DAFTAR TILIK

KUNJUNGAN RUMAH
(Untuk Kunjungan Pertama Kali)
Nama Pasien : Rafif Zuhdi Karamatullah
Alamat
: Jl. Perindustrian II Lr. Penukal No. 1339,
RT 54 RW 001 Kelurahan Kebun Bunga
Kecamatan Sukarami.
I.

KONDISI PASIEN
1. Keluhan medis pertama kunjungan klinik
ada, bila ada :
berkurang
tetap
bertambah.
tidak.
2. Keluhan medis lainnya
ada, bila ada sebutkan :
_____________________________
tidak
3. Anamnesa penyakit yang berhubungan
dengan pekerjaan
ada, bila ada sebutkan :
_____________________________
tidak ada
4. Hasil pemeriksaan fisik
perburukan, sebutkan kelainan :
______________________________
______________________________
perbaikan, sebutkan kelainan :
Sesak tidak ada, namun penderita
masih batuk berdahak, wheezing (+)
berkurang

II.

PEKERJAAN
1. Pekerjaan pasien
(bukan anak/bayi/balita)
PNS
Karyawan Swasta
PNS Pejabat Industri jasa
TNI/Polisi
Tidak bekerja
Wiraswasta
Pramuwisma
Buruh harian IRT
2. Pekerjaan KK atau istri KK
PNS
Karyawan Swasta
PNS Pejabat Industri jasa
TNI/Polisi
Tidak bekerja

No. RM
Nama KK

: 146
: Tn. Maryono

Wiraswasta Pramuwisma
Buruh harian IRT
3. Pekerjaan anggota keluarga yang lain
sebutkan (nama dan pekerjaannya)
1. Ny. Hartati
/ Pedagang
2. Agung Bima Putra / Pelajar
4. Riwayat pekerjaan
Sebutkan (jenis pekerjaan, tempat kerja,
lama kerja).
III. KEADAAN RUMAH
1. Letak rumah :
di daerah kumuh
perumahan biasa
perumahan real estate.
2. Bentuk bangunan rumah :
bertingkat
tidak bertingkat
Kepemilikan rumah :
orang tua
kontrakan
sendiri
lainnya ________________________
3. Luas rumah : 4 x 9 m2
Jumlah orang dalam satu rumah : 4 org
Rata-rata : 9 m2 per orang
Luas halaman rumah : 1 x 4 m2
4. Lantai rumah dari :
tanah
semen
keramik
marmer.
5. Dinding rumah dari :
papan / anyaman bambu

 setengah papan, setengah tembok

tembok
6. Atap rumah dari :
rumbai / daun kelapa
seng
genteng
7. Pembagian ruangan rumah :
ruang tamu :
ada, ukuran : 2,5 x 4 m2
tidak
ruang makan :
ada, ukuran .......... x .......... m2
tidak
ruang keluarga :
ada, ukuran .......... x .......... m2
tidak
ruang tidur :
ada, jumlah 1 buah
Ukuran 2,5 x 3 m2
tidak
8. Jendela rumah :
ruang tamu :
ada, ukuran 1 x 2 m2
tidak ada
Ruang makan :
ada, ukuran .......... x .......... m2
tidak ada
Ruang keluarga :
ada, ukuran .......... x .......... m2
tidak
Ruang tidur :
ada, ukuran .......... x .......... m2
tidak
Perbandingan luas lantai dan jendela
a. di ruang tamu < 25% >25%
b. ruang makan <25% >25%
c. ruang keluarga <25% >25%
d. ruang tidur
<25% >25%

Apakah anda dapat membaca tulis/huruf

dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu
listrik pada siang hari?
ya
tidak
Kesan penerangan di dalam rumah :
kurang
cukup
(Dinilai setelah membandingkan luas
jendela dengan luas lantai dan kesan
subyektif saat membaca tulisan di dalam
rumah)
9. Listrik di rumah :
ada, bila ada : 450 watt
tidak, bila tidak ada bagaimana
mendapatkan penerangan rumah di
malam
hari? ....................................................
.........
10. Lubang ventilasi :
a. ruang tamu :
ada, ukuran 0,5 x 1 m2
letak satu sisi
2 sisi tak berlawanan
2 sisi berlawanan
tidak
b. ruang makan :
ada, ukuran
x
m2
letak satu sisi
2 sisi tak berlawanan
2 sisi berlawanan
tidak
c. ruang keluarga :
ada, ukuran ........... x .......... m2
letak satu sisi
2 sisi tak berlawanan
2 sisi berlawanan
tidak
d. ruang tidur :
ada, ukuran
x m2
letak satu sisi
2 sisi tak berlawanan
2 sisi berlawanan
tidak
Bantuan untuk ventilasi di dalam rumah :
ada, bila ada :
kipas angin (diameter 45 cm)

 exhaust van (diameter .......... cm)

