ASUHAN KEPERAWAWATAN PADA PASIEN An.

KR
DENGAN IDIOPATIK TROMBOSITOPENI PURPURA
DI RUANG PUDAK RSUP SANGLAH
PADA TANGGAL 6-9 DESEMBER 2016
I.

II.

IDENTITAS
A. Anak
1. Nama
2. Anak yang ke
3. Tanggal lahir
4. Umur
5. Jenis kelamin
6. Agama
B. Ayah
1. Nama
2. Umur
3. Pekerjaan
4. Pendidikan
5. Agama
6. Alamat
C. Ibu
1. Nama
2. Umur
3. Pekerjaan
4. Pendidikan
5. Agama
6. Alamat

: An. Kr
: 2 dari 2 bersaudara
: 08 Mei 2011
: 5 Tahun 5 Bulan 8 Hari
: Laki-laki
: Hindu
: Tn. Sk
: 40 Tahun
: Pegawai Swasta
: SMA
: Hindu
: Br. Taman Batu Agung Jembrana
: Ny. Rh
: 49 Tahun
:: SMP
: Hindu
: Br. Taman Batu Agung Jembrana

GENOGRAM
49 th

40 th

9 th

5 th

Keterangan:
= laki-laki

= meninggal

= garis keturunan
= perempuan
= tinggal bersama

III.

= pasien

ALASAN DIRAWAT
A. Keluhan Utama
:
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan gusi berdarah, dan wajah
pucat
B. Riwayat Penyakit
:
Pasien datang dari poli anak, kondisi pasien saat masuk poli ialah
gusi berdarah. Gusi berdarah selama 6 hari sebelum masuk rumah sakit.
Tampak bintik-bintik merah pada wajah dan kaki. Tidak ada mimisan, tidak
ada perdarahan lain, tidak ada demam. Makan dan minum dikatakan

IV.

berkurang. Tidak ada buang air besar kehitaman, buang air kecil normal.
RIWAYAT ANAK
A. Perawatan Dalam Masa Kandungan:
Ibu pasien melakukan pemeriksaan kehamilan. Pemeriksaan
dilakukan di praktik Bidan terdekat. Ibu pasien rutin memeriksakan setiap
bulannya, bertempat di praktik Bidan. Kesan pemeriksaan tentang
kehamilan ialah normal, tidak ada gangguan. Obat-obatan yang telah
diminum ialah vitamin penambah darah. Ibu pasien mendapatkan vaksin TT
saat hamil. Tidak melakukan pemeriksaan lain, tidak ada penyakit yang
pernah diderita ibu. Tidak ada penyakit dalam keluarga.
B. Perawatan Pada Waktu Kelahiran:
Umur kehamilan ialah 9 bulan, dilahirkan di praktik Bidan terdekat.
Di tolong oleh Bidan. Berlangsungnya kelahiran ialah biasa, lamanya proses
persalinan ibu ialah normal. Ibu tidak mengalami pecah ketuban dini.

Keadaan bayi saat lahir sehat dan normal. BB lahir 3,3 Kg, PBL 49 cm, dan
V.

LK 32 cm, LD 31 cm.
KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL DALAM KEHIDUPAN
SEHARI-HARI
A. Bernafas
Pasien tidak ada keluhan sulit bernafas, suara nafas pasien vesikuler
B. Makan dan minum
1. Keadaan sebelum sakit:
Nafsu makan pasien sebelum sakit baik, pasien mampu
menghabiskan porsi makan ialah 3x sehari, jenis makanan pokok ialah
nasi, jenis lauk ialah pasien sangat senang makan lauk daging ayam, dan
telor. Sayuran yang pasien senangi ialah sayur kangkung dan sayur
bayem. Jenis buah yang pasien sukai ialah papaya dan jeruk. Pasien
tidak memiliki makanan pantangan. Pasien tidak memiliki kebiasaan
makan termasuk cara menyajikan makanan. Jenis makanan selingan
pasien ialah buah-buahan saja. Pasien tidak diperbolehkan jajan
sembarangan oleh ibu pasien.
2. Keadaan saat sakit:
Ibu pasien mengatakan nafsu makan pasien baik di rumah sakit,
pasien tidak mengeluh tidak mau makan. Ibu pasien memgatakan
bahkan nafsu makan pasien meningkat. Pasien menyukai makanan yang
ada di rumah sakit dan tidak mengeluh tidak menyukainya.
C. Eleminasi (BAB/BAK)
Pasien biasa memberitahu ibunya jika mau BAB atau BAK, pasien bisa
melakukannya sendiri jika ibu pasien sedang berda di luar ruangan. Tempat
BAB pasien ialah di Kamar Mandi, pasien tidak menggunakan pampers.
Frekuensi BAB pasien ialah 1x sehari tapi kadang-kadang 2 hari sekali.
BAK pasien bisa 6 kali sehari. Warna kekuningan, bau tidak terlalu tajam,
dan konsistensi BAB padat. Tidak ada kelainan dalam BAB dan BAK.
D. Aktifitas
Pasien sangat senang bermain, permainan yang disukai ialah mobilmobilan dan pistol-pistolan. Mainan yang dimiliki ialah pistol dan mobilmobilan. Pasien memiliki temanbermain ialah sepupu di rumahnya.
E. Rekreasi
Pasien sering berrekreasi, jenis rekreasi pasien ialah jalan-jalan ke
wahana permainan di clandys dekat rumah.
F. Istirahat dan Tidur

