Anda di halaman 1dari 8

ANALISIS FORMULIR INFORMED CONSENT

A. HEADING
1. Judul
a. Design yang ada
Judul pada form informed consent terletak di bagian tengah atas.
b. Design yang seharusnya
(1) Teori
Letak judul pada form catatan dan instruksi dokter pada umumnya terletak
di bagian atas (kanan atas, kiri atas atau tengah atas) sehingga informasi
control yang berhubungan bisa terlihat di bagian dasar.
(2) Analisis Perancangan
Letak judul pada form catatan dan instruksi dokter sudah sesuai, yaitu
berada di bagian tengah atas supaya infomasi control bisa terlihat di bagian
dasar.
2. Sub Judul
a. Design yang ada
Pada formulir informed consent, sub judul ada dibalik form (form bolakbalik).
b. Design yang seharusnya
(1) Teori
Sub judul dibuat untuk memperlanjut judul utama.
(2) Analisis Perancang
Pada formulir ini dicantumkan sub judul di bawah judul utama formulir.
3. ID Puskesmas
a. Design yang ada
Di Puskesmas Pasirian tidak terdapat kop dan ID Puskesmas pada formulir
Informed Consentnya.
b. Design yang seharusnya
(1) Teori
Id puskesmas perlu di cantumkan pada formulir khususnya untuk formulir
yang di kirimkan keluar. Peletakan Id Puskesmas baiknya berada di tengah
atas atau kiri atas.
(2) Analisi Perancang
Perancang ingin ID Puskesmas pada formulir Informed Consent
dicantumkan dan diletakkan di bagian tengah atas formulir. Dan juga
menambahkan logo pemerintahan kabupaten lumajang. Meskipun formulir ini
tidak keluar dari instansi, tetepi kita tetap mencantumkan ID Puskesmas
supaya bila formulir tersebut hilang dari berkas rekam medis mudah untuk
mencarinya.

4. ID Form
a. Design yang ada
Tidak terdapat ID Form pada formulir informed consent di Puskesmas
Pasirian.
b. Design yang seharusnya
(1) Teori
Id Formulir hendaknya di cantumkan di sebelah kanan atas agar mudah di
ketahui.
(2) Analisis Perancang
Perancang ingin mendesain ID Form pada formulir Informed Consent di
sebelah kanan atas agar memudahkan diketahui.
5. Nomor Edisi
a. Design yang ada
Tidak terdapat nomor edisi pada formulir informed consent di Puskesmas
Pasirian
b. Design yang seharusnya
(1) Teori
Secara teori, harus ada nomor edisi formulir yang berfungsi untuk
mengetahui apakah formulir yang digunakan termasuk edisi terbaru atau tidak.
Biasanya nomor edisi formulir terletak pada bagian kanan bawah.
(2) Analisis Perancang
Perancang tidak menambahkan nomor edisi pada formulir Informed
Consent karena revisi pada setiap formulir harus sudah ditetapkan pada buku
pedoman pada rumah sakit tersebut.
6. Nomor Halaman
a. Design yang ada
Tidak terdapat nomor halaman pada form Informed Consent Puskesmas
Pasirian.
b. Design yang seharusnya
(1) Teori
Secara teori, perlu adanya nomor halaman pada setiap formulir yang
jumlah halamannya lebih dari satu.
(2) Analisis Perancang
Perancang mendesain formulir Informed Consent tanpa mencantumkan
halaman, karena formulir ini hanya satu lembar saja. Jadi, tidak perlu
menggunakan nomor halaman untuk membedakan dengan formulir yang
selanjutnya.
B. INTRODUCTION
1. Design yang ada
Tidak ada Introduction pada formulir Informed Consent Puskesmas Pasirian.