AC (diameter .......... cm)
tidak

kursi tamu
kursi makan
meja tamu
meja makan
lemari/rak
lemari pakaian

Kelembaban dalam rumah :

tidak terasa lembab
terasa lembab

11. Kebersihan dalam rumah :

kurang
cukup
baik

3. Peralatan elektronik :
lemari es
ada tidak
radio transisitor ada tidak
radio combo
ada tidak
video/video cd ada tidak
rice cooker
ada tidak
mesin cuci
ada tidak
televisi
ada tidak
bila ada 17 inch
berwarna ya
tidak

12. Tata letak barang-barang dalam rumah :

tidak rapi
cukup rapi
rapi sekali

14. Kamar mandi :

ada, bila ada : ukuran 1,5 x 2 m2
Jumlah 1 buah
tidak
Jamban :
ada
tidak

Jarak septic tank dengan sumber air

minum 5 m
KEPEMILIKAN BARANG

1. Kendaraan :
sepeda
mobil mini bus

V.

KEADAAN LINGKUNGAN
1. Limbah rumah tangga dialirkan ke :
tidak ada
got (saluran sampah)
kali (sungai kecil)
Saluran limbah di sekitar rumah :
tergenang
mengalir
kering
2. Tempat sampah di luar rumah :
ada, bila ada
tidak

Bentuk jamban:
Model leher angsa

IV.

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

Alat-alat perlengkapan dapur :

kompor
ada tidak
dandang
ada tidak
panci
ada tidak
wajan
ada tidak

Kesan ventilasi di dalam rumah :

kurang
cukup

13. Sumber air minum dari :

sumur pompa tangan
sumur pompa listrik
PAM
beli dari tukang air

ada
ada
ada
ada
ada
ada

sepeda motor
mobil sedan

2. Perlengkapan rumah tangga :

3. Jalan di depan rumah lebarnya : 2 m

terbuat dari :
tanah
semen
aspal
Kesan kebersihan permukiman :
kurang
cukup
baik

VI.

IDENTIFIKASI FUNGSI
KELUARGA

1. Fungsi Biologik dan Reproduksi

a. Penyakit herediter / degeneratif
(ditanyakan untuk 4 generasi)
Diabetes Melitus
Penyakit jantung
Penyakit sendi
Stroke
Hipertensi
Penyakit keturunan lain :
Asma, riwayat atopi
b. Penyakit menular dan penyakit kronis
dalam keluarga selama 2 bulan
terakhir
Cacar air
Herpes Zoster
TBC
Paru
Campak
Diare
Bronkitis
Influenza
Malaria
Demam berdarah
c. Fungsi reproduksi untuk wanita :
- Riwayat Haid :
Siklus 28 hari, selama 5 hari
- Riwayat Obstetri : P4A0
- Riwayat KB : ikut KB
ya
tidak
Bila ikut : metode KB
Pil, suntik, implan, sterilisasi
(tubektomi)
Sejak tahun 1969
- Perencanaan kelahiran anak
dilakukan oleh:
sendiri
suami
suami-istri
orang lain
2. Fungsi Psikologik
a. Fungsi afektif
Hubungan antara:
kedua orang tua
orang tua dengan anak
anak dengan anak
dengan keluarga lainnya yang
tinggal serumah

b. Pembentukan kepribadian anak

Pemenuhan kebutuhan psikologis
anggota keluarga
c. Penguasaan masalah
Manajemen keluarga dalam
menghadapi masalah eksternal dan
internal
- siapa pembuat keputusan akhir
Tn. Maryono selaku kepala
keluarga
- proses pengambilan keputusan
musyawarah
d. Penyediaan waktu dalam keluarga:
1) waktu berkumpul bersama :
ada, frekuensi setiap hari
Kegiatan yang dilakukan :
makan bersama
berkumpul bersama
sholat berjamaah
berdoa bersama
lain-lain
berbenah rumah
tidak
2) Komunikasi dalam keluarga :
ada
tidak
3. Fungsi Ekonomi
a. Pemenuhan finansial:
- sumber penghasilan dalam
keluarga
a. Tn. Maryono selaku kepala
keluarga
b. Ny. Hartati selaku isteri
- penghasilan rata-rata per bulan
dalam keluarga
Rp 2.000.000,00
b. Partisipasi dalam aktivitas pertanian
- siapa yang membayar listrik?
Tn. Maryono selaku kepala
keluarga
- siapa yang membayar telepon?
Tn. Maryono selaku kepala
keluarga
- siapa yang membayar PAM?
- siapa yang membayar belanja
harian?
Ny. Hartati selaku isteri

