KONSEP MEDIS

1. Pengertian
Masa nifas (puerperium) adalah masa setelah plasenta lahir dan berakhir
ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas
berlangsung selama kira-kira 6 minggu.
2. Pembagian Masa Nifas
Nifas dibagi dalam 3 periode :
1.

Puerperium dini, yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan
berjalan-jalan. Dalam agama Islam dianggap telah bersih dan boleh bekerja
setelah 40 hari.

2.

Puerperium intermedial, yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genitalis yang

lamanya 6 8 minggu.

3.

Remote puerperium, waktui yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna
terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyaikomplikasi.

3. Perubahan Fisiologis Pada Masa Nifas

a. Sistem reproduksi

Uterus
Uterus secara berangsur-angsur menjadi kecil (involusi) sehingga akhirnya
kembali seperti sebelum hamil
1)

Bayi lahir fundus uteri setinggi pusat dengan berat uterus 1000 gr

2)

Akhir kala III persalinan tinggi fundus uteri teraba 2 jari bawah
pusat dengan berata uterus 750 gr.

3)

Satu minggu post partum tinggi fundus uteri teraba pertengan pusat
simpisis dengan berat uterus 500 gr

4)

Dua minggu post partum tinggi fundus uteri tidak teraba diatas
simpisis dengan berat uterus 350 gr

5)

Enam minggu postpartum fundus uteri bertambah kecil dengan

berat uterus 50 gr

Lochia
Lochia adalah cairan sekret yang berasal dari cavum uteri dan vagina dalam
masa nifas
Macam macam Lochia
1)

Lochia rubra (Cruenta ): berisi darah segar dan sisa sisa selaput
ketuban, sel-sel desidua, verniks kaseosa, lanugo, dam mekonium, selama
2 hari post partum.

2)

Lochia Sanguinolenta : berwarna kuning berisi darah dan lendir,

hari 3 7 post partum.

3)

Lochia serosa : berwarna kuning cairan tidak berdarah lagi, pada

hari ke 7 - 14 post partum

4)

Lochia alba : cairan putih, setelah 2 minggu

5)

Lochia purulenta : terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah

berbau busuk

6)

Lochiastasis : lochia tidak lancar keluarnya.

Serviks
Serviks mengalami involusi bersama-sama uterus. Setelah persalinan, ostium
eksterna dapat dimasuki oleh 2 hingga 3 jari tangan, setelah 6 minggu
persalinan serviks menutup

Vulva dan Vagina

Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat besar
selama proses melahirkan bayi, dan dalam beberapa hari pertama sesudah
proses tersebut, kedua organ ini tetap berada dalam keadaan kendur. Setelah 3
minggu vulva dan vagina kembali kepada keadaan tidak hamil dan rugae dalam
vagina secara berangsur-angsur akan muncul kembali sementara labia manjadi
lebih menonjol.

Perineum
Segera setelah melahirkan, perineum menjadi kendur karena sebelumnya
teregang oleh tekanan kepala bayi yang bergerak maju. Pada post natal hari ke
5, perineum sudah mendapatkan kembali sebagian besar tonusnya sekalipun
tetap lebih kendur dari pada keadaan sebelum melahirkan.

Payudara
Perubahan pada payudara dapat meliputi :

1)

Penurunan kadar progesteron secara tepat dengan peningkatan

hormon prolaktin setelah persalinan.

2)

Kolostrum sudah ada saat persalinan produksi Asi terjadi pada hari
ke-2 atau hari ke-3 setelah persalinan.

3)

Payudara menjadi besar dan keras sebagai tanda mulainya proses

laktasi.

b. Sistem Perkemihan
Buang air kecil sering sulit selama 24 jam peratam.kemungkinan terdapat
spasine sfingter dan edema leher buli-buli sesudah bagian ini mengalami
kompresi antara kepala janin dan tulang pubis selama persalinan.
Urin dalam jumlah yang besar akan dihasilkan dalam waktu 12 36 jam
sesidah melahirkan. Setelah plasenta dilahirkan, kadar hormon estrogen yang
bersifat menahan air akan memgalami penurunan yang mencolok. Keadaan ini
menyebabkan diuresis. Ureter yang berdilatasi akan kembali normal dalam tempo
6 minggu.

c. Sistem Gastrointestinal
Kerapkali diperlukan waktu 3 4 hari sebelum faal usus kembali normal.
Meskipun kadar progesteron menurun setelah melahirkan, namun asupan
makanan juga mengalami penurunan selama satu atau dua hari, gerak tubuh
berkurang dan usus bagian bawah sering kosong jika sebelum melahirkan
diberikan enema. Rasa sakit didaerah perineum dapat menghalangi keinginan ke
belakang.

d. Sistem Kardiovaskuler
Setelah terjadi diuresis yang mencolok akibat penurunan kadar estrogen,
volume darah kembali kepada keadaan tidak hamil. Jumlah sel darah merah dan
hemoglobin kembali normal pada hari ke-5.
Meskipun kadar estrogen mengalami penurunan yang sangat besar selama
masa nifas, namun kadarnya masih tetap lebih tinggi daripada normal. Plasma
darah tidak begitu mengandung cairan dan dengan demikian daya koagulasi
meningkat. Pembekuan darah harus dicegah dengan penanganan yang cermat dan
penekanan pada ambulasi dini.

e. Sistem Endokrin
1)

Kadar estrogen menurun 10% dalam waktu sekitar 3 jam post partum.
Progesteron turun pada hari ke 3 post partum.

