STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

RUJUKAN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
SPO PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.5.1
3

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
SPO RUJUKAN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.5.1
4

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
BUKTI ANALISIS DAN TINDAK LANJUT

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

9.1.1
7

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
BUKTI IDENTIFIKASI, DOKUMEN,
PELAPORAN KASUS KTD, KTC, KPC, KNC

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

9.1.1
5

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
SK DAN SOP PENANGANAN
KTD, KTC, KPC, KNC

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

9.1.1
6

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
SK TENTANG PENERAPAN MANAJEMEN
RESIKO KLINIS, PANDUAN MANAJEMEN RESIKO
KLINIS, BUKTI IDENTIFIKASI RESIKO, ANALIS
DAN TINDAK LANJUT RESIKO PELAYANAN KLINIS

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

9.1.1
8

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
BUKTI ANALISIS DAN UPAYA MEMINIMALKAN
RISIKO

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

9.1.1
9

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
KERANGKA ACUAN, PERENCANAAN PROGRAM
KESELAMATAN PASIEN, BUKTI PELAKSANAAN,
BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

9.1.1
10

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
SK TENTANG KEWAJIBAN TENAGA KLINIS
DALAM PENINGKATAN MUTU KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN (RS)

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
PEMILIHAN DAN PENETAPAN PRIORITAS INDIKATOR
MUTU KLINIS DI PUSKESMAS MENURUT KRITERIA
PUSKESMAS BERDASARKAN KETERSEDIAAN SUMBER
DAYA YANG TERSEDIA DAN STANDAR PENCAPAIAN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
HASIL PENGUMPILAN DATA DAN BUKTI ANALISIS

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
PELAPORAN BERKALA INDIKATOR MUTU KLINIS

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
BUKTI MONITORING, BUKTI EVALUASI,
BUKTI ANALISIS, BUKTI TINDAK LANJUT

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
BUKTI IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN
PELAPORAN KASUS KTD,KTC,KPC,KNC

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

SK
PENANGANAN KTD, KTC, KPC, KNC

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PENANGANAN KTD, KTC, KPC, KNC

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
BUKTI ANALISIS DAN TINDAK LANJUT
KTD, KTC, KPC, KNC

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

SK
PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO KLINIS

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PANDUAN
MANAJEMEN RISIKO KLINIS

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

BUKTI IDENTIFIKASI RISIKO, ANALISIS,
DAN TINDAK LANJUT RISIKO PELAYANAN KLINIS

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
BUKTI ANALISIS DAN UPAYA MEMINIMALKAN
RISIKO

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

KERANGKA ACUAN
UPAYA PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
PERENCANAAN PROGRAM UPAYA PENINGKATAN
KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
BUKTI PELAKSANAAN UPAYA PENINGKATAN
KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PROGRAM
UPAYA PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

AL

UYU

AL

UYU

UYU

UYU

UYU

NC

UYU

UYU

N
SIKO
ALIS
KLINIS

UYU

KAN

UYU

RAM
AAN,
T

UYU

NIS

UYU

UYU

ATOR
ERIA
UMBER
AIAN

UYU

ISIS

UYU

NIS

UYU

UYU

UYU

UYU

UR

UYU

UYU

UYU

UYU

UR

INIS

UYU

AN

UYU

UYU

TAN

UYU

UYU

RAM
N

UYU

7.

DOKUMEN
SPO RUJUKAN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.5.2
1

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
SPO RUJUKAN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.5.2
2

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.5.2
3

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

RUJUKAN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

RUJUKAN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

UYU

UYU

UYU

AL

UYU

AL

UYU

UYU

DOKUMEN
SPO RUJUKAN, RESUME KLINIS PASIEN
YANG DIRUJUK

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.5.3
1

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
RESUME KLINIS PASIEN YANG DIRUJUK

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.5.3
2

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
RESUME KLINIS PASIEN YANG DIRUJUK

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.5.3
3

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
RESUME KLINIS PASIEN YANG DIRUJUK

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.5.3
4

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

RUJUKAN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
RESUME KLINIS PASIEN YANG DIRUJUK

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
RESUME KLINIS PASIEN YANG DIRUJUK

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
RESUME KLINIS PASIEN YANG DIRUJUK

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
RESUME KLINIS PASIEN YANG DIRUJUK

