Daftar Dokumen Panduan Masing2 Pokja

DAFTAR DOKUMEN PANDUAN
POKJA TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)

NO
NAMA DOKUMEN
PANDUAN
1.
2.
KEBIJAKAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Perdir Kebijakan Pendelegasian Tugas

Perdir Kebijakan Bagian Umum
Perdir Kebijakan Keperawatan
Perdir Kebijakan Laboratorium
Perdir Kebijakan Keuangan
Perdir Kebijakan Instalasi Gizi (PP juga)
Perdir Kebijakan Instalasi Gawat Darurat (PP juga)
Perdir Kebijakan Instalasi Pelayanan Intensif (PP juga)
Perdir Kebijakan Instalasi Rawat Jalan (PP juga)
PEDOMAN
Pedoman Pelayanan Bidang Pelayanan Keperawatan
Pedoman Pengorganisasian Bidang Pelayanan
Keperawatan
Pedoman Pelayanan Anestesiologi
Pedoman Pengorganisasian Bagian Umum
Pedoman Pelayanan Bagian Umum
Pedoman Pengorganisasian Bagian Keuangan
Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi TKP/PP
Pedoman Pengorganisasian Instalasi Radiologi TKP/PP
Pedoman Pelayanan Instalasi Laboratorium TKP/PP
Pedoman Pengorganisasian Instalasi Laboratorium TKP/PP
Pedoman Pelayanan Unit Pelayanan Darah TKP/PP
Pedoman Pengorganisasian Unit Pelayanan Darah TKP/PP
Pedoman Pengorganisasian Instalasi Gawat Darurat TKP/PP
Pedoman Pelayanan Instalasi Gawat Darurat TKP/PP
Pedoman Pengorganisasian Instalasi Rawat Jalan TKP/PP
Pedoman Pelayanan Instalasi Rawat Jalan TKP/PP
Pedoman Pengorganisasian Instalasi Rehabilitasi
Medis TKP/PP
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
ADA / TIDAK
AHAN (TKP)
KETERANGAN

MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT (MPO)
NO
NAMA DOKUMEN
PANDUAN
1.
Panduan bahan berbahaya dan beracun
2.
Panduan pengelolaan obat emergensi
3.
Panduan telaah resep
4.
Panduan pelayanan informasi obat dan konseling (PPK juga)
KEBIJAKAN
1.
Perdir Kebijakan Farmasi
PEDOMAN
1.
2.
Pedoman Pengorganisasian Instalasi Farmasi

Pedoman Pelayanan Instalasi Farmasi

Instalasi Farmasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
Penyerahan resep ke instalasi farmasI

Pembelian perbekalan farmasi
Penarikan obat dari IRI & IRJ
Pemilihan/ seleksi obat oleh komite medis & terapi
Penyimpanan bahan-bahan berbahaya
Distribusi perbekalan farmasi ke IRI
Distribusi perbekalan farmasike IRJ
Pengelolaan Obat Sampel
Penyimpanan perbekalan farmasi
Penulisan resep
Penyimpanan larutan elektrolit konsentrat
Pemberian informasi dan edukasi ke staf kesehatan
Pemberian informasi dan edukasi ke pasien
Pemberian konseling
Pembelian obat di apotik rekanan
Pembelian obat golongan narkotika
ADA / TIDAK
33.
SPO Pembelian obat golongan psikotropika

SPO Penerimaan perbekalan farmasi
SPO Pengemasan obat
SPO Perencanan perbekalan farmasi
SPO Permintaan berkala perbekalan farmasi dan bahan
habisPenerimaan
pakai
SPO
pengembalian (retur) perbekalan farmasi dari
px IRIPenerimaan pengembalian (retur) perbekalan farmasi dari
SPO
px IRJ
SPO Pengisian kartu stok
SPO Penyusunan laporan obat generik
SPO Penyusunsn laporan obat narkotika dan psikotropika
SPO Pengelolaan resep dan pemusnahannya
SPO Pengarsipan
SPO Perubahan harga perbekalan farmasi
SPO Pengelolaan obat yang kadaluarsa
SPO Stok opname di instalasi farmasi
SPO Stok opname di IRI & IRJ
SPO Penulisan etiket rawat inap
34.
SPO Pemberian obat non oral dan non injeksi
35.
SPO Pemberian obat injeksi
36.
SPO Pemberian obat oral

SPO Penulisan etiket rawat jalan
SPO Distrbusi perbekalan farmasi ke IKO
SPO Penerimaan obat yang dibawa pasien sebelum opname
SPO Penyimpanan obat emergensi
SPO Penggunaan obat emergensi
SPO
obat emergensi
SPO Penggantian
Penyimpanan
perbekalan farmasi di unit/instalasi
pelayanan
SPO
elektrolitpermintaan
konsentrat alat kesehatan dan bahan
SPO Pemberian
Penulisan formulir
habis pakai
SPO Resep yang tidak ter baca
SPO
obat tidak diharapkan, pencatatan
SPO Pencatatan
Identifikasi pemberian
efek obat yang
dan pelaporan
SPO Penyimpnana Produk Nutrisi
SPO Pemberian Produk Steril
SPO Informasi tentang obat yang dibawa pulang
SPO Penyimpanan obat-obatan dengan pengawasan high
alert medications
SPO Pemberian obat-obatan dengan pengawasan high
alert medications
SPO Pemberian injeksi Kalium Klorida
SPO Pemberian Injeksi Calsium Gluconas
SPO Pemberian injeksi MgSO4
SPO
injeksi
SPO Pemberian
Penyimpanan
obatNabic
supaya terlindung dari kehilangan dan
pencurian
SPO Penggantian obat yang tidak tersedia
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
SPO Perencanaan, pengadaan dan penyimpanan OAT

SPO Pengemasan OAT
SPO
obat pasien
rawat inap
SPO Pemberian
Membandingkan
permintaan
obat pertama dengan daftar
obat pasien sebelum dirawat.
SPO Penulisan etiket rawat jalan.
SPO Penulisan etiket rawat jalan dan rawat inap pasien pulang
SPO Penulisan etiket pasien rawat inap ODD
O)
KETERANGAN

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
NO
NAMA DOKUMEN
PANDUAN
1.
2.
3.
4.
KEBIJAKAN
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
Perdir Kebijakan Pengembangan Sumber Daya Manusia
PEDOMAN
Pedoman Penyelenggaraan Pendidikan dan Latihan di RSMC
Pedoman Sumber Daya Manusia
Pedoman Pengorganisasian Subbagian Kepegawaian dan

Pengembangan Sumber Daya Manusia
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Kualifikasi dan Pendidikan Staf
SPO Rekruitmen pegawai
SPO Tenaga magang
SPO Pemberian penghargaaan
SPO Oreintasio pegawai
SPO Penilaian kinerja
SPO Pengangkatan karyawan tetap
SPO Pembayaran gaji
SPO Penghitungan gaji
SPO Pemeriksaan kesehatan
SPO Prosedur cuti
SPO Purna tugas
SPO Pelaporan kecelakaan kerja
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
SPO Kredensial staf keperawatan

