Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama

: DIP

Umur

: 12 tahun 1 bulan

Jenis Kelamin

: Laki - laki

MR

: xx xx xx

ANAMNESIS (diberikan oleh ibu kandung pasien)


Seorang pasien laki-laki berumur 12 tahun 1 bulan dirawat di bangsal kronik Ilmu
Kesehatan Anak RSUP. Dr. M. Djamil Padang dengan :
Keluhan Utama
Ruam kemerahan bertambah banyak disertai dengan gatal sejak 1 bulan sebelum
masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang

Ruam kemerahan disertai gatal sejak 2 tahun yang lalu, timbul awalnya setelah anak
minum obat (Bodrex), kemerahan berubah menjadi kehitaman.

Ruam kemerahan muncul lebih kurang setiap 2-3 bulan, ruam awalnya timbul sedikit di
daerah paha dan tungkai, kemudian bertambah banyak hingga hamper ke seluruh tubuh
dan berubah menjadi kehitaman.

Tampak kulit melepuh pada tungkai dan tangan kiri sejak 1 hari yang lalu.

Ruam timbul pada tempat yang sama

Demam saat ini tidak ada, pasien memiliki riwayat demam berulang sejak 2 tahun yang
lalu, tidak tinggi, tidak terus menerus, dan tidak menggigil. Demam kembali muncul 3
hari sebelum masuk rumah sakit, demam tinggi, disertai meriang, menggigil dan
berkeringat, tidak disertai dengan kejang.

Ruam akan muncul setiap pasien demam di tempat baru dan di tempat yang lama dan
terasa gatal. Pasien berobat ke puskesmas dan mendapatkan 3 macam obat tablet
berukuran kecil, berwarna putih, kuning, dan yang satu lagi orangtua lupa, obat
diminum selama 3-5 hari dan setelah minum obat demam berkurang, gatal tidak ada,
ruam kemerahan berubah warna menjadi kehitaman.

Batuk pilek tidak ada, sesak napas tidak ada


1

Mual muntah tidak ada

Buang air kecil jumlah dan warna biasa

Buang air besar warna dan konsistensi biasa

Pasien sebelumnya telah dibawa berobat ke RS TEBO dan dirawat selama 2 hari dan
telah dilakukan pemeriksaan darah dengan hasil Hb 10 mg/dl, leukosit 24.000/mm 3,
eritrosit 4,8 juta/mm3, trombosit 291.000/mm3, Ht 42%, LED 10, diff count
0/0/0/79/29/0, Widal (+) O = 1/80, H = 1/180, AO = 1/80, Malaria (+) vivax, dan telah
mendapat terapi Cefotaxim 3 x 500 mg IV, Ranitidin 3 x 1 mg IV, Metil prednisolon 3 x
vial, Kina 3 x 300 H2P0, Primaquin 1 x H2P0, ruam kemeraham dan bercak
kehitaman tidak bertambah selama pasien dirawat, kemudian pasien dirujuk ke RSUP
Dr. M. Djamil Padang dengan keterangan ITP Kronis.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi obat Bodrex 2 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat alergi dalam keluarga


Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini

Riwayat Kehamilan Ibu


Anak ketiga. Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit yang berat, hamil
cukup bulan.
Riwayat Persalinan

Lahir spontan, aterm, ditolong oleh dukun.

Saat lahir langsung menangis kuat, berat badan lahir dan panjang badan lahir tidak
diukur.

Tidak ada riwayat kuning atau biru waktu lahir

Riwayat Makanan Dan Minuman


ASI dari usia 0 bulan 2 tahun, susu formula hanya diberikan satu minggu setelah
lahir, makanan biasa sejak usia 2 tahun bulan hingga sekarang.
Kesan: kualitas dan kuantitas cukup
Riwayat Imunisasi
- BCG

: usia 1 bulan, scar (+)


2

- DPT

: usia 2,3,4 bulan

- Polio

: usia 2,3,4 bulan

- Hepatitis B

: usia 2,3,4 bulan

- Campak

: usia 9 bulan

Kesan : imunisasi dasar lengkap


Riwayat Perumahan Dan Lingkungan
Tinggal di rumah sendiri, rumah semipermanen, pekarangan ada cukup luas, sumber
air minum dari sumur. Jamban di dalam rumah, sampah dibuang sendiri.di belakang rumah
Kesan : higiene dan sanitasi lingkungan kurang
Riwayat Pertumbuhan Dan Perkembangan
Pertumbuhan dan perkembangan dalam batas normal
PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign
Keadaan umum : sedang

