PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
Jalan Dr. Gumbreg No. 01 Telp 0281.632708, Fax 0281.631015
PURWOKERTO.53146
Email : yankes@rsmargono.go.id
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO :
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kebumen Sektor Klirong melalui suratnya
tanggal 11 Juni 2015 Nomor B/640/VI/2015/Reskrim yang ditanda tangani oleh Diyono,
Pangkat IPTU dengan NRP.68080369 dan diterima tanggal 11 Juni 2015 jam 23.00 WIB, maka
dengan ini saya dr. M. Zaenuri Syamsu Hidayat, Sp.KF, MSi.Med sebagai dokter yang bekerja
pada Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto menerangkan bahwa pada tanggal 11 Juni
2015, jam 23.00 WIB, di Instalasi pemulasaran Jenazah Rumah Sakit Margono Soekarjo
Purwokerto telah memeriksa jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama
Tn. Agus Reno alias Sarno usia 45 tahun, jenis kelamin Laki-laki, agama Islam, alamat Desa
Ayamputih, Dk. Truntung RT. 01/RW. 01, Kecamatan Buluspesantren, Kabupaten Kebumen
yang ditemukan meninggal dunia di aliran sungai lukulo Desa Pandan lor, Kecamatan Klirong,
Kabupaten Kebumen pada hari Kamis, 11 Juni 2015 pukul 11.00 WIB ------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :----------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:--------------------------Identitas Umum :-----------------------------------------------------------------------------------------1. Jenis kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------------------2. Umur : 45 tahun--------------------------------------------------------------------------------------3. Kronologis : Pada hari Kamis, tanggal 11 Juni 2015, sekitar pukul 11.00 WIB, pelapor
mendapatkan informasi tentang adanya penemuan mayat yang terdapat di aliran sungai
Lukulo, Desa Pandanlor, Kecamatan Klirong, Kabupaten Kebumen. Setelah dicek di
TKP dan dilakukan pemeriksaan identifikasi terhadap mayat, korban tersebut diketahui
identitasnya atas nama Sarno alias Agus Reno, umur 45 tahun, Islam, alamat di Dk.
Truntung RT 01 RW 01 Desa Ayamputih, Kecamatan Bulus Pesantren, Kabupaten
Kebumen. Selanjutnya korban dibawa untuk dilakukan pemeriksaan medis di RSUD Dr.
Soedirman Kabupaten Kebumen, dan menurut keterangan dari tim medis (dr. Fani)
terdapat kejanggalan atas meninggalnya korban. Dengan adanya kejadian tersebut
kemudian pelapor melaporkan kepada pimpinan guna penyelidikan lebih lanjut.----------4. Ciri khusus :-------------------------------------------------------------------------------------------a. Gigi
seri
atas
dua
buah
patah.------------------------------------------------------------------b. Memakai baju biri merek Forban.-------------------------------------------------------------c. Celana jeans warna hitam panjang merek Cardinal. Celana bagian lutut robek.-------d. Memakai sabuk warna coklat muda.----------------------------------------------------------e. Rambut lurus hitam pendek, dengan panjang tujuh centimeter.--------------------------f. Wajah berkumis dan dengan janggut tipis.---------------------------------------------------