SPO Kredensial staf bidan
SPO Kredensial staf fisioterapi
SPO Kredensial staf analis kesehatan
SPO Kredensial staf perekam medis
SPO Kredensial staf medis
SPO Mutasi
SPO Pendelegasian tugas
SPO Ijin menikah
AN
AF (KPS)
ADA / TIDAK
KETERANGAN
DAFTAR DOKUMEN
POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
NO
NAMA DOKUMEN
PANDUAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Panduan kesehatan dan keselamatan kerja

konstruksi
Panduan manajemen linen dan laundry
Panduan manajemen tanggap darurat
Panduan manajemen utiliti
Panduan penanggulangan kebakaran dan
kewaspadaan bencana
Panduan sanitasi penyajian makanan
Panduan pemeliharaan alat medis dan non medis
Panduan penarikan dan penghapusan alat medis
Panduan Pengadaan Alat Medis
Panduan sterilisasi (PPI juga)
KEBIJAKAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
PEDOMAN
1.
2.
3.
4.

1.
2.
3.
SPO Laporan Kerusakan Alat

SPO Kalibrasi Alat
SPO Penggunaan Alat Pemeriksaan GD
ADA / TIDAK
4.
5.
6.
SPO Penggunaan Telepon

SPO Penggunaan Radio Medik
SPO Penggunaan Mesin Faksimili
MFK Umum
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
Pemeliharaan listrik
Pemeliharaan air
Pelaporan kerusakan prasarana/ perbaikan alat
Kalibrasi alat
Pemeliharaan lemasi es
Penggunaan pesawat telpon
Penggunaan pesawat radiomedik
Penggunaan mesin faksimili
Penggunaan Lemari Es
MFK pemeliharaan alat IKO-PAB

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
SPO PEMELIHARAAN PERALATAN IKO

SPO PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTRUMEN
RUTIN
PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN ANESTESI RUTIN
PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN ALAT RMH
TANGGA
PEMELIHARAAN MESIN CAOUTER
SPO KALIBRASI ALAT
SPO PERBAIKAN ALAT IKO
SPO PEMELIHARAAN ALAT BOOR LISTRIK (COLIBRI)
SPO PEMELIHARAAN ALAT C.ARM
SPO PEMELIHARAAN MESIN SUCTION OLEH PETUGAS
IKO
SPO PENGGUNAAN SUCTION DARAH / CAIRAN PASIEN
SPO PENGGUNAAN MESIN ANESTESI
SPO PENGGUNAAN STERILISATOR
SPO PENGGUNAAN VENTILATOR
SPO PENGGUNAAN CAUTER
SPO PENGGUNAAN DAN PEMELIHARAAN BOR, MERK
SYNTESS
SPO PENGGUNAAN INFANT RADIANT WARMER
SPO CARA PENGGUNAAN ALAT DERMATOME (SKIN
GRAF)
SPO CARA MEMBERSIKAN RESPIFLO OKSIGEN
SPO CARA PENGGUNAAN ALAT BOR MANUAL /
LISTRIK
SPO CARA PENGGUNAAN ALAT COLIBRI
SPO CARA PENGGUNAAN ALAT C.ARM
SPO PENGGUNAAN MEJA OP IKO I & II
SPO PENGGUNAAN MEJA OP IKO III & V
SPO PENGGUNAAN MEJA OP IKO IV
SPO PENGGUNAAN LAMPU OP IKO IV & V
27.
SPO PENGGUNAAN LAMPU OP IKO I, II, III

MFK Pemeliharaan Alat di Laboratorium
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
SPO Pemeliharaan alat TMS 1024i

SPO Pemeliharaan alat pengering
SPO Pemeliharaan alat centrifuge
SPO Pemeliharaan alat easylite
SPO Pemeliharaan Mikroskop
SPO Pemeliharaan ninocard
SPO Pemeliharaan alat yang terbuat dari kaca dan
plastik
SPO Pemeliharaan alat ABX MICROS 60
SPO Pemeliharaan COBAS b 121 (BGA-SE)
SPO Pemeliharaan alat SYSMEX CA 50
SPO Pemeliharaan alat COBAS h 232 (CK-MB Mass &
Trop T)
SPO Pemeliharaan alat kamar hitung
SPO Pemeliharaan alat Miditron Junior II
SPO Pemeliharaan alat MINI VIDAS
SPO Pemeliharaan alat ABX PENTRA 80
SPO Pemelioharaan alat fotometer
SPO Pemeliharaan alat waterbath
MFK Penggunaan Alat di Laboratorium
SPO Penggunaan alat pengocok pipet (vibramix
marti)
SPO Penggunaan alat ABX MICROS 60
SPO Penggunaan alat VES MATIC
SPO Penggunaan alat pengering
SPO Penggunaan alat SYSMEX CA 50
SPO Penggunaan alat EASYlite
SPO Penggunaan alat mikroskop
SPO Penggunaan alat ninocard
SPO Penggunaan alat fotometer 4020
SPO Penggunaan alat autoanalizer Kimia Klinik Tokyo
Boike TMS 1024i
SPO Penggunaan alat centrifuge
SPO Penggunaan alat optium
SPO Penggunaan alat fotometer BTS 310
SPO Penggunaan alat COBAS b 121 ( BGA- SE)
SPO Penggunaan alat COBAS h 232 (CK-MB Mass &
Trop T)
SPO Penggunaan alat Miditron Junior II
SPO Penggunaan alat Minividas
SPO Penggunaan alat ABX PENTRA 80
SPO Penggunaan alat Waterbath
MFK Medis Umum
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
Penggunaan
Penggunaan
Penggunaan
Penggunaan
Penggunaan
Penggunaan
mesin suction
mesin ECG
mesin nebuliser
alat oximetri
monitor analogic scientific
monitor DASH 2000
MFK Penggunaan Alat di Instalasi Gizi

SPO Penggunaan fryer
SPO Penggunaan Mixer
SPO Penggunaan Alat Penggilingan Daging
SPO Penggunaan Alat Penggilingan Bumbu
SPO Penggunaan Alat Toaster
SPO Penggunaan Alat Rice Cooker
SPO Penggunaan Lemari Es
SPO Penggunaan Parutan Kelapa
SPO Penggunaan Magic Jar
SPO Penggunaan Microwave
SPO Penggunaan Juicer
SPO Penggunaan Clean Pack
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
SPO Penggunaan B3
SPO Identifikasi dan pemasangan label B3
SPO Pengadaan B3
SPO Penyimpanan B3
SPO Penanganan B3
SPO Penanganan Aceton
SPO Penanganan Asam Acetat
SPO Penanganan Asam Clorida
SPO Penanganan Dietil Eter (C4H10O)
SPO Penanganan Parafin
SPO Penanganan Viorex Liquid
SPO Penanganan Air Raksa
SPO Penanganan Boraks
SPO Penanganan Cat Wright
SPO Penanganan Clorine (Cl 2)
SPO Penanganan Etil Alkohol 70%
SPO Penanganan Etil Alkohol 96%
SPO Penanganan Cat Giemsa
SPO Penanganan Fenol
SPO Penanganan Formalin
SPO Penanganan Hidrogen Pirksida (H2O2)
SPO Penanganan Metanol
SPO Penanganan Savlon
SPO Penanganan Spiritus
SPO Pencatatan dan Pelaporan Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
SPO Pencatatan dan Pelaporan Penyakit Akibat Kerja

