llamado escisin de las amgdalas insiste el autor en recordar lo cerca que est dicha
estructura anatmica de la- cartida interna. Posteriormente Le Fort en 1876 describe
y modifica a otros autores mejorando las
guillotinas de Broca y Larollene.
La historia reciente del desarrollo social y
cientfico de la amigdalectoma infantil en las
cuatro ltimas dcadas es bastante similar al
resto de Europa y Amrica. Se toma con mpetu
en la dcada de los cuarenta y se convierte en
una de las intervenciones peditricas ms
frecuentes; no olvidemos que estamos en pleno
auge de la teora del foco sptico y es la poca
donde tanto en Europa como en Amrica est
implantndose como ciencia la inmunologa y las
cada vez ms numerosas escuelas tienen
siempre presente el problema de la amigdalitis y
las posibles consecuencias de su cronicidad. Por
otra parte, esta prctica quirrgica en el mundo
occidental despus de la segunda Guerra Mundial supone una importante fuente de
ingresos para quienes la practican. Tanto es as que en la dcada de los 60 en
Norteamrica comienza a estudiarse por parte de la administracin (recordemos que el
sistema de financiacin de la sanidad en Norteamrica es eminentemente privado)
medidas econmicas disuasorias hacia esta ciruga que ms tarde llegara a nuestro
pas de la mano de las compaas de prestacin sanitaria privada, de tal manera que
se puede afirmar que hoy es la ciruga peor pagada de los baremos privados.
A partir de finales de los ochenta se van tomando actitudes ms racionales
sopesando las indicaciones, individualizando las mismas y reflexionando sobre la
evidencia cientfica o eficacia de dicha intervencin.
Las tcnicas de guillotina, hoy prcticamente proscritas, usadas en las cuatro ltimas
dcadas fueron fundamentalmente la guillotina de Sluder en Europa y la guillotina de
Daniels en Estados Unidos. No cabe duda que los mtodos de guillotina han cumplido
un papel en la historia de la amigdalectoma primordial, en un momento en qu los
antibiticos eran poco eficaces y muy costosos y donde el poder realizar mltiples
amigdalectomas en tiempo rcord fue primordial. Han existido verdaderos maestros
de estas tcnicas y actualmente esta en desuso en prcticamente todos los pases. En
nuestro pas, como demuestra el estudio recientemente elaborado en la Universidad de
Salamanca, prcticamente slo el 5% de los otorrinolaringlogos espaoles siguen
practicando la tcnica de guillotina por Sluder, pasando a ser la tcnica ms utilizada,
la diseccin.
Las tcnicas de diseccin prcticamente en sus pasos quirrgicos no han variado
desde la poca de Ballenger pero han ido surgiendo nuevas aportaciones, que siempre
unidas a una cada vez ms eficaz anestesia general, han ido relegando a las tcnicas
de guillotina. Estas tcnicas son las siguientes:
TECNICA INTRACAPSULAR.
Esta tcnica ha sido diseada por ALFRED I, quien la ha diseado con el objeto de
causar menos sangrado y menos dolor postoperatorio que con la amigdalectoma
tradicional.
La tcnica conlleva la extirpacin de al menos el 90% del tejido amigdalar, pero deja
intacta la cpsula de las amgdalas. La amigdalectoma tradicional corta y extirpa todo
el tejido, es decir, es extracapsular.
OTRAS TCNICAS.
- Tcnicas crioquirrgicas con fren y nitrgeno lquido.
- Electrocoagulacin: bsicamente los tiempos operatorios
son los mismos; al realizar el despegamiento se va
cauterizando con pinza bipolar: coagulacin diatrmica.
- Extirpacin con lser CO2.
El lser CO2 puede ser utilizado para realizar la
amigdalectoma al igual que el bistur elctrico por corte sin
ofrecver muchas ms ventajas, pero adems en los ltimos
aos se est proponiendo como tratamiento alternativo a la
amigdalectoma convencional
la
llamada
LAST:
amigdalectoma asistida con lser.
ESTUDIO PREOPERATORIO.
Historia clnica.
ECG y en adultos adems Rx trax.
Analtica hematolgica y bioqumica de sangre.
Pruebas de coagulacin: estas requieren una especial atencin por lo hemorragpara
que es esta intervencin.
Consentimiento informado.
ANESTESIA.
Las llamadas hace unos aos anestesias relmpago a base de somnoformo, ketolar,
etc, han quedado totalmente desechadas. Las razones que han llevado a la prctica
sistemtica de la amigdalectoma con anestesia general en los nios son mltiples:
- Comodidad y seguridad para cirujano y paciente al realizar la intervencin. Correcta
diseccin. Se evitan precipitaciones y la brutalidad.
- Posibilidad de realizar un control hemosttico del campo quirrgico exhaustivo y
eficaz, lo que se traduce en una menor hemorragia quirrgica y una mejor prevencin de
las posibles complicaciones hemorrgicas postquirrgicas. Las ligaduras molestan, pero
menos que los taponamiento brutales de antao.
