Anda di halaman 1dari 10

Pemisahan komponen Anterior Terbuka

Peter Thompson dan Albert Losken

Pendahuluan
Metode pemisahan komponen anterior pertama kali dijelaskan oleh Ramirez dkk
pada 1990 [1].
Pada studi anatomi, penulis menjelaskan suatu teknik di mana lapisan otot dari dinding
perut anterior dapat dipisahkan dan kemudian secara medial dipindahkan untuk
memperoleh penutupan bagi luka ventral yang besar, mengembalikan hubungan anatomis
dari otot rectus di bagian tengah/midline.
Meski penggunaan metode sayatan relaksasi oblik eksternal sudah dijelaskan sejak
1916 [2], Ramirez dkk diakui memberi perbaikan teknis dan pengembangan yang penting
untuk dapat digunakan hingga saat ini. Dalam pembedahan 10 kadaver, Ramirez dkk
menjelaskan perkembangan avascular plane antara lapis-lapis otot oblique eksternal dan
internal menggunakan sayatan lateral relaksasi pada selubung rectus. Digabungkan dengan
pelepasan rectus dari kaitannya pada bagian posterior, teknik ini menghasilkan myofascial
advancement flaps sebagai medialisasi signifikan: 5 cm pada epigastrium, 10 cm pada
pinggang, dan 3 cm di daerah atas pubis di tiap sisi, menutupi luka hingga diameter 20 cm
pada pinggang. Tim tersebut juga menjelaskan perawatan pada 11 pasien yang mengalami
hernia dinding perut dari berbagai etiologi, meliputi trauma, prostesis yang terinfeksi, dan
luka TRAM.
Sebelum meluasnya penggunaan pemisahan komponen dan tersedianya matriks kulit
seluler, luka ventral yang tidak dapat ditutup dengan penutupan dinding perut harus
ditutupi dengan mesh/jaringan sintetis jembatan untuk mencegah kehilangan abdominal
domain, suatu teknik yang mengakibatkan pasien berpotensi mengalami infeksi
mesh/jaringan penutup, ekstrusi, fistulisasi, dan tingkat kekambuhan hernia yang tinggi [3
5]. Luka with dengan penutupan jaringan fascial atau jaringan lunak yang tidak memadai
kemudian ditangani dengan ditemukannya transfer jaringan otologis misalnya dengan
tambalan/flap tensor fascia lata yang bebas atau bertangkai [6, 7], namun masih memiliki
keterkaitan yang signifikan dengan morbiditas dan kekambuhan hernia. Oleh karena itu,
pengembangan metode pemisahan komponen merupakan perkembangan penting dengan
implikasi yang luas bagi perawatan pasien dengan problem operasi yang rumit ini.
Tujuan pemisahan komponen pada rekonstrukdsi dinding perut adalah penaksiran
kembali linea alba yang bebas-tegang, sehingga menormalkan hubungan anatomis otot

