Anda di halaman 1dari 13

The new england journal of medicine

Current Concepts

Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage


Jose I. Suarez, M.D., Robert W. Tarr, M.D., and Warren R. Selman, M.D.

Nontraumatic subarachnoid hemorrhage adalah keadaan darurat neurologis ditandai dengan


ekstravasasi darah ke dalam ruang sistem saraf pusat yang diisi dengan cairan cerebrospinal.
Penyebab utama nontraumatic perdarahan subarachnoid adalah pecahnya aneurisma intrakranial,
yang menyumbang sekitar 80 persen dari kasus dan memiliki tingkat kematian yang tinggi dan
complikasi.1 Perdarahan subarachnoid Nonaneurysmal, termasuk perdarahan subarachnoid
tersembunyi pada perimesencephalic, terjadi pada sekitar 20 persen kasus dan membawa
prognosis yang baik dengan komplikasi neurologis yang jarang. 2 Ulasan ini berfokus pada
aneurisma subarachnoid.
Sebanyak 46 persen dari korban yang selamat dari perdarahan subarachnoid mungkin memiliki
gangguan kognitif jangka panjang, dengan efek pada status fungsional dan kualitas hidup.
Kelainan ini juga terkait dengan beban yang cukup besar pada sumber daya perawatan kesehatan,
yang sebagian besar terkait dengan hospitalization. Perdarahan subarachnoid memiliki demografi
karakteristik yang berbeda, faktor risiko, dan perawatan. Hal ini menyumbang 2-5 persen dari
semua stroke baru dan efek 21.000 untuk 33.000 orang setiap tahun di Amerika Serikat. Insiden
gangguan tetap stabil selama 30 tahun terakhir, 1 dan meskipun itu bervariasi dari daerah ke
daerah, kejadian di seluruh dunia agregat adalah sekitar 10,5 kasus per 100.000 orang-years. 9
insiden meningkat dengan usia, dengan usia rata-rata di presentasi 55 tahun. Risiko bagi
perempuan adalah 1,6 kali dari pria, 10 dan risiko untuk orang kulit hitam adalah 2,1 kali dari
kulit putih. Rata-rata case fatality rate untuk perdarahan subarachnoid adalah 51 persen, dengan
sekitar sepertiga dari korban yang membutuhkan perawatan seumur hidup. Sebagian besar
kematian terjadi dalam dua minggu setelah tekanan ritmik, dengan 10 persen terjadi sebelum
pasien menerima perhatian medis dan 25 persen dalam waktu 24 jam setelah kejadian. Secara
keseluruhan, perdarahan subarachnoid menyumbang 5 persen dari kematian akibat stroke tapi
1

untuk 27 persen dari semua, stroke berpotensi menyebabkan kehilangan kehidupan sebelum usia
65 tahun.
Faktor utama yang terkait dengan hasil yang buruk adalah tingkat kesadaran pasien saat masuk,
usia, dan jumlah darah yang ditunjukkan oleh computed tomography awal (CT) dari kepala.
Beberapa sistem gradasi digunakan untuk menilai gambaran klinis dan radiologis awal
perdarahan subarachnoid (Tabel 1). Dua cara yang paling banyak digunakan skala klinis adalah
mereka dari Hunt dan Hess dan World Federation of Neurological Surgeons. Yang terakhir ini
sedang disukai karena didasarkan pada skor jumlah dari Glasgow Coma Scale (metode yang
sangat diandalkan untuk mengevaluasi tingkat kesadaran) dan adanya tanda-tanda neurologis
fokal. Semakin tinggi skor, semakin buruk prognosisnya. Jumlah darah yang terlihat pada awal
kepala CT scan dapat dengan mudah dievaluasi. Bekuan subarachnoid tebal dan perdarahan
ventrikel bilateral keduanya prediksi hasil yang buruk dan dapat diandalkan dinilai pada CT
kepala.
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi utama yang diidentifikasi termasuk merokok, hipertensi,
penggunaan kokain, dan alkohol berat. Pasien dengan riwayat keluarga kerabat tingkat pertama
dengan perdarahan subarachnoid memiliki risiko yang lebih tinggi. Gangguan jaringan ikat
diwariskan berhubungan dengan kehadiran aneurisma intrakranial dan perdarahan subarachnoid
termasuk penyakit ginjal polikistik, sindrom Ehlers-Danlos (tipe IV), pseudoxanthoma elasticum,
dan fibromuskular dysplasia. Resiko pecah tergantung pada ukuran dan lokasi aneurisma.
Menurut sebuah studi internasional aneurisma intrakranial ruptur, pada pasien yang tidak
memiliki riwayat perdarahan subarachnoid, tingkat kumulatif lima tahun dari pecahnya
aneurisma yang terletak di arteri karotis interna, anterior komunikan arteri, arteri serebral
anterior, atau arteri serebri adalah nol untuk aneurisma di bawah 7 mm, 2,6 persen selama 7
sampai 12 mm, 14,5 persen untuk 13 hingga 24 mm, dan 40 persen untuk 25 mm atau lebih.
Tingkat ini berbeda dengan pecah tingkat 2,5 persen, 14,5 persen, 18,4 persen, dan 50 persen,
masing-masing, untuk ukuran yang sama aneurisma di posterior yang beredar dan posterior
komunikan arteri.