SPO Pengelolaan Air Bersih dan Air Minum
SPO Pengendalian Serangga dan Tikus
SPO Pemeliharaan Ruangan dan Alat
SPO Perbaikan Ruangan dan Alat
SPO Penggunaan Insect Killer
SPO Penggunaan APAR
Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) dan
Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL)
SPO Pembersihan lantai
SPO Pengepelan lantai
SPO Pembersihan kamar mandi
SPO Pembersihan kaca pintu, jendela dan cermin
SPO Pembersihan wastafel
SPO Pembersihan permukaan furniture
SPO Pembersihan lift
SPO General cleaning
SPO Pembersihan kamar perawatan
SPO Pembersihan tangga
SPO Pembersihan dinding bercat minyak
SPO Pembersihan dengan menggunakan vacuum
cleaner
SPO Pembersihan dengan menggunakan mesin poles
SPO Pembersihan dengan menggunakan mesin karcher
SPO Pembersihan halaman
SPO Penyiraman tanaman
SPO Pembersihan box pengumuman
SPO Pengelolaan sampah infeksius
SPO Pengelolaan sampah non infeksius
SPO Pengelolaan sampah sitostatika
SPO Pengangkutan sampah infeksius dari ruang
perawatan
SPO Pengangkutan sampah non infeksius dari ruang
perawatan
SPO Pengendalian serangga dan tikus
SPO Pengelolaan air bersih
SPO Pengelolaan air limbah
SPO Pengambilan sample air untuk pemeriksaan bahan
mutu air
SPO Pengangkutan sampah non infeksius dari TPS ke
TPA
SPO Penerimaan sampah medis dari pihak luar rumah
sakit.
Pengelolaan sisa hasil pembakaran sampah infeksius
TAN (MFK)
KETERANGAN

POKJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
NO
NAMA DOKUMEN
PANDUAN
1.
Panduan manajemen risiko
2.
Panduan manajemen nyeri
3.
Panduan pengurangan risiko pasien jatuh
4.
Panduan sistem investigasi kejadian luar biasa
KEBIJAKAN
1.
Perdir Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien
PEDOMAN
1.
2.

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1.
SPO Clincal Pathway
2.
SPO Pemasangan gelang identitas pasien
3.
SPO Pemasangan gelang identitas pasien alergi
4.
SPO Pemasangan gelang identitas pasien risiko jatuh
5.
SPO Pemasangan gelang identitas pasien DNR

(Do Not Resuscitate)
6.
SPO Pemasangan stiker warna coklat pd pasien yg

namanya sama
7.
SPO Validasi daat indikator mutu pelayanan
8.
SPO Komunikasi efektif
9.
SPO Melepaskan gelang identitas
10.
SPO Verifikasi identitas
ADA / TIDAK
EN (PMKP)
KETERANGAN

POKJA AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
NAMA DOKUMEN
PANDUAN
Panduan pelayanan ambulan
Panduan pelayanan pasien dengan
keterbatasan
Panduan penundaan pelayanan
Panduan rencana pemulangan pasien
Panduan triage
Panduan transfer pasien
KEBIJAKAN
1.
2.
3.
PEDOMAN
1.
2.
3.

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN
1.
SPO Pendaftaran pasien rawat jalan baru
2.
SPO Pendaftaran pasien rawat jalan lama
3.
SPO Pendaftaran pasien rawat inap umum
4.
SPO Penerimaan pasien rawat inap dengan surat

pengantar
5.
SPO Penerimaan pasien rawat inap atas rujukan dokter

yang tidak punya SIP
6.
SPO Penerimaan pasien rawat inap melalui IGD tanpa

surat pengantar
7.
SPO Penerimaan pasien rawat inap melalui IGD atas
ADA / TIDAK
permintaan sendiri
8.
SPO Penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain

(dengan pemberitahuan)
9.

(tanpa pemberitahuan)
10.
SPO Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna netra)
11.
SPO Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna rungu,

tuna wicara)
12.
SPO Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna daksa)
13.
SPO Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna grahita)
14.
SPO Penerimaan pasien dengan usia lanjut
15.
SPO Penerimaan pasien WNA
16.
SPO Penerimaan pasien baru di IPI
17.
SPO Penerimaan pasien rujukan dari RS lain ke IPI
18.
SPO Mengatasi hambatan komunikasi karena kendala

bahasa.
19.
SPO Transfer pasien ke RS lain
20.
SPO Transfer pasien IGD ke RS lain
21.
SPO Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan

bronkoskopi.
22.
SPO Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan EEG
23.

endoskopi
24.
SPO Transfer pasien ke RS lain untuk mendapatkan

pelayanan Jamkesmas
25.
SPO Transfer pasien ke RS lain karena ruang perawatan

penuh
26.
SPO Transfer pasien ke RS lain tidak tersedianya

peralatan medis atau penunjang medis yang diperlukan
27.
SPO Pengiriman spesimen ke laboratorium luar.
28.
SPO Pengiriman spesimen PA ke laboratorium
29.
SPO Pengiriman spesimen VC ke laboratorium luar.
30.
SPO Skrining pasien
31.
SPO Triase
32.
SPO Observasi pasien di IGD
33.
SPO Pemesanan ambulan
34.
SPO Transfer pasien dari IGD ke US
35.
SPO Transfer pasien dari IGD ke IRI
36.
SPO Transfer pasien dari IGD ke IPI
37.
SPO Transfer pasien dari IGD ke UH
38.
SPO Transfer pasien dari IGD ke RM
39.
SPO Transfer pasien dari IGD ke RO
40.
SPO Transfer pasien dari IGD ke IKO
41.
SPO Transfer pasien dari IPI ke IRI
42.
SPO Transfer pasien dari IPI/IRI ke US
43.
SPO Transfer pasien dari IPI ke IKO
44.
SPO Transfer pasien dari IKO ke IPI/IRI
45.
SPO Transfer pasien dari IRI/IPI ke UH
46.
SPO Transfer pasien dari UH ke IRI/IPI
47.
SPO Transfer pasien dari poli gigi ke IKO
48.
SPO Transfer pasien dari IRJ ke IGD
49.
SPO Transfer pasien dari IRJ ke IRI
50.
SPO Transfer pasien dari IRJ ke Ins Lab
51
SPO Transfer pasien dari IKO ke IRI
52.
SPO Penundaan pelayanan karena dokter tidak ada di