Kebiasaan tidur pasien ialah mencuci kaki sebelum tidur, kencing sebelum
tidur, tidak mengigau, pasien sering tidur pada jam 9 malam, bangun pai
pada pukul set 6 pagi. Pasien biasa tidur ditemani. Pasien biasa tidur siang,
biasanya tidur 2 jam.
G. Kebersihan Diri
1. Mandi
Pasien biasa mandi sendiri, di kamar mandi. Memakai sabun, dan
dikeringkan dengan handuk.
2. Gosok gigi:
Pasien biasa menggosok gigi sendiri, menggunakan pasta gigi.
H. Pengaturan Suhu Tubuh
Pasien memiliki alat pengukur suhu tubuh, jika demam ibu pasien
biasa melakukan kompres hangat pada pasien.
I. Rasa Nyaman
PENILAIAN

SKALA FLACC
DESKRIPSI

SKO
R

F (Wajah)

Tidak ada ekspresi khusus, senyum

=0
Menyeringai,

mengerutkan

dahi,

tampak tidak tertarik =1

Dagu gemetar, gigi gemertak
L (Kaki)
A (Aktifitas)

(sering) = 2
Normal, rileks = 0
Gelisaj, tegang = 1
Menendang, kaki tertekuk = 2
Berbarung tenang, posisi normal,

1
1

gerakan mudah = 0
Menggeliat, tidak bisa diam, tegang

C (Menangis)

=1
Kaku, kejang = 2
Tidak menangis = 0
Merintih,
merengek,

1
kadang

mengeluh = 1
Terus menangis, berteriak, sering
C
(Consolab
illity)

mengeluh = 2
Rileks = 0
Dapat ditenangkan dengan sentuhan,
pelukan dan bujukan = 1
Sulit dibujuk = 2
Total Skor

Skor: 0
= tidak nyeri
1-3
= nyeri ringan
4-6
= nyeri sedang
7-10 = nyeri berat
J. Rasa Aman
pasien tidak merasakan gelisah. Pasien senang dengan teman sekamarnya.
K. Belajar (Anak dan Orang Tua)
Pengetahuan orang tua tentang makanan cukup mengetahui, karena
ibu pasien sering berkonsultasi kepada dokter. Sebab-sebab penyakit juga
sudah diketahui oleh ibu pasien. Kesehatan lingkungan sangat dijaga oleh
ibu pasien. Personal hygiene pasien sudah baik, dan dapat dijaga oleh ibu
pasien, karena ibu pasien mengetahui apa tujuan dari personal hygiene.
Tumbuh kembang anak normal dan biasa seperti anak lainnya. Pendidikan
seks belum diketahui banyak oleh orang tua dan pasien. Ibu dan bapak
pasien menggunakan program keluarga berencana.
L. Prestasi
Prestasi yang saat ini pasien miliki ialah pasien sangat senang
menggambar, pasien juga sangat rajin jika mau sekolah. Pasien biasanya
bangun sendiri untuk sekolah, dan memakai baju sendiri. Pasien sangat
mandiri.
M. Hubungan Sosial Anak
Hubungan inter keluarga pasien ialah pasien sangat dekat dengan
ibunya, orang yang dominan ialah ayahnya, dan orang yang disegani ialah
ayah. Hubungan pasien dengan ibu, ayah, saudara, dan neneknya baik.
Biasanya pasien sering dijaga oleh neneknya jika ibu pasien sedang pergi.
Komunikasi pasien dengan keluarga sangat baik.
N. Melaksanakan Ibadah
Kebiasaan ibu pasien ialah mebanten setiap hari, bantuan yang
diperlukan saat sakit ialah berdoa kepada tuhan agar selalu diberikan
VI.

kesehatan.
PENGAWASAN KESEHATAN
Bila pasien sehat diawasi di rumah oleh anggota keluarga. Bila pasien sakit
minta pertolongan kepada dokter specialis. Pasien rutin mengunjungi posyandu.
Pengawasan anak dirumah diawasi oleh anggota keluarga.
Imunisasi

Umur

Tgl diberikan

Reaksi

Tempat
imunisasi

BCG

0 bulan

Mei 2011

Demam

Bidan praktik

DPT I
DPT II
DPT III

2 bulan
4 bulan
6 bulan

Juli 2011
September 2011
November 2011

Demam
Demam
Demam

Puskesmaas
Puskesmas
Puskesmas

HB I
HB II
HB III

0 bulan
1 bulan
6 bulan

Mei 2011
Juni 2011
November 2011

Demam
Demam
Demam

Bidan praktik
Puskesmas
Puskesmas

CAMPAK

9 bulan

Februari 2012

Demam

Puskesmas

Tambahan/Anjuran

VII.

PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

No

1.