g. Sekitar puting susu tumbuh rambut.----------------------------------------------------------h. Memakai celana dalam warna hijau, dengan pinggiran berwarna putih, bertuliskan
GT Man warna merah.--------------------------------------------------------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TANGGAL 11 Juni 2015 :-----------------------------------Keadaan Umum:-----------------------------------------------------------------------------------------1. Kesadaran : tidak bisa dinilai -----------------------------------------------------------------------2. Denyut nadi : tidak bisa dinilai ---------------------------------------------------------------------3. Pernafasan : tidak bisa dinilai ----------------------------------------------------------------------4. Tekanan darah : tidak bisa dinilai ------------------------------------------------------------------5. Suhu : tidak bisa dinilai -----------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR : ---------------------------------1. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------a. Daerah berambut : rambut lurus hitam pendek dengan panjang rambut kurang lebih
tujuh sentimeter. Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul. --------------------b. Wajah : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul. ------------------------------c. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------1) Alis mata simetris berwarna hitam dengan panjang tiga koma lima sentimeter------2) Tidak terdapat bulu mata --------------------------------------------------------------------3) Kornea tidak bisa dinilai (kedua bola mata menonjol keluar)--------------------------4) Tidak
terdapat
kelopak
mata-----------------------------------------------------------------d. Hidung : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul-------------------------------e. Telinga : -------------------------------------------------------------------------------------------1) Terdapat luka tertutup berjumlah satu buah di telinga kanan dan kiri bagian bawah,
bentuk memanjang mengikuti garis batas bawah telinga, ukuran tiga sentimeter
kali satu sentimeter, batas tidak tegas tepi tidak rata, tebing luka tidak terlihat jelas,
permukaan luka teraba kasar dan berwarna merah---------------------------------------f. Mulut : ---------------------------------------------------------------------------------------------1) Terdapat kumis berwarna hitam tumbuh lebat berukuran delapan sentimeter-------2) Mulut terbuka sekitar satu sentimeter dengan lidah menjulur keluar------------------3) Gigi bagian atas tidak rata dan dua gigi bagian atas depan terlihat patah satu per
tiga bagian bawah-----------------------------------------------------------------------------4) Gusi terlihat pucat, jumlah gigi tidak dapat dinilai, rahang dapat digerakkan ------g. Bibir : ----------------------------------------------------------------------------------------------Bibir bagian atas dan bawah tidah utuh (sudah mengalami proses pembusukan)--------h. Lidah: ----------------------------------------------------------------------------------------------Lidah menjulur keluar berwarna hijau tua.----------------------------------------------------2. Leher : terdapat luka terbuka, jumlah satu buah, lokasi di leher sebelah kanan, lokasi tiga
sentimeter di sebelah kanan garis tengah tubuh dan delapan sentimeter dibawah garis
mendatar yang melewati mulut, ukuran tiga kali dua sentimeter, bentuk tidak beraturan,
batas tidak tegas, tepi tidak rata, permukaan berwarna kemerahan-----------------------------3. Bahu : ---------------------------------------------------------------------------------------------------a. Bahu kanan : terdapat luka terbuka, jumlah satu buah, lokasi di bahu sebelah kanan,
lokasi tujuh sentimeter di sebelah kanan garis tengah tubuh, ukuran nol koma lima
kali nol koma lima sentimeter, bentuk tidak beraturan, batas tidak tegas, tepi tidak
rata, permukaan merah kecoklatan.------------------------------------------------------------b. Bahu kiri : tidak terdapat luka terbuka maupun luka tertutup-----------------------------4. Dada : Terdapat tato bunga pada dada atas sebelah kanan dan tato burung pada dada atas

