FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIK

Tanggal :

18

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah )1

SMK NEGERI PURWOJATI

N S S )1

401030213001

Alamat Sekolah )1

JL. RAYA INPRES KLAPASAWIT NO. 07 PURWOJATI, BANYUMAS

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Nama Lengkap

NPSN )1

(tanpa singkatan dan gelar)

NIK

Jenis kelamin

Tempat, Tgl Lahir

Nama Ibu Kandung

1) Laki - Laki 2) Perempaun

DATA PRIBADI
9

Alamat Tempat Tinggal

Dusun
Kelurahan / Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi

10 Agama

01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Cu

11 N P W P
12 Kewarganegaraan

Indonesia (WNI)

13 Status Kawin

1) Belum Menikah

Asing (WNA)
2) Menikah

3) Janda/Duda

14 Nama Suami/Istri
Pekerjaan Suami/Istri

01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pe
09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan

Jika PNS,

99) Lainnya

NIP
KEPEGAWAIAN

15 Status Pagawai

1) PNS 2) PNS Diperbantukan 3) PNS Depag 4) GTY/PTY 5) GTT/PTT Provinsi 6) GTT

8) Guru Honor Sekolah 9) Tenaga Honor Sekolah 99) Lainnya

Jika PNS,

NIP

16 N I Y/N I G K
17 N I G W B

*) diisikan bagi yang berstatus guru bantu

18 N U P T K
19 Jenis PTK

1)Kepala Sekolah

20 Status Aktif

1) Aktif

2)Wakil Kepala Sekolah

3)Guru Kelas 4)Guru Mapel 5)Guru BK 6)Guru Inklusi 7)Pe

2) Cuti 3) Cuti Diluar Tanggungan Negara

4) Tugas Belajar 5) Pindah

6) Mutasi ke Struktural

21 SK Pengangkatan
22 TMT Pengangkatan
23 Lembaga Pengangkat
24 SK CPNS

(Tanggal/Bulan/Tahun)
1)Pemerintah Pusat

2) Pemerintah Provinsi

3) Pemerintah Kab/kota

4)Ketua Yayasan

5)Kepala Seko

25 TMT CPNS

(Tanggal/Bulan/Tahun)

26 TMT PNS

(Tanggal/Bulan/Tahun)

27 Pangkat/Golongan

1)I/a 2)I/b 3)I/c 4)I/d

28 Sumber Gaji

1) APBD Kab/kota

5)II/a 6)II/b 7)II/c 8)II/d 9)III/a 10)III/b

2) APBD Provinsi

3) Pemerintah Pusat / APBN

11)III/c

4) BOS

12)III/d

13)IV/a IV/

5) Yayasan 6) Komite Sekol

KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah

1) Belum

2) Sudah

Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian

**) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunju

1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani :
A

2. spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

01) A

02)B

03)B

04)C

05)C1

06)D

07)D1

08) E

09) F

10) G

11)H

3. keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braile

Bahasa Isyarat

KONTAK
No. Telpon

No. Fax

E-mail
ANAK
No
1
2
3
4

Status

Jenjang

NISN

Nama Anak

L/P

Tempat Lahir

status anak isikan dengan : 1) untuk anak kandung dan 2) untuk anak tidak kandung

BEASISWA
No

Jenis

Penyelenggara

BUKU
No

Judul Buku

Tahun

DIKLAT
No

Jenis Diklat

Nama

Peny

KARYA TULIS
No

Judul

Tahun

KESEJAHTERAAN
No

Jenis Kesejahteraan

Nama

Penyelenggar

TUNJANGAN
No

Jenis

Nama

Instansi

Sumber Dana

TUGAS TAMBAHAN
No

Jabatan PTK

TMT : Tanggal Mulai Tugas

Jam Per Minggu

No SK

TST : Tanggal Selesai Tugas

INPASING

No

Pangkat / Golongan

No. SK Inpasing

TMT Inpasing

Angka

PENGHARGAAN
No

Tingkat Penghargaan

Jenis Pengahargaan

Nama

NILAI TES
No

Jenis Tes

Nama

Penyelenggara

RIWAYAT GAJI BERKALA

No

Pangkat Golongan

No SK

Tgl SK

TMT KGB

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No

Jabatan PTK

SK Struktural

RIWAYAT KEPANGKATAN
No

Pangkat Golongan

No SK

Tgl SK

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No

Bidang Study

Jenjang
Kependidikan

Gelar
Akademik

Satuan Pendidikan

Fakultas

Kependidikan

RIWAYAT SERTIFIKASI
No

Jenis Sertifikasi

No. Sertifikasi

Tahun Sertifikasi

Bidang Study

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No

Jabatan Fungsional

SK Jabatan Fungsional

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui :
Kepala SMK NEGERI 1 PURWOJATI

