Anda di halaman 1dari 9

FORMULIR SEBAB KEMATIAN PADA PUSKESMAS

A. HEADING
1. Judul
a. Design yang ada
Heading yang berisi judul pada formulir sebab kematian pada
puskesmas Kabupaten Lumajang terletak di bagian tengah atas,
demikian pula nama dan alamat institusi. Selain itu, tidak
terdapat identifikasi form pada halaman form.

b. Design yang seharusnya


1. Teori
Judul terletak pada bagian tengah atas.
.
2. Analisis Perancangan
Menurut kami, Judul formulir terletak di bagian tengah atas agar
judul formulir dapat terlihat dengan jelas.
2. Sub Judul
a. Design yang ada
Secara teori sub judul dibuat untuk memperlanjut judul
utama.
b. Design yang seharusnya
1. Teori
Secara teori sub judul dibuat untuk memperlanjut judul
utama.
2. Analisis Perancang.
Pada formulir ini tidak dicantumkan sub judul karena judul sudah
memperjelas isi formulir
3.

ID PUSKESMAS
a. Design yang ada
ID PUSKESMAS pada formulir sebab kematian pada puskesmasdi
Puskesmas terletak di bagian tengah atas.
b. Design yang seharusnya
1. Teori
ID Puskesmas dalam suatu formulir dapat dimasukkan kedalam
judul apabila formulir akan diisi atau dikirim ke orang lain.
2. Analisi Perancang

Menurut kami, ID Puskesmas sebaiknya terletak diatas judul


formulir sama dengan kop formulir. Dikarenakan ID Puskesmas
tersebut menjelaskan tentang identitas puskesmas yang
bersangkutan dan menjadi kepemilikan dari puskesmas tersebut.
Pada form sebab kematian, ID puskesmas diletakkan diatas sebab
itu merupakan penjelasan tentang kepemilikan form tersebut.
4. ID Form
a. Design yang ada
ID Form pada formulir sebab kematian pada puskesmas sudah ada yaitu
terletak pada kanan atas formulir dibawah ID Rumah Sakit.
b. Design yang seharusnya
1. Teori
ID Form harus ada dan diletakkan di bagian kanan bawah kertas.
2. Analisis Perancang
Menurut kami, ID form harusnya ada dan terletak di bagian bawah.
Karena di lokasi ini perobekan atau tertutupnya informasi dapat
dihindarkan dan juga mudah terlihat apabila dijilid pada bagian atas atau
sisi kiri.
5. Nomor Edisi
a. Design yang ada
Tidak ada nomor edisi pada formulir sebab kematian pada suskesmas di
Puskesmas.
b. Design yang seharusnya
1. Teori
nomor edisi adalah nomor yang digunakan untuk membantu dan
menentukan apakah formulir ini edisi terbaru yang sedang digunakan dan
membantu dalam pembuatan stok yang tidak dipakai lagi.
2. Analisis Perancang
Menurut kami, nomor edisi tidak harus ada karena formulir rekam
medis jarang hampir tidak pernah mengalami edisi-edisi seperti buku.
Pada form sebab kematian tidak disertakan nomor edisi dikarenakan
form tersebut tidak pernah mengalami edisi-edisi.
6. Nomor Halaman
a. Design yang ada
Tidak terdapat nomor halaman pada form sebab kematian di Puskesmas.

b. Design yang seharusnya


1. Teori
pada formulir yang terdapat Nomor Halaman terletak pada sudut
kanan atas atau kanan bawah dan bisa berupa angka atau alfabet.
2. Analisis Perancang
Menurut kami, nomor halaman sebaiknya terletak pada sudut
kanan bawah. Sebab, jika nomor berada pada sudut kanan bawah
akan mudah terlihat. Akan tetapi bila peletakannya berada di atas
maka akan double dengan kop Puskesmas.
Pada form sebab kematian tidak disertakan nomor halaman
dikarenakan sebab kematian hanya mempunyai satu form saja dan
tidak berkelanjutan.
B. INTRODUCTION
A. Design yang ada
Tidak terdapat penjelasan mengenai tujuan form sebab kematian ,
baik secara eksplisit maupun implisit.

b. Design yang seharusnya


1. Teori
Introduction merupakan bagian pendahuluan yang dapat menggambarkan
tujuan atau dapat juga berbentuk penjelasan atau kenyataan yang berupa nama
formulir yaitu Ringkasan Masuk & Keluar.
2. Analisis Perancang
Menurut kami, pada formulir ringkasan masuk & keluar tidak perlu
dicantumkan tujuan dari form karena sudah dapat diketahui apa tujuan form
dengan melihat dari judul formulir.
Pada form sebab kematian tidak dicantumkan sebuah tujuan dan pendahuluan
dikarenakan judul formulir sudah mencakup tujuan dari formulir tersebut
dibuat.
C. INSTRUCTION
1. Posisi
a. Design yang ada
Tidak terdapat Instruction (penjelasan cara mengisi) pada formulir
sebab kematian pada puskesmas.