tempat atau terlambat
53.
SPO Penundaan pelayanan karena menunggu

persetujuan keluarga
54.
SPO Penundaan pelayanan karena menunggu jaminan

asuransi
55.
SPO Penundaan tindakan ODC karena menunggu jaminan

asuransi
56.
SPO Penundaan pasien MRS karena tempat belum

tersedia
57.
SPO Pendelegasian visite dokter
58.
SPO Peberian ijin pulang sementara
59.
SPO Pemesanan kamar perawatan dari luar RSPN
60.
SPO Memulangkan pasien dalam keadaan sembuh
61.
SPO Memulangkan pasien pulang paksa
62.
SPO Memulangkan pasien dalam keadaan meninggal
63.
SPO Pemindahan pasien sehubungan dengan renovasi

ruangan
64.
SPO Mempersiapkan pasien rujuk dengan pesawat

terbang
65.
SPO Transfer pasien dalam kondisi kritis
66.
SPO Mengatasi hambatan komunikasi pd px dg kendala

fisik
67.
SPO Asesmen rencana pemulangan pasien
68.
SPO Penetapan DPJP dan Tatalaksana Pelayanannya
69.
SPO Permintaan pemeriksaan lab px RI
70.
SPO Memindahkan px dari IRI ke RO
71.
SPO Memindahkan px dari IRI ke RM
72.
SPO Transfer px MCU ke klinik mata
73.
SPO Penggunaan name tag staf RSPN
74.
SPO Pemesanan ambulan jenazah
75.
SPO Mengantar pasien pulang menggunakan ambulan

jenazah
76.
SPO Transfer pasien ESWL
77.
SPO Transfer pasien HIV/AIDS
78.
SPO Transfer pasien bedah jantung/ tindakan invasif lain
79.
SPO Transfer pasien untuk radioterapi
80.
SPO Transfer pasien untuk pemeriksaan penunjang

radiologis
81.
SPO Transfer pasien untuk pemeriksaan BMD
82.
SPO Pendelegasian jadual praktek dokter di IRJ
INSTALASI GAWAT DARURAT

1.
SPO Pengaturan dokter jaga konsultan
2.
SPO Konsultasi medis ke dokter konsultan
3.
SPO Pengaturan jadual jaga dokter IGD
4.
SPO Perubahan jadual jaga dokter IGD
5.
SPO Pengaturan jadual jaga dokter IGD
6.
SPO Penanggulangan musibah massal dalam RS
7.
SPO Penanggulangan musibah kebakaran
8.
SPO Penanggulangan musibah massal diluar RS
9.
SPO Penanganan penderita keracunan
10.
SPO Penanganan pasien dngan jaminan asuransi di IGD
11.
SPO Pelayanan pasien GD triage ESI I
12.
SPO Observasi pasien pro RI selama di IGD (kondisi stabil)
13.
SPO Observasi pasien pro RI selama di IGD (kondisi tdk

stabil)
14.
SPO Pengadaan obat dan cairan infus di IGD
15.
SPO Pengadaan alat life saving
16.
SPO Penggantian obat life saving
17.
SPO Memberikan ventilasi manual
18.
SPO Memasang oropharingeal tube
19.
SPO Memasang ETT
20.
SPO Memasang nasopharingeal tube
21.
SPO Akses ambulan menuju IGD
22.
SPO Pembuatan visum et repertum
23.
SPO Pasien Death On Arrival (DOA)
24.
SPO Pasien Death On Resusitation (DOR)
25.
SPO Pelatihan dan Pengembangan SDM IGD
26.
SPO Kasus kegawatan di unit/instalasi pelayanan
27.
SPO Orientasi dokter baru di IGD
28.
SPO Pendaftaran pasien rawat jalan baru
29.
SPO Pendaftaran pasien rawat jalan lama
30.
SPO Pendaftaran pasien rawat inap umum
31.
SPO Penerimaan pasien rawat inap dengan surat pengantar
32.
SPO Penerimaan pasien rawat inap atas rujukan dokter yang
tidak punya SIP

33.
SPO Penerimaan pasien rawat inap melalui IGD tanpa surat

pengantar
34.
SPO Penerimaan pasien rawat inap melalui IGD atas

permintaan sendiri
35.

(dengan pemberitahuan)
36.
SPO Penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain (tanpa

pemberitahuan)
37.
SPO Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna netra)
38.
SPO Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna rungu, tuna

wicara)
39.
SPO Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna daksa)
40.
SPO Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna grahita)
41.
SPO Penerimaan pasien dengan usia lanjut
42.
SPO Penerimaan pasien WNA
43.
SPO Mengatasi hambatan komunikasi karena kendala

bahasa
44.
SPO Transfer pasien IGD ke RS lain
45.

bronkoskopi.
46.
SPO Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan EEG
47.

endoskopi
48.
SPO Transfer pasien ke RS lain untuk mendapatkan

pelayanan Jamkesmas
49.
SPO Transfer pasien ke RS lain karena ruang perawatan

penuh
50.
SPO Transfer pasien ke RS lain tidak tersedianya peralatan

medis
51.
SPO Penunjang medis yang diperlukan
52.
SPO Skrining pasien Triage
53.
SPO Observasi pasien di IGD
54.
SPO Pemesanan ambulan
55.
SPO Transfer pasien dari IGD ke US
56.
SPO Transfer pasien dari IGD ke IRI
57.
SPO Transfer pasien dari IGD ke IPI
58.
SPO Transfer pasien dari IGD ke UH
59.
SPO Transfer pasien dari IGD ke RM
60.
SPO Transfer pasien dari IGD ke RO
61.
SPO Transfer pasien dari IGD ke IKO
62.
SPO Penundaan pelayanan karena dokter tidak ada di

tempat atau terlambat
63.
SPO Penundaan pelayanan karena menunggu persetujuan
keluarga
64.
SPO Penundaan pelayanan karena menunggu jaminan

asuransi
65.
SPO Penundaan tindakan ODC karena menunggu jaminan

asuransi
66.
SPO Penundaan pasien MRS karena tempat belum tersedia
67.
SPO Pemesanan kamar perawatan dari luar RSPN
68.
SPO Mempersiapkan pasien rujuk dengan pesawat terbang
69.
SPO Transfer pasien dalam kondisi kritis
70.
SPO Mengatasi hambatan komunikasi pd px dg kendala fisik
71.
SPO Penetapan DPJP dan Tatalaksana Pelayanannya
72.
SPO Informed Consent
ANAN (APK)
KETERANGAN

POKJA ASESMEN PASIEN (AP)
NO
NAMA DOKUMEN
PANDUAN
1.
2.
Panduan asesmen pasien

Panduan skrining pasien
KEBIJAKAN
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
PEDOMAN
Pedoman Pengorganisasian Asesmen Pasien