2. Design yang seharusnya


(1) Teori
Introduction digunakan untuk menyatakan tujuan daripada formulir yang
biasanya sudah terlawakilkan dengan adanya judul. Akan tetapi pengantar yang
menyatakan secara eksplisit tujuan pengisian form perlu dicantumkan juga.
(2) Analisis Perancang
Introduction tidak perlu dicantumkan karena judul sudah mewakili
introduction. Bila di cantumkan dapat mengurangi keefektifan formulir yang
menyebabkan form terlihat penuh.
C. INSTRUCTION
1. Posisi
a. Design yang ada
Instruction terdapat dibagian kiri bawah form dan sisi kanan bawah form
yang disajikan dalam bentuk tabel.
b. Design yang seharusnya
(1) Teori
Secara teori, penulisan instruction di bagian depan formulir. Jika terdapat
tempat yang cukup. Sebaiknya instruction tidak boleh diletakkan di ruang
entry data agar formulirtidak berkesan berantakan dan mempersulit pengisian.
(2) Analisis Perancang
Perancang ingin menambahkan instruksi dibagian bawah formulir
Informed Consent.
2. Isi
a. Design yang ada
Pada formulir ini, instruction dituliskan secara singkat dan jelas.
b. Design yang seharusnya
(1) Teori
Secara teori, isi dari instruction harus lengkap dan jelas untuk
memudahkan pengisian data
(2) Analisis Perancang
Perancang menambahkan Instruksi pada formulir berupa coret yang
tidak perlu. Tujuan memberikan instruksi ini adalah agar petugas medis tidak
kebingungan pada saat mengisi formulir. Dan kami juga meletakkan instruksi
pada bagian yang terpisah dengan bagian entry, hal ini dilakukan untuk
mempermudah pengisian form.
3. Tindasan/Karbonasi
a. Design yang ada
Formulir Informed Consent di Puskesmas Pasirian tidak ada tindasan.
b. Design yang seharusnya
(1) Teori

Secara teori, formulir Informed Consent tidak memerlukan tindasan.


(2) Analisis Perancang
Perancang ingin mendesain formulir Informed Consent tanpa
menggunakan tindasan karena formulir ini hanya digunakan untuk
kepentingan medis rumah sakit tidak digunakan untuk kepentingan keluar
rumah sakit atau instansi lain
D. Body
1. Pengelompokan
a. Design yang ada
Informed consent:
Dikelompokkan
berurutan mulai dari identitas tempat pelayanan,
persetujuan klien, dan persetujuan suami/istri klien. Sisi kanan bagian
form terdapat lembar robekan untuk kabupaten/kota.
Check list untuk provider:
Dikelompokkan perbutir sesuai sengan kebutuhan jawaban,disajikan
dalam bentuk quisioner.
b. Design yang seharusnya
(1) Teori
Pengelompokan Pengisian data pasien adalah dari perekam medis dan
petugas medis (dokter, perawat).
(2) Analisis Perancang
Pengelompokkan data pada formulir Informd Consent disesuaikan dengan
teori.
2. Urutan Kelompok
a. Design yang ada
Urutan kelompok data pada formulir Informed Consent di Puskesmas
Pasirian berupa data identitas pasien kemudian data medis pasien.
b. Design yang seharusnya
(1) Teori
Secara teori, urutan data urutan data identitas pasien sampai dengan data
medis pasien tidak boleh terbalik supaya pengisian datanya sistematis.
(2) Analisis Perancang
Perancang ingin mendesain urutan kelompok pada formulir Informed
Consent di Puskesmas Pasirian sesuai dengan teori.
3. Perataan
a. Design yang ada
Perataan isi formulir Informed Consent di Puskesmas Pasirian rataannya
sesuai kebutuhan.
b. Design yang seharusnya
(1) Teori

Perataan disesuaikan dengan butir data yang letak standar perataannya


yaitu rata kiri, kanan, tengah, dan kanan-kiri.
(2) Analisis Perancang
Perncang mendesaign formulir Grafik Suhu Nadi sesuai kebutuhan, karena
pada formulir ini membutuhan table yang cukup banyak, sehingga tidak dapat
dipastikan apakah menggunakan rata kanan atau rata kiri atau rata tengah.
4. Margin
a. Design yang ada
Menggunakan orientasi landscape, margin atas : 1cm, margin kanan: 2 cm

margin kiri: 2cm, margin bawah: 1cm


b. Design yang seharusnya
(1) Teori
Margin minimum harus disediakan 2/16 pada bagian atas, 3/16 dibagian
bawah dan 3/10 pada sisi
(2) Analisis Perancang
Perancang ingin merancang formulir dengan margin kiri : 2.5 cm. untuk
bagian kanan, atas dan bawah disesuaikan dengan kebutuhan sedikit
banyaknya butir data yang akan dimuat dalam formulir. Pada bagian kiri kami
buat lebih lebar untuk memudahkan dalam penggabungan dengan formulir
lain.
5. Spasi
a. Design yang ada
Spasi yang digunakan single.
b. Design yang seharusnya
(1) Teori
Spasi pada tiap baris pengisian adalah 1.5 agar tidak terlalu lebar dan tidak
terlalu sempit
(2) Analisis Perancang
Perancang mendesign formulir Informed Consent dengan menggunakan
spasi 1.5 hal ini dikarenakan jumlah kolom atau table pada formulir ini cukup
banyak sehingga memerlukan spacing 1.5 untuk memuat seluruh kolom atau
table yang diperlukan.
6. Rules
a. Design yang ada
Form tersebut menggunakan garis putus-putus dan kotak untuk memisah
kelompok pengisian data.
b. Design yang seharusnya
(1) Teori
Dibutuhkkan garis , kotak, bayangan , dan warna sesuai kebutuhan