2)

Kadar prolaktin dalam darah berangsur-angsur hilang.

f. Sistem muskuloskletal
Ambulasi pada umumnya dimulai 4 8 jam post partum. Ambulasi dini
sangat membantu untuk mencegah komplikasi dan mempercepat proses involusi.

g. Sistem integumen

1)

Penurunan melanin umumnya setelam persalinan menyebabkan

berkurangnya hyperpigmentasi kulit

2)

Perubahan pembuluh darah yang tampak pada kulit karena kehamilan

dan akan menghilang pada saat estrogen menurun.

4. Perawatan Pasca Persalinan

a. Mobilisasi
Karena lelah sehabis bersalin, ibu harus istirahat, tidur terlentang selama 8
jam pasca persalinan. Kemudian boleh miring-miring kekanan dan kekiri ubtuk
mencegah terjadinya trombosis dan tromboemboli. Pada hari ke 2 diperbolehkan
duduk, hari ke 3 jalan-jalan, dan hari ke 4 atau 5 sudah diperbolehkan pulang.
Mobilisasi diatas mempunyai variasi, bergantung pada komplikasi persalinan,
nifas dan sembuhnya luka-luka.

b. Diet
Makanan harus bermutu, bergizi, dan cukup kalori. Sebaiknya makan
makanan yang mengandong protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buahbuahan.
c. Miksi
Hendaknya kencing dapat dilakukan sendiri secepatnya. Kadang-kadang
wanita mengalami sulit kencing, karena sfingter uretra ditekan oleh kepala janin
dan spasme oleh iritasi m.sphincer ani selama persalinan. Bila kandungan kemih
penuh dan wanita sulit kencing, sebaiknya dilakukan kateterisasi.

d. Defekasi
Buang air besar harus dilakukan 3-4 hari pasca persalinan. Bila masih sulit
buang air besar dan terjadi obstipasi apalagi berak keras dapat diberikan obat
laksans per oral atau per rektal. Jika masih belum bisa dilakukan klisma.
e. Perawatan payudara (mamma)
Perawatan mamma telah dimulai sejak wanita hamil supaya putting susu
lemas, tidak keras dan kering sebagai persiapan untuk menyusui bayinya. Bila
bayi meninggal, laktasi harus dihentikan dengan cara :
1)

Pembalutan mamma sampai tertekan.

2)

Pemberian obat estrogen untuk supresi LH seperti tablet lynoral dan

parlodel
Dianjurkan sekali supaya ibu menyusukan bayinya karena sangat baik untuk

kesehatan bayinya.
a. Laktasi
Untuk menghadapi masa laktasi (menyusukan) sejak dari kehamilan telah
terjadi perubahan-perubahan pada kelenjar mamma yaitu :

Proliferasi jaringan pada kelenjar-kelenjar, alveoli dan jaringan lemak

bertambah.

Keluaran cairan susu jolong dari duktus laktiferus disebut colostrum,

berwarna kuning putih susu.

Hipervaskularisasi pada permukaan dan bagian dalam, dimana venavena berdilatasi sehingga tampak jelas.

Setelah persalinan, pengaruh supresiastrogen dan progesteron hilang.

Maka timbul pengaruh hormon laktogenik (LH) atau prolaktin yang akan
merangsang air susu. Disamping itu, pengaruh oksitosin menyebabkan
mio-epitel kelenjar susu berkontraksi sehingga air susu keluar. Produksi
akan banyak sesudah 2-3 hari pasca persalinan.

5. Adaptasi Psikologis Pada Masa Nifas

Periode masa nifas merupakan waktu untuk terjadi stres, terutama ibu primipara.
a.

Fungsi yang mempengaruhi untuk sukses dan lancarnya masa transisi

menjadi orang tua.

b.

Respon dan support dari keluarga dan teman dekat.

c.

Riwayat pengalaman hamil dan melahirklan yang lalu.

d.

Harapan / keinginan dan aspirasi ibu saat hamil dan melahirkan.

KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian

Pengkajian data dasar klien

Kontinuasi progresif dari dasar data untuk tahap I.V

Aktivitas istirahat
Insomnia mungkin teramati

Sirkualsi
Episode diaforetik lebih sering terjadi pada malam hari
Integritas ego
Peka rangsang, takut menangis (post partum blues sering terlihat kira-kira 3
hari setelah melahirkan)
Eliminasi
Diuresis diantara hari ke-2 dan hari ke-5

 Makanan / cairan
Kehilangan nafsu makan mungkin dikeluhkan kira-kira hari ke-3
Nyeri / ketidak-nyamanan
Nyeri tekan payudara/pembesaran dapat terjadi diantara hari ke-3 sampai
ke-5 post partum
Seksualitas
Uterus 1 cm diatas umbilikus pada 12 jam setelah kelahiran menurun kira-kira
1 lebar jari setiap harinya.
Lochia rubra berlanjut sampai hari ke-2 & 3 berlanjut menjadi lochia serosa
dengan aliran tergantung pada posisi (misal ; rukemben, versus ambulsi
berdiri) dan aktivitas (misalnya menyusui)
Payudara memproduksi kolostrum 48 jam pertama, berlanjut pada susu matur,
biasanya pada hari ke-3, mungkin lebih dini, tergantung kapan menyusui
dimulai

