Mencuci semua pakaian sendiri
pakaian
Mencuci pakaian yang kecil
Semua pakaian dicuci
oleh orang lain
Berpergian sendiri
menggunakan kendaraan umum Perjalanan terbatas ke taxi
atau menyetir sendiri
atau kendaraan dengan
Mengatur perjalanan sendiri
bantuan orang lain
Tidak melakukan
Perjalanan menggunakan
perjalanan sama sekali
transportasi umum jika ada yang
menyertai
Meminum obat secara tepat
Tidak mampu
dosis dan waktu tanpa bantuan
menyiapkan obat sendiri
Mengatur masalah finansial
( tagihan, pergi ke bank)
Tidak mampu mengambil
Mengatur pengeluaran seharikeputusan finansial atau
memegang uang
hari, tapi perlu bantuan untuk ke
bank untuk transaksi penting
TOTAL

Skor IADL :
0
: Independen
1
: Kadang-kadang perlu bantuan
2
: Perlu bantuan sepanjang waktu
3-8
: Tidak beraktivitas / Dikerjakan oleh orang lain

Total skor = 1 kadang-kadang perlu bantuan

3.

Penapisan Kognitif
AMT (Abreviated Mental Test)
a. Umur: 66 tahun
b. Waktu/jam sekarang: 15.00 WITA
c. Alamat tempat tinggal: Mengwi
d. Tahun ini: 2016
e. Saat ini berada di mana : Rumah sakit
f.
Mengenali orang lain di RS (dokter, perawat,dll)
g. Tahun kemerdekaan RI
h. Nama presiden RI
i.
Tahun kelahiran pasien: 1949
j.
Menghitung terbalik (20 s/d 1)
Skor AMT:
0 3 : Gangguan kognitif berat
4 7 : Gangguan kognitif sedang
8 10 : Normal
Perasaan hati (afeksi)
oBaik
oLabil
oDepresi
oAgitasi

0.Salah
0.Salah
0.Salah
0.Salah
0.Salah
0.Salah
0.Salah
0.Salah
0.Salah
0.Salah

1.Benar
1.Benar
1.Benar
1.Benar
1.Benar
1.Benar
1.Benar
1.Benar
1.Benar
1.Benar

Total Skor :
9
oCemas

Total skor = 9 Normal

4.
SKOR Maks
ORIENTASI

MMSE (Mini Mental State Examination)

Skor Lansia

Jam Mulai :

10

Sekarang (hari), (tanggal),(tahun), berapa, (musim) apa?

Sekarang kita berada di mana?

(jalan), (nomor rumah), (kota), (kabupaten), (propinsi)

REGISTRASI
3

Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1 benda,, 1 detik untuk tiap

benda.
Kemudian mintalah klien mengulang ke 3 nama benda tersebut. Berikan 1 angka
untuk tiap jawaban yang benar. Bila masih salah, ulangi penyebutan ke 3 nama
benda tersebut sampai ia dapat mengulangnya dengan benar. Hitunglah jumlah
percobaan dan catatlah(bola,kursi, sepatu)
Jumlah Percobaan : 2

ATENSI DAN KALKULASI

5
3

Hitunglah berturut- turut selang 7 mulai dari 100, kebawah berilah 1 angka
untuk jawaban yang benar, berhenti setelah 5 hitungan (93, 86, 79,72,65)
kemungkinan lain ejalah kata dunia dari akhir ke awal (a-i-n-u-d)

MENGINGAT
8

Tanyalah kenbali nama ke 3 benda yang telah disebutkan di atas. Berilah 1 angka
untuk setiap jawaban yang benar

BAHASA
9

Apakah nama benda-benda ini? Peerlihatkan pensil dari arloji (2 angka)

Ulanglah kalimat berikut : Jika Tidak, dan Atau Tapi. (1 angka)
Laksanakan 3 buah perintah ini : peganglah selembar kertas dangan tangan
kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahandan letakkanlah di lantai . (3
angka )
Bacalah dan laksanakan perintah berikut PEJAMKAN MATA ANDA, (1
angka)
Tulislah sebuah kalimat (1 angka)
Tirulah gambar ini (1 angka)

.:. Total skor: 27 Kognitif: Tidak ada gangguan

5.