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

UYU

UYU

UYU

UYU

AL

UYU

UYU

UYU

UYU

UYU

DOKUMEN
SPO RUJUKAN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.5.4
1

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS
YANG MELAKUKAN MONITORING
DAN BUKTI PELAKSANAANNYA

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.5.4
2

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

RUJUKAN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS
YANG MELAKSANAKAN MONITORING

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
BUKTI PELAKSANAAN MONITORING
PASIEN RUJUKAN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

UYU

UYU

AL

UYU

UYU

UYU

DOKUMEN
SPO PELAYANAN KLINIS

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.6.1
1

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
REKAM MEDIS

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.6.1
5

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
REKAM MEDIS

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.6.1
6

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
REKAM MEDIS

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.6.1
7

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
REKAM MEDIS

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.6.1
8

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PELAYANAN KLINIS

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PEDOMAN
PELAYANAN KLINIS DARI PROFESI

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
REKAM MEDIS

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
REKAM MEDIS

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
REKAM MEDIS

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
REKAM MEDIS

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

UYU

UYU

UYU

UYU

UYU

AL

UYU

UYU

UYU

UYU

UYU

UYU

DOKUMEN
DAFTAR KASUS-KASUS DARURAT/
BERISIKO TIMGGI YANG BIASA DITANGANI

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.6.2
1

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
KEBIJAKAN DAN SPO PENANGANAN PASIEN
GAWAT DARURAT

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.6.2
2

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
KEBIJAKAN DAN SPO PENANGANAN
PASIEN BERISIKO TINGGI

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.6.2
3

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
MOU KERJASAMA

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.6.2
4

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
PANDUAN, SPO KEWASPADAAN UNIVARSAL

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.6.2
5

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
DAFTAR KASUS-KASUS GAWAT DARURAT/
BERISIKO TINGGI YANG BIASA DITANGANI

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

SK
PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

SK
PENANGANAN PASIEN BERISIKO TINGGI

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PENANGANAN PASIEN BERISIKO TINGGI

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
MOU KERJASAMA

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PANDUAN
KEWASPADAAN UNIVERSAL

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

KEWASPADAAN UNIVERSAL

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PANDUAN
KEWASPADAAN UNIVARSAL

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

UYU

UYU

UYU

UYU

UYU

UYU

UYU

AL

UYU

UYU

AL

UYU

UYU

UYU

AL

UYU

UYU

DOKUMEN
SK KEPALA PUSKESMAS DAN SPO
PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN/
CAIRAN INTRAVENA

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.6.3
1

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
REKAMM MEDIS PASIEN:
PENCATATAN PEMBERIAN OBAT/
CAIRAN INTRAVENA

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

9.3.2
2

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

SK
PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN
OBAT DAN/ ATAU CAIRAN INTRAVENA

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
REKAM MEDIS PASIEN :
PENCATATAN PEMBERIAN OBAT/ CAIRAN INTRAVENA

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

N/

UYU

UYU

UYU

AVENA

UYU

DOKUMEN
DAFTAR INDIKATOR KLINIS YANG DIGUNAKAN
UNTUK PEMANTAUAN DAN EVALUASI
LAYANAN KLINIS

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.6.4
1

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
DATA HASIL MONITORING DAN EVALUASI

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.6.4
3

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
DATA ANALISIS HASIL MONITORING
DAN EVALUASI

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.6.4
4

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
DATA TINDAK LANJUT

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.6.4
5

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
DAFTAR INDIKATOR KLINIS YANG DIGUNAKAN
UNTUK PEMANTAUAN DAN EVALUASI
LAYANAN KLINIS

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
DATA HASIL MONITORING DAN EVALUASI

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
DATA ANALISIS HASIL MONITORING
DAN EVALUASI

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
TINDAK LANJUT

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

AN

UYU

UYU

UYU

UYU

AN

UYU

UYU

UYU

UYU

DOKUMEN
SPO IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN KELUHAN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.6.5
1

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
SPO IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN KELUHAN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.6.5
2

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
HASIL IDENTIFIKASI KELUHAN,
ANALISIS DAN TINDAK LANJUT

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.6.5
3

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
DOKUMENTASI HASIL IDENTIFIKASI,
ANALISIS, DAN TINDAK LANJUT KELUHAN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.6.5
4

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN KELUHAN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN KELUHAN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
HASIL IDENTIFIKASI KELUHAN,
ANALISIS DAN TINDAK LANJUT