DIAGNOSIS
Subarachnoid harus selalu dicurigai pada pasien dengan presentasi yang khas (Gambar. 1), yang
meliputi tiba-tiba mengalami sakit kepala berat (sering digambarkan sebagai "terburuk yang
pernah dirasakan"), dengan mual, muntah, sakit leher, fotofobia, dan hilangnya kesadaran.
Pemeriksaan fisik dapat mengungkapkan perdarahan retina, meningismus, tingkat berkurangnya
kesadaran, dan lokalisasi tanda-tanda neurologis. Temuan terakhir biasanya meliputi palsy saraf
ketiga (posterior komunikan aneurisma), kelumpuhan saraf enam (peningkatan tekanan
intrakranial), bilateral kelemahan ekstremitas bawah atau abulia (anterior komunikan aneurisma),
dan kombinasi hemiparesis dan afasia atau mengabaikan visuospatial ( aneurisma arteri medial
serebral). Perdarahan retina harus dibedakan dari perdarahan preretinal tersons syndrome, yang
menunjukkan peningkatan lebih mendadak dalam tekanan intrakranial dan peningkatan
mortalitas.
Dengan tidak adanya tanda-tanda dan gejala klasik, perdarahan subarachnoid dapat salah
didiagnosis. Frekuensi kesalahan diagnosis mungkin sampai 50 persen pada pasien untuk
kunjungan pertama mereka ke dokter. Umumnya mendiagnosis dengan migraine dan tension
type headeach. Kegagalan untuk mendapatkan account studi pencitraan yang tepat untuk 73
3

persen kasus kesalahan diagnosis, dan kegagalan untuk melakukan atau benar menafsirkan hasil
dari account pungsi lumbal untuk 23 persen. Pasien didiagnosis cenderung kurang sakit dan
memiliki pemeriksaan neurologis normal. Namun, dalam kasus tersebut, komplikasi neurologis
terjadi di kemudian sebanyak 50 persen pasien, dan pasien ini memiliki risiko lebih tinggi terkait
kematian dan kecacatan. Sakit kepala dapat menjadi gejala hanya timbul pada hingga 40 persen
pasien dan dapat mereda sepenuhnya dalam beberapa menit atau jam ini disebut sentinel or
thunderclap headaches or warning leaks. Evaluasi darurat sakit kepala sentinel diperlukan
karena pasien mungkin memiliki perdarahan subarachnoid serius dalam waktu tiga minggu.
Dalam banyak kasus, tidak ada fitur klinis terpercaya membedakan sentinel headache from a
benign headache. Beberapa pasien mungkin tidak memiliki sakit kepala parah, atau gejala lain,
seperti kejang atau keadaan bingung, mungkin yang lebih menonjol. Setiap pasien pertama atau
sakit kepala terburuk harus menunjukkan perdarahan subarachnoid dan meminta pemesanan dari

CT scan kepala (Gambar. 1).