dinding perut muscles dan mengurangi beban tarikan lateral pada system otot oblique dan
transverse. Pemisahan komponen anterior dilakukan sebagai perbaikan luka dinding perut
berukuran besar pada etiologi apapun; dua indikasi paling umum adalah kambuhan hernia
ventral berulang yang menyebabkan hostile abdomen di mana perbaikan laparoskopis bisa
menyebabkan kontraindikasi, serta trauma abdominal yang dirawat menggunakan kontrol
kerusakan laparotomy menghasilkan hernia ventral terencana. Kedua etiologi tersebut
dapat semakin rumit jika terjadi kehilangan abdominal domain yang sering terjadi pada
kondisi kontaminasi (misalnya infeksi pada jaringan penutup/mesh yang dipasang
sebelumnya atau fistula enterokutaneus). Pada situasi ini, pemisahan komponen menjadi
sarana yang sangat diperlukan untuk mengembalikan fisiologi normal dinding perut dan
memberi perbaikan yang tahan lama.
HASIL
Meski telah diterima dan diaplikasikan secara luas, teknik pemisahan komponen
anterior tetap menjadi metode operasi dengan morbiditas tinggi, yang bisa jadi disebabkan
oleh kondisi saat operasi itu sendiri maupun karena kondisi kesehatan yang kurang baik
pada calon pasien yang akan menjalani rekonstruksi dinding perut. Komplikasi yang umum
terjadi adalah logisal sequelae (konsekuensi dari penyakit/luka sebelumnya) dari myofascial
besar dan kenaikan tambalan/flap subkutaneus, dan termasuk juga seroma, hematoma,
infeksi, nekrosis tepi kulit/skin edge necrosis, persebaran luka, dan kekambuhan hernia.
Tingkat kekambuhan yang mengikuti pemisahan komponen anterior berkisar pada 5 hingga
32% pada sebagian besar perawatan; tingkat komplikasi luka berkisar pada 7.5 hingga 48%,
sebagaimana ditampilkan pada Tabel 14.1.
Trend saat ini
Sejak penjelasan awal oleh Ramirez dkk, berbagai modifikasi teknik pemisahan
komponen telah dipublikasi sebagai upaya menurunkan morbiditas pasca-operasi. Beberapa
di antara innovasi tersebut antara lain jenis dan posisi jaringan penutup/mesh yang
digunakan untuk mendukung proses perbaikan, juga penggunaan seminimal mungkin teknik
invasive untuk rilis komponen, hingga saat ini masih terus menjadi topik pembahasan dan
diperdebatkan.
Teknik pembedahan minimal
Sebagaimana dijelaskan oleh Ramirez, pemisahan komponen dinding perut melibatkan
pengambilan bagian subkutaneus secara signifikan dari bagian tengah/midline menuju level
garis semilunar untuk mendapatkan bukaan pada oblik eksternal. Ruang besar yang
potensial terbentuk setelah pengangkatan tambalan/flap cenderung menjadi tempat
mengumpulnya cairan setelah operasi, yang terjadi pada 11.6% dari hematoma [8] dan 10%
untuk seroma [9]. Selain itu, pengambilan jaringan kulit dan jaringan subkutaneus

mengakibatkan pembagian lubang perforator lipokutaneus, terutama di daerah periumbilical, menghasilkan tambalan/flap yang relatif mengalami devaskularisasi (penutupan
pembuluh darah?). Hal ini dapat meningkatan resiko nekrosis kulit dan ischemia, yang dapat
menyebabkan komplikasi hingga 20% kejadian perbaikan pemisahan komponen anterior [9].
Modifikasi dari pemisahan komponen anterior terbuka dari pola tradisional menyarankan
untuk membuka/mengekspos otot oblik eksternal tanpa pengambilan jaringan subkutaneus
secara agresif, termasuk penggunaan sayatan paramedian longitudinal [10] atau transverse
[11] untuk mencapai oblik eksternal aponeurosis lateral hingga garis semilunar.
Rilis invasif-rendah yang dibantu dengan endoskopi pada oblik eksternal telah pula
dijelaskan [12]. Meski terdapat perbedaan pada teknik, tujuan umum dari berbagai
modifikasi tersebut adalah mempertahankan periumbilical perforators, aliran darah yang
sangat penting bagi kulit abdomen bagian tengah/midline, yang terbukti mengurangi resiko
komplikasi luka, misalnya nekrosis dan infeksi, saat proses penyembuhan [13]. Meski
pengambilan jaringan dan tambalan kulit/flap pembedahan dapat dipilih, terdapat
kemungkinan di mana mempertahankan periumbilical perforators menjadi tidak
memungkinkan. Pada hernia dengan ukuran sangat besar dan kehilangan abdominal
domain, tepian kulit yang tertarik dapat mengait pada dinding perut, dan perkiraan fascial
pada garis tengah/midline mungkin tidak dapat dilakukan tanpa pelepasan sepenuhnya kulit
dan jaringan subkutaneus dari lapisan di bawahnya. Selain itu, jika pada pasien pernah
dilakukan beberapa kali operasi pada bagian perut, penempelan jaringan lain, atau pernah
mengalami rilis komponen sebelumnya, periumbilical perforators boleh jadi sudah terbagi
atau tidak lagi ada plane pembedahan yang jelas.
Jenis-jenis Mesh: Sintetis vs. Biologis
Pada penjelasan teknik pemisahan komponen oleh Ramirez dkk, lapis-lapis fascial
sudah diperkirakan/rediperkirakand terutama pada garis tengah/midline tanpa penguatan
jaringan/mesh reinforcement. Hal ini meningkatkan kekambuhan hernia hingga 53% dalam 7
bulan [14]. Selaras dengan prinsip-prinsip perbaikan hernia insisional [15, 16], mesh
reinforcement pada pemisahan komponen menekan kekambuhan hernia hingga hanya 5%
[17]. Berbagai jenis jaringan sintetis dan biologis telah digunakan sebagai tambahan dari
teknik pemisahan komponen, dengan kelebihan dan kekurangan masing-masing.
Material sintetis seperti polypropylene telah digunakan selama bertahun-tahun. Meski
kekuatan material ini dapat memberi perlindungan tahan lama dari kekambuhan
dibandingkan material biologis [11, 18], jaringan permanen sintetis sering menjadi
kontraindikasi dalam daerah yang terkontaminasi karena menghasilkan reaksi inflamasi
yang padat yang mengarah pada infeksi, pembentukan adesi, dan pembentukan
enterokutaneus fistula [3]. Sebaliknya, material biologis seperti acellular dermal matrix dari