(2) Analisis Perancang


Perancang mendesign formulir ini menggunakan rules yang sesuai dengan
teori.
7. Jenis dan ukuran huruf.
a. Design yang ada
Ukuran huruf terlalu besar sebab, bentuk/orientasi Lembaran Informed
Consent adalah landscape , maka ruang yang tersedia juga cukup kecil , apabila
ukuran huruf terlalu besar makan margin atas dan bawah akan semakin kecil,
apabila margin bagian atas terlalu kecil maka akan mengganggu proses
pelubangan.
b. Design yang seharusnya
(1) Teori
Ukuran dan jenis huruf harus sesuai dengan kebutuhan dan berkelompok.
(2) Analisis Perancang
Perancang ingin mendesain formulir Informed Consent menyeluruh sesuai
dengan teori.
8. Cara Pengisian
a. Design yang ada
Untuk cara pengisian pada Lembar Infomed Consent ini, menggunakan
tulisan.
b. Design yang seharusnya
(1) Teori
Secara teori, cara pengisian pada formulir ada beberapa macam yaitu
dengan check boxes, bullets and numbering, tulis/ cetak.
(2) Analisis Perancang
Perancang ingin pengisian pada formulir inform consent dengan cara
ditulis tangan.
E. CLOSE
1. Tempat
a. Design yang ada
Terdapat ruang untuk mengisi tempat pada saat Lembar Informed Consent
ini diisi, letak pengisian tempat ditulis pas sebelum menuliskan tanggal pengisian
lembar tersebut.
b. Design yan seharusnya
(1) Teori
Tempat, waktu dan tanggal pengisian harus dicantumkan pada tiap
formulir.
(2) Analisis Perancangan

Perancang ingin mendesain formulir Informed Consent menyeluruh tanpa


mencantumkan tempat karena dari judul sudah jelas kalau formulir diisi di
bagian URI.
2. Tanggal
a. Design yang ada
Terdapat ruang untuk mengisi tanggal pengisian Lembar Infomed
Consent,yang digunakan untuk mengetahui tanggal berapa Lembar informed
Consent tersebut diisi.
b. Design yang seharusnya
(1) Teori
Tempat, waktu dan tanggal pengisian harus dicantumkan pada tiap
formulir.
(2) Analisis Perancang
Perancang ingin

mendesign

formulir

Informed

Consent

dengan

mencantuman tanggal pengisian formulir. Tanggal ini berfunsi sebagai


petunjuk kapan dilakukannya pemeriksaan terhadap pasien. Dalam formulir
ini terdapat beberapa kolom untuk mengisi tanggal, hal ini dilakukan karena
pemeriksaan nadi dan suhu terhadap pasien rawat inap dilakukan secara
berkala untuk kemudian dibuat grafik suhu dan nadi.
3. Waktu
a. Design yang ada
Dalam lembar Informed Consent tidak menyediakan ruang untuk mengisi
waktu pada saat pengisian.
b. Design yang seharusnya
(1) Teori
Tempat, waktu dan tanggal pengisian harus dicantumkan pada tiap
formulir.
(2) Analisis perancangan
Lembaran ini tidak sesuai dengan teori sebab tidak menyediakan
pengisian waktu saat mengisi form tersebut.
4. Tanda Tangan
a. Design yang ada
Terdapat ruang untuk tanda tangan petugas/pemberi layanan kesehatan
seperti Dokter, Perawat atau pun Bidan, dan juga teradapat ruang untuk tanda
tangan klien dan suami atau istri, karena inforrmed consent ini merupakan
lembaran persetujuan tindakan medik jadi harus ada tanda tangan semua piha
yang bersangkutan
b. Design yang seharusnya

(1) Teori
Haruslah erdapat kolom tanda tangan pengisi lembar formulir.
(2) Analisis perancang
Lembaran informed consent ini sudah sesuai dengan teori yang ada.
5. Catatan Tambahan
a. Design yang ada
Catatan tambahan tidak ada pada form Informed consent.
b. Design yang seharusnya
(1) Teori
Secara teori catatan tambahan hanya dicantumkan jika benar-benar penting
dan dibutuhkan
(2) Analisis perancangan
Pada informed consent sudah sesuai dengan teori yang ada, karena catatan
tambahan akan dicantumkan apabila bena-benar dibutuhkkan.