Jenis

Akut/Kronis

/ Umur saat Lamanya

Penyakit

Menular/tidak

sakit

ITP

Akut tidak

3 tahun

Pertolongan

2 tuhan

Pasien MRS dan

menular

diberikan
metilpedrisolon
rutin

VIII. KESEHATAN LINGKUNGAN

Lingkungan di rumah pasien bersih, ibu pasien senang dengan kebersihan.
Ibu pasien sangat menjaga kebersihan rumah dan lingkungannya, karena takut
pasien jatuh sakit. Jauh dari TPA, lingkungan rumah di hiasi dengan pohonpohon kecil.
IX.

PERKEMBANGAN ANAK

NO PEMERIKSAAN
1
Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban
Bicara &
anak. Jangan membantu kecuali
mengulangi
bahasa
pertanyaan.
Apa yang kamu lakukan jika kamu
kedinginan?
Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?
Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?
Jawab YA biia anak merjawab ke 3
pertanyaan tadi dengan benar, bukan
dengan
gerakan atau isyarat.
Jika kedinginan, jawaban yang benar adalah
menggigil ,pakai mantel atau masuk
kedalam rumah.
Jika lapar, jawaban yang benar adalah

YA

TIDAK

makan
Jika lelah, jawaban yang benar adalah
mengantuk, tidur, berbaring/tidurtiduran,
istirahat atau diam sejenak
Apakah anak dapat mengancingkan bajunya Sosialisasi
atau pakaian boneka?
&
kemandirian
Suruh anak berdiri satu kaki tanpa
Gerak kasar
berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya
dan beri anak kesempatan
melakukannya 3 kali. Dapatkah ia
mempertahankan keseimbangan dalam
waktu 6 detik atau lebih?
Jangan mengoreksi/membantu anak.
Jangan
Gerak halus
menyebut kata lebih panjang.
Perlihatkan gambar kedua garis ini
pada anak.
Tanyakan: Mana garis yang lebih
panjang?
Minta anak menunjuk garis yang
lebih panjang.
Setelah anak menunjuk, putar
lembar ini dan ulangi pertanyaan
tersebut.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini lagi
dan ulangi pertanyaan tadi.
Apakah anak dapat menunjuk garis yang
lebih panjang sebanyak 3 kali dengan
benar?
Jangan membantu anak dan jangan
Gerak halus
memberitahu nama gambar ini, suruh anak
menggambar seperti contoh ini di kertas
kosong yang tersedia. Berikan 3 kali
kesempatan. Apakah anak dapat

menggambar seperti contoh ini?

Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan

memberi isyarat dengan telunjuk atau mats
pads saat memberikan perintah berikut ini:
Letakkan kertas ini di atas lantai.
Letakkan kertas ini di bawah kursi.
Letakkan kertas ini di depan kamu
Letakkan kertas ini di belakang kamu

Bicara &
bahasa

Jawab YA hanya jika anak mengerti arti di

atas, di bawah, di depan dan di
belakang
Apakah anak bereaksi dengan tenang dan
tidak rewel (tanpa menangis atau
menggelayut pada anda) pada saat anda
meninggalkannya?
Jangan menunjuk, membantu atau
membetulkan, katakan pada anak :
Tunjukkan segi empat merah
Tunjukkan segi empat kuning
Tunjukkan segi empat biru
Tunjukkan segi empat hijau
Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu
dengan benar?

10

Suruh anak melompat dengan satu kaki

beberapa kali tanpa berpegangan (lompatan
dengan dua kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia
dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki?
Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian
sendiri tanpa bantuan?

Sosialisasi
&
kemandirian

Bicara &
bahasa

Gerak kasar

Sosialisasi
&
kemandirian

Kesimpulan yang didapatkan setelah melakukan skrining/pemeriksaan

perkembangan anak dengan menggunakan kuesioner pra skrining
perkembangan anak pada usia 60 bulan ialah jumlah jawaban Ya= 9,
perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembangan (S).
Terapi Obat yang didapat

NAMA OBAT

DOSIS

1. Metylprednisolon

3 tablet x 1 hari

2. Maltofer

50 mg @12 jam

3. Cyclospurin

2,5 ml @8 jam

X.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan umum
Kebersihan pasien sangat baik, pasien setiap harinya dimandikan oleh
ibunya di tempat tidur. Pergerakan aktif, penampilan seperti anak
seusianya, ceria, postur baik, bentuk tubuh normal.
B. Warna Kulit
Warna kulit pasien ialah normal
C. Suara Sangat Menangis
Suara tangisan pasien ialah keras dan nyaring
D. Tonus Otot
555
555
555
555
E. Turgor Kulit
Normal kembali 2 detik
F. Udema
Terdapat udema di kaki
G. Kepala
Bentuk simetris, rambut lebat dan panjang berwarna hitam, kulit
kepala sehat, UUB tertutup, tidak ada kelainan.
H. Mata
Isokor, pergerakan sama, reflex pupil bagus, konjungtiva kemerahan,
sklera berwarna putih, bulu mata normal, pengelihatan normal.
I. Hidung
Hidung simetris, tidak terdapat secret, tidak terdapat gerakan cuping
hidung.
J. Telinga
Telinga simetris, pendengaran normal, tidak ada kelainan.
K. Mulut
Kebersihan mulut baik, selaput lender baik dan lembab, keadaan
tenggorokan tidak ada kelainan. Keadaan gigi berlubang 2, tidak ada
karang gigi, kebersihan gigi sangat bersih, gusi merah, gigi ompong. Lidah
bersih dan tidak pecah-pecah.
L. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar dan pembuluh darah, kaku kuduk
negative, pergerakakkan leher normal.
M. Thoraks
Bentuk dada simetris, suara nafas vesicular, tidak ada penarikan dada.
N. Jantung
Suara jantung lub-dub, tidak terdapat pembesaran.
O. Persarafan
Reflek fisologis normal, dan reflek patologis normal.