Frekunsi nadi

Kesadaran

: sadar

Frekuensi nafas : 24x / menit

Sianosis

: tidak ada

Suhu

: 37 0 C

Pucat

: tidak ada

Berat Badan

: 33.5 kg

Ikterik

: tidak ada

Tinggi badan

: 140 cm

BB/U

: 72,8%

TB/U

: 89%

BB/TB

: 96 x /menit

: 98.5%

Kesan : Status gizi baik


Pemeriksaan Sistemik
Kulit

: Teraba hangat, makula eritem pada tungkai, lengan, dada, dan perut.
Makula hiperpigmentasi pada hampir seluruh tubuh degan vesikel diatasnya
Ukuran nummular hingga plakat, batas tegas.

Kepala

: bulat, simetris, rambut hitam dan tidak mudah rontok

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter 2mm,
reflek cahaya +/+
3

Telinga

: tidak ditemukan kelainan

Hidung

: tidak ditemukan kelainan

Tenggorok

: tonsil T1 T1, tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Leher

: JVP : 5 2 cmH2O
Kelenjar getah bening tidak ditemukan pembesaran.

Torak
Paru

: Inspeksi

: normochest, simetris kiri = kanan,

Palpasi

: Fremitus kiri = kanan

Perkusi

: sonor

Auskultasi : vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)


Jantung

: Inspeksi

: iktus tidak terlihat

Palpasi

: iktus teraba 1 jari med LMCS RIC V

Perkusi

: batas jantung kanan LSD, atas RIC II, kiri 1 jari medial LMCS
RIC V

Auskultasi : irama teratur, bising tidak ada


Abdomen

: Inspeksi

: distensi tidak ada

Palpasi

: hepar tidak teraba , rata dan tajam, lien tak teraba.

Perkusi

: timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal


Punggung

: tak ada kelainan

Ekstremitas

: ekstremitas hangat, refilling kapiler < 2 detik


Reflek fisiologis : +/+
Reflek patologis : -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah rutin

Urine

: Hb

: 12 gr/dl

PT

Leukosit

: 17.400 /mm3

APTT : 36,2 detik

Eritrosit

: 4,96 x 106/mm3

Trombosit

: 439.000/mm3

Retikulosit

: 1.9%

DC

: 0/0/7/71/18/4

: Warna

: kuning

Kekeruhan : (-)
Protein

: (-)
4

: 10,3 detik

Reduksi

: (-)

Biluribin

: (-)

Urobilin

: (+)

DIAGNOSIS KERJA :

Fixed Drug Eruption et causa suspect obat-obatan

Malaria dalam terapi

DIAGNOSIS BANDING
Fixed drug Eruption et causa suspect zat kimia TSP

TERAPI
-

MB 2000 kKal

Kina 3x300 mg PO

Primaquin 1x 1 tablet (7,5 mg)

ANJURAN PEMERIKSAAN
- konsul ke bagian kulit
- biopsi kulit
- penelusuran obat-obatan yang pernah diminum sebelumnya
Tanggal

Perjalanan Penyakit
S/ Demam tidak ada

15 12 2014
Hari rawatan
ke-5

Bercak kehitaman dan kemerahan tidak bertambah dan terasa gatal


O/

KU

Kes

Sedang

Sadar

Nadi
92x

Nafas
26x

Suhu
37o C

Mata : konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik


Kulit : makula eritem (+), makula hiperpigmentasi (+), vesikel (+),
ukuran numuler hingga plakat
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ektremitas : teraba hangat, perfusi baik
A/ Fixed drug eruption
5

Malaria dalam terapi


P/ Terapi lanjut
Pasien direncanakan akan dilakukan biopsi kulit
S/ Demam tidak ada
16 12 2014

Bercak kehitaman dan kemerahan tidak bertambah dan terasa gatal


Biopsi kulit belum dilakukan karena menunggu persetujuan keluarga

Hari rawatan ke
6
O/

KU

Kes

Sedang

Sadar

Nadi
90x

Nafas
20x

Suhu
37o C

Mata : konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik


Kulit : makula eritem (+), makula hiperpigmentasi (+), vesikel (+),
ukuran numuler hingga plakat
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ektremitas : teraba hangat, perfusi baik
A/ Fixed drug eruption
Malaria dalam terapi
P/ Terapi lanjut
S/ Demam tidak ada
17 12 2014
Hari rawatan ke
7

Bercak kehitaman dan kemerahan tidak bertambah dan terasa gatal


O/

KU

Kes

Nadi

Nafas

Sedang

Sadar

93x

22x

Suhu
37,2o C

Mata : konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik


Kulit : makula eritem (+), makula hiperpigmentasi (+), vesikel (+),
ukuran numuler hingga plakat
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
6

Ektremitas : teraba hangat, perfusi baik


A/ Fixed drug eruption
Malaria dalam terapi
P/ Terapi lanjut
Biopsi kulit
Penelusuran obat-obatan yang pernah dikonsumsi sebelumnya
Rencana pulang

ANALISA KASUS

Telah dilaporkan seorang pasien laki-laki berumur 13 tahun 1 bulan dirawat di


bangsal kronik anak RSUP Dr.M. Djamil Padang tanggal 11 November 2014 dengan
diagnosis fix drug eruption dan malaria dalam terapi. Diagnosis ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Dari anamnesis didapatkan ruam kemerahan bertambah banyak disertai dengan gatal
sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, ruam kemerahan berubah menjadi kehitaman
beberapa hari kemudian. Pada awalnya ruam hanya muncul di daerah paha dan tungkai
kemudian bertambah banyak hingga seluruh tubuh dan ruam akan timbul setiap pasien
mengalami demam di tempat yang lama. Pasien diketahui sudah mengalami keluhan seperti
ini sejak 2 tahun yang lalu yaitu ruam muncul beberapa jam setelah pasien mengkonsumsi
obat demam. Pasien memiliki riwayat demam tinggi yang disertai dengan meriang,
menggigil, dan berkeringat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit dan telah didiagnosis
menderita malaria vivax berdasarkan pemeriksaan darah yang dilakukan di rumah sakit
sebelumnya yaitu ditemukan parasit P.vivax. pasien diketahui tinggal di daerah endemik
malaria.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang dan pasien sadar, TD
100/70, Nadi 96x/menit, nafas 24x/menit, suhu 37 oC. Pada kulit terdapat makula eritem dan
makula hiperpigmentasi pada hampir seluruh tubuh, dengan beberapa vesikel terdapat di
atasnya pada bagian lengan dan tungkai, berbatas tegas, ukuran numular hingga plakat. Pada
pemeriksaan darah didapatkan Hb : 12 g/dl, leukosit 17.400/mm 3, diff count 0/0/7/71/18/4,
trombosit 439.000/mm3 dan tidak ditemukan parasit malaria di dalam sediaan apus darah.
Penatalaksanaan pada pasien ini secara umum diberikan MB 2000 kkal untuk
memenuhi kebutuhan nutrisinya. Pasien diberikan terapi Kina 3x300 mg PO dan Primaquin
1x7,5 mg PO untuk terapi malaria, untuk keluhan pada kulit pasien diberikan CTM 4 mg
untuk menghilangkan keluhan gatal dan menghentikan konsumsi obat yang diduga menjadi
penyebab. Pada pasien juga akan dilakukan biopsi kulit serta penelusuran obat-obat yang
selama ini pernah dikonsumsi oleh pasien sejak keluhan timbul hingga sekarang.
Prognosis pada pasien ini umumnya bonam, jika obat penyebab sudah diketahui,
dilakukan edukasi pada orangtua pasien, yaitu dianjurkan untuk membuat catatan kecil atau
kartu yang berisi jenis obat-obatan beserta golongannya yang menyebabkan keluhan pasien

muncul sehingga saat pasien berobat, catatan tersebut bisa diperlihatkan agar mencegah
terjadinya keluhan pada pasien.

Anda mungkin juga menyukai