Asesmen Patien
1.
2.
3.
4.
SPO
SPO
SPO
SPO
Asesmen
Asesmen
Asesmen
Asesmen
individual
rencana pemulangan pasien
pasien risiko jatuh
ulang
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
Identifikasi risiko keselamatan

Pelaporan hasil
Pembuangan spesimen
Penggunaan APD masker PPIRS
Identifikasi spesimen
Penerimaan spesimen
Pengambilan spesimen
Pengiriman pemeriksaan rujukan
Penyimpanan reagen
Kontrol mutu
Distribusi reagen
Pencatatan spesimen
ADA / TIDAK
13.
14.
15.
16.
17.
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
Pengetesan reagen
Penyediaan reagen
Pemeriksaan Hapusan Darah dan Hitung Dif
Pelaporan Hasil Test Kritis
Permintaan Pemeriksaan
KETERANGAN

PELAYANAN PASIEN (PP)
NO
NAMA DOKUMEN
PANDUAN
1.
2.
Panduan pelayanan kemoterapi

Panduan kamar jenasah
KEBIJAKAN
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
Perdir Kebijakan Pelayanan RSU

Perdir Kebijakan Radiologi
Perdir Kebijakan Pelayanan Pasien
Perdir Kebijakan Rehabilitasi Medis
PEDOMAN
Pedoman Pengorganisasian Instalasi Gizi
Pedoman Pelayanan Instalasi Gizi
Instalasi Radiologi
1..
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
SPO CT Scan thorax

SPO CT Scan otak
SPO CT Scan laryng
SPO CT Scan nasopharyng, oropharyng, lidah
SPO CT Scan Orbita
SPO RSPCT Scan sinusparanasalis
SPO CT Scan telinga Os Petrosum
SPO CT Scan thyroid
SPO Foto Cystography Uretrography
SPO Foto Esofagography
SPO Foto Faryngiography
SPO Foto fistulography
SPO Foto Foramen Optikum/Rhese
SPO Foto Ankle Joint Lateral
SPO Foto Ankle Joint AP
SPO Foto Kepala AP
SPO Foto Kepala Lateral
SPO Foto Maag Duodenum Barium Intake
ADA / TIDAK
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
SPO Foto Mandibula AP

SPO Foto Mandibula Eisler
SPO Foto Manus AP
SPO Foto Manus Oblique PA
SPO Foto Pelvis AP
SPO Foto Thorax PA
SPO Foto Thorax Lateral
SPO Foto Sendi Siku AP
SPO Foto Wrist Joint AP
Foto Cor Study
SPO Foto Oral Cholecystography
SPO Foto Mastoid / S chuler Position
SPO Foto Orbita / Cadwell
SPO Foto Petrosum Stenver
SPO Foto Reflux Study Vesica Urinaria
SPO Foto Sendi Siku Lateral
SPO Foto Sialography
SPO Foto Temporo Mandibula Joint
SPO Foto Thoracolumbal Lateralis
SPO Foto Thoracolumbal AP
SPO Foto Pedis Oblique
SPO Foto Sendi Bahu AP
SPO Foto Humerus AP
SPO Foto Humerus Lateral
SPO Foto Cruris Lateral
SPO Foto Cruris AP
SPO Foto Femur AP
SPO Foto Femur Lateral
SPO Foto Antebracii Lateral
SPO Foto Abdomen AP
SPO Foto t-Tube Choledocography
SPO CT Scan Lumbosakral
SPO CT Scan Hypofise
SPO CT Scan Abdomen
SPO Pengoperasian alat MRI
SPO MRI Otak
SPO MRI Cervical
SPO MRI Thoracolumbal
SPO MRI Abdomen
SPO MRI Pelvis
SPO MRI Ekstremitas Atas
SPO MRI Ekstremitas Bawah
SPO MRI Lumbosacral
SPO Pengoperasian Printer MRI
SPO USG Payudara
SPO UEG Pleura
SPO USG Ginekologi
SPO USG Kandungan
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
SPO USG Abdomen

SPO Foto Barium Follow Through
SPO Foto Colon In loop/Barium In loop
SPO Foto Arteriografi Arteri Femoralis
SPO Foto RPG/APG
SPO Pengoperiasian C-Arm
SPO Pengoperasian USG C Dopler
SPO Pemeliharaan Alat Radiologi
SPO Perbaikan Peralatan
SPO Penyimpanan Film
SPO Penyimpanan Dokumen Hasil
SPO Penyimpanan Kaset
SPO Penyimpanan Dokumen Paparan Radiasi
SPO Pemakaian Proteksi Radiasi
SPO Pemakaian Film Badge
SPO Pemakaian Alat X-Ray
SPO Pemakaian Mobil Unit
SPO Pemakaian Film
SPO Rujukan Keluar Rumah Sakit
SPO RSP Memanggil Dokter Sp.Rad
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Instalasi Rehabilitasi Medis

SPO Senam nifas
SPO Senam hamil
SPO RM pada px stroke
SPO RM pada px penyakit paru
SPO RM pada px mastectomi
SPO Rolling/barbeque manuver
SPO Epley manuver
SPO Brand Daroff manuver
SPO Semont Liberatory manuver
SPO Chest Fisioterapi
SPO RM pada kasus bedah orthopedi
SPO RM pada kasus bedah thorax
SPO RM pada px jantung
SPO RM pada kasus bedah syaraf
SPO RM pada kasus Obgyn
SPO Penggunaan SWD
SPO Penggunaan USD
SPO RM pada px kasus combutio
SPO Splinting
SPO Traksi leher
SPO Penggunaan infra merah
Instalasi Laboratorium
1.
2.
SPO Identifikasi risiko keselamatan

SPO Pelaporan hasil
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
SPO Pembuangan spesimen

SPO Penggunaan APD masker PPIRS
SPO Identifikasi spesimen
SPO Penerimaan spesimen
SPO Pengambilan spesimen
SPO Pengiriman pemeriksaan rujukan
SPO Penyimpanan reagen
SPO Kontrol mutu
SPO Distribusi reagen
SPO Pencatatan spesimen
SPO Pengetesan reagen
SPO Penyediaan reagen
SPO Pemeriksaan Hapusan Darah dan Hitung Diff
SPO Pelaporan Hasil Test Kritis
SPO Permintaan Pemeriksaan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
Instalasi Gizi
SPO Penyusunan Diet Pasien
SPO Menyusun Formula Menu dan Perencanaan
SPO Menyusun Anggaran Belanja
SPO Pengelolaan Produksi dan Distribusi Makanan
SPO Pelayanan Gizi Instalasi Rawat Inap
SPO Penyuluhan Gizi Instalasi Rawat Inap
SPO Konsultasi Gizi Instalasi Rawat Inap
SPO Konsultasi Gizi Instalasi Rawat Jalan
SPO Penyimpanan dan Penanganan Bahan Makanan
SPO Penyimpanan dan Pendistribusian Bahan Makanan
SPO Penyediaan Makanan Karyawan
SPO Pencatatan dan Pelaporan Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3)
SPO Pencatatn dan Pelaporan Penyakit Akibat Kerja (K3)
SPO Pengelolaan Sampah non Medis (PPIRS)
SPO Pengelolaan Air Bersih dan Air Minum
SPO Pengendalian Serangga dan Tikus
SPO Pemeliharaan Ruangan dan Alat
SPO Perbaikan Ruangan dan Alat
SPO Penggunaan Insect Killer
SPO Penggunaan APAR
SPO Penyimpanan Bahan Makanan dalam freezer
SPO Penggunaan fryer
SPO Penggunaan Mixer
SPO Penggunaan Alat Penggilingan Daging
SPO Penggunaan Alat Penggilingan Bumbu
SPO Penggunaan Alat Toaster
SPO Penggunaan Alat Rice Cooker
SPO Penggunaan Lemari Es
SPO Penggunaan Parutan Kelapa
SPO Penggunaan Magic Jar
32.
33.
34.
35.
36.
SPO Penggunaan Microwave

