Wisuda.

UGM
Universitas Gadjah Mada

A.1.

FORMULIR DATA WISUDAWAN

NIM
Nama
Program Studi/Fakultas
Tanggal Masuk
Cuti
Tanggal Lulus
Lama Studi
IPK
Predikat Lulus

:
:
:
:
:
:
:
:
:

11/318237/PN/12538
Agung Prakoso
Teknologi Hasil Perikanan / Pertanian
01 September 2011
0 bln
22 April 2016
4 thn 8 bln
3,27
SM (Sangat Memuaskan)
Score TOEFL

Pembimbing 1
Pembimbing 2
Pembimbing 3
Judul

:
:
:
:

Dr.R.A. Siti Ari Budhiyanti, S.T.P, M.P

Indun Dewi Puspita S.P, M.Sc, Ph.D
Dr. Asep Nurhikmat, M.P
Nilai Sterilitas, Tekstur, Dan Warna Lele Asap Berbumbu Hasil
Pengalengan Variasi Suhu, Waktu, Dan Medium Sterilitas

Jenis Kelamin
Warga Negara
Pekerjaan
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:
:
:

Email
Sumber Biaya
Orang Tua/Wali
Pekerjaan Ortu/Wali
Alamat Ortu/Wali

Pria
Agama
: Islam
WNI
Status
: Belum Kawin
Mahasiswa
Telepon
: +6281215892927
Jakarta, 2 Juni 1993
Jln. Peta Barat, Kp Rawa lele RT 02/10 Blog G, No 12, Kec
Kalideres, Kel Kalideres, Jakarta Barat, DKI Jakarta
: agung.agung.prakoso2@gmail.com
: Biaya Sendiri
: Supadi
: Karyawan Swasta
: Jln. Peta Barat, Kp. Rawa Lele RT 02/10 Blog G No 12, Kec
Kalideres, Kel Kalideres, Jakarta Barat, DKI Jakarta

Mengetahui,
Kepala Seksi Pendidikan
Fakultas Pertanian

Yogyakarta, 21 April 2016

______________________
NIP:

Agung Prakoso
NIM: 11/318237/PN/12538

Catatan:
- Dibuat rangkap 2 dengan rincian:
1. Arsip Fakultas
2. Arsip Universitas

Wisuda.UGM
Universitas Gadjah Mada

A.2.

FORMULIR PENCETAKAN IJAZAH

Kami yang bertanda tangan di bawah ini mengetahui dan menyadari bahwa UGM
hanya mencetak 1 (satu) ijazah untuk setiap wisudawan.
Jika terdapat kesalahan pada data pengisian ijazah, UGM tidak akan mencetak
ulang ijazah dan hanya memberikan Surat Keterangan Pengganti Ijazah.
Berikut ini adalah data untuk pencetakan ijazah kami:
NIM
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Program Studi
Fakultas/Sekolah
Gelar/Sebutan

:
:
:
:
:
:

11/318237/PN/12538
Agung Prakoso
Jakarta, 2 Juni 1993
Teknologi Hasil Perikanan
Pertanian
Sarjana Perikanan (S.Pi.)

Mengetahui,
Kepala Seksi Pendidikan
Fakultas Pertanian

Yogyakarta, 21 April 2016

______________________
NIP:

Agung Prakoso
NIM: 11/318237/PN/12538

Harap dilampiri:
- Pas foto hitam putih terbaru
ukuran 3x4 cm dengan latar
belakang gelap.
Ditempel dengan lem sedikit.
- Salinan ijazah sebelumnya.

Wisuda.UGM
Universitas Gadjah Mada

A.3.

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

KELUARGA ALUMNI UNIVERSITAS GADJAH MADA (KAGAMA)

NIM
Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Tanggal Lulus
Alamat

Pekerjaan
Orang Tua/Wali
Alamat Orang Tua/Wali

:
:
:
:
:

11/318237/PN/12538
Agung Prakoso
Jakarta, 2 Juni 1993
22 April 2016
Jln. Peta Barat, Kp Rawa lele RT 02/10 Blog G, No
12, Kec Kalideres, Kel Kalideres, Jakarta Barat,
DKI Jakarta
: Mahasiswa
: Supadi
: Jln. Peta Barat, Kp. Rawa Lele RT 02/10 Blog G No
12, Kec Kalideres, Kel Kalideres, Jakarta Barat,
DKI Jakarta

Dengan menyerahkan/membayar
a. Uang Pangkal
Rp
15.000,00
b. Uang Majalah
Rp
12.500,00
c. Uang Lencana
Rp
5.000,00
d. Kartu Kagama
Rp
2.500,00
Jumlah
Rp
e. Dua (2) lembar pas foto ukuran 2x3 cm.

35.000,00

Mengetahui,
Kepala Seksi Pendidikan
Fakultas Pertanian

Yogyakarta, 21 April 2016

______________________
NIP:

Agung Prakoso
NIM: 11/318237/PN/12538

Pas Foto warna

Lem sedikit

Wisuda.UGM
Universitas Gadjah Mada

A.4.

BON PINJAM TOGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIM
Nama
Program Studi
Fakultas/Sekolah

:
:
:
:

11/318237/PN/12538
Agung Prakoso
Teknologi Hasil Perikanan
Pertanian

Mengajukan permohonan meminjam Toga untuk keperluan mengikuti prosesi

Wisuda Sarjana/Diploma Periode III TA 2015/2016

Toga akan segera dikembalikan tanggal ....................

Mengetahui,
Kepala Seksi Pendidikan
Fakultas Pertanian

Yogyakarta, 21 April 2016

______________________
NIP:

Agung Prakoso
NIM: 11/318237/PN/12538

Wisuda.UGM
Universitas Gadjah Mada

A.5.

Telah menyelesaikan dengan baik dan memenuhi semua persyaratan pendidikan Sarjana
dalam Program Studi Teknologi Hasil Perikanan di Fakultas Pertanian

Agung Prakoso
NRM: 11/318237/PN/12538
Lahir di Jakarta pada 2 Juni 1993
Sehingga kepadanya diberikan gelar Sarjana Perikanan (S.Pi.)
beserta hak dan kewajiban yang melekat pada gelar tersebut
Diberikan di Yogyakarta pada tanggal 18 Mei 2016

Yogyakarta, 21 April 2016

Agung Prakoso
11/318237/PN/12538