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
DOKUMENTASI HASIL IDENTIFIKASI,
ANALISIS, DAN TINDAK LANJUT KELUHAN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

HAN

UYU

HAN

UYU

UYU

UYU

AL

UYU

AL

UYU

UYU

UYU

DOKUMEN
SK YANG MEWAJIBKAN PENULISAN LENGKAP
DALAM REKAM MEDIK

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.6.6
1

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
SK DAN SPO LAYANAN KLINIS YANG MENJAMIN
KESINAMBUNGAN LAYANAN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.6.6
2

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

SK
YANG MEWAJIBKAN PENULISAN LENGKAP
DALAM REKAM MEDIK

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

SK
LAYANAN KLINIS YANG MENJAMIN
KESINAMBUNGAN LAYANAN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

LAYANAN KLINIS YANG MENJAMIN
KESINAMBUNGAN LAYANAN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

AP

UYU

MIN

UYU

UYU

UYU

AL

UYU

DOKUMEN
SK TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN,
SPO TENTANG PENOLAKAN PASIEN UNTUK
MENOLAK ATAU IDAK UNTUK MELANJUTKAN
PENGOBATAN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.6.7
1

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

SK
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
( UNTUK MENOLAK/MENERUSKAN PENGOBATAN)

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

SPO TENTANG PENOLAKAN PASIEN UNTUK
MENOLAK ATAU IDAK UNTUK MELANJUTKAN
PENGOBATAN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

N,
K
AN

UYU

TAN)

UYU

AL

K
AN

UYU

DOKUMEN
SK TENTANG JENIS-JENIS SEDASI
YANG DAPAT DILAKUKAN DI PUSKESMAS

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.7.1
1

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
SK TENTANG TENAGA KESEHATAN
YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN
MELAUKAN SEDASI

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.7.1
2

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
SOP PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI
DI PUSKESMAS

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.7.1
3

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
BUKTI PELAKSANAAN MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA
PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.7.1
4

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

SK
JENIS-JENIS SEDASI YANG DAPAT
DILAKUKAN DI PUSKESMAS

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

SK
TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI
KEWENANGAN MELAKUKAN SEDASI

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI
DI PUSKESMAS

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
BUKTI PELAKSANAAN MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA
PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

UYU

UYU

ASI

UYU

UYU

UYU

UYU

AL

UYU

UYU

DOKUMEN
CATATAN PADA REKAM MEDIS YANG
MEMBUKTIKAN PELAKSANAAN KAJIAN
SEBELUM DILAKUKAN PEMBEDAHAN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.2.2
1

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
SPO TINDAKAN PEMBEDAHAN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.7.2
2

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
SPO TINDAKAN PEMBEDAHAN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.7.2
3

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
SPO INFORM CONCSENT

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.7.2
4

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
SPO TINDAKAN PEMBEDAHAN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.7.2
5

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
SPO TINDAKAN PEMBEDAHAN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.7.2
7

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
CATATAN PADA REKAM MEDIS YANG
MEMBUKTIKAN PELAKSANAAN KAJIAN
SEBELUM DILAKUKAN PEMBEDAHAN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

STANDAR PROSEDUR OPERASINAL

TINDAKAN PEMBEDAHAN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

INFORM CONSENT

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

UYU

UYU

UYU

UYU

UYU

UYU

UYU

UYU

AL

UYU

DOKUMEN
JADWAL PEAKSANAAN DISTRIBUSI MAKANAN
MAKANAN YANG MENCERMINKAN UPAYA
MENGURANGI RISIKO TERHADAP KONTAMINASI
DAN PEMBUSUKAN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
PANDUAN PENYULUHAN PADA PASIEN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.8.1
2

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
PANDUAN PENYULUHAN PADA PASIEN,
MEDIA PENYULUHAN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.8.1
3

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
HASIL EVALUASI TERHADAP EFEKTIVITAS
PENYAMPAIAN INFORMASI/EDUKASI
PADA PASIEN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.8.1
4

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PELAKSANAAN PENDIDIKAN/PENYULUHAN
PADA PASIEN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
HASIL EVALUASI TERHADAP EFEKTIVITAS
PENYAMPAIAN INFORMASI/EDUKASI
PADA PASIEN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
CATATAN PADA REKAM MEDIS YANG
MEMBUKTIKAN PELAKSANAAN KAJIAN
SEBELUM DILAKUKAN PEMBEDAHAN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