B. Prioritas Keperawatan
1. Meningkatkan kenyamanan dan kesejahteraan umum
2. Mencegah komplikasi
3. Mendukung ikatan keluarga
4. Memberikan informasi dan pedoman antisipasi
Tujuan pulang :
1. Kebutuhan fisiologis / psikologis dipenuhi
2. Komplikasi dicegah / teratasi
3. Ikatan keluarga dimulai
4. Kebutuhan pasca partum dipahami
C. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri (akut) ketidak nyamanan
- Dapat dihubungkan dengan trauma mekanis, ecioma/pembesaran jaringan atau

distensi, efek hormonal

- Kemungkinan
ketidak

dibuktikan oleh : melaporkan krara (afterpain) sakit kepala,

nyamanan

perinial,

dan

nyeri

tekan

payudara,

perilaku

melindungi/distraksi, wajah menunjukkan nyeri.

- Hasil yang diharapkan : mengidentifikasi dan menggunakan intervensi untuk
mengatasi ketidak nyamanan dengan tepat. Mengungkapkan kurangnya ketidaknyamanan
Intervensi dan rasional
a) Tentukan adanya lokasi dan sifat ketidak nyamanan. Tinjau ulang persalinan
dan catatan kelahiran.
R/ mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat
b) Inspeksi perbaikan perineum dan episiotomi. Perhatikan edema, ekimosis nyeri
tekan lokal, eksedat puralen, atau kehilangan perlekatan jahitan (rujuk pada DK:
infeksi, resiko tinggi terhadap).
R/ dapat menunjukkan trauma pada jaringan perineal dan atau terjadinya
komplikasi

yang memerlukan evaluasi /intervensi lanjut.

c) Beri kompres es pada perineum, 24 jam pertama setelah kelahiran, selama 15

menit.
R/memberi anasteri lokal, meningkatkan vaso kontriksi dan mengurangi edema
dan vasodilatasi.
d) Berikan kompres panas lembab (misalnya rendam duduk/bak mandi) diantara
1000 dan 1050 F (38,,00 saampai 43,20C) selama 20 menit, 3 sampai 4 hari
sehari setelah 24 jam pertama.
R/ meningkatkan sirkulasi pada perineum, meningkatkan oksigenasi dan nutasi
pada

jaringan, menurunkan edema dan menaikkan penyembuhan.

e) Anjurkan untuk duduk dengan otot gluteal terkontraksi daitas perbaikan

opisiotomi.
R/ penggunaan pengencangan gluteal saat duduk menurunkan stress dan
tekanan langsung pada perineum.
f) Inspeksi hemoroid pada perineum. Anjurkan penggunaan kompres es selama 20
menit setiap 4 jam ; penggunaan kompres with hatel, dan menaikkan pelvis

pada bantal. ( rujuk pada DK, konstipati resiko tinggi terhadap)

R/ membantu untuk mengurangi hemoroid dan varises vulva dengan
meningkatkan vasokontriksi lokal, menurunkan ketidak nyamanan dan gatal
memungkinkan kembalinya usus pada fungsi normal.
g) Kaji nyeri tekan uterus ; tentukan adnya dan frekuansi/intensitas afterpain.
Perhatikan faktor-faktor pemberat.
R/ selama 12 jam pasca partum, kontraksi uterus kuat dan regular, dan ini
berlanjut selama 2-3 hari selanjutnya, meskipun frekuensi dan intensitasnya
berkurang. Faktor-faktor yang memperberat afterpain meliputi multipare,
overaistensi uterus,

menyusui dan pemberian preparat ergot dan oksitosin.

h) Anjurkan klien berbaring terkurap dengan bantal dibawah abdoment dan ia

melakukan teknik visualisasi atau aktivitas pengalihan.
R/ meningkatkan kenyamanan, meningkatkan rasa kontrol, da kembali
memfokuskan perhatian.
i) Inspeksi payudara dan jaringan puting;kaji adanya pembesaran dan puting
pecah-pecah.
R/ pada 24 jam pasca partum, payudara harus lunak dan tidak perih, dan puting
harus

bebas dari pecah-pecah atau area kemerahan.

j) Anjurkan menggunakan Bra penyokong

R/ mengangkat payudara kedalam 3 kedepan, mengakibatkan posisi lebih
nyaman.
k) Berikan informasi mengenai peningkatan frekuensi temuan, memberi kompres
panas sebelum memberi makan, mengubah posisi bayi dengan tepat dan
mengeluarkan susu secara manual.
R/ tindakan ini dapat membantu klien menyusui merangsang aliran susu dan
menghilangkan statis dan pembesaran (rujuk pada DK ; menyusu(uraikan)).
l) Anjurkan klien memulai menyusui pada putingyang tidak nyeri tekan untuk
beberapa kali pemberian susu secara berurutan, bila hanya satu puting yang
sakit atau luka.
R/ respon menghisap awal kuat dan mungkin menimbulkan nyeri dengan
mulai memberi susu pada puyudara yang tidak sakit dan kemudian melanjutkan

untuk menggunakan payudara, mungkin kurang menimbulkan nyeri dan dapat

mengangkat penyembuhan.
m) Beri kompres es pada area aksik payudara bila klien tidak merencanakan
menyusui. Berikan kompresi ketat dengan mengikat selama 72 jam atau
penggunaan bea penyokong yang sangat ketat hindari pemejanan berlebihan
pada payudara pada panas atau merangsang payudara dengan bayi, pasangan
seksual, atau klien sampai proses sekresi selesai (kira-kira 1 minggu).
R/ pengikatan dan kompres es mencegah lektasi dengan cara-cara mekanis dan
metode yang disukai untuk menekan laktasi. Ketidak nyamanan berakhir kirakira