manusia atau babi secara umum dipercaya aman untuk digunakan pada daerah yang
mengalami kontaminasi. Material tersebut bergabung, mengalami revaskularisasi, dan
membentuk ulang jaringan indukan setelah implantasi dengan respon inflamasi minimal.
Jaringan berbahan biologis telah digunakan pada berbagai situasi di mana jaringan sintetis
permanen mengalami kontraindikasi namun seiring dengan waktu cenderung untuk
merenggang [19], sehingga meningkatkan resiko kekambuhan dibandingan beberapa
kejadian yang bahkan tanpa diberi tambalan sama sekali [11]. Jenis mesh
yang dipilih untuk penguatan pasca perbaikan dan pemisahan komponen bergantung pada
berbagai variable, antara lain komorbiditas pasien, adanya kontaminasi, atau infeksi pada
area yang dioperasi dan ukuran luka hernia. Jika digunakan secara benar, jaringan mesh
biologis dapat memberi keuntungan sebagaimana jaringan sintetis melalui penguatan dan
pengurangan tekanan, tanpa resiko infeksi yang kerap berkaitan dengan jaringan sintetis.
Posisi Mesh
Posisi penempatan mesh hingga kini juga masih diperdebatkan. Sebuah laporan telah
menjelaskan proses penguatan rekonstruksi dinding perut berbasis pemisahan komponen
baik dalam posisi onlay (di atas) [20], underlay (di bawah) [11], bridging (menjembatani)
[9], atau sublay (retrorectus) [21]. Peneliti lain juga menjelaskan pula kombinasi berbagai
pendekatan tersebut sebagai perbaikan sandwich [21], dengan kelebihan dan kekurangan
masing-masing teknik. Sebagai contoh, dengan meletakkan selapis jaringan antara usus dan
mesh, teknik onlay secara teori menurunkan resiko of perlekatan usus pada mesh dan
pembentukan enteris fistula. Teknik ini juga mencegah keharusan pembedahan
intraperitoneal yang lebih luas dan adhesiolysis, sehingga menjadi opsi yang lebih baik jika
terjadi hostile abdomen. Namun review terbaru dari literatur mengenai posisi mesh
menyarankan bahwa mesh yang diletakkan pada posisi onlay memiliki resiko komplikasi dan
kekambuhan hernia lebih tinggi dibandingkan posisi underlay apapun jenis mesh yang
digunakan [22].
Perhitungan dan Teknik Personal
Evaluasi Pra operasi
Pasien dengan luka dinding perut berukuran besar sering mengalami kecacatan, rasa
sakit, and
penurunan energy yang signifikan akibat hilangnya mekanisme normal dinding perut,
sehingga menurunkan kualitas hidup mereka. Namun perlu diingat bahwa rekonstruksi
dinding perut selalu menjadi prosedur pilihan, dan menjadi salah satu hal potensial yang
menyebabkan morbiditas. Oleh karena itu, kandidat untuk operasi harus dipilih berdasarkan
kondisi kesehatan keseluruhan bagi proses perbaikan yang menyeluruh sehingga
mengimbangi resiko of operasi atau komplikasi medis. Pemeriksaan rekam medis dan fisik