STANDAR PROSEDUR OPERASINAL

TINDAKAN PEMBEDAHAN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

INFORM CONSENT

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

AN

ASI

UYU

UYU

UYU

UYU

AL

UYU

UYU

UYU

UYU

AL

UYU

DOKUMEN
SPO DAN BUKTI PELAKSANAAN
PENDIDIKAN/PENYULUHAN PADA PASIEN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.8.1
1

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
PANDUAN PENYULUHAN PADA PASIEN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.8.1
2

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
PANDUAN PENYULUHAN PADA PASIEN,
MEDIA PENYULUHAN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.8.1
3

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
HASIL EVALUASI TERHADAP EFEKTIVITAS
PENYAMPAIAN INFORMASI/EDUKASI
PADA PASIEN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.8.1
4

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PELAKSANAAN PENDIDIKAN/PENYULUHAN
PADA PASIEN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
HASIL EVALUASI TERHADAP EFEKTIVITAS
PENYAMPAIAN INFORMASI/EDUKASI
PADA PASIEN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
CATATAN PADA REKAM MEDIS YANG
MEMBUKTIKAN PELAKSANAAN KAJIAN
SEBELUM DILAKUKAN PEMBEDAHAN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

STANDAR PROSEDUR OPERASINAL

TINDAKAN PEMBEDAHAN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

INFORM CONSENT

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

UYU

UYU

UYU

UYU

AL

UYU

UYU

UYU

UYU

AL

UYU

DOKUMEN
SPO PEMULANGAN PASIEN
DAN TINDAK LANJUT PASIEN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.10.1
1

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
SK TENTANG PENETAPAN PENANGGUNGJAWAB
DALAM PEMULANGAN PASIEN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.10.1
2

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
KRITERIA PEMULANGAN PADIEN
DAN TINDAK LANJUT

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.10.1
3

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
BUKTI UMPAN BALIK
DARI SARANA KESEHATAN LAIN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.10.1
4

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
SPO ALTERNATIF PPENANGANAN PASIEN
YANG MEMERLUKAN RUJUKAN TETAPI TIDAK
MUNGKIN DILAKUKAN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.10.1
5

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
SPO PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT
PASEN, SPO RUJUKAN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.10.2
1

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
SPO EVALUASI TERHADAP PROSEDUR PENYAMPAIAN
INFORMASI, BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.10.2
3

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
SPO TRANSPORTASI RUJUKAN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.10.3
1

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
SPO RUJUKAN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.10.3
2

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
SPO RUJUKAN, KRITERIA PASIEN-PASIEN
YANG PERLU/ HARUS DIRUJUK

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.10.3
3

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DOKUMEN
SPO RUJUKAN, FORM PERSETUJUAN RUJUKAN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.10.3
4

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

UYU

AB

UYU

UYU

UYU

AK

UYU

JUT

UYU

PAIAN
NJUT

UYU

UYU

UYU

UYU

AN

UYU

S PO
PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

SK
TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB
DALAM PEMULANGAN PASIEN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

KRITERIA PEMULANGAN PASIEN

DAN TINDAK LANJUT

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

BUKTI UMPAN BALIK

DARI SARANA KESEHATAN LAIN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

SPO ALTERNATIF PPENANGANAN PASIEN

YANG MEMERLUKAN RUJUKAN TETAPI TIDAK
MUNGKIN DILAKUKAN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

S PO
PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT PASIEN

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

:
:

7.10.2
1

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

S PO
RUJUKAN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

S PO
EVALUASI TERHADAP PROSEDUR PENYAMPAIAN
INFORMASI

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

BUKTI EVALUASI
DAN TINDAK LANJUT

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

S PO
TRANSPORTASI RUJUKAN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

S PO
RUJUKAN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

S PO
RUJUKAN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

KRITERIA PASIEN-PASIEN
YANG PERLU/ HARUS DIRUJUK

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

S PO
RUJUKAN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

FORMULIR
PERSETUJUAN RUJUKAN

PUSKESMAS SUKALUYU, KECAMATAN SUKALUYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

UYU

UYU

UYU

UYU

AK

UYU

ASIEN

UYU

UYU

IAN

UYU

UYU

UYU

UYU

UYU

UYU

UYU

UYU