Penapisan Depresi
GDS (Geriatri Depression Scale)

No.

Keterangan

YA

TIDAK

01

Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda?

02

Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat

atau kesenangan anda?

03

Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?

04

Apakah anda sering merasa bosan?

05

Apakah anda sangat berharap terhadap masa depan?

06
07
08
09
10

Apakah anda merasa targanggu dengan pikiran bahwa anda

tidak dapat keluar dari pikiran anda?
Apakah anda merasa mempunyai semangat yang baik setiap
saat?
Apakah anda merasa takut bahwa sesuatu yang buruk akan
terjadi pada diri anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup
anda?
Apakah anda sering merasa tidak berdaya?

11

11

Apakah anda sering merasa resah dan gelisah?

Apakah anda lebih senang berada di rumah daripada pergi ke
luar rumah dan melakukan hal-hal yang baru?
Apakah anda sering merasa khawatir terhadap masa depan
anda?
Apakah anda merasa memiliki banyak masalah dengan daya
ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?

12
13
14

15

Apakah menurut anda hidup anda saat ini menyenangkan?

16

Apakah anda sering merasa sedih?

17

Apakah saat ini anda merasa tidak berharga?

18

Apakah anda sangat mengkhawatirkan masa lalu anda?

19

Apakah anda merasa hidup ini sangat menarik dan

menyenangkan?

20

Apakah sulit bagi anda untuk memulai sesuatu hal yang baru?

21

Apakah anda merasa penuh semangat?

22

Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?

23

Apakah anda merasa orang lain memiliki keadaan yang lebih

baik dari anda?

24

Apakah anda sering merasa sedih terhadap hal-hal kecil?

25

Apakah anda sering merasa ingin menangis ?

26

Apakah anda mempunyai masalah dalam berkonsentrasi?

27

Apakah anda merasa senang ketika bangun di pagi hari?

28

Apakah anda lebih memilih untuk tidak mengikuti pertemuanpertemuan sosial atau masyarakat?

29

Apakah mudah bagi anda untuk membuat keputusan?

30

Apakah pikiran anda secerah biasanya?

TOTAL
Skor antara 0-9
Skor antara 10-19
Skor antara 20-30

5
: Normal
: Mild depression
: Severe depression

Total skor = 5 Normal

6.

Penapisan Inkontinensia
Pertanyaan : Apakah anda mengompol atau BAB tanpa disadari ?
0

Tidak pernah
Kadang-kadang kehilangan kontrol berkemih/ menggunakan alat bantu untuk
1,0
berkemih &BAB
2,5 Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam sebulan

12

4,0
5,0
5,5
6,5
8,0
10
10,5
11,5

Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya 2 kali sebulan /kadang-kadang kehilangan

kontrol BAB
Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali dalam sebulan
Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam seminggu
Kehilangan kontrol BAB sedikitnya 2 kali sebulan
Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali seminggu/kehilangan kontrol berkemih
sedikitnya sekali tiap hari
Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali sehari
Tidak bisa mengontrol fungsi berkemih sama sekali
Tidak bisa mengontrol BAB sama sekali

Inkontinensia dikelompokkan menjadi :

0
: Tidak ada inkontinensia
1-2,5
: Inkontinensia ringan
4,0-6,5
: Inkontinensia sedang
8
: Inkontinensia berat

Total skor = 0 Tidak ada inkontinensia

7.
Penapisan Nutrisi Mini (Mini Nutritional Assessment)
No.

Penilaian

Nilai

1
2
3

5
6
7
8

9
10
11

Indeks masa tubuh : BB/TB (m )