48-72 jam, tetapi dipermudah atau dihentikan dengan menghindari

rangsangan puting.
n) Kaji klien strop kepenuhan kandung kemih;implementasikan kandungan untuk
memudahkan berkemih, instruksikan klien untuk melakukan latihan kegel
setelah anestesia hilang (rujuk pada DK; Eliminasi, urinarius, perubahan, resiko
tinggi tehadap).
R/ kembalihnya fungsi kandung kemih normal dapat memerlukan waktu 4-7
hari,

dan overdistensi kandung kemih dapat menciptakan perasaan dorongan

dan ketidak nyamanan. Latihan kegel membantu penyembuhan dan pemulihan

dari tunus otot pubokoksigeal dan mencegah stress urinarium inkontinery.
o) Evaluasi terhadap sakit kepala, khususnya setelah anastesia sebaranoid, hindari
pemberian obat klirn sebelum sifat penyebab dari sakit kepala ditentukan.
Perhatikan karakter sakit kepala

untuk membedakan sakit kepala yang

berkenaan dengan anastesia atau hipertensi karena kehamilan (HKK). Anjurkan

tirah baring, tingkatkan cairan peroral dan beritau dokter atau anastesialogis,
sesuai indikasi.
R/ kebocoran cairan sembrospinal (CSS) melalui dua keruangan ekstradural
menurunkan volume yang diperlukan untuk mendukung jaringan otak,
menyebabkan batang otak turun. kedater kengkuak bila klien pda posisi tegak.
Cairan membantu merangsang produksi CSS. HKKmengakibatkan edema
serebral yang memerlukan intevensi lain (rujuk pada DK ; kelebihan volume
cairan, resiko tinggi terhadap).

Kolaborasi

Berikan bromokriptin mesilat (parlodel) dua kali sehari dengan makan selama
2-3 minggu, kaji hipetensi pada klien ; tetap bersama klien selama ambulasi
pertama. Berikan informasi tentang kemungkinan membengkaknya kembali
payudara atau kongesti bila penggunaan obat dihentikan.
R/ bekerja untuk menekan sekresi prolektin, namun merupakan rseptol agonis
poten depamin dan dapat menyebabkan hipotensi berat. Karenanya itu, harus
diberikan

hanya setelah tanda-tanda vital stabil dan tidak lebih cepat dari 4

jam setelah melahirkan. Sampai 40% wanita mengalami masalah kongsti dan
pembesaran payudara kemosli.

Berikan analgesit 30-60 watt. Sebelum menyusui. Untuk klien yang tidak
menyusui, berikan analgesit setiap 3-4 jam selama pembesaran payudara da
aferpain.
R/ memberi kenyamanan, khususnya selama laktasi, bila afterpain paling hebat
karena pelepaasan oksitosin. Bila klien bebas dari ketidak nyamanan ia
dapat menfokuskan pada perawatannya sendiri dan bayinya dan pada
pelaksanaan tugas-tugas menjadi ibu.

Berikan speci anastesik, salep topikal, dan kompres wite hatel untuk perineum
bila dibutuhkan..
R/ meningkatkan kenyamanan loket

Bantu sesuai dengan kebutuhan dengan infeksi salin atau pemberian block
paten pada sisi pungsi aural. Pertahankan klien pada posisi horisontal setelah
prosedur.
R/ efektif untuk menghilangkan sakit kepala spinal berat. Prosedur blood patch
mempunyai keberhasilan 90% - 100% ; menciptakan bekuan darah yang
menghasilkan tekanan dan menyegel kebocoran.

2)

Menyusui (tergantung apakah ibu bayi menunjukkan kepuasan atau

ketidakpuasan atau mengalemen menyusui)
- Dapat berhubungan dengan ; tingkat pengetahuan, pengalemen sebelumnya,
usia gestasi bayi, tingkat dukungan struktur/karakteristik fisik payudara ibu.

- Kemungkinan dibuktikan oleh : ungkapan ibu yang akan tingkat kepuasan,

observasi proses menyusui , respon /penambahan BB.
- Hasil yang diharapkan klien akan : mendemonstrasikan teknik menyusui,
mengungkapkan pemahaman tentang proses /situasi menyusui, menunjukkan
kepuasan regimen menyusui satu lain dengan bayi dipuaskan setelah setelah
menyusui.
Intervensi dan rasional.
a) Kaji pengetahuan dengan : tingkat pengetahuan, pengalemen klien tentang
tentang menyusui sebelumnya.
R/ membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan saat ini dan mengembangkan
rencana perawatan.
b) Tentukan

sistem

pendukung

yang

tersedia

pada

klien,

dan

sikap

pasangan/keluarga.
R/ mempunyai dukungan yang cukup meningkat kesempatan untuk
pengalemen

menyusui dengan berhasil. Sikap dan komentar negatif

mempengaruhi upaya-upaya

dan dapat menyebabkan klien menolak

mencoba untuk menyusui.