Hery Pramono Wibowo, S.TP

NIP.196210141985031007

IK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

F - PTK -

20347320

JATI, BANYUMAS

*) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang masih berlaku. PASSPORT untuk WNA

DATA PRIBADI

RT

RW

Kode Pos

k 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Cu 99) Lainnya

k 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar

KEPEGAWAIAN

4) GTY/PTY 5) GTT/PTT Provinsi 6) GTT/PTT Kab/Kota 7) Guru Bantu Pusat

*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

isikan bagi yang berstatus guru bantu

*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)
4)Guru Mapel 5)Guru BK 6)Guru Inklusi 7)Pengawas Satuan Pendidikan 8) Lainnya

gas Belajar 5) Pindah

tah Kab/kota

6) Mutasi ke Struktural 7) Berhenti

4)Ketua Yayasan

8)Pensiun 99) Wafat

5)Kepala Sekolah 6)Komite Sekolah 7) Lainnya

)III/a 10)III/b
/ APBN

11)III/c

4) BOS

12)III/d

13)IV/a IV/b

5) Yayasan 6) Komite Sekolah

14)IV/c

15)IV/d

16)IV/e

7) Lainnya

OMPETENSI KHUSUS

kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46)

KONTAK
No. Fax

ANAK
Tempat Lahir

Tgl Lahir

Thn Masuk

BEASISWA
Penyelenggara

Dari Tahun

Sampai Tahun

Masih Menerima

BUKU
Penerbit

DIKLAT
Penyelenggara

Tahun

Peran

KARYA TULIS
Publikasi

Keterangan

KESEJAHTERAAN
Penyelenggara

Dari Tahun

Sampai Tahun

Status

TUNJANGAN
Sumber Dana

Dari Tahun

Sampai Tahun

Nominal

Status

TUGAS TAMBAHAN
No SK

TMT Tambahan

TST Tambahan

INPASING
Angka Kredit

Masa Kerja Tahun

Masa Kerja Bulan

PENGHARGAAN
Nama

Tahun

Instansi

NILAI TES
Penyelenggara

Tahun

Skor

WAYAT GAJI BERKALA

TMT KGB

Masa Kerja Tahun

Masa Kerja Bulan

Gaji Pokok

T JABATAN STRUKTURAL

K Struktural

TMT Jabatan

WAYAT KEPANGKATAN
Tgl SK

TMT Pangkat

Masa Kerja Tahun

Masa Kerja Bulan

AT PENDIDIKAN FORMAL
Tahun Masuk Tahun Lulus

NIM

Masih Kuliah

Semester

WAYAT SERTIFIKASI
Bidang Study

NRG

No. Peserta

AT JABATAN FUNGSIONAL
SK Jabatan Fungsional

enaran data yang tercantum.

TMT Jabatan

IPK

Pendidik / Tenaga Kependidikan

Puwokerto,
2014

.
NIP.

LEMBAR KOREKSI DATA PESERTA DIDIK TAHUN PELAJARAN 201

Tanggal:

g Tingkat

4
Program

/
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)

a Nama Lengkap

b Jenis Kelamin

c NISN

d No.Induk Kependudukan (NIK)

e Tempat, Tgl Lahir

f Agama

01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu

h Berkebutuhan Khusus

01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan ( C ) 05 Grahita sedang ( C1 ) 06 Daksa ri

1) Laki - Laki 2) Perempaun

NIS:

09 Wicara ( F ) 10 Tuna ganda ( G ) 11 Hiper aktif ( H ) 12 Cerdas Istimewa ( I ) 13 Bakat Istimew

16 Indigo ( O ) 17 Down Sindrome ( P ) 18 Autis ( Q ) 19 Terpencil / Terbelakang ( Bencana alam/so

Alamat Tempat Tinggal

i1

Dusun

i2

Kelurahan / Desa

i3

Kecamatan

i4

Kabupaten/Kota

i5

Provinsi

j Alat Transportasi ke Sekolah

01) Jalan kaki 02) Angkutan Umum 03) Mobil/Bus antar Jemput 04) Kereta Api
07) Perahu penyebrangan/Rakit/Getek

k Jenis Tinggal

No Telepon Rumah

m Email Pribadi

n No Ujian Nasional SMP/MTs

o Apakah Sebagai Penerima KPS

08) Kuda

09) Sepeda

05) Ojek

10) Sepeda Motor

11) M

1) Bersama Orang Tua 2) Wali 3) Kost 4) Asrama 5) Panti Asuhan 9)Lainnya/Pondok Pesantren