- Eliminacin de complicaciones broncopulmonares spticas por aspiracin de
sangre. En los adultos puede realizarse la tcnica de diseccin amigdalar con anestesia
general o local, si bien esta ltima ha sido prcticamente abandonada por aumentar la
posibilidad de complicaciones.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS.
El nio se ha de colocar en el postoperatorio inmediato en decbito lateral, en posicin
de Trendelenburg modificada, con el fin de que pueda expulsar con facilidad las
secreciones de la boca-faringe, pudiendo ayudarle con algunas aspiraciones sin tocar el
lecho quirrgico con la cnula de aspiracin. No se comienza una dieta lquida hasta
pasadas 5-6 horas cuando el paciente est completamente despierto con buenos reflejos.
Antibioterapia postoperatoria: su administracin est indicada para prevencin de las
complicaciones infectivas locales y control de la bacteriemia transitoria postoperatoria que
en algunos casos puede producirse.
Analgesia: es de sobra conocido que esta intervencin est caracterizada por un
marcado dolor postoperatorio, siendo ms intenso en funcin de la edad. Esta diferencia
entre el postoperatorio del nio y del adulto se basa en la formacin de escara operatoria,
dependiendo que sta se forme sobre un tejido en movimiento (nio) o sobre una
superficie rgida (adulto).
En el postoperatorio inmediato lo ideal es conseguir un estado de alerta adecuado a la
vez que un buen nivel analgsico. Para el control analgsico podemos usar diversos
frmacos analgsicos, paracetamol, metamizol, ibuprofeno, pentazocina u otros AINEs,
rehusando los que puedan facilitar la hemorragia como la Aspirina. Se ha comunicado que
el uso de diclofenaco en la induccin anestsica puede suponer un aumento de las
hemorragias postoperatorias.
Los glucocorticoides como dexametasona, metilprednisolona y prednisolona han sido
tambin propuesto en tratamiento postoperatorio por sus propiedades antinflamatorias,
utilizndolos como coadyuvantes a frmacos analgsicos tipo AINEs y opioides.
En la literatura se pueden encontrar mltiples protocolos de analgesia para el dolor
postopoeratorio de la amigdalectomia que pueden ajustarse a la necesidad de cada
paciente, ahora bien, no se aprecian diferencias sustanciales en los resultados de cada
uno. El mejor siempre ser el que consiga un adecuado control del dolor con los minimos
efectos secundarios.
La aplicacin de anestsicos locales de forma tpica sobre el lecho quirrgico no tiene
efectos beneficiosos. La infiltracin subcapsular del lecho amigdalino al comenzar la
intervencin con bupivacana 0'25 % o al 0'50 % con o sin epinefrina 1:200.000, ayuda a
disminuir el sangrado, facilita la diseccin, disminuye la necesidad de anestsicos
proporcionando una mayor estabilidad hemodinmica durante la ciruga, pero la evidencia
no ha demostrado que disminuya el dolor postoperatorio. Adems el uso de esta
infiltracin previa es muy discutible por sus posibles efectos secundarios. Alimentacin:
es aconsejable dar por escrito las oportunas instrucciones de alimentacin y de higiene
postoperatoria.
Control postoperatorio: la amigdalectomia deja una herida que ha de cicatrizar por
segunda intencin , por lo que a pesar de los avances realizados en la tcnica, la
morbilidad postquirrgica sigue siendo un problema importante. Las heridas quirrgicas
se cubren a las 24 horas de una membrana fibrinosa blanquecina. Debajo de
esa membrana va creciendo un tejido de granulacin y a medida que avanza la
cicatrizacin de la herida, la mucosa perifrica va cubriendo el tejido de granulacin,
durando este proceso unas tres semanas.
La herida de la amigdalectoma no es comparable a ninguna otra de la ciruga general
(quizs la de la prostatectoma): asienta en un medio lquido, lo que no facilita una pronta
cicatrizacin y est expuesta a los reflejos farngeos y tusgeno, vmitos y deglucin.
Comentario.
En el momento actual, dadas las circunstancias que viven los Sistemas Pblicos de
Salud, ha surgido el debate sobre coste-efectividad de la amigdalectoma, valorndose la
posibilidad de poder realizarla de forma ambulante o mediante una corta estancia
hospitalaria.
Sin que haya un consenso respecto a los criterios que han de regir este tipo de ciruga,
se pueden formular los siguientes:
- Dado el bajo ndice de complicaciones postoperatorias que plantea la intervencin con
las tcnicas actuales, parece indicado poder proceder de forma ambulante.
- No estara indicado en pacientes con problemas de salud.
- Al seleccionar los candidatos se han de valorar mucho las condiciones sociales,
incluyendo en estos programas slo a pacientes que viven en un entorno familiar
preparado para comprender como ha de realizarse la supervisin del paciente una vez
est en casa.
- Igualmente se ha de valorar la facilidad para acceder, si se presenta una
complicacin, al Servicio de Urgencias del Hospital donde se realiz la intervencin.
- En Espaa, mientras exista la actual discordancia de criterios mdico-legales, no
consideramos este sistema viable, pues si las cosas van mal, es muy posible que la
autoridad judicial impute al O.R.L. haber asumido un riesgo innecesario.