c) Berikan informasi verbal dan tertulis, mengenai fisiologis dan keuntungan
menyusui, perawatan puting dan payudara, kebutuhan diet khusus, faktor-faktor
yang memudahkan atau mengganggu keberhasilan menyusui.
R/ membantu menjamin suplai susu adekuat, mencegah puting pecah dan luka,
memberikan kenyamanan dan membuat peran ibu menyusui. Pamplet dan
buku-buku menyediakan sumber yang dapat dirujuk klien sesuai kebutuhan.
d) Demonstrasikan dan tinjau ulang teknik-teknik menyusui perhatikan posisi bayi
selama menyusui dan lama menyusui.
R/ posisi tepat biasanya mencegah luka puting, tanpa memperhatikan lama
menyusui
e) Kaji puting klien ; anjurkan klien melihat puting sehabis menyusui.
R/ identivikasi dan intervensi dini dapat mencegah/ membatasi terjadinya luka
atau pecah puting, yang dapat merusak proses menyusui.
f) Anjurkan klien untuk mengeringkan puting dengan kolam selama 20-30 menit

setelah menyusui dan memberikan preparat lanulin setelah menyusui atau

menggunakan lampu pemanas, dengan lampu untuk 40 watt, ditempatkan 14
inci dari payudara selama 20 menit. Instruksikan klien untuk menghindari
penggunaan sabun atau penggunaan bantalan Bra berlapis plastik dan
mengganti pembalut bisa basah/lembab.
R/ pemajanan pada udara atau panas membantu mengencangkan puting,
sedangkan sabun dapat menyebabkan kering. Mempertahankan puting dalam
media lembab meningkatkan prtumbuhan bakteri dan kerusakan kulit (catatan :
stui menjelaskan mengoleskan sedikit ASI pada area puting bermanfaat untuk
mengatasi puting lecet.
g) Instruksikan klien untuk menghindari penggunaan pelindung puting kecuali ser
khusus di indikasikan.
R/ ini telah diketahui telah menambah kegagalan laktasi pelindung mencegah
mulut bayi mengarah pada kotak dengan puting ibu, yang mana perlu untuk
melanjutkan

pelepasan prolaktin. (menaikkan produksi susu)dan dapat

mengganggu atau

mencegah tersedinya suplai susu yang adekuat

(catat pelindung yang digunakan

sementara dapat menguntungkan pada

kondisi puting pecah yang berat)

h) Berikan pelindung puting payudara khusus (mis: pelindung eschman) umtuk
klien menyusui dengan puting masuk atau datar. Aanjuran penggunaan
kompres es sebelum menyusui dan latihan puting dengan memutar diantara ibu
jari dan jari tengah dan menggunakan teknik huffman.
R/ mangkuk laktasi/ pelindung payudara, latihan dan kompres es membantu
membuat puting lebih ereksi, teknik huffman melepaskan perlengketan yang
menyebabkan interfensi putting.
Kolaborasi

Rujuk klien pada kelompok pendukung ; misalnya posyandu

R/ memberikan bantuan terus menerus untuk meningkatkan kesuksesan hasil

Identifikasi sumber yang tersedia dimasyarakat sesuai indikasi misalnya

program Kesehatan Ibu dan Anak (KIA).
R/ pelayanan ini mendukung pembinaan ASI melalui pendidikan klien dan

nutrisional.
3)

Cedera, resiko tinggi terhadap

- Faktor resiko dapat meliputi : Biokimia, fungi regulator (mis : hipotensi
ortostalik,

terjadinya

titik

atau

eklamsia),

efek-efek

anastasi,

tromboembolisme, profil darah amnormah (anemia, sensitivitas rubeck,

inkompabilitasi Rh)
- Kemungkinan dibuktikan oleh : (tidak dapat diterapkan, adanya tanda-tanda
gejala untuk menegakkan diagnosa aktul)
- Hasil yang iharapkan klien akan : mendemonstrasikan pelaku untuk
menurunkan faktor-faktor resiko/melindungi diri. Bebas dari komplikasi.
Intervensi dan Rasional
a) Tinjau ulang kadar Hb darah dan kehilangan darah pada waktu melahirkan.
Catat tanda-tanda anemia.
R/ anemia adalah kehilangan darah mempredesposisikan sinkope klien
karena ketidak adekuatan pengiriman oksigen keotak.
b) Anjurkan ambulasi dan latihan dini kecuali pada klien yang mendapatkan
anastesia sebarakharid, yang maka tetap berbaring selama 5-8 jam tanpa
penggunaan bantal atau meninggikan kepala, sesuai indikasi protokol dari
kembalinya sensasi otot.
R/ menaikkan sirkulasi dan aliran balik vena keekscremitas

bawah

menurunkan resiko pembentukan trombul yang dihubugkan dengan statik

meskipun posisi reskomber setelah anastesia suborahnoid kontroversial, ini
membantu mencegah keboccoran ESS dan sakit kepala lanjut.
c) Biarkan klien duduk dilantai atau kursi dengan kepala diatara kaki atau
berbaring pada posisi datar bila ia merasa pusing.
R/ membantu mempertahankan sirkulasi dan pengiriman oksigen ke otak.
d) Catat efek-efek magnesium selfat (mg so4), bila diberikan kaji respon patela
dan pantau status pernapasan.
R/ tidak adanya respek patela dan frekuensi pernapasan dibawah 12x/menit
menandakan foksisistas dan perlunya penurunan dan pemberhentian terapi obat.