a.
< 19 = 0
c.
21-23 = 2
b.
19-21= 1
d.
>23 = 3
Lingkar lengan atas (cm)
a.
< 21 = 0
c.
>22 = 1
b.
21-22 = 0.5
Lingkar betis (cm)
a.
31 = 0
b.
>31 = 1
BB selama 3 bulan terakhir :
a.
Kehilangan > 3kg = 0
b.
Tidak tahu = 1
c.
Kehilangan antara 1-3 kg = 2
d.
Tidak kehilangan BB = 3
Hidup tidak tergantung (tidak di tempat perawatan atau RS) :
Tidak = 1 / Ya = 0
Menggunakan lebih dari 3 obat perhari
Tidak = 1 / Ya = 0
Mengalami stres psikologis atau penyakit akut dalam 3 bln terakhir :
Tidak = 1 / Ya = 0
Mobilitas
a.
Hanya terbaring atau di atas kursi roda = 0
b.
Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak keluar rumah = 1
c.
Dapat pergi keluar rumah = 2
Masalah neuropsikologis
a.
Demensia berat dan depresi = 0
b.
Demensia ringan =1
c.
Tidak ada masalah psikologis = 2
Nyeri tekan atau luka kulit
Tidak = 1 / Ya = 0
Berapa banyak daging yang dikonsumsi setiap hari ?
a.
1 x makan = 0
b.
2 x makan = 1

1
1
0

0
1
1
2

2
1
0

13

c.

12

13
14

15

16

17

18

3 x makan = 2

Asupan protein terpilih

a.
Minimal 1x penyajian poduk-produk susu olahan (susu, keju,
yoghurt, es krim) perhari.
Ya = 1 / Tidak = 0
b.
Dua atau lebih penyajian produk kacang-kacangan (tahu, tempe,
susu kedelai ) dan telur perminggu
Ya = 1 / Tidak = 0
c.
Daging, ikan, unggas tiap hari
Ya = 1 / Tidak = 0
Konsumsi 2 atau lebih penyajian sayur atau buah-buahan per hari
Ya = 1 / Tidak = 0
Bagaimana asupan makanan 3 bulan terakhir
a.
Kehilangan nafsu makan berat = 0
b.
Kehilangan nafsu makan sedang = 1
c.
Tidak kehilangan nafsu makan = 2
Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per hari.
a.
< 3 cangkir = 0
b.
3 - 5 cangkir = 0,5
c.
> 5 cangkir = 1
Pola makan
a.
Tidak dapat makan tanpa bantuan = 0
b.
Dapat makan sendiri dengan sedikit kesulitan = 1
c.
Dapat makan sendiri tanpa masalah = 2
Apakah mereka tahu bahwa mereka memiliki masalah gizi ?
a.
Malnutrisi = 0,
b.
Tidak tahu atau malnutrisi sedang = 1
c.
Tidak ada masalah gizi = 2
Dibandingkan dengan orang lain dengan usia yang sama, bagaimana mereka
menilai kesehatan mereka sekarang ?
Tidak baik = 0, Tidak tahu = 0.5, Baik = 1, Lebih baik = 2
TOTAL

1
1

0,5

0
19,5

Interpretasi:
Skor > 24
Skor 17-23,5
Skor < 17

: Gizi baik
: Berisiko malnutrisi
: Malnutrisi

Total Skor = 19,5 Berisiko malnutrisi

F.

Pemeriksaan Fisik
1.
Kesadaran
2. Tekanan darah/nadi

: E4V5M6
:

Berbaring

: 130/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Duduk

: 130/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Berdiri

: tidak dapat dievaluasi, karena pasien kesulitan

untuk berdiri
14

3. Laju respirasi

: 20 x/menit

4. Suhu Axilla

: 36,8 0C

5. Antropometri
Berat badan

: 60 kg

Tinggi badan

: 170 cm

BMI

: 19.6 kg/m2

Tinggi lutut

: 45 cm

Lingkar lengan atas : 25 cm (kanan dan kiri)

Lingkar kaki (calf)

: 31 cm (kanan dan kiri)

Komposisi tubuh
IMT (BMI) 19,6 kg/m2
Kesimpulan: Gizi Baik
6.

7.

8.

Kulit
Kekeringan

: Biasa

Bercak kemerahan

: Tidak ada

Lesi kulit lain

: Tidak ada

Curiga keganasan

: Tidak ada

Dekubitus

: Tidak ada

Pendengaran
Dengar suara nomal

: Biasa

Pakai alat bantu dengar

: Tidak ada

Penglihatan
Membaca huruf koran dengan kacamata : Tidak ada

9.

Jarak penglihatan

: Terganggu

Jarak baca

: Terganggu

Katarak

: Tidak ada

Temuan funduskopi

: Tidak dilakukan

Anemis

: Tidak ada

Ikterus

: Tidak ada

Refleks pupil

: +/+ Isokor

Edema palpebra

: Tidak ada

Mulut

15

10.