secara menyeluruh harus dilakukan pada pasien yang akan dipilih untuk rekonstruksi
dinding perut menggunakan metode pemisahan komponen.
Perhatian khusus harus diberikan pada komorbiditas medis pasien, terutama pada
penderita diabetes, pasien yang merokok, dan mengalami obesitas, yang semuanya
dapat meningkatkan resiko komplikasi luka dan kekambuhan hernia. Pada konseling praoperasi, pasien harus didorong untuk memperbaiki berbagai faktor resiko pra operasi
dengan mengontrol gula darah secara baik, berhenti merokok, dan menurunkan berat badan
hingga mendekati level normal. Karena prosedur pembedahan selalu disertai berbagai resiko
yang mungkin terjadi, perawatan komplikasi pasca operasi, dan penggunaan berbagai
sumberdaya rumah sakit, maka pasien didorong untuk melakukan upaya mengurangi
tingkat resiko dengan penurunan berat badan dan berhenti merokok sebelum pembedahan.
Keberadaan komorbiditas yang berkaitan dengan jantung dan paru-paru
mengharuskan konsultasi pra operasi dengan dokter spesialis yang sesuai sebagai
optimisasi medis dan penilaian kelayakan sebelum menjalani pembedahan. Malnutrisi juga
sering ditemukan pada pasien yang sudah terbaring lama di tempat tidur (debilitated) akibat
berbagai operasi sebelumnya atau sudah tinggal cukup lama di rumah sakit. Segala upaya
harus dilakukan untuk mengoptimalkan status gizi yang ditunjukkan dengan berat badan
dan penanda uji laboratorum seperti level albumin, prealbumin, dan transferrin.
Pengetahuan yang mendetail tentang riwayat operasi pasien juga merupakan kunci sukses
operasi. Pada
pasien dengan riwayat beberapa kali kambuhan hernia ventral, perhatian khusus pada
jumlah dan teknik operasi hernia sebelumnya, letak dan jenis mesh, dan letak
luka apapun pada dinding perut anterior akan membantu perencanaan jalannya operasi,
teknik, dan pilihan mesh yang akan digunakan (Gambar 14.1).
Scan pra operasi menggunakan CT scan atau MRI pada abdomen dapat memberi
informasi penting mengenai anatomi otot anterior abdominal, posisi mesh yang mungkin
sebelumnya sudah ada, dan lokasi stoma atau enterokutaneus fistula (Gambar 14.2). Yang
lebih penting bagi luka bagian tengah/midline berukuran besar, scan pra operasi dapat
memberi gambaran tepat jarak antar tepian fascial. Secara umum, pemisahan penuh
komponen anterior dapat diperkirakan menghasilkan pemanjangan selubung rectus secara
unilateral sekitar 1015 cm pada garis pinggang/waistline; oleh karena itu, perkiraan fascial
pada luka di bagian tengah/midline hingga 30 cm dapat diperoleh dengan rilis bilateral
penuh. Perpanjangan/advancement yang lebih pendek di bagian epigastris dan suprapubic
juag dapat terjadi, masing-masing sekitar 58 cm dan 36 cm di tiap sisi. Keberadaan stoma,
riwayat rilis komponen sebelumnya, atau luka yang besar di sepertiga atas atau bawah
abdomen dapat menghambat perbaikan dengan hanya pemisahan komponen anterior saja.