e) Berikan kompres panas lokal : tngkatkan tirah baring dengan meninggikan

tungkai yang sakit.
R/ merangsang sirkulasi dan menurunkan penumpukan pada vena
diekstromitas bawah, menurunkan edema dan meningkatkan penyembuhan.
f) Concent untuk vaksinasi setelah meninjau ulang efek samping, resiko-resiko
dan perlunya mencegah konsepsi selama 2-3 bulan setelah vaksinasi.
R/ periode inkubasi 14-21 hari. Anafilaktik alergi atau respon hipersensivitas
dapat terjadi, memerlukan pemberian efineprin.
Kolaborasi
Beri Mg SO4 melalui pompa infus, sesuai indikasi

R/ membantu matikan kepekaan serobral pada adanya titik atau eklamsia

Berikan kaes kaki penyokong atau balutan elastis untuk kaki bila resiko-resiko

ada atau gejala-gejala flebitis ada.

R/menurunkan status vena melalui aliran balik vena
Berikan anti kuagulan : evaluasi vaktor-vaktor kuagulasi dan perhatikan tanda-

tanda kegagalan pembekuan (rujukan pada MK tromboflebitis pasca partum)

R/ meskipun biasanya tidak diperlukan, anti keagulan dapat trjadinya
trombus.
4)

Infeksi, resiko tinggi terhadap

- Faktor resiko dapat meliputi : trauma jaringan/kerusakan kulit, penurunan
Hb, prosedur infasif, peningkatan pemejanan lingkungan, ruptur ketuban
lama, mlnutrisi.
- Kemungkinan dibuktikan oleh : (tidak dapat diterapkan, adanya tanda/gejala
untuk menegakkan diagnosa aktual)
- Hasil yang iharapkan klien akan :
Mendemonstrasikan teknik-teknik untuk menurunkan resiko atau menaikkan
penyembuhan, menunjukkan luka yang bebas dari drainase purulen. Bebas
dari infeksi, tidak febris, dan mempunyai aliran lokhial dan karakter normal.

Intervensi dan rasional

a) Kaji catatan pranatal dan intrapartal, perhatikan frekuensi pemeriksaan vagina

dan komplikasi seperti ketuban pecah dini, persalinan lama, leserasi, hemongi
dan tertahannya plasenta.
R/ membantu mengidentifikasi faktor-faktor resiko yang dapat mengganggu
penyembuhan dan kemunduran pertumbuhan pitel jaringan endometrium dan
memberi kecenderungan klien terkena infeksi.
b) Pantau suhu dan nadi dengan rutin dan sesuai indikasi, catat tanda-tanda
menggigil, anoreksia atau malaise.
R/ penaikan suhu sampai 100F (38,30C) dalam 24 jam pertama sangat
menandakan infeksi : penaikan sampai 100,40F (38,00C) pada 2 dari 10 hari
pertama pasca partum adalah bermakna.
c) Catat jumlah dan bau rabas lokhial atau perubahan pada kemajuan normal dari
rubra menjadi serosa.
R/ lokhia secara normal mempunyai bau amis/daging, namun pada
endometritis, rabas mungkin purulen dan bau busuk, mungkin gagal untuk
menunjukkan kemajuan normal untuk rubra menjadi serosa atau alba
d) Evaluasi kondisi puting ; perhatikan adanya pecah-pecah, kemerahan atau nyeri
tekan. Anjurkan pemerikaan rutin payudara, tinjau perawatan yang tepat dan
teknik pemberian makan bayi.
R/ tejadinya firusa/pecah-pecah pada puting menimbulkan potensial resiko
terkena mastitis.
e) Perhatikan frekuensi/jumlah berkemih
R/ statis urinarius menaikkan resiko terhadap infeksi
f) Kaji terhadap tanda-tanda infeksi saluran kemih (isk) atau sistisis. Misalnya ;
penaikan tan frekeunsi, dorongan atau disuria), catat warna dan tampilkan
urine, hematuria yang telihat, dan adanya nyeri suprapubis.
R/ gejala ISK dapat tampak pada hari ke-2 sampai ke-3 pasca partum karena
naiknya infeksi traktu dari uretra kekandung kemih dan kemungkinan keginjal.
g) Anjurkan teknik mencuci tangan cermat dan pembuangan pembalut yang kotor,
pembalut parineal dan linen terkontaminasi dengan tepat.
R/ membantu mencegah atau menghalangi penyebaran infeksi.
h) Tingkatkan tidur dan istirahat