4

STUDI DIAGNOSTIK
CT scan Kepala harus menjadi studi pertama yang dilakukan di setiap pasien yang dicurigai
perdarahan subarachnoid (Gbr. 1). Penampilan karakteristik darah extravasated adalah
hyperdense (Gbr. 2). Sejak sejumlah kecil darah dapat kehilangan, semua scan harus dilakukan
dengan pemotongan tipis melalui dasar otak. CT scan kepala berkualitas baik akan
mengungkapkan perdarahan subarachnoid di 100 persen kasus dalam waktu 12 jam setelah
timbulnya gejala dan di lebih dari 93 persen kasus dalam waktu 24 jam. Kepala CT scan juga
dapat menunjukkan hematoma intraparenchymal, hidrosefalus, dan edema serebral dan dapat
membantu memprediksi lokasi pecahnya aneurisma, terutama pada pasien dengan aneurisma di
anterior cerebral atau anterior arteri komunikan (Gbr. 2). Kepala CT scan juga tes yang paling
dapat diandalkan untuk memprediksi vasospasme serebral dan hasil yang buruk. Karena
clearance cepat darah, tertunda kepala CT scan mungkin normal meskipun sejarah sugestif, dan
sensitivitas turun menjadi 50 persen pada tujuh hari. Pungsi lumbal harus dilakukan pada setiap
pasien yang dicurigai perdarahan subarachnoid dan hasil negatif atau samar-samar di kepala CT
scan (Gambar. 1). Cairan serebrospinal harus dikumpulkan dalam empat tabung berturut-turut,
dengan jumlah sel merah ditentukan dalam tabung 1 dan 4. Temuan konsisten dengan perdarahan
subarachnoid termasuk tekanan pembukaan tinggi, hitungan-sel darah merah yang tinggi itu
tidak mengurangi dari tabung 1 ke tabung 4 , dan xanthochromia (karena-sel darah merah
kerusakan terdeteksi oleh spektrofotometri), yang mungkin memerlukan lebih dari 12 jam untuk
berkembang. Pada pasien dengan diagnosis samar-samar atau diagnostik pungsi lumbal, studi
pencitraan, seperti CT angiografi dari kepala atau angiografi serebral, harus menjadi langkah
berikutnya (Gambar. 1 dan 2).
Dalam semua kasus, evaluasi seksama terhadap semua pembuluh darah serebral harus dilakukan,
karena sekitar 15 persen pasien akan memiliki beberapa aneurisma. Pasien dengan studi
pencitraan negatif harus memiliki studi diulang 7 sampai 14 hari setelah presentasi awal. Jika
evaluasi kedua tidak mengungkapkan aneurisma, magnetic resonance imaging (MRI) harus
dilakukan untuk mengungkap malformasi vaskular mungkin dari otak, batang otak, atau sumsum
tulang belakang. Teknik pencitraan lain yang dapat digunakan termasuk MRI kepala untuk
menentukan ukuran aneurisma (terutama dalam kasus trombosis parsial aneurisma) dan tiga

dimensi digital-pengurangan angiography cerebral (yang membantu menggambarkan morfologi


aneurisma) (Gambar. 2C).

PENGOBATAN
Semua pasien dengan perdarahan subarachnoid harus dievaluasi dan diobati secara darurat
dengan pemeliharaan jalan napas dan fungsi kardiovaskular (Tabel 2). Setelah stabilisasi awal,
pasien harus dipindahkan ke pusat dengan keahlian neurovaskular dan sebaiknya dengan unit
perawatan kritis neurologis didedikasikan untuk mengoptimalkan perawatan. Setelah berada di
perawatan kritis, tujuan utama dari pengobatan adalah pencegahan perdarahan ulang, pencegahan
dan pengelolaan vasospasme, dan pengobatan komplikasi medis dan neurologis lainnya.
GENERAL TERAPI
Tekanan darah harus dipertahankan dalam batas normal, dan jika perlu, agen antihipertensi
intravena seperti labetalol dan nicardipine dapat digunaka. Setelah aneurisma diamankan,
hipertensi diperbolehkan, tetapi tidak ada kesepakatan pada kisaran. Analgesia sering diperlukan,
dan agen reversibel seperti narkotika diindikasikan. Dua faktor penting yang berhubungan
dengan hasil yang buruk adalah hiperglikemia dan hipotermia, dan keduanya harus diperbaiki.
Profilaksis trombosis vena dalam harus diberikan awal dengan perangkat kompresi berurutan,
dan heparin subkutan harus ditambahkan setelah aneurisma diobati. Antagonis kalsium
mengurangi risiko hasil yang buruk dari komplikasi iskemik, dan nimodipine oral saat ini
direkomendasikan. Administrasi berkepanjangan agen antifibrinolytic mengurangi perdarahan
ulang tetapi dikaitkan dengan peningkatan risiko iskemia serebral dan peristiwa trombotik
sistemik. Pengobatan dini aneurisma telah menjadi andalan pencegahan perdarahan ulang, tetapi
terapi antifibrinolytic dapat digunakan dalam jangka pendek sebelum pengobatan aneurisma.
PILIHAN TERAPI UNTUK ANEURISMA
Saat ini, dua pilihan terapi utama untuk mengamankan aneurisma pecah adalah kliping bedah
saraf mikrovaskuler dan coiling endovascular. Secara historis, kliping mikro telah menjadi
metode yang disukai pengobatan. Meskipun waktu operasi masih menjadi perdebatan, sebagian
ahli bedah neurovaskular merekomendasikan operasi awal. Bukti dari uji klinis menunjukkan
bahwa pasien yang menjalani operasi awal memiliki tingkat yang lebih rendah perdarahan ulang
dan cenderung lebih baik dibandingkan mereka yang dirawat kemudian. Pengamanan aneurisma
pecah juga akan memperlancar pengobatan komplikasi seperti vasospasme serebral. Meskipun
banyak ahli bedah neurovaskular menggunakan hipotermia ringan selama kliping mikro
8