Oleh karena itu, scan pra operasi dapat membantu mendeteksinya sebelum masuk ruang
operasi. Dalam praktek kami, semua pasien rekonstruksi dinding perut harus mengalami
scan cross-sectional. Evaluasi pra operasi lainnya meliputi penilaian hematologis di lab,
komponen kimiawi serum, penanda status gizi, EKG, dan X-ray dada bagi pasien resiko
tinggi.
Penentuan waktu yang tepat bagi rekonstruksi dinding perut adalah sangat penting.
Sebagaimana disebutkan sebelumnya, indikasi paling umum bagi perbaikan rilis komponen
meliputi pembukaan bagian perut pasca trauma dengan kehilangan sebagian abdominal
domain dan kekambuhan hernia berulang. Dalam kondisi-kondisi tersebut, enterokutaneus
fistulae, mesh yang mengalami infeksi, atau daerah bekas operasi yang terkontaminasi
seringkali terjadi. Pembukaan abdomen pasca trauma sering dilakukan di institusi kami
dengan pendekatan yang sudah dijelaskan sebelumnya[23]; pasien menjadi kandidat pasti
rekonstruksi dinding perut 612 bulan setelah terjadinya luka hernia terencana dengan
menempatkan cangkokan kulit tebal di atas bagian dalam perut (viscera) yang terkena.
Setelah periode ini, inflamasi dan adesi rapat umumnya teratasi dan cangkok kulit dapat
dengan mudah diambil dari usus di bawahnya. Uji sederhana untuk menentukan kesiapan
pasien untuk rekonstruksi adalah tes cubit. Jika kulit cangkokan dapat diambil dengan
mudah dengan ibujari dan jari telujuk dan dicubit tanpa ada bagian dalam perut yang
terikut, maka pembedahan dapat dilakukan dengan aman.
Demikian pula, jika terjadi kambuhan hernia pembedahan ventral, masa tunggu yang
disarankan adalah 6 bulan setelah perbaikan hernia yang terakhir dilakukan; pemisahan
komponen atau percobaan rekonstruksi definitif lain jika terjadi inflamasi akut biasanya
gagal akibat lemahnya jaringan sekunder.
Teknik Operasi
Di institusi kami, sebagian besar rekonstruksi dinding perut dilakuka dengan koordinasi
yang sangat hati-hati bersama tim bedah. Pasien akan dipuasakan selepas tengah malam
sebelum hari operasi. Persiapan daerah usus dilakukan atas kebijakan dari dokter bedah
umum. Di dalam ruang operasi, pasien diposisikan telentang dengan lengan ke arah luar.
Alat monitoring yang memadai harus disediakan oleh tim anestesi. Rambut harus
dicukup dari bagian yang akan dioperasi dan kulit disiapkan dengan larutan chlorhexidene.
Area operasi disiapkan dan ditutupi dari bagian puting hingga paha atas serta hingga
permukaan meja operasi di kedua sisi tubuh. Strip tipis Ioban (3M; St. Paul, MN) seringkali
berguna untuk mengamankan penutup tubung selama operasi. Thrombo embolis
prophylaxis dengan sequential compression devices pada ujung bawah juga sangat penting.

Operasi diawali dengan laparotomi bagian garis tengah secara penuh yang diikuti
dengan lisis ekstensif pada bagian perlekatan oleh tim bedah umum. Porsi prosedur
pembedahan umum meliputi eksisi dari materi prostetis yang sebelumnya ada atau yang
terinfeksi, mengambil dan memperbaiki enterokutaneus fistulae, dan reseksi bowel
sebagaimana yang ditentukan sebelumnya. Tim pembedahan plastis kemudian melakukan
porsi prosedur rekonstruksi dengan penilaian pada keseluruhan luka. Tepian selubung rectus
dijepit dengan Kocher clamps dan ditarik secara bilateral menuju garis tengah/midline untuk
menentukan seberapa besar perpanjangan yang diperlukan untuk membentuk kembali linea
alba (Gambar 14.3a). Identifikasi tepian fascial yang sebenarnya seringkali sulit dilakukan
ketika luka cukup padat, dan pembedahan secara hati-hati seringkali diperlukan untuk
menentukan letak selubung rectus. Tahapan ini sangat esensial karena kesalahan identifikasi
dan kekurangtepatan penentuan jaringan luka alih-alih fascia hamper pasti akan
menyebabkan kekambuhan hernia.
Tahap selanjutnya adalah menentukan ukuran luka yang harus direkonstruksi.
seringkali, setelah lisis perlekatan dan pengambilan kaitan pada viscera dari dinding perut di
atasnya, perkiraan utama tepian fascial dapat dimungkinkan tanpa rilis komponen apapun.
Pada kondisi ini, penguatan jaringan/mesh sebagai perbaikan utama kemudian dilakukan,
dengan rilis komponen menjadi tambahan jika diperlukan untuk mengurangi ketegangan di
bagian tengah/midline tegangan. Umumnya, pada luka berukuran lebar 1030 cm,
pembuatan kembali linea alba tidak mungkin dilakukan tanpa rilis komponen.
Pemisahan komponen anterior dilakukan kemudian, sebagaimana dijelaskan oleh
Ramirez [1]. Tepian fascial di bagian sisi yang akan dilepaskan kemudian dijepit dengan
Kocher dan ditarik ke arah garis tengah/midline. Counter-traction/tarikan kemudian diberikan
oleh asisten yang menarik tepian kulit dengan salah satu alat, toothed forcep atau handheld
retractor.
Pembedahan kemudian dilakukan di plane subkutaneus persis di atas rectus fascia
menuju titik 12 cm lateral dari linea semilunaris, dari bagian atas costal margin menuju
anterior superior iliac spine (ASIS) bagian bawah. Oblik eksternal aponeurosis kemudian
disayat pada titik lateral ini, hingga sepanjang lokasi pembedahan (Gambar 14.3b).
Konfirmasi posisi lateral menuju linea semilunaris dapat diperoleh dengan secara manual
meraba otot rectus atau dengan membuat torehan kecil pada fascia dan memeriksa
orientasi jaringan otot yang ada di bawahnya/underlying muscle fibers. Jaringan yang
berorientasi pada oblik dari otot oblik internal harus nampak.
Pembedahan kemudian diarahkan menuju avascular plane antara oblik internal dan
eksternal secara lateral menuju garis mid-axillary. Setelah rilis unilateral selesai dilakukan,