R/ menunjukkan laju metabolisme dan memungkinkan nutrisi dan oksigen

digunakan untuk proses pemulihan dari pad untuk kebutuhan energi
i) Kolaborasi kaji jumlahsel darah putih (SDP)
R/ penaitan jumlah SDP pada 10-12 hari pertama pasca partum atau normal
sebagai mekanisme perlindungan dan dihubungkan dengan peningkatan
neutrofil dan pergeseran kekiri, yang mana mungki pada awalnya mengganggu
pngidentifikasian infeksi.
j) Catat Hb dan Ht berikan preparat zat besi dan vitamin bila perlu.
R/ menetukan apakah ada status anemia membantu memperbaiki defeiersi.
k) Berikan metilergonovin maleat (methergine) atau argonuvin maleat (ergotrate)
setiap 3 sampai 4 jam, sesuai kebutuhan.
R/ membantu mengembangkan kontraksi meomitrium dan involusi uterus
menurunkan resiko infeksi.
l) Bantu dengan atau dapatkan kultur dari vagina, serum dan sisi perbaikan
episiotomi sesuai indikasi
R/ untuk megidentifikasi organisme penyebab bila ada dan mencantumkan anti
biotik yang tepat.
m) Anjurkan klien untuk menggunakan krim antibiotik pada perineura, sesuai
indikasi
R/ memberantas organisme infeksius lokal
n) Berikan antipiretik setelah kultur didapatkan
R/ bila diberikan sebelum identiikasi proses infeksi, antipiretik dapat
meenutupi tanda-tanda dan gejala yang perlu untuk membedakan diagnosa.
5)

Eliminasi urine, perubahan

- Dapat dihubungkan dengan ; efek, hormonal, trauma mekanis, edoma
jariongan, efek-efek anastasia.
- Kemungkinan dibuktikan oleh ; peningkatan pengisian / distensikandung
kemih, perubahan pada jumlah/frekuensi berkemih.
- Hasil yang diharapkan klien akan : berkemih tidak dibantu dalam 6-8 jam
setelah kelahiran. Mengosongkan kandung kemih setiap berkemih.

Intervensi dan rasional

a) Kaji masukan cairan dan keluaran urine terakhir.catat masukan cairan dan
keluaran urine dan lamanya persalinan.
R/ pada periode pasca partum awal, kira-kira untuk kaji cairan yang hilang
melalui keluaran urine dan kehilangan tidak rasiomata, termasuk diaforesis.
Persalinan yang lama dan penggantian cairan yang tidak efektif dapat
mengakibatkan dehidrasi dan menurunkan haluan urine.
b) Palpasi kandung kemih, pantau tinggi fuadis dan lokasi, serta jumlah aliran
lakhia.
R/ aliran flasma ginjal, yang menaikkan 25% - 50 % selama periode pranatal,
tetap tinggi pada periode pertama pasca partum, mengakibatkan peningkatan
pengisian kandung kemih.
c) Perhatikan edema laserasi/eposiatami dan jenis anastesi yang digunakan.
R/ trauma kandung kemih atau uretra, atau edema dapat mengganggu
berkemih, anastesia dapat mengganggu sensasi penuh pada kantong kemih
d) Tes urine terhadap albumin dan aseton
R/ proses katalitik dihubungkan dengan involusi uterus dapat megakibatkan
protemuria (t) pada : 2 hari pertama paca partum. Aseton dapat menandakan
dehidrasi yang dihubungkan dengan persalinan lama atau kelahiran.
e) Anjurkan berkemih dalam 6-8 pasca partum, dan setiap 4 jam setelahnya bila
kondisi memungkinkan, biarkan klien berjalan kekamar mandi. Alirkan air
hangat diatas periterium.
R/ variasi interversi mungkin perlu untuk merangsang atau memudahkan
berkemih penuh mengganggu mobilitas dan involusi uterus dan menaikkan
aliran lokhia.
f) Instruksikan klien untuk melaklukan latihan kegel setiap hari setelah efek-efek
anastesi berkurang.
R/ lakukan latihan kegel 100 x /hari menaikkan sirkulasi pada perineum,
membantu menyembuhkan dan memulihkan funus otot pubokogsigel dan
mencegah atau menurunkan inkuntiners stress.
g) Anjurkan minum 6-8 gelas cairan/hari

R/ membantu mencegah stesis dan dehidrasi dan mengganti cairan yang hilang
waktu melahirkan.
h) Kaji tanda-tanda infeksi saluran kemih
R/ stasis, hegiene buruk dan masuknya bakteri dapat memberi kecenderungan
klien terkena ISK.
Kolaborasi

Kateteresasi, dengan keteter lurus atau indwelling, sesuai indikasi

R/ mungkin perlu untuk mengurangi distensi kandung kemih untuk
memungkinkan ivolusi uterus, dan mencegah anatomi kandung kemih, karena
distersi berlebihan.

Dapatkan spisimen urine, dengan menggunakan teknik penampungan yang

bersih atauketeterisasi, baik klien mempunyai gejala-gejala ISK
R/ adanya bakteri atau kultur dan sensitifitas positif adalah diagnosis ISK.

6)

Kekurangan volume cairan, resiko tinggi terhadap

- Faktor resiko dapat meliputi : penurunan masukan/penggantian tidak
adekuat, kelebihan cairan berlebihan
- Kemungkinan dibuktikan ; tidak dapat ditetapkan, adnya tanda dan gejala
untuk menegakkan dignosis aktual
- Hasil yang diharapkan klien akan ; tetap normatensif dengan masukan cairan
dan keluaran urine seimbang dan Hb/Ht dalam kadar normal

Inteversi dan rasioanl :

a) Catat kehilangan cairan pada waktu kelahiran : tinjau ulang riwayat interpartal.
R/ potensial hemorangi untuk kehilangan darah berlebihan pada waktu
kelahiran yang berlanjut pada periode pasca partum dapat diakibatkan dari
persalinan yang lama, stimulasioksotosin tertahannya jaringan, uterus
overdistersi atau anastesi umu.
b) Dengan perlahan masase undus bila uterus menonjol
R/ merangsang kontraksi uterus dapat mengontrol pendarahan
c) Perhatikan adanya rasa haus, beri cairan sesaui toleransi
R/ rasa haus mungkin merupakan cara homeostasis dari pergantian cairan

melalui peningkatan rasa haus.