b. Design yang seharusnya


1. Teori
Tidak ada ketentuan yang jelas untuk peletakan intruction harus di
mana.
2. Analisi Perancang.

Menurut kami, pada form sebab kematian struction di letakkan di


bawah judul form agar tampak menonjol dan terbaca ketika akan
mengisi formulir.
2. Isi
a. Design yang ada
Pada form sebab kematian di puskesmas tidak ada instruksi.
b. Design yang seharusnya
1. Teori
Intruction berisi tentang siapa yang harus mengisi formulir tersebut.
2. Analisis Perancang
Menurut kami, sehubungan dengan peletakan posisi diatas, maka akan
tau siapa saja yang berhak mengisi formulir tersebut.
Pada form sebab kematian, intruction ditulis dibawah judul agar
mempertegas siapa yang harus menulis pada form sebab kematian
tersebut.
3. Tindasan
a. Design yang ada
form sebab kematian tidak ada tindasan .
b. Design yang seharusnya
1. Teori
Karbonisasi dilakukan pada formulir rekam medis yang sangat penting
keterikatannya pada hukum
2. Analisis Perancang
Menurut kami, karbonisasi wajib dilakukan untuk beberapa form
terutama ringkasan masuk & keluar dikarenakan ringkasan masuk
& keluar memuat data-data tentang pelayanan puskesmas terhadap
pasien.
D. Body
1. Pengelompokan.
a. Design yang ada

Terdapat spasi untuk pemasukan data.

b. Design yang seharusnya


1. Teori
Pengelompokan pada formulir RM dikelompokkan menjadi 2 yaitu
data identitas pasien dan data klinis pasien.
2. Analisis Perancang

Menurut kami, pada form sebab kematian hanya memiliki


beberapa identitas pasien dikarenakan form ini mengacu pada
sebab-sebab saja.
2. Urutan Kelompok
a. Design yang ada
Urutan kelompok data pada formulir sebab kematian berupa data identitas
pasien kemudian data medis pasien.
b. Design yang seharusnya
1. Teori
Pengelompokan pada formulir RM dikelompokkan menjadi 2 yaitu
data identitas pasien dan data klinis pasien.
2. Analisis Perancang
Kami ingin mendesain urutan kelompok pada formulir
sebab kematian sesuai dengan teori.
3. Perataan
a. Design yang ada
Perataan isi formulir sebab kematian sesuai kebutuhan.
b. Design yang seharusnya
1. Teori
Perataan disesuaikan dengan butir data yang letak
standar perataannya yaitu rata kiri, kanan, tengah, dan
kanan-kiri.
2. Analisis Perancang
Kami ingin mendesain formulir Pengkajian Keperawat
menyeluruh sesuai dengan teori.
4. Margin
a. Design yang ada
Desain yang ada pada formulir sebab kematian
Lumajang
Margin atas : 2 cm
Margin bawah
: 1cm
Margin kanan
: 2 cm
Margin kiri : 2,4 cm

Puskesmas Pasirian

b. Design yang seharusnya


1. Teori
Margin dari formulir RM.1 RSUD Kajen adalah margin atas : 3 cm,
margin bawah : 4,5 cm, margin kanan : 1,2 cm, margin kiri : 1,2cm.
Berdasarkan teori margin minimal yang digunakan adalah margin
atas : 2/16, margin bawah : 3/6, margin kanan : 3/10, margin kiri :
3/10. Dengan demikian margin yang digunakan dalam RM.1 sudah
sesuai dengan teori
2. Analisis Perancang
Menurut kami, Margin batas pinggir kami gunakan seperti berikut
ini :
Kanan: 3 cm, kiri: 1 cm, atas bawah : 2 cm. Batas kiri kami buat
lebih lebar agar pada saat pembendelan tidak mengenai body dari
form.
5. Spasi
a. Design yang ada
Formulir sebab kematian menggunakan spasi 1,5.

b. Design yang seharusnya


1. Teori
Secara teori, formulir menggunakan spasi 1,5 supaya butirbutir datanya terlihat jelas
2. Analisis Perancang
Kami ingin menggunakan spasi 1.15 pada formulir sebab kematian karena
butir data pada formulir ini cukup banyak oleh karena itu kami
menggunakan spasi 1.15 agar tidak boros dalam penggunaan kertas.
6. Rules
a. Design yang ada
Terdapat kotak pada formulir sebab kematian untuk memisahkan tiap data
yang ada, seperti data social dan data medis
b. Design yang seharusnya
1. Teori
Rule ( garis ) adalah sebuah garis vertikal maupun horizontal. Rules
berguna untuk membagi formulir atas bagian bagian logis,
mengarahkan penulisan untuk memasukkan data pada semestinya,
menginstruksi penulisan mengenai panjang yang diinginkan dari data
yang dimasukkan, membimbing pembaca melalui komunikasi dan
menambah daya tarik fisik formulir.

2. Analisis Perancang
Rules dalam formulir ini kami buat titik titik (...) untuk memberi tahu
tempat harus mengisi data oleh petugas kesehatan
7. Jenis dan ukuran huruf.
a. Design yang ada
Terdapat kotak pada formulir sebab kematian untuk memisahkan tiap data
yang ada, seperti data social dan data medis
a. Design yang seharusnya
1. Teori