P. Abdomen
Bentuk abdomen normal, hepar teraba 2 cm dibawah px, keadaan
pusat normal, tidak terdapat skibala, tidak terdapat massa, tidak terdapat
nyeri saat perabaan, tidak terdapat distensi
Q. Ekstremitas
Tidak ada kelainan bentuk, pergerakkan aktif, dan normal. Reflek
lutut normal, adanya udema disekitar paha dan lutut. Keadaan ujung
ekstermitas lengkap, CRT 2 detik.
R. Alat kelamin
Tidak diobservasi
S. Anus
Tidak diobservasi
T. Antropometri
1. BB
= 19 Kg
2. TB
= 104 Cm
3. Lingkar Kepala
= 48 Cm
4. Lingkar Dada
= 35 Cm
5. Lingkar Lengan
= 13 Cm
U. Gejala Kardinal
1.
Suhu
= 36o C
2.
Nadi
= 90x/menit
3.
Pernafasan
= 24x/menit
4.
Tekanan Darah
= 100/60 mmHg
XI.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter

Hasil

Satuan

Nilai

Remaks

Metode

Tanggal

Rujukan
CBC:
WBC
NE%

8,67
64,96

103/L
%

6,0-14,0
18,30-

Tinggi

Flowcytometri
Flowcytometri

29-11-16

LY%

26,75

47,10
30,00-

Rendah

Flowcytometri

MO%
NE#
LY#
MQ#
EO#
BA#
RBC
HGB
HCT
RDW

7,70
0,21
0,38
0,67
0,02
0,03
5,89
8,23
31,40
53,31

%
103/L
103/L
103/L
103/L
103/L
106/L
g/dL
%
%

Tinggi

Flowcytometri
Flowcytometri

64,30
0,0-7,10
1,10-6,60

4,10-5,3
12,0-16,0
36,0-49,0
11,6-18,7

Rendah
Rendah
Rendah
Rendah
Rendah

Flowcytometri
Flowcytometri
Flowcytometri
Flowcytometri

PLT

13,96

103/L

140-440

Critical Value

Flowcytometri

Parameter

Hasil

Satuan

Nilai

Remaks

Metode

Tanggal

Rujukan
CBC:
WBC
NE%
LY%

02-12-16
6,06
71,89
20,30

10 /L
%

6,0-14,0
18,30-

Tinggi

Flowcytometri
Flowcytometri

47,10
30,00-

Rendah

Flowcytometri

64,30
0,0-7,10

Tinggi

Flowcytometri

MO%
EO%
BA%
LY#
MQ#
EO#
BA#
RBC
HGB
HCT
HCV

7,33
0,00
0,49
1,23
0,44
0,00
0,03
6,42
8,89
34,39
53,61

%
%
103/L
103/L
103/L
103/L
103/L
106/L
g/dL
%
fL

MCHC
RDW
PLT

25,86
16,44
2,35

g/dL
%
103/L

102,0
31-36
11,6-18,7
140-440

Critical Value

Flowcytometri
Flowcytometri

Parameter

Hasil

Satuan

Nilai

Remaks

Metode

1,10-6,60

Flowcytometri
Rendah

4,10-5,3
12,0-16,0
36,0-49,0
78,0-

Tinggi
Rendah
Rendah
Rendah
Rendah

Flowcytometri
Flowcytometri
Flowcytometri

Rendah

Tanggal

Rujukan
CBC:
WBC
NE%

05-12-16
10,90
71,76

103/L
%

6,0-14,0
18,30-

Tinggi

Flowcytometri
Flowcytometri

47,10
30,00-

Rendah

Flowcytometri

64,30
0,0-7,10

Tinggi

Flowcytometri

LY%

19,87

MO%
EO%
BA%
LY#
MQ#
EO#
BA#

7,98
0,21
0,18
7,82
2,17
0,87
0,02

%
%
103/L
103/L
103/L
103/L
103/L

1,10-6,60

Flowcytometri
Tinggi

RBC

6,29

103/L

4,10-5,3

HGB
HCT
HCV

8,93
33,57
53,40

g/dL
%
fL

12,0-16,0
36,0-49,0
78,0-

Tinggi
Rendah
Rendah

MCHC
RDW
PLT

14,20
26,59
16,42

g/dL
%
103/L

102,0
31-36
11,6-18,7
140-440

Rendah
Rendah
Critical Value

Flowcytometri
Flowcytometri
Flowcytometri

Flowcytometri
Flowcytometri

XII. HASIL OBSERVASI

Interaksi anak dan orang tua baik. Bentuk komunikasi terbuka/arah komunikasi
dua arah. Pasien rewel jika permintaan tidak dipenuhi. Pasien merasa aman saat
bersama orang yang dikenalnya
XIII. ANALISA DATA
TGL/JAM