11.

12.

13.

Hygiene mulut

: Kurang

Gigi palsu

: Tidak ada

Gigi palsu terpasang baik

: Tidak ada

Lesi di bawah gigi palsu

: Tidak ada

Kelainan yang lain

: Tidak ada

Leher
Derajat gerak

: Normal

Kelenjar tiroid

: Normal

Bekas luka pada tiroid

: Tidak ada

Massa lain

: Tidak ada

Kelenjar limfa membesar

: Tidak ada

JVP

: PR + 0 cmH2O

Thorax
Massa teraba

: Tidak ada

Kelainan lain

: Tidak ada

Paru
Inspeksi

: Simetris statis dinamis

Palpasi

: TF N/N

Perkusi

: Sonor / Sonor

Auskultasi suara dasar

: vesikuler

Auskultasi suara tambahan

: Ronkhi -/-

Jantung dan pembuluh darah

Irama

: Reguler

Inspeksi

: Iktus kordis tak tampak

Palpasi

: Iktus kordis teraba pada

ICS V MCL S

Perkusi

:batas atas : ICS II,

batas kiri : MCL S,
batas kanan : PSL D

Bising

: Tidak ada

Gallop

: Tidak ada

Bising A. Karotis

: Tidak ada

16

14.

15.

16.

Bising A. Femoralis

: Tidak ada

Denyut A. Dorsalis pedis

: Tidak ada

Edema pedis

: Ada

Edema tibia

: Tidak ada

Edema sacrum

: Tidak ada

Abdomen
Hati membesar

: Tidak ada

Massa perut

: Tidak ada

Bising

: Normal

Nyeri tekan

: Tidak ada

Cairan ascites

: Tidak ada

Limpa membesar

: Tidak ada

Otot dan kerangka

Deformitas

: Tidak ada

Gerak terbatas

: Ada

Nyeri

: Ada

Benjol/ radang

: Ada

Saraf
Penghidu

: Kesan normal

Ketajaman penglihatan

: Ada

Lapangan penglihatan

: Kesan normal

Fundus

: Kesan normal

Pupil

: Kesan normal

Ptosis

: Kesan normal

Nistagmus

: Tidak ada

Gerakan bola mata

: Kesan normal

Sensasi kulit occuli

: Kesan normal

Sensasi kulit mandibularis

: Kesan normal

Sensasi kulit maksilaris

: Kesan normal

Otot mengunyah

: Kesan normal

Refleks kornea

: Normal

Jerk jaw

: Normal

17

17.

Saraf muka simetris

: Normal

Kekuatan otot wajah

: Normal

Pendengaran

: Kesan normal

Uvula

: Normal

Refleks trapesius

: Kesan normal

Otot trapesius

: Normal

Sternokleidomastoideus

: Normal

Lidah

: Normal

Motorik
Anggota tubuh atas

Kekuatan

Tonus

Refleks

Bahu

(5)/(5)

(N)/(N)

(+)/(+)

Siku

(5)/(5)

(N)/(N)

(+)/(+)

Pergelangan tangan (5)/(5)

(N)/(N)

(+)/(+)

Anggota tubuh bawah

18.

Paha

(5)/(5)

(N)/(N)

(+)/(+)

Lutut

(1)/(1)

()/()

(-)/(-)

Pergelangan kaki

(5)/(5)

(N)/(N)

(+)/(+)

Sensorik
Anggota tubuh atas

Anggota tubuh bawah

Tajam (Nyeri)

kanan (+) kiri (+)

kanan (+) kiri (+)

Raba

kanan (+) kiri (+)

kanan (+) kiri (+)

Getar

kanan (+) kiri (+)

kanan (+) kiri (+)

Suhu

kanan (+) kiri (+)

kanan (+) kiri (+)

19. Koordinasi

G.