SPO Penggunaan Juicer
SPO Penggunaan Clean Pack
SPO Pengkajian Status Gizi Pasien
KETERANGAN

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
NO
NAMA DOKUMEN
PANDUAN
1.
2.
KEBIJAKAN
1.
Perdir Kebijakan Instalasi Kamar Operasi
2.
3.
4.
5.
PEDOMAN
1.
Pedoman Pelayanan Bedah PAB
2.
Pedoman Pengorganisasian Instalasi Kamar Operasi

PAB
3.
Pedoman Pelayanan Instalasi Kamar Operasi PAB
4.
5.
Standar Prosedue Operasional (SPO)

1.
SPO Pelaksanaan bedah
2.
SPO Penulisan laporan operasi
3.
SPO Perawatan pasca bedah dan anestesi di RPS
4.
SPO Tata cara masuk IKO
5.
SPO Premedikasi
6.
SPO Konsultasi medis durante operasi
7.
SPO Pemberian sedasi moderat (general)
8.
SPO Pemberian sedasi moderat (regional)
9.
SPO Asesmen pra anestesi
10.
SPO Pengawasan selama anestesi dan operasi
11.
SPO Pengelolaan pasien di IKO
12.
SPO Penjadualan pasien operasi elektif
ADA / TIDAK
13.
SPO Penjadualan pasien operasi emergensi (cito)
14.
SPO Penundaan, pembatalan dan penambahan acara

operasi pada jadual operasi yang sudah ada
15.
SPO Penghitungan kasa dan instrument sebelum dan

sesudah operasi
16.
16. Penentuan tindakan operasi cito
17.
SPO Pemberian anestesi umum inhalasi dengan

sungkup muka
18.
SPO Pelayanan anestesi (anestesi regional)
19.
SPO Permintaan kamar bagi pasien ODC
20.
SPO Persiapan pasien ODC
21.
SPO Terima pasien rujukan dari rumah sakit lain
22.
SPO Pelayanan anestesi (pra anestesi)
23.
SPO Pelayanan anestesi general intubasi
24.
SPO Pelayanan anestesi di RPS
25.
SPO Pemberian sedasi sedang (untuk prosedur

diagnostik)
26.
SPO Perawatan pasca bedah ODC dengan general

anestesi
27.
SPO Perawatan pasca bedah ODC dengan lokal

anestesi
28.
SPO Kerjasama dengan asisten bedah luar RS
29.
SPO Kerjasama dengan asisten anestesi luar RS
30.
SPO Keselamatan bedah time out
31.
SPO Persiapan kamar operasi
32.
SPO Alur pasien keluar dari IKO
33.
SPO Alur masuk keluar petugas di IKO
34.
SPO Manajemen pelayanan kedokteran tentang nyeri
35.
SPO Penggunaan meja op IKO
36.
SPO Penggunaan lampu op IKO
1.
SPO Pemberian oksigen
2.
SPO Penghisapan lendir
3.
SPO Pemasangan kateter urine
4.
SPO Pemasangan kondom keteter
5.
SPO Pengambilan darah vena (plebotomi)
6.
SPO Persiapan pasien operasi
7.
SPO Perawatan luka
8.
SPO Pemasangn NGT
9.
SPO Pemberian obat injeksi melalui selang

infus/injection pot
10.
SPO Pemberian obat injeksi intra kutan
11.
SPO Pemberian obat injeksi intra muskuler
12.
SPO Pembrian obat melalui cairan infus
13.
SPO Pemberian obat injeksi intra vena
14.
SPO Pemberian obat injeksi subkutan
KETERANGAN

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)
NO
NAMA DOKUMEN
PANDUAN
1.
Panduan pelayanan informasi dan pengambilan

keputusan
2.
KEBIJAKAN
1.
Perdir Kebijakan Rekam Medis
2.
3.
4.
PEDOMAN
1.
Pedoman Pengorganisasian Instalasi Rekam Medis
2.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
3.
4.
Standar Prosedue Operasional (SPO)

Instalasi Rekam Medis
1.
SPO Penerimaan pasien gawat darurat
2.
SPO Penerimaan pasien baru rawat jalan
3.
SPO Penerimaan pasien lama rawat jalan
4.
SPO Penerimaan pasien baru rawat inap
5.
SPO Penerimaan pasien lama rawat inap
6.
SPO Penerimaan pasien penunjang
7.
SPO Penerimaan pasien DOTS
8.
SPO Penerimaan pasien tidak dikenal
9.
SPO Penerimaan pasien asuransi rawat jalan
10.
SPO Penerimaan pasien asuransi rawat inap
11.
SPO Identifikasi pasien
12.
SPO Identifikasi bayi baru lahir
13.
SPO Penomoran rekam medis
14.
SPO Pengisian buku register rawat inap
15.
SPO Pembatalan dokumen rekam medis rawat inap
16.
SPO Pasien keluar rumah sakit
ADA / TIDAK
17.
SPO Pasien pulang paksa
18.
SPO Rawat bersama
19.
SPO Alih rawat
20.
SPO Konsultasi medis
21.
SPO Permintaan informasi rekam medis
22.
SPO Permintaan salinan dokumen rekam medis
23.
SPO Visum et repertum
24.
SPO Informed consent
25.
SPO Coding
26.
SPO Simbol dan singkatan
27.
SPO Otopsi
28.
SPO Pengisian sensus harian rawat inap
29.
SPO Rekapitulasi sensus harian rawat inap
30.
SPO Assembling
31.
SPO Pengembalian dokumen rekam medis setelah pasien

pulang
32.
SPO Pelaporan up date sewaktu-waktu
33.
SPO Pelaporan kejadian sewaktu
34.
SPO Pelaporan bulanan persalinan
35.
SPO Pelaporan bulanan ibu melahirkan di wilayah kota