DATA FOKUS

Senin,

Data Objektif:

5 Desember

1. Ibu pasien

2016

mengakatan nyeri
pada bagian kaki
2. Ibu pasien
mengatakan pasien

INTERPRETASI

AH
Nyeri
Pembentuka
n
neoantigen
Thrombositopeni

tidak mau jalan

kaki
3. Ibu pasien

Perdarahan

mengatakan pasien
menangis saat kaki
nya terasa nyeri
Data Subjektif
1. Pasien hanya
digendong
2. Pasien tidak mau
jalan sendiri
3. Ibu pasien

MASAL

Nyeri Akut

akut

mengelus-elus kaki
pasien
4. Skala nyeri pasien
ialah 3, yaitu nyeri
Senin,

ringan
Data Objektif

5 Desember

1. Ibu pasien

2016

mengatakan, pada

Ketidakefek

Perdarahan

kaki pasien
terdapat edema
2. Ibu pasien
mengatakan pasien
mengalami nyeri di
ekstremitas
3. Ibu pasien

Anemia

Hemoglobin
menurun

Gangguan Perfusi

pasien luka, sangat

Jaringan Perifer

penyembuhan
Data Subjektif
1. Pasien terlihat pucat
2. Adanya perubahan
pada karakteristik
kulit seperti
elastisitas
3. Terdapat edema
pada bagian kaki

jaringan
perifer

mengatakan saat
lambat untuk

tifan perfusi

Selasa,

Data Objektif

6 Desember

1. Ibu pasien

2016

mengatakan
pasien sangat
cepat
mengalami
perdarahan
2. Ibu pasien
mengatakan
perahan sulit
untuk kering
3. Ibu pasien
mengatakan
pasien sering

Resiko
Platelet mengalami
gangguan agresi
Molekul Ig G reaktif
dalam sirkulasi
trombosit
Dihancurkan oleh
makrofak dalam
jaringan

Penghancuran dan
pembuangan
trombosit meningkat

mengalami
perdarahan
Data Subjektif
1. Di kaki pasien
terdapat udema
2. Pasien terdapat
bekas luka di
kaki
3. Pasien bermain
hanya duduk
saja

Resiko
Perdarahan

perd
arah
an

Selasa,

Data Objektif

6 Desember

1. Ibu pasien

2016

Resiko
Perdarahan

tinggi

mengatakan

kerusakan

jika

intregitas

hemoglobin

Purpura

pasien turun
akan banyak
timbul edema
2. Ibu pasien

Resiko Tinggi

mengatakan,

Gangguan

pasien sering

Integritas Kulit

terdapat edema
di kaki
Data Subjektif
1. Terdapat edema
yang banyak
pada bagian
kaki
2. Pasien terdapat
gangguan
turgor kulit
3. Adanya
imunodefisiens
i
ANALISA DATA:
1. P: Nyeri akut
E: Agens cedera biologis.

kulit

S: Nyeri pada bagian kaki, dan terdapat trombositopeni

2. P: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
E: Penurunan suplai darah
S: Kulit pasien terlihat pucat, HGB rendah
3. P: Resiko perdarahan
E: Trombositopenia
S: adanya bekas perdarahan pada gusi, adanya ekimosis di daerah kaki,
PLT = 1.47 x 103 /L
4. P: Resiko tinggi kerusakan intregitas kulit
E: Purpura
S: HBG rendah, terdapat edema.
XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
NO

TANGGAL MUNCUL
1. 5 Desember 2016

DIAGNOSA

TANGGAL

KEPERAWATAN
Ketidakefektifan

TERATASI
Masalah

perfusi jaringan

teratasi

perifer

sebagian

TTD

(Dian Ap)

berhubungan
dengan kurang
pengetahuan
tentang proses
penyakit ditandai
dengan edema dan
warna kulit pucat
Nyeri akut
berhubungan
dengan agens
2. 5 Desember 2016

3. 6 Desember 2016

cedera biologis.
Nyeri akut

Masalah

berhubungan

teratasi

dengan agens

sebagian

cedera biologis.
Resiko tinggi
kerusakan
intregitas kulit

(Dian Ap)
Belum teratasi

dibuktikan dengan

(Dian Ap)

faktor mekanik,
gangguan
sirkulasi, dan
gangguan turgor
kulit
4. 6 Desember 2016

Risiko perdarahan

Belum teratasi

dibuktikan dengan
trombositopenia
XV.