1) Ya

No HP :

NO. KPS :

2) Tidak

DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI)

p Nama Ayah

p1

Berkebutuhan Khusus

p2

Pekerjaan

*) Daftar sama dengan point H diatas (Apabila Tidak Ada Dikosongi)

01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07)
9) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan

p3

Pendidikan

p4

Penghasilan Bulanan

99) Lainnya

1).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1

1) Kurang dari Rp500.000,-

2) Rp. 500.001,- s.d Rp. 999.999,-

3) Rp1.000.000-Rp2.000.0

DATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI)

p Nama Ibu

q1

Berkebutuhan Khusus

*) Daftar sama dengan point H diatas (Apabila Tidak Ada Dikosongi)

q2

Pekerjaan

01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07)

q3

Pendidikan

1).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1

q4

Penghasilan Bulanan

9) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan

1) Kurang dari Rp500.000,-

99) Lainnya

2) Rp. 500.001,- s.d Rp. 999.999,-

3) Rp1.000.000-Rp2.000.0

DATA WALI
r Nama Wali

r1

Pekerjaan

01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07)
9) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan

r2

Pendidikan

r3

Penghasilan

99) Lainnya

1).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1

1) Kurang dari Rp500.000,-

2) Rp. 500.001,- s.d Rp. 999.999,-

3) Rp1.000.000-Rp2.000.0

DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI)

s Tinggi Badan

cm

t Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah

1) kurang dari 1 km

2) lebih dari 1 km, sebutkan :

u Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah

1) kurang dari 30 menit

2) 30 - 60 menit, jika lebih d

v Jumlah Saudara Kandung

Berat Badan :

CATATAN PRESTASI
x

Jenis Prestasi

Jenis : 1) Sains

2) Seni

Tingkat

Nama Prestasi

Tingkat : 1) Sekolah

3) Olah raga 9)Lain-lain

2) Kecamatan

3) Kab/kota

BEASISWA
y

Jenis

Penyelenggara / Sumber

1
2
3
Jenis Beasiswa: 01) Prestasi

02) Bantuan Siswa miskin

03) Pendidikan

04) Unggulan

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

05) Ikatan Dinas

99) Lainnya

4) Provinsi

5) Nasional

TA DIDIK TAHUN PELAJARAN 2013 / 2014

F - PD - 01A REG :

PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)

atholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Cu 99) Lainnya

a ringan ( C ) 05 Grahita sedang ( C1 ) 06 Daksa ringan (D) 07 Daksa sedang ( D1 ) 08 Laras ( E )

ktif ( H ) 12 Cerdas Istimewa ( I ) 13 Bakat Istimewa ( J ) 14 Kesulitan belajar ( K ) 15 Narkoba ( N )

( Q ) 19 Terpencil / Terbelakang ( Bencana alam/sosial) 21 Tidak mampu ekonomi

RT
Kode Pos

l/Bus antar Jemput 04) Kereta Api

Kuda

RW

09) Sepeda

05) Ojek

10) Sepeda Motor

06) Andong/Bendi/Becak/Sado/Dokar/Delman

11) Mobil Pribadi

12) Lainnya

No HP :

*) diisikan hanya untuk siswa tingkat 10 s.d 12

*) KPS = Kartu Perlindungan Sosial

AH KANDUNG (WAJIB DI ISI)

Tahun Lahir

nt H diatas (Apabila Tidak Ada Dikosongi)

eternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar

at. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.

s.d Rp. 999.999,-

3) Rp1.000.000-Rp2.000.000,-

4) Lebih dari Rp2.000.000,-

U KANDUNG (WAJIB DI ISI)

Tahun Lahir

nt H diatas (Apabila Tidak Ada Dikosongi)

eternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar

at. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.

s.d Rp. 999.999,-

3) Rp1.000.000-Rp2.000.000,-

4) Lebih dari Rp2.000.000,-

DATA WALI
Tahun Lahir

eternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar

at. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.

s.d Rp. 999.999,-

3) Rp1.000.000-Rp2.000.000,-

PERIODIK (WAJIB DI ISI)

4) Lebih dari Rp2.000.000,-

Kg
Km

2) lebih dari 1 km, sebutkan :

Menit

2) 30 - 60 menit, jika lebih dari 60 menit sebutkan :

CATATAN PRESTASI

a Prestasi

3) Kab/kota

Tahun

4) Provinsi

5) Nasional

Penyelenggaran

6) Internasional

BEASISWA

umber

Tahun Mulai

Tahun Selesai

Purwokerto. ................ 2014

Responden,

.............................................................
Tanda Tangan & Nama Terang