Malang
36.
SPO Pelaporan bulanan kematian bayi dan balita di

wilayah kota Malang
37.
SPO Pelaporan bulanan kegiatan rumah sakit
38.
SPO Pelaporan tahunan kegiatan rumah sakit
39.
SPO Pelaporan tahunan morbiditas
40.
SPO Pelayanan klaim asuransi
41.
SPO Pembuatan surat kematian
42.
SPO Pembuatan surat kelahiran
43.
SPO Pembuatan surat keterangan kelahiran
44.
SPO Pembuatan surat keterangan dirawat
45.
SPO Pemeliharaan dokumen rekam medis
46.
SPO Pengamanan dokumen rekam medis
47.
SPO Penyimpanan dokumen rekam medis rawat inap
48.
SPO Penyimpanan dokumen rekam medis rawat jalan
49.
SPO Peminjaman dokumen rekam medis
50.
SPO Pengambilan dokumen rekam medis dari rak

penyimpanan
51.
SPO Pengembalian dokumen rekam medis ke rak

penyimpanan
52.
SPO Pengelolaan dokumen rekam medis in aktif
53.
SPO Penerbitan dokumen rekam medis rawat jalan, rawat

inap, gawat darurat, penunjang
54.
SPO Persediaan dokumen rekam medis rawat inap
55.
SPO Retensi
56.
SPO Penusnahan dokumen rekam medis in aktif
57.
SPO Perlindungan dokumen rekam medis dari kehilangan

dan kerusakan
58.
SPO Tatalaksana pengisian resume rawat jalan
59.
SPO Permintaan data rekam medis
MKI)
KETERANGAN

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
1.
2.
3.
4.
NAMA DOKUMEN
PANDUAN
Panduan do not resuscitate
Panduan hak bantuan hidup dasar
Panduan hak pasien dan keluarga
Panduan pelayanan kerohanian
Panduan hak second opinion
Panduan kawasan tanpa rokok
Panduan penggunaan cctv
Panduan penyelesaian keluhan pasien dan keluarga
Panduan perlindungan harta
Panduan perlindungan kebutuhan privasi
Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik,
usia lanjut, penderita cacat, anak-anak dan yang berisiko
disakiti
Panduan persetujuan tindakan medis
Panduan restrain
Panduan pelayanan tahap terminal
Panduan penolakan pengobatan
KEBIJAKAN
Perdir Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga
PEDOMAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
SPO
Promosi Kesehatan Rumah Sakit Pendidikan Pasien dan Keluarga
SPO Permintaan second opinion
SPO Menanggapi keluhan pasien dan keluarga

SPO Pemberian informasi pelayanan
SPO Menyelesaikan keluhan pasien dan keluarga
ADA / TIDAK
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Melindungi harta milik pasien

SPO Pelayanan kerohanian
SPO Penolakan pengobatan
SPO Perlindungan terhadap pasien yang berisiko disakiti
SPO Hak dan kewajiban pasien
SPO Permintaan pelayanan komuni di IRI
SPO Pencegahan penculikan bayi
SPO Penyuluhan dan informed consent sebelum
tindakan operasi
13.
SPO Penyuluhan dan informed consent sebelum

tindakan pembiusan
14.
15.
16.
17.
18.
19.
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
Penyuluhan kepada pasien oleh perawat

Perlindungan privasi
Memberikan hak bantuan hidup dasar
Pelayanan kerohanian non rutin
Pengamanan barang yang tertinggal
Pengamanan barang pasien yang tidak sadar dan
tidak ada keluarga

20.
SPO Permintaan pelayanan kerohanian
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Pelayanan Keperawatan
SPO Pengukuran suhu tubuh
SPO Pengukuran denyut nadi
SPO Pemeriksaan pernafasan
SPO Pengukuran tekanan darah
SPO Menyiapkan tempat tidur
SPO Merawat kulit area yang tertekan
SPO Merawat rambut
SPO Merawat gigi dan mulut
SPO Merawat kuku
SPO Vulva hygiene
SPO Memandikan pasien
SPO Pemberian oksigen
SPO Melakukan fisioterapi dada
SPO Penghisapan lendir
SPO Pemberian nutrisi melalui oral
SPO Pemberian nutrisi melalui pipa lambung
SPO Pemberian nutrisi parenteral
SPO Pemberian cairan infuse/pemasangan infuse
SPO Pemasangan pispot untuk buang air besar
SPO Pemberian gliserin per rectal
SPO Evakuasi faeces secara manual
SPO Pemasangan kateter urine
SPO Pemasangan kondom keteter
SPO Membantu pasien duduk di tempat tidur
SPO Mengatur posisi pasien di tempat tidur
SPO MeNgatur posisi SIM
SPO Mengatur posisi trendelenburg
SPO Mengatur posisi dorsal recumben
SPO Mengatur posisi lithotomi
SPO Mengatur posisi genu pektoral
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
SPO Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi roda

SPO Memindahkan pasien oleh 2 atau 3 orang
SPO Membantu pasien berjalan
SPO Membantu pasien mobilisasi
SPO Melakukan masase
SPO Melakukan kompres panas
SPO Melakukan kompres dingin
SPO Merendam
SPO Perawatan luka dan pembalutan
SPO Merawat luka dekubitus
SPO Pengambilan darah vena (plebotomi)
SPO Persiapan pasien operasi
SPO Perawatan luka
SPO Pemasangan NGT
SPO Pemberian obat injeksi melalui selang infus
/injection pot
SPO Pemberian obat injeksi intra kutan
SPO Pemberian obat injeksi intra muskuler
SPO Pembrian obat melalui cairan infus
SPO Pemberian obat injeksi intra vena
SPO Pemberian obat injeksi subkutan
SPO Perawatan luka bakar
SPO Pemberian obat per oral
KETERANGAN

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
NO
1.
2.
NAMA DOKUMEN
PANDUAN
Panduan ketepatan identifikasi pasien
Panduan peningkatan komunikasi efektif
KEBIJAKAN
1.
2.
3.
4.
Perdir Kebijakan Pelayanan Darah
PEDOMAN
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
SPO
Sasaran Keselamatan Pasien
SPO Pemasangan gelang identitas
SPO Komunikasi via telepon
SPO Pemberian obat high alert
SPO Cuci tangan
SPO Pemasangan gelang pasien risiko jatuh
SPO Seleksi obat
SPO Pengadaan obat
SPO Penyimpanan obat
SPO Pemesanan/ peresepan
SPO Pencatatan (transcribe)
SPO Pendistribusian
SPO Persiapan ( preparing)
SPO Penyaluran (dispensing)
SPO Pemberian obat
SPO Pendokumentasian
SPO Pemantauan (monitoring)
ADA / TIDAK
KETERANGAN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
NO
NAMA DOKUMEN
PANDUAN
1.
Panduan alat pelindung diri
2.
Panduan kebersihan tangan
3.
Panduan kebersihan
4.
Panduan surveilans
KEBIJAKAN
1.
Perdir Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi di Rumah Sakit
2.
3.
4.
5.
6.
PEDOMAN
1.
Pedoman Pelayanan Instalasi Sterilisasi Sentral

MFK/PPI
2.
Pedoman Pengorganisasian Instalasi Sterilisasi Sentral

MFK/PPI
3.
Pedoman Pelayanan Urusan Linen MFK/PPI
4.
Pedoman Kesehatan Lingkungan MFK/PPI
5.
6.

