E.S.E.

DEPARTAMENTAL
SOLUCIN SALUD

CDIGO
FR - PYP - 15

VERSIN
1

ATENCIN EN
PLANIFICACIN FAMILIAR

FECHA VIGENCIA
2014 - 01 - 01

PGINA
1 DE 2

DOCUMENTO
CONTROLADO

CENTRO DE ATENCIN

A - IDENTIFICACION

EPS

No HISTORIA CLINICA
Nombres

2 do. Apellido (o de casada)

1er. Apellido

B - ANTECEDENTES
1 - FAMILIARES
SI

NO

SI

NO SABE

NO

NO SABE

4 - HEPATOPATIAS
5 - TUMORES
6 - MENTALES

1 - HIPERTENSION
2 - DIABETES
3 - CARDIOPATIAS
2- PERSONALES
SI

NO

SI

NO SABE

NO

NO SABE

9 - MENTALES
10 - INFECCION PELVICA
11 - INFECCION CERVICAL
12 - FLUJO VAGINAL
13 - CIRUGIA GINECOLOGICA
14 - OTROS

1 - HIPERTENSION
2 - DIABETES
3 - CARDIOPATIAS
4 - HEPATOPATIAS
5 - NEFRITIS
6 - TUMORES
7 - TROMBOFLEBITIS
8 - FUMA

ESCOLARIDAD
PRIMARIA INCOMP.
PRIMARIA COMPLETA
SECUND. INCOMP.
SECUND. COMPLETA
UNIVERSITARIA
OTRA (Cul)

15 - RESULTADO CITOLOGIA PREVIA

FECHA:

CUANTOS DIARIOS

MES

DIA

ANO

3- HISTORIA DE EMBARAZOS ANTERIORES

NUMERO
DE
ORDEN

AO
DE TERMINACION

TERMINACION DEL EMBARAZO

PARTO
PRODUCTO
CESAREA

MESES
DE GESTACION

ABORTO

VAGINAL

NAC. VIVOS NAC.MUERTOS

No. DE HIJOS
VIVOS ACTUALMENTE
OBSERVACIONES

OTROS ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS: MENARQUIA, CICLOS, GRAVIDEZ, PARIDAD, ABORTOS, EMBARAZOS, ECTOPICOS, CIRUGIA Y OTROS

4- HISTORIA MESTRUAL

CICLO
REGULAR

SI
DIA

MES

AO

5- HISTORIA ANTICONCEPCIONAL
HA USADO ALGUN METODO ANTICONCEPTIVO ANTES DE ESTA CONSULTA

METODO
UTILIZADO

TRASTORNOS MENSTRUALES

FECHA ULTIMA MENSTRUACION

SI
NO

TIEMPO
DE UTILIZACION
DE:

A:

SI

PRESCRITO EN:
MINSALUD PROFAMILIA

OTRO

NO

TIPO:
NO

PROBLEMAS
NINGUNO

E.S.E. DEPARTAMENTAL
SOLUCIN SALUD

CDIGO
FR - PYP - 15

VERSIN
1

ATENCIN EN
PLANIFICACIN FAMILIAR

FECHA VIGENCIA
2014 - 01 - 01

PGINA
2 DE 2

DOCUMENTO
CONTROLADO

C-EXAMEN FISICO
SI
1- PESO

NO

7- UTERO Y ANEXOS NORMALES

4- SIGNOS DE EMBARAZO

8- MIEMBROS INFERIORES EDEMA

NO

VARICES

5- No. DE SEMANAS

2- TENSION
ARTERIAL

SI

3- MAMAS NORMALES

9- OTROS HALLAZGOS (Cules)

6- CERVIX NORMAL

Observaciones:

C-EXAMENES PRACTICADOS
SI

PRUEBA DE EMBARAZO
CITOLOGIA CERVICO-VAGINAL

NO

RESULTADO

FROTIS DE FLUJO

RESULTADO

OTROS

SI

NO

E-RIESGO REPRODUCTIVO

MEDIO

ALTO

BAJO

F- METODO ADOPTADO

D.I.U

PILDORA

INYECTABLE

(Cul)

(Cul)

G. CONSULTAS - CONTROLES ENFERMERIA

DIA

MES

AO

PESO (Kg.)
TENSION ARTERIAL
METOD. UTILIZADO DESDE LA ULT.ATENC.
SATISFACCION CON EL METODO
TRANSTORNOS MENSTRUALES
CAMBIOS DE COMPORTAMIENTO
CEFALEAS
MAREOS
MANCHAS EN LA PIEL
MOLESTIAS EN MAMAS
EDEMA
VARICES
EXPULSION DISPOSITIVO
DOLOR BAJO VIENTRE
FLUJO VAGINAL
SINTOMAS URINARIOS
CITOLOGIA

RESULTADO
FECHA

RIESGO REPRODUCTIVO
CAMBIO

CUAL

METODO

FECHA

REMISION A
FECHA PROXIMA CITA
ATENDIDO POR

(Cul)

ESTERILIZAC
(Cul)

FECHA
OTROS
(Cul)

DIA

ATENDIDO POR
MEDICO
ENFERMERA
MES ANO
AUXILIAR