sebelah kiri. Sekitar puting susu tumbuh rambut. Tidak terdapat tanda luka tertutup
maupun luka terbuka----------------------------------------------------------------------------------5. Punggung : Terdapat tato naga hamper di seluruh lapang di punggung. Tidak terdapat
tanda luka tertutup maupun luka terbuka-----------------------------------------------------------6. Pinggang : Tidak terdapat tanda luka tertutup maupun luka terbuka---------------------------7. Perut : Tidak terdapat tanda luka tertutup maupun luka terbuka--------------------------------8. Anggota gerak :----------------------------------------------------------------------------------------a. Anggota gerak atas :-------------------------------------------------------------------------------1) Kanan :-------------------------------------------------------------------------------------------a) Terdapat luka terbuka jumlah satu pada lengan kanan pada bagian depan, bentuk
memanjang dengan ujung pertama berada dua sentimeter diatas garis mendatar
yang melewati siku dan dua sentimeter sebelah kanan garis tengah tangan,
sedangkan ujung kedua tepat pada garis mendatar yang melewati siku dan garis
tengah tangan, ukuran luka sebelum dirapatkan memiliki panjang tiga sentimeter,
lebar nol koma lima sentimeter, dan dalam satu sentimeter, tepi luka teratur sudut
luka berjumlah dua pada kedua ujung luka dan berbentuk runcing, tebing luka
rata, tidak terdapat jembatan jaringan, serta dasar luka merupakan otot berwarna
kemerahan------------------------------------------------------------------------------------2) Kiri :----------------------------------------------------------------------------------------------a) Terdapat luka tertutup jumlah satu pada siku bagian depan lengan kiri bentuk
tidak teratur dengan ukuran tiga kali empat sentimeter, batas tegas, tepi tidak
teratur berwarna kemerahan---------------------------------------------------------------b) Ruas Ibu jari tangan kiri memiliki jumlah kurang satu ruas dengan kuku
mengecil--------------------------------------------------------------------------------------b. Anggota gerak bawah :----------------------------------------------------------------------------1. Kanan :-------------------------------------------------------------------------------------------a) Terdapat bekas luka tembak pada bagian tengah lutut kanan dengan diameter nol
koma lima sentimter-----------------------------------------------------------------------2. Kiri : tidak terdapat tanda-tanda luka tertutup maupun terbuka--------------------------D.FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM : ------------------------------1. Kepala : Tidak ditemukan resapan darah di kepala bagian dalam. Tidak ditemukan
perdarahan di otak.------------------------------------------------------------------------------------2. Dada :---------------------------------------------------------------------------------------------------a. Ditemukan pembesaran pada kedua lapang paru, berwarna merah keungunan dengan
bintik-bintik hitam pada kedua lapang paru yang polanya mengikuti bentuk dan posisi
tulang rusuk----------------------------------------------------------------------------------------b. Pada perabaan paru-paru kanan dan kiri teraba kenyal, sedangkan pada penekanan
paru-paru kanan dan kiri terasa adanya pergerakan cairan seperti mengombak----------c. Pada penimbangan : berat paru kanan adalah lima ratus enam puluh gram, sedangkan
berat paru kiri adalah empat ratus sepuluh gram----------------------------------------------d. Melalui evakuasi cairan dari dalam paru dengan cara diperas, didapatkan cairan dari
paru kanan sebanyak lima puluh milliliter, sedangkan cairan dari paru kiri sebanyak
Sembilan puluh milliliter. Cairan yang didapatkan dari kedua lapang paru berwarna
merah tua-------------------------------------------------------------------------------------------e. Ditemukan cairan bebas pada rongga dada kanan dan kiri dimana pada rongga dada
sebelah kanan didapatkan cairan sebanyak dua ratus dua puluh milliliter, sedangkan
pada rongga dada sebelah kiri didapatkan cairan sebanyak dua ratus milliliter. Cairan

yang didapatkan dari rongga dada kanan dan kiri berwarna merah tua--------------------f. Ditemukan perlemakan pada organ jantung---------------------------------------------------3. Perut : Terdapat cairan di bagian dalam lambung sebanyak 100 cc yang terdiri dari nasi,
kulit bawang, daging, cabai--------------------------------------------------------------------------4. Alat kelamin :------------------------------------------------------------------------------------------a. Penis :-----------------------------------------------------------------------------------------------Terdapat tujuh kapsul pada batang penis, dengan rincian sebagai berikut :---------------1) Satu kapsul berbentuk tabung dengan panjang kurang lebih satu koma lima
sentimeter dan diameter nol koma lima sentimeter berwarna kuning-----------------2) Satu kapsul berbentuk tabung dengan panjang kurang lebih satu koma delapan
sentimeter dan diameter nol koma lima sentimeter berwarna kuning-----------------3) Satu kapsul berbentuk tabung dengan panjang kurang lebih satu koma dua
sentimeter dan diameter nol koma lima sentimeter berwarna biru muda-------------4) Satu kapsul berbentuk tabung dengan panjang kurang lebih satu koma delapan
sentimeter dan diameter nol koma lima sentimeter berwarna bening-----------------5) Satu kapsul berbentuk tabung dengan panjang kurang lebih satu koma lima
sentimeter dan diameter nol koma lima sentimeter berwarna biru muda-------------6) Satu kapsul berbentuk tabung dengan panjang kurang lebih dua sentimeter dan
diameter nol koma lima sentimeter berwarna merah------------------------------------7) Satu kapsul berbentuk tabung dengan panjang kurang lebih satu koma satu
sentimeter
dan diameter nol koma lima sentimeter berwarna
kuning-----------------b. Kantong buah zakar :-----------------------------------------------------------------------------Terdapat pembengkakan pada skrotum kanan dan skrotum kiri akibat masuknya air ke
jaringan skrotum.-----------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN

PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter-----------------------------------------------------------------Purwokerto,
Dokter Yang Memeriksa,

2015

dr. M. Zaenuri Syamsu Hidayat, Sp.KF, MSi.Med

NIP. 19700925.200003.1.001