aneurisma, belum terbukti bermanfaat pada pasien dengan nilai yang lebih rendah dari
perdarahan subarachnoid. Pengobatan endovascular aneurisma telah tersedia sebagai alternatif
untuk terapi bedah selama 15 tahun terakhir. Gulungan terbuat dari platinum dan melekat pada
kawat. Setelah posisi yang tepat dalam aneurisma dicapai, kumparan terlepas dari kawat.
Beberapa gulungan berbagai panjang dan diameter sering dikemas dalam aneurisma untuk
mengecualikan itu dari peredaran (Gbr. 3). Internasional subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT)
secara prospektif meneliti pasien dengan pecahnya aneurisma yang dianggap sama-sama cocok
baik untuk coiling endovascular atau kliping mikro. Para penulis menemukan bahwa untuk
subkelompok tertentu dari pasien, hasil yang menguntungkan, yang didefinisikan sebagai hidup
bebas dari cacat pada satu tahun, terjadi secara signifikan lebih sering pada pasien yang diobati
dengan endovascular coiling daripada dengan penempatan bedah klip. Risiko epilepsi secara
substansial lebih rendah pada pasien yang menjalani coiling endovascular, tetapi risiko
perdarahan ulang lebih tinggi. Juga, pada pasien yang menjalani tindak lanjut angiography
cerebral, tingkat oklusi lengkap aneurisma lebih besar dengan kliping bedah. ISAT adalah studi
penting yang divalidasi teknik coiling endovascular. Namun, banyak aneurisma tidak sama cocok
untuk baik kliping mikro atau coiling endovascular. Dalam kasus-kasus individu, beberapa faktor
- seperti usia pasien dan kondisi medis secara keseluruhan dan lokasi aneurisma, morfologi, dan
hubungan dengan pembuluh yang berdekatan - perlu dianalisis untuk menentukan pengobatan
yang paling tepat. Secara umum, pasien usia lanjut atau pasien dalam kondisi medis yang buruk
sering lebih cocok untuk coiling endovascular. Aneurisma sirkulasi vertebrobasilar atau
aneurisma jauh di dasar tengkorak, seperti aneurisma paraophthalmic, dapat lebih mudah
diakses oleh pendekatan endovascular. Aneurisma wide neck (di mana rasio diameter leher
dengan bagian kubah terbesar adalah lebih dari 0,5) cenderung kurang cocok untuk coiling
endovascular.
Aneurisma yang terkait dengan hematoma parenkim besar dan mereka yang memiliki cabang
yang normal muncul dari dasar atau kubah sering lebih cocok untuk operasi dengan metode
microsurgical clipping. Selain itu, untuk aneurisma menyebabkan efek desak lokal, terapi bedah
mungkin lebih berkhasiat. Karena analisis kompleks variabel tertentu antara pasien dan jenis
aneurisma yang diperlukan untuk menentukan pengobatan yang paling tepat untuk individu
pasien, kami sarankan dievaluasi oleh praktisi yang telah rinci memiliki pengetahuan operasi
neurovaskular, teknik endovascular, dan perawatan kritis neurologis.
9