Jari ke hidung

: Normal

Tumit ke lutut

: Normal

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Lengkap (29 Juli 2016)

Pemeriksaan
WBC
RBC
Hemoglobin

Hasil
6,7
2,57
6,5

Satuan
103L
106L
g/dL

Normal
4,10-11,00
4,00 5,20
12,00 - 16,00

Remarks
Rendah
Rendah

18

Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
RDW
Platelet
MPV

20,00
85,65
28,10
32,80
13,60
220,0
8,10

%
fL
Pg
g/dL
%
103L
fL

41,00 53,00
80,00-100,00
26,00-34,00
31,00-36,00
11,60-14,80
140,00-440,00
6,80-10,00

Rendah

Kimia Darah (30 Juli 2016)

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Remarks

Serum Iron
TIBC
BUN
Creatinin
Kalsium
Fosfor anorganik

41
256
29
2,4
7,93
2,1

g/dl
g/dl
mg/dL
mg/dL
Mg/dl
Mg/dl

65-175
261-478
8,00-23,00
0,70-1,20
6,4-9,3
2,5-4,5

Rendah
Rendah
Tinggi
Tinggi
Rendah

FOTO BOF (29 Juli 2016)

Interpretasi:
- Tak tampak bayangan radioopaque di
-

sepanjang traktus urinarius

Kontur ginjal kanan dan kiri normal
Tampak osteophyte VL 1,2,3,4,5
Kesan: Spondylosis lumbalis

Foto Genu kiri AP/ Lateral (29 Juli 2016)

Interpretasi:
- Alignment baik
- Trabekulasi tulang porosis
Osteofit pada condylus lateral tibia
Kesan : osteoarthritis genu kiri

19

Foto Pedis Kiri AP/Oblique (29 Juli 2016)

Interpretasi:
- Alignment baik
- Tak tampak jelas soft tissue swelling
- Trabekulasi tulang osteopenia
Kesan : osteopenia tulang pedis
EKG (29 Juli 2016)

Interpretasi hasil EKG:

20

Irama

: Sinus rhythm

Heart rate

: 100 kali/menit

Axis

: Normal

Gelombang P

: Normal

Gelombang PR

: Normal (<0,20 s)

Gelombang QRS

: Normal (<0,12 s)

S (V2) + R (V5)

: < 35 mm

Segmen ST

: Normal

Gelombang T

: Normal

Kesan : Normal Sinus Rhythm 100 kali/ menit

H.

Daftar Masalah
Dari data-data yang dikumpulkan, didapatkan bahwa penderita memiliki
masalah sebagai berikut :

I.

ADL Barthel

: Ketergantungan ringan

IADL

: Kadang-kadang perlu bantuan

AMT

: Normal

MMSE

: Tidak ada gangguan

GDS

: Normal

Mini Nutritional Assessment : Berisiko malnutrisi

Impairment of vision

Rekapitulasi Assessment Perorangan

a) Disease: Acute on chronic gout arthritis
- Arthritis genu sinistra
- Arthritis metatarsal digiti III pedis sinistra
- Hyperuricemia
Acute on chronic kidney disease et causa suspect nefropati urat
-Anemia sedang normokromik normositer on chronic
kidney disease
b) Impairment:
Impairment of vision
c) Disabilitas: Pasien mengalami kelemahan pada tungkai bawah

21

d)

Handicap:

Terdapat sedikit hambatan untuk melakukan

aktivitas sosial baik di rumah maupun di lingkungan sosialnya.

J.

Rekomendasi Penatalaksanaan
a. Terapi farmakologis
a. IVFD NaCl 0,9% 8 tetes per menit
b. Colchicin 0,5 mg tiap 12 jam per oral
c. Paracetamol 500 mg tiap 8 jam per oral
d. Transfusi Packed red blood cell sampai Hb10 gr/dl
e. Diet bubur 2100 kalori + 48 gram protein perhari
b. Terapi psikososial
i. KIE keluarga
ii. Dukungan keluarga, lingkungan, dan masyarakat
iii. Penyediaan ruangan yang aman bagi lansia, memperhatikan nutrisi
penderita dan meningkatkan waktu komunikasi untuk penderita.

K.

Planning Diagnostik
- Kadar asam urat rutin
- Kadar serum iron/TIBC/Ferritin, Ca, Fosfat Anorganik
- USG Urologi
- BOF

L.

Monitor
-

Vital sign
Keluhan
Balance cairan
BUN SC setiap hari
Darah lengkap post transfusi

22