c. Efisiensi dan efektifitas penggunaan

dana di keluarga : pengaturan
penghasilan keluarga
Dikelola oleh Ny. Hartati selaku isteri

d. Pergaulan umum dari kalangan :

atas
menengah
bawah

d. Pemenuhan kebutuhan
- keluarga kebutuhan primer
(makan, minum, sandang, papan)
cukup

e. Pandangan terhadap suatu masalah :

Menganggap masalah sebagai cobaan
dan ujian serta harus dihadapi

- kebutuhan sekunder (rekreasi, olah

raga, ibadah, alat elektronik)
kurang
- kebutuhan tersier (sumbangan
sosial, system need)
kurang
4. Fungsi Pendidikan
Semua anak bersekolah :
ada
tidak
Perencanaan khusus untuk pendidikan
anak :
ada
tidak
Pendidikan yang paling tinggi :
SMA
5. Fungsi Religius

Kegiatan melakukan ibadah di rumah:

ada
tidak
Ruangan khusus untuk ibadah :
ada
tidak
Bila ada, sebutkan kegiatannya :
_________________________________
6. Fungsi Sosial dan Budaya

a. Persiapan orang tua dalam rangka

menerjunkan anak ke masyarakat :
Diikutkan dalam kegiatan masyarakat
dan masjid.
b. Kedudukan keluarga di tengah
lingkungan sosial :
Anggota humas di Masjid
c. Status pekerjaan kepala keluarga :
atasan
pekerja
Status pekerjaan istri KK:
atasan
pekerja

f. Kepercayaan terhadap mitos atau hal-hal

lain yang berhubungan dengan
kesehatan: VII. POLA KONSUMSI KELUARGA
Frekuensi makan rata-rata tiap harinya
untuk :
- Nasi, gandum, sagu 3 kali
- Lauk-pauk :
protein hewani
2 kali
protein nabati
3 kali
- Sayuran
2 kali
- Susu
1 gelas/hari
Bila perlu, cantumkan DIET RECALL
untuk 3 hari.
VIII. PERILAKU KESEHATAN
KELUARGA
1. Pola pelayanan kesehatan keluarga
a. Bila ada anggota keluarga yang sakit
yang pertama dilakukan :
diobati sendiri,
apa yang dilakukan apabila yang
sakit belum juga sembuh
di bawa ke Puskesmas
langsung ke mantri / bidan
langsung ke Puskesmas
langsung ke dokter
langsung ke RS
lain-lain
____________________________
b. Apa ada fasilitas pelayanan kesehatan
langganan?
ada, bila ada :
Bidan swasta
Dokter praktek
Puskesmas

 Klinik Dokter Keluarga

(Balkesnas)
Rumah sakit
Klinik 24 jam
tidak

______________________________
Frekuensi per minggu
______________________________
tidak
Melakukan hobi :
ya, sebutkan
______________________________
Frekuensi per minggu
______________________________
tidak

c. Pendanaan kesehatan :

ada, bentuknya:
asuransi kesehatan
jaminan khusus kantor
lain-lain
Jamkesmas
tidak

2. Kartu sehat (KMS)

Kartu KMS
Digunakan
ada
ya
Balita
tidak
tidak
Anak
ada
ya
pra
tidak
tidak
sekolah
ada
ya
Anak
sekolah tidak
tidak
ada
ya
Ibu
hamil
tidak
tidak
ada
ya
Usia
lanjut
tidak
tidak

Teratur
ya
tidak
ya
tidak
ya
tidak
ya
tidak
ya
tidak

3. Keikutsertaan pada program

kesehatan di lingkungan rumah
Posyandu
ada
tidak
Perkumpulan kesehatan lain
ada, sebutkan :
_____________________________
tidak
4. Pemanfaatan waktu luang (life syle)
Olah raga :
ya, sebutkan :
______________________________
Frekuensi per minggu :
______________________________
tidak
Rekreasi :
ya, sebutkan :

Aktivitas sosial di lingkungan

pemukiman :
- arisan :
ya
tidak
- pertemuan RT
ya
tidak
- organisasi
ya
tidak
- lain-lain
______________________________
- Pekerjaan tambahan :
ya, sebutkan :
____________________________
tidak
- Pendidikan tambahan :
ya, sebutkan :
____________________________
tidak