MANAJEMEN COMPLIKASI
Komplikasi neurologis yang umum dan termasuk vasospasme simptomatik (46 persen dari
pasien), hidrosefalus (20 persen), dan perdarahan ulang (7 persen). Pasien dengan
perdarahan memiliki risiko tinggi cacat neurologis permanen dan tingkat kematian sekitar 50
persen. Perdarahan ulang dapat dicegah dengan pengobatan dini, karena kondisi ini lebih sering
terjadi dalam beberapa hari awal (4 persen pada hari pertama dan 1,5 persen per hari untuk dua
minggu ke depan). Vasospasme serebral kemungkinan besar reaksi inflamasi pada dinding
pembuluh darah dan berkembang antara hari 4 dan 12 setelah perdarahan subarachnoid.
Prediktor terbaik dari vasospasme adalah jumlah darah yang terlihat pada awal CT scan kepal.
Vasospasme angiografi lebih sering (terjadi di sekitar dua pertiga dari pasien) daripada
vasospasme simptomatik (dengan bukti klinis iskemia serebral). Transcranial Doppler
ultrasonografi dilakukan baik harian atau setiap hari untuk memantau vasospasme, yang
didefinisikan sebagai kecepatan rata-rata aliran darah otak lebih dari 120 cm per detik dalam
pembuluh darah besar. Doppler ultrasonografi memiliki sensitivitas yang mirip dengan
angiografi serebral untuk mendeteksi pembuluh menyempit, terutama di arteri serebral medial
dan arteri cerebral internal. Setelah vasospasme simptomatik jelas (dengan tanda-tanda
neurologis fokal), pasien diobati dengan mengatasi hiperkalemia dan hipertensi yang timbul
(Tabel 2). Pasien yang kondisinya tidak membaik dengan terapi medis darurat menjalani
angiografi serebral dan angioplasti transluminal atau vasodilator infus ketika fokus penyempitan
pembuluh terdeteksi (Gambar. 2). Evaluasi radiologis lainnya, seperti MRI otak, juga harus
selektif dilakukan karena infark otak tidak selalu memiliki manifestasi klinis berat. Hidrosefalus
gejala yang disebabkan oleh penyerapan berkurang dari cairan serebrospinal mungkin
memerlukan pengobatan dengan sementara drainase ventrikel eksternal atau penempatan shunt
permanen. Kejang terjadi pada sampai dengan sepertiga dari pasien. Meskipun efektivitas agen
antikonvulsan profilaksis belum diuji secara resmi, efek yang berpotensi merugikan dari kejang
tersebut, yang dapat menyebabkan perdarahan ulang, menyarankan penggunaan antikonvulsan
untuk setidaknya satu minggu setelah perdarahan awal (Tabel 2). Pasien yang dalam keadaan
koma harus menjalani pemantauan dengan electroencephalography, karena frekuensi kejang
nonconvulsive dapat setinggi 20 persen. Potensi komplikasi medis yang dapat dicegah setelah
terjadi perdarahan subarachnoid dapat meningkatkan morbiditas, panjang tinggal di rumah sakit,
dan kematian. Sebagian besar pasien mengalami komplikasi medis, yang bisa menjadi parah
10

dalam 40 persen kasus. Komplikasi medis yang paling umum termasuk edema paru di 23 persen
(baik kardiogenik vs neurogenic dengan sindrom gangguan pernapasan akut), aritmia jantung di
35 persen, dan gangguan elektrolit di 28 persen pasien. Hiponatremia dapat disebabkan oleh
sekresi hormon antidiuretik (volume intravaskular normal atau meningkat) atau garam serebral
dibuang (volume intravaskular rendah). Pengobatan hiponatremia terdiri dari pembatasan cairan
untuk kondisi bekas dan memberikan cairan agresif untuk yang kedua. Secara umum, pasien
harus disimpan euvolemic setiap saat, karena hipokalemia dikaitkan dengan iskemia otak dan
memberikan hasil yang lebih buruk (Tabel 2).

11

PERAWATAN JANGKA PANJANG


Banyak korban yang selamat dari perdarahan subarachnoid mungkin memiliki masalah kronis
mematikan. Lebih dari 50 persen dari korban melaporkan masalah dengan memori, suasana hati,
atau fungsi neuropsikologi. Defisit tersebut mengakibatkan penurunan peran sosial, bahkan
dengan tidak adanya cacat fisik jelas. Setengah sampai dua pertiga dari korban dapat kembali
bekerja satu tahun setelah subarachnoid hemorrhage. Evaluasi fisik dan neuropsikologi dan
pengobatan harus dimulai (Tabel 2).

12

PENELITIAN MASA DEPAN


Studi epidemiologi lebih lanjut dan pengobatan baru diperlukan untuk memperbaiki hasil pasien
dengan perdarahan subarachnoid. Penentu pertumbuhan dan pecahnya aneurisma perlu dipelajari
lebih lanjut. Peningkatan pencegahan dan diagnosis vasospasme serebral memerlukan lebih
banyak penelitian. Menjanjikan bidang penelitian yang waran lebih lanjut menguji di dirancang
dengan baik uji klinis antara lain, penggunaan albumin manusia untuk pelindung saraf, aplikasi
intracisternal terapi trombolitik dan mencuci untuk mengurangi beban darah, dan radiologis baru
dan teknik endovascular (misalnya biologis kumparan aktif dan stent) untuk meningkatkan
pengobatan aneurisma dan vasospasme. Daerah lain yang harus ditangani adalah kebutuhan
untuk antikonvulsan profilaksis dan pelaksanaan langkah-langkah pencegahan yang agresif,
seperti kontrol hipertensi dan berhenti merokok.

13