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SPO Pengiriman dan pengembalian alat/instrument

kotor ke ISS
SPO Pengiriman dan pengembalian linen bersih ke ISS
SPO Pengumpulan bahan dan alat medis kotor di ISS
SPO Dekontaminasi dan pencucian alat medis dari
bahan karet
SPO Pengemasan alat dan pemberian etiket pada alat
medis
SPO Steriliasi alat medis dari bahan
karet/plastik/polimer
ADA / TIDAK
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
1.
2.
3.
4.
SPO Sterilisasi alat medis dari bahan logam

SPO Sterilisasi linen
SPO Sterilisasi alat non medis: botol bayi
SPO Penyimpanan alat alat medis di ISS
SPO Pengambilan dan peminjaman bahan/
alat steril di ISS
SPO Etika batuk
SPO Disenfeksi tingkat tinggi alat dari bahan karet
SPO Sterilisasi dengan autoclave (steam/uap)
SPO Sterilisasi dengan panas kering (dry heat)
SPO Penggunaan indikator kimia internal dg sterilisasi
panas kering
SPO Monitoring sterilisasi secara manual
SPO Monitoring sterilisasi secara mikrobiologi
SPO Mekanisme monitoring mutu sterilisasi
SPO Sterilisasi Ruamgan (UV)
21. Mekanisme monitoring mutu sterilisasi dengan indikator
SPO Pemantauan bahan/alat medis kadaluarsa di ISS
SPO Cuci tangan dengan air mengalir
SPO Cuci tangan dengan handrub (handrubbing)
25. Lima momen cuci tangan (5 moment for hand hygiene)
SPO Pengelolaan sampah padat tajam
SPO Pengelolaan sampah sitotoksik
SPO Pengelolaan sampah infeksius
SPO Pengelolaan sampah non infeksius
SPO Tata laksana pajanan
SPO Pemakaian alat pelindung kepala
SPO Pemakaian masker hidung
SPO Pemakaian alat pelindung mata dan wajah
SPO Pemakaian alat pelindung tubuh (baju)
SPO Pemakaian sarung tangan
SPO Penanganan tumpahan cairan tubuh pasien
SPO Penanganan tumpahan sputum
SPO Penempatan pasien menular
SPO Transportasi pasien TB
SPO Penanganan pasien yang dicurigai SARS
SPO Perawatan jenazah di ruang perawatan
SPO Pemindahan jenazah ke kamar jenazah
SPO Perawatan jenazah di kamar jenazah
SPO Perawatan jenazah dengan penyakit menular
Urusan Linen
SPO Perencanaan kebutuhan linen di unit pelayanan
SPO Permintaan bahan baku linen
SPO Penerimaan bahan baku linen
SPO Permintaan linen baru dari unit pelayanan ke
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
urusan linen
SPO Pendistribusian linen baru
SPO Perbaikan dan pengantian linen rusak
SPO Penghapusan atau pengurangan inventaris linen
rusak
SPO Evaluasi pengelolaan linen jadi
SPO Permintaan bahan kimia cuci linen
SPO Penerimaan bahan kimia cuci linen
SPO Pengelolaan linen kotor non infeksius di ruang
pelayanan
SPO Pengelolaan linen kotor infeksius di ruang
pelayanan
SPO Transportasi linen kotor
SPO Penerimaan linen kotor
SPO Pengelolaan linen kotor di urusan linen
SPO Cara penggunaan mesin cuci
SPO Cara Penggunaan Mesin Pengering
SPO Cara Penggunaan Mesin Setrika manual
SPO Pengeringan linen bersih
SPO Menyetrika linen bersih
SPO Pendistribusian linen bersih
SPO Transportasi linen bersih
SPO Penyimpanan linen bersih di unit pelayanan
SPO Penggunaan linen bersih di unit pelayanan
SPO Penggantian Linen Kotor Infeksius Dan Non
Infeksius Di Unit Pelayanan
PPI)
KETERANGAN

SASARAN MILENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGs)
NO
NAMA DOKUMEN
PANDUAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Panduan manajerial tuberkulosis dengan strategi dots

Panduan metode kangguru pada berat bayi lahir rendah
Panduan rawat gabung ibu dan bayi
Panduan rujukan tuberkulosis
Panduan ponek 24 jam
Panduan pelayanan kesehatan maternal dan neonatal
Panduan inisiasi menyusu dini dan air susu ibu eksklusif
KEBIJAKAN
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Perdir Kebijakan PONEK

Perdir Kebijakan Perinatal
Perdir Kebijakan TB-DOTS
PEDOMAN
Pedoman Pelayanan DOTS MDG
Pedoman Pengorganisasian DOTS MDG
Pedoman Manajerial DOTS MDG
Pedoman Pengorganisasian PONEK (Pelayanan
Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif) MDG
Pedoman Pelayanan PONEK (Pelayanan Obstetri
Neonatal Emergensi Komprehensif) MDG

MDGs TB DOTS
SPO Diagnosa TB paru
SPO Diagnosa TB ekstra paru
SPO Diagnosa TB anak
SPO Penjaringan suspek TB paru
SPO Pengumpulan dahak
SPO Pengecatan Ziehl Nielsen
SPO Pengobatan TB
SPO Pelayanan pasien TB rawat jalan
SPO Pelayanan pasien TB rawat inap
SPO Pelayanan psien TB di IGD
SPO Penilaian risiko HIV pada pasien TB
ADA / TIDAK
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
SPO Pelayanan pasien TB yang diduga TB MDR

SPO Pelacakan pasien TB mangkir
SPO Follow Up pasien TB
SPO Rujuk/pindah pengobatan psien TB awal
SPO Rujuk/pindah pengobatan psien TB lanjutan
SPO Jajaring internal pasien TB DOTS
SPO Jajaring eksternal pasien TB DOTS
SPO Pelayanan OAT pasien TB rawat inap
SPO Pengelolaan obat yang kadaluarsa dan atau rusak
SPO Perencanaan, pengadaan, penyimpanan OAT
SPO Pengemasan OAT
MDGs)
KETERANGAN

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)
NO
NAMA DOKUMEN
PANDUAN
1.
2.
KEBIJAKAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
PEDOMAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
ADA / TIDAK
KETERANGAN

Daftar Dokumen Panduan Masing2 Pokja

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Dokumen Panduan Masing2 Pokja

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR DOKUMEN PANDUAN

POKJA TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)

Perdir Kebijakan Pendelegasian Tugas

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)