tepian fascial bilateral digenggam/dipegang dan digabungkan untuk memperkirakan garis


tengah/midline. Jika linea alba bebas-tegang bisa dibuat, komponen rilis komponen
kontralateral tidak diperlukan. Mencegah pembedahan kontralateral dapat mempertahankan
plane ini untuk prosedur rekonstruksi lanjutan jika terjadi kekambuhan, dan menurunkan
kemungkinan terjadinta nekrosis dinding perut, pembentukan seroma, atau tonjolan lateral.
Jika kondisi bebas-tegang tidak dimungkinkan dengan rilis oblik eksternal unilateral, maka
rilis bilateral kemudian dilakukan. Jika diperkirakan rilis oblik eksternal bilateral masih belum
cukup, sayatan relaksasi selubung rectus posterior dapat dilakukan sebagaimana dijelaskan
oleh Ramirez [1], meskipun menurut pengalaman kami, ini hanya akan menambah paling
banyak 12 cm perpanjangan.
Menurut pengalaman kami [24] dan lainnya [17, 25], perbaikan melalui pemisahan
komponen abdominal yang dilengkapi dengan pemberian jaringan/mesh memiliki tingkat
kekambuhan yang lebih rendah dibandingkan perbaikan tanpa penambahan jaringan. Oleh
sebab itu, kami menilai bahwa penambahan jaringan/mesh reinforcement sebagai tahapan
yang esensial dalam operasi perbaikan pemisahan komponen anterior. Pilihan kami dalam
situasi bersih dan agak bersih dari kontaminasi, misalnya sayatan pada usus atau
keberadaan stoma, adalah menggunakan jaringan sintetis, misalnya polypropylene
(Prolene, Ethicon) ringan atau jaringan composite dari polyester dan non-adherent
collagen film (Parietex, Covidien) yang memiliki kekuatan superior dan resiko kekambuhan
lebih rendah di antara jaringan sintetis lainnya. Pada kasus kontaminasi, misalnya pada
kondisi jaringan yang terinfeksi atau kotoran usus harus diambil, kami memilih
menggunakan acellular dermal matrix dari babi.
Jika memungkinkan, mesh ditempatkan secara intraperitoneal dalam posisi underlay
untuk menurunkan resiko kontaminasi dan pembentukan seroma. Kami merasa bahwa posisi
underlay memberi perbaikan yang lebih baik daripada posisi onlay. Jaringan dibuat menjadi
bentuk berlian dan diamankan posisinya menggunakan jahitan transfascial U-stitches
benang #1 Prolene (Gambar 14.4a). Jahitan pertama ditempatkan di keempat sudut berlian,
dibiarkan tidak disimpul dan dipegangi dengan hemostats
untuk memberi tegangan yang mencukupi pada mesh. Jahitan tambahan kemudian
ditempatkan dengan intervals 23 cm di sekitar satu tepian lateral dari mesh (Gambar
14.4b). Seluruh jahitan dikontrol dengan hemostats dan diikat setelah semua berada pada
tempatnya, dibuat secara hati-hati agar tidak ada viscera yang terjebak saat pengikatan.
Perbaikan kemudian dideteksi dengan jari untuk memastikan bahwa tidak ada kesenjangan
yang masih ada antara jahitan yang bisa menjadi tempat usus terselip.
Jahitan tambahan ditempatkan secukupnya untuk mengisi ruang senjang ini. Proses ini
diulangi di seluruh tepian kontralateral dari mesh. Mesh harus menutupi rectus hingga oblik

eksternal dengan jarak minimal 4 cm dan tambalan myofascial harus cukup tegang
sedemikian rupa sehingga dapat dilakukan perkiraan garis tengah. Jika mesh sudah
ditempatkan, tepian medial dari selubung rectus dapat dijahit bersama di atas mesh
menggunakan #1 PDS dengan jahitan putus-putus atau jelujur (Gambar 14.4c).
Penghisap subkutaneus dipasang dan ditempatkan melalui kulit lateral inferior menuju
sayatan laparotomi. Kulit kemudian ditutup dengan staples. Beberapa situasi unik layak
untuk disebutkan di sini. Sebagaimana dijelaskan sebelumnya, beberapa penulis mendorong
pendekatan yang mempertahankan periumbilical perforator selama pengangkatan
cangkokan kulit [13] untuk menurunkan tingkat pembentukan seroma, nekrosis tepi kulit,
dan luka komplikasi lanjutan pada masa penyembuhan.
Teknik ini secara khusus berguna pada pasien dengan resiko aliran menuju jaringan
lunak yang lemah misalnya pasien dengan penyakit pembulih darah perifer, memiliki
riwayat merokok, diabetes, dan mereka yang sangat gemuk. Dalam prakteknya, kami
berusaha sebisa mungkin mempertahankan aliran (darah?) di dinding perut melalui
pengangkatan cangkokan kulit yang minimal dan menghindari pembedahan di area
periumbilical (Gambar 14.5). Namun, terdapat 2 situasi di mana pendekatan ini tidak terlalu
bermanfaat. Yaitu pada pasien yang telah beberapa kali mengalami perbaikan hernia
sebelumnya atau rilis komponen, di mana aliran darah di daerah periumbilical sudah
terbagi. Selain itu, pada beberapa pasien (misal, yang mengalami trauma pada cangkokan
kulit) mungkin tidak memiliki cukup tutupan kulit pada fascia tanpa pengangkatan penuh
kulit secara lateral menuju garis axillary anterior, sehingga menghasilkan sliding flap
tambahan pada jaringan lunak yang kemudian bisa diperkirakan pada garis tengah/midline.
Opsi lain jika penutupan jaringan lunak tidak memadai adalah penggunaan pedicled
flaps misalnya tensor fascia lata (TFL) atau anterolateral flap dari paha (ALT), atau jika sejak
pra operasi diperkirakan kulit tidak mencukupi, maka expanders jaringan dinding perut
dapat digunakan.
Manajemen Pasca operasi
Pasca operasi, pasien seringkali diintubasi dan dimonitor di ICU. Selang ditempatkan
pada dinding serapan selama 24 jam hingga 5 hari pasca operasi, bergantung pada efek dari
pembedahan dan kebijakan dokter bedah, dan cairan dialirkan ke kantong penampung.
Antibiotik diberikan hingga 24 jam setelah pembedahan. Beberapa dokter bedah memilih
untuk melanjutkan pemberian antibiotok selama periode penyembuhan selama selang
masih dipasang. Scan pasca operasi dilakukan sesuai kebijakan dokter bedah untuk
memperoleh informasi yang mendasari perawatan lanjutan (Gambar 14.6).
Kesimpulan

Pemisahan komponen abdominal telah menjadi alat yang penting dan sangat
bermanfaat dalam kiprah dokter bedah dengan berbagai spesialisasinya, dan digunakan
secara luas untuk menutup luka pada dinding perut luka yang disebabkan oleh trauma,
infeksi, dan pembedahan sebelumnya. Teknik ini telah digunakan untuk mengatasi berbagai
masalah dengan reprodusibilitas yang baik dan hasil yang konsisten. Perbaikan lanjutan
perlu terus dilakukan oleh dokter bedah innovator untuk mengurangi morbiditas dan
kekambuhan hernia.