d) Evaluasi status kandung kemih : tingkatkan pengosongan bila kandung kemih
penuh.
R/ kandung kemih penuh mengganggu kontraktilitas uterus dan menyebabkan
perubahan posisi dan relaksasi fundus.
e) Pantau suhu
R/ penaikan suhu dapat meemperberat dehidrasi
f) Pantau nadi
R/ takikardia dapat terjadi memaksimalkan sirkulasi cairan, pada kejadian
dehidrasi atau hemoragi.
g) Kaji tekanan darah sesuai indikasi
R/ penaikan TD mungkin karena efek-efek lasopressor oksitosin, atau
terjadinya HKK yang baru atau sebelumnya.Penaikan TD adalah tanda lanjut
kehilangan cairan berlebihan khususnya bila ditandai dengan syock.
h) Evaluasi masukan cairan dan saluran urine selama diberikan infus I.V atau
sampai pola berkemih normal terjadi
R/ membantu dalam analisis keseimbangan cairan dan derajat kekurangan.
i) Pantau pengisian payudara dan supali ASI bila menyusui
R/ klien dehidrasi tidak mampu menghasilkan ASI yang adekuat
Kolaborasi

Ganti cairan yang hilang dengan infus I.V yang mengandung elektrolit
R/ membantu

menciptakan volume darah sirkulasi dan menggantikan

kehilangan karena kelahiran da diaoresis.

Lakukan atau tingkatkan kecepatan cairan I.V seperti laritan RL

dengan

oksitosin 10 sampai dengan 20 unit.

R/ oksitosin diperlukan untuk menstimulasi meometrium bila pendarahan
berlebihan menetap atau uterus gagal untuk kontraksi. Pendarahan menetap pada
adanya pundus kuat dapat menandakan laserasi dan kebagian terhadap
penyelidikan lanjut.
7)

Konstipasi

- Dapat berhubungan dengan : penurunan tonus otot (diastasis rekti), efek-efek

progesteron, dehidrasi, kelebihan analgesia atau anestasia, diare persalinan
kurang masukan, nyeri perineal/reksal
- Kemungkinan dibuktikan oleh ; melaprkan rasa penuh abdomen/rektal atau
tekanan, mual, fases kurang dari biasanya mengejang pada defekasi,
penurunan bising usus.
- Hasil yang di hampirkan klien akan : melakukan kembali kebiasaan defekasi
yang biasanya optimal dalam 4 hari setelah kelahiran.
Tindakan interversi
a) Auskeltasi adanya gesing usus, perhatikan kebiasaan pengosongan normal atau
diastasis reksi :
R/ mengevaluasi fungsi usus adanya diastasis recti berat (pemisahan dan dua
otot rectus sepanjang garis mediara dari dinding abdomen) menurun tunus otot
abdomen diperlukan untuk upaya mengedar secara pengosongan.
b) Kaji terhadap adanya hemoroid. Berikan informasi tentang memasukkan
kembali hemoroid kedalam kanal anorektal dengan jari dilumesi atau dengan
sarung tangan, dan berikan kompreses atau kompres white hatel atau krim
anastesik lokal.
R/ menurun ukuran hemoroid, menghilangkan gatal dan ketidak nyamanan dan
menaikkan vasokongriksi lokal.
c) Berikan informasi diet yang tepat tentang pentingnya makanan kasar,
peningkatan cairan, upaya untuk membuat pola pengosongan normal.
R/ makanan kasar (misalnya buah-buahan dan sayur-sayuran) da peningkatan
cairan menghasilkan bulk dan merangsang eliminasi.
d) Anjurkan peningkatan tingkat aktivitas ambolasi sesuai toleransi
R/ membantu menaikkan paristalsik gastrointestiruak
e) Kaji episiotomi ; perhatikan adanya laserasi dan derajat keterlibatan jaringan.
R/ edema berlebihan atau trauma perineal dengan lesensi derajat ke-3 dan ke-4
dapat menyebabkan ketidak nyamanan dan mencegah klien dari merelaksasi
perireum selama pengosongan karena takut untuk terjadi cairan selanjutnya.
f) Kolaborasi laksatif. Pelunak faesis, sopositori atau edema

R/ perlu untuk meningkatkan kembali kebiasaan defekasi normal dan

mencegah mengajar atau stress perinal selama pengosongan. (catatan :
pemberian supositonia atau enema pada adanya leserasi derajat 3 atau 4 dapat
dikontra indikasikan karena trauma lanjut dapat terjadi).

DAFTAR PUSTAKA
Bobak, Loudewik Jensen, 2004. Keperawatan Maternitas, Edisi 4. Jakarta : EGC.
Doengoes, Marylin, 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi, Edisi 2. Jakarta : EGC.
Manuaba I. B. G, 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana
untuk Pendidikan Bidan, Jakarta : EGC.

Mochtar, Rustam, 2002. Sinopsis Obstetri, Obstetri Fisiologi dan Pathologi. Jakarta :
EGC.
Prawirohardjo S. 1999. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta : YBPSP.