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa

Tujuan dan

Keperawatan

Kriteria Hasil

Ketidakefektifan

NOC:

perfusi jaringan

1. Perfusi

perifer

jaringan

berhubungan

perifer

dengan
penurunan

(Dian Ap)

2. Tingkat
nyeri

suplai darah

Intervensi
NIC:
1. Lakukan penilaian
sirkulasi perifer
secara
komprehensif
(misalnya

Rasional
1. Menilai tanda
tanda perfusi
jaringn perifer
yang tidak
adekuat
2. Mengetahui

mengecek nadi

adanya luka atau

perifer, edema,

jaringan yang

waktu pengisian

tidak utuh yang

Setelah dilakukan

kapiler, warna dan

menyebabkan

asuhan keperawatan

suhu kulit

perfusi jaringan

3. Tandatanda vital

selama 3 x 24 jam,
tidak terjadi perfusi
jaringan perifer yang
tidak efektif dengan
KH:

2. Inspeksi kulit
apakah terdapat

tidak adekuat
3. Melancarkan

luka tekan dan

peredaran darah

jaringan yang tidak

balik

1. Tekanan systole
dan dyastol
dalam kisaran
normal
2. Pengisian kapiler
jari dalam batas
normal (< 2
detik)
3. Suhu kulit ujung
kaki dan tangan
tetap hangat
4. Muka tidak pucat

utuh
3. Tinggikan kaki 20o
atau lebih tinggi
dari jantung
4. Ubah posisi pasien
setiap 2 jam sekali
5. Pertahankan
hidrasi yang cukup
untuk mnurunkan
viskositas darah.
6. Berikan transfusi
darah yang sesuai

5. Hb dalam batas

4. Mencegah
terjadinya
dekubitus
5. Mengencerkan
darah sehingga
melancarkan
peredaran darah
6. Untuk menambah
komponen darah
yang diperlukan
untuk proses
keefektifan
perfusi jaringan
perifer

normal
2

Nyeri akut
berhubungan
dengan agen
cedera biologis

NOC:
1. Pain Level
2. Pain control
3. Comfort
level

NIC:
1. Kaji tentang nyeri
secara
komprehensif

1. Mengetahui
tentang nyeri
yang dialami
2. Untuk

Setelah dilakukan

(lokasi,

mengetahui

asuhan keperawatan

karakteristik,

adakan nyeri

selama 3x24 jam,

frekuensi, kualitas,

yang dirasakan

nyeri berkurang atau

intensitas, faktor

melalui petunjuk

hilang dengan KH:

pencetus)

nonverbal

1. Tidak ada nyeri

yang dilaporkan
2. Tidak ada

2. Observasi adanya

3. Untuk mendapat

petunjuk nonverbal

kepercayaan

megenai

pasien

ekspresi wajah

ketidaknyamanan

nyeri

pada mereka yang

tidak dapat

4. Agar pasien dan

keluarga

3. Bisa beristirahat
dengan nyaman
4. TTV normal

berkomunikasi

kooperatif

secara efektif

terhadap tindakan

3. Gunakan strategi

5. Skala nyeri nol

komunukasi
terapeutik
4. Berikan informasi
tentang nyeri,
penyebab, berapa

yang diberikan
5. Untuk
mengurangi efek
nyeri tanpa obat
obatan
6. Untuk

lama dan antisipasi

menurunkan

ketergantunagan

tingkat nyeri

5. Gunakan teknik

7. Menurunkan atau

nonfarmakologik

menghilangkan

untuk mengurangi

nyeri dengan obat

nyeri

obatan.

6. Dukung
istirahat/tidur yang
adekuat untuk
membantu
penurunan nyeri.
7. Berikan pasien
penurun nyeri
yang optimal
dengan peresepan
analgesic
3

Resiko
kerusakan

NOC:
1. Integritas

NIC:
1. Anjurkan pasien

1. Mencegah
tertekannya kulit

integritas kulit

Jaringan:

untuk

oleh pakaian dan

berhubungan

Kulit

menggunakan

mencegah

dengan

Membran

pakaian yang

ketidakefektifan

dan

gangguan
sirkulasi

Mukosa
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 3x24 jam,
kerusakan integritas

longgar
2. Hindari kerutan
pada tempat tidur
3. Jaga kebersihan

kulit berkurang atau

kulit agar tetap

hilang dengan KH:

bersih dan kering

1. Lesi pada

4. Anjurkan klien

kulit ringan

untuk tidak

sampai tidak

menggaruk bagian

ada

yang gatal.

2. Integritas
kulit tidak
terganggu
3. Pa O2 dalam

5. Ubah posisi pasien

secara teratur
6. Monitor status
nutrisi pasien

darah arteri

aliran darah
2. Agar kulit tidak
bergesek dengan
kerutan pada
tempat tidur yang
menyebabkan lesi
atau memar
semakin parah
3. Menghindari
perlukaan yang
dapat
menimbulkan
infeksi.
4. Menghindari
infeksi
5. Menghindari

dalam batas

penekanan yang

normal

terus menerus
pada suatu daerah
tertentu.
6. Untuk menjaga
agar status
nutrisinya tetap
baik sehingga
proses
penyembuhan
menjadi cepat
4

Risiko

NOC:

NIC:

perdarahan

Setelah

Pencegahan

1. Untuk mengkaji
faktor faktor

dibuktikan

dilakukan

dengan

asuhan

trombositopenia

keperawatan

ketat risiko

selama 3x24

terjadinya

jam,

perdarahan pada

perdarahan

pasien

tidak terjadi
dengan
kriteria hasil
Koagulasi
Darah
1. Tidak ada
perdarahan
2. Tidak ada memar
3. Tidak ada
purpura
4. Tidak ada
ekimosis
5. Gusi tidak
berdarah
6. Hasil plateket
(PLT) dalam
batas normal

Perdarahan
1. Monitor dengan

2. Instruksikan pasien
yang masih bisa
berjalan untuk
selalu
menggunakan
sepatu
3. Gunakan sikat gigi
yang berbulu
lembut untuk
perawatan rongga
mulut
4. Beri produk
produk darah
(misalnya
trombosit dan
plasma beku segar)
dengan tepat
5. Pertahankan agar
pasien tetap tirah
baring jika terjadi
perdarahan aktif

XVI. IMPLEMENTASI

yang dapat
menyebabkan
perdarahan
2. Untuk mencegah
perdarahan pada
kaki karena
tusukan benda
3. Sikat gigi yang
lembut akan
mengurangi
risiko perdarahan
pada gusi
4. Menambah
jumlah trombosit
yang berfungsi
dalam proses
pembekuan darah
5. Mencegah
pergerakan yang
tidak perlu
sehingga
pembekuan darah
menjadi lebih
cepat.

N
o
1

Tanggal
6/12/201

No.
Dx
1

Jam
08:15

Implementasi
Melakukan

Evaluasi

TTD

S: Ibu pasien

WITA penilaian sirkulasi mengatakan kaki

(Dian Ap)

perifer (mengecek pasien tidak dingin

O:
nadi perifer,
1. Nadi:
edema, CRT,
96x/menit
warna, dan suhu
2. Terdapat
kulit)

edema di
bagian kaki
3. CRT < 2
detik
4. Warna kulit
agak pucat
5. Ujung
tangan
hangat,
ujung kaki

6/12/201

09:00

Kaji tentang nyeri

WITA secara

ada nyeri yang

(lokasi,

dirasakan
O: tidak ada nyeri

frekuensi,
kualitas,
intensitas, faktor
pencetus)
6/12/201
6

09:30

mengatakan tidak

komprehensif
karakteristik,

hangat
S: Ibu pasien

Anjurkan pasien

WITA untuk

yang dirasakan
pasien, pasien dapat
beraktivitas seperti
bermain.
S: Ibu pasien
mengatakan pasien

menggunakan

tidak mau

pakaian yang

mengganti bajunya
O: Pasien tidak mau

longgar

(Dian Ap)

(Dian Ap)

memakai baju
longgar, pasien
4

6/12/201

11:00

Menginstruksikan

WITA pasien yang

sedikit meringis.
S: Ibu pasien
mengatakan bahwa,

masih bisa

pasien selalu

berjalan untuk

menggunakan

selalu

sandal atau sepatu

menggunakan

jika mau bermain di

sepatu

luar ruangan
O: Pasien memakai

(Dian Ap)

sandal jika mau

bermain atau keluar
5

6/12/201

11:45

Inspeksi kulit

WITA apakah terdapat

luka tekan dan
jaringan yang
tidak utuh

6/12/201

12:00

Berikan informasi

WITA tentang nyeri,

penyebab, berapa
lama dan
antisipasi
ketergantunagan

dari ruangan.
S: O : Terdapat luka
tekan, tidak ada

(Dian Ap)

jaringan yang tidak

utuh

S: Ibu pasien
mengerti
O: Pasien

(Dian Ap)

sebelumnya tidak
mengerti penyebab
nyeri, dan pasien
sudah mengerti

7/12/201
6

09:00

Kaji tentang nyeri

WITA secara

S: Ibu pasien
mengatakan pasien

komprehensif

mengeluh nyeri

(lokasi,

pada bagian kaki

karakteristik,

setelah bermain

(Dian Ap)

frekuensi,

O: nyeri dirasakan

kualitas,

di kaki, nyeri

intensitas, faktor

sedang, faktornya

pencetus)

ialah pasien
bermain di luar

7/12/201

10:10

Gunakan teknik

WITA nonfarmakologik
untuk mengurangi
nyeri

ruangan
S:O: mengintruksikan
ibu pasien dengan

(Dian Ap)

cara memijat kaki

pasien, untuk
mengurangi rasa

7/12/201

13:00

Monitor dengan

WITA ketat risiko

terjadinya

nyeri
S: O: tidak ada tandatanda perdarahan

(Dian Ap)

perdarahan pada
pasien
10

7/12/201

13:15

Anjurkan klien

WITA untuk tidak

menggaruk

S: Ibu pasien
mengatakan pasien

(Dian Ap)

masih senang

bagian yang gatal. menggaruk bagian

11

7/12/201

15:00

Monitor status

WITA nutrisi pasien

yang gatal
O: S: pasien
mengatakan nafsu

(Dian Ap)

makannya baik
O: makanan pasien
12

8/12/201

14:25

Memberi

WITA transfuse
trombosit untuk

13

8/12/201

14:35

habis
S:O : tidak ada reaksi
transfusi yang

abnormal
pasien
Meninggikan kaki S : -

(Dian Ap)

6
14

8/12/201

WITA pasien

O : Pasien terlihat

16:30

senang
S : Ibu pasien

Melakukan

WITA penilaian sirkulasi mengatakan kaki

(Dian Ap)

(Dian Ap)

perifer (mengecek pasien hangat

O:
nadi perifer,
1. Nadi : 72
edema, CRT,
x/menit
warna, dan suhu
2. Tidak ada
kulit)

edema
3. CRT < 2
detik
4. Warna kulit
agak pucat
5. Ujung
tangan dan
kaki agak

15

8/12/201

18:25

Memobilisasi

WITA pasien

hangat
S : Pasien
mengatakan senang

(Dian Ap)

diajak bergerak
O : pasien tampak
16

9/12/201
6

07:00

Melakukan

senang dan antusias

S: Ibu pasien

WITA penilaian sirkulasi mengatakan kaki

perifer (mengecek pasien sudah hangat
O:
nadi perifer,
1. Nadi : 92
edema, CRT,
x/menit
warna, dan suhu
2. Tidak ada
kulit)

edema
3. CRT < 2
detik
4. Warna kulit
agak pucat
5. Ujung

(Dian Ap)

tangan dan
17

9/12/201

07:10

Memonitor risiko

WITA terjadinya

kaki hangat
S: Ibu pasien
mengatakan sempat

perdarahan pada

terjadi perdarahan

pasien

pada gusi pasien

O: Terdapat bekas

(Dian Ap)

perdarahan pada
18

9/12/201

19

07:15

gusi pasien
S : Ibu pasien

Ubah posisi

WITA pasien secara

9/12/201

07:30

mengatakan akan

teratur

melakukannya
O:-

Menginstruksikan

S : Ibu pasien

WITA keluarga pasien

untuk tetap
menggunakan

mengatakan sudah

(Dian Ap)

(Dian Ap)

melakukannya
O:-

sikat gigi berbulu

lembut untuk
menjaga
kebersihan mulut
20

9/12/201

07:40

pasien
Mendorong

S : Ibu pasien

WITA pasien untuk

mengatakan akan

minum air 6 8

mengawasi pasien

gelas per hari

untuk selalu minum

(Dian Ap)

air
O : Pasien mau
untuk minum air
XVII. EVALUASI
No
.

Tanggal

Jam

Evaluasi Sumatif

Ttd

Dx
1

9/12/2016

07:40

S : Ibu pasien mengatakan kaki pasien

WITA

tetap hangat

(Dian Ap)

O:
-

Tekanan systole dan diastole

normal (130/80 mmHg)

CRT < 2 detik
Suhu ujung kaki dan tangan

hangat
- Muka agak pucat
- HGB : 8.35 g/dL
A : ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer sudha teratasi sebagian,
tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi yaitu berikan
2

9/12/2016

07:40

transfusi darah yang sesuai

S : Ibu pasien mengatakan pasien

WITA

masih merasakan nyeri setelah bermain

(Dian Ap)

O:
-

Pasien tidak merasakan nyeri

saat evaluasi
Pasien masih merasakan nyeri

tekan di bagian kaki

HGB: 8.35 g/dL

A : Masalah nyeri akut teratasi

sebagian, tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi yaitu dukung
istirahat/tidur yang adekuat untuk
3

9/12/2016

07:40

membantu penurunan nyeri.

S : Ibu pasien mengatakan masih ada

WITA

lesi di kaki pasien

O:
-

Masih tampak bekas lesi pasien

Pasien kadang-kadang tidak
mau memaki baju longgar

(Dian Ap)

Kebutuhan gizi pasien baik

A : masalah resiko kerusakan integritas

kulit belum teratasi, tujuan belum
tercapai
P : Lanjutkan intervensi dengan jaga
kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering dan jangan biarkan tempat tidur
berkerut.
4

9/12/2016

07:40

S : Ibu pasien mengatakan kadang-

WITA

kadang gusi dan bibir pasien masih

berdarah
O:
-

Terlihat bekas perdarahan di

gusi
Ada memar di kaki dan dada
Ada purpura
Ada ekimosis
PLT : 16.42 x 103 /L

A : masalah resiko berdarah belum

teratasi, tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi dengan
monitor resiko terjadinya
perdarahan dan kolaborasi
pemberian transfusi trombosit

(Dian Ap)

Denpasar, 10 Desember 2016

Nama Pembimbing / CI

Nama Mahasiswa

NIP.

NIM.

Nama Pembimbing / CT

.
NIP.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An. KR

DENGAN IDIOPATIK TROMBOSITOPENI PURPURA (ITP)
DI RUANG PUDAK RSUP SANGLAH

PADA TANGGAL 69 DESEMBER 2016

OLEH
NI PUTU DIAN APRILIA
NIM P0712021002
KELAS 2A
DIV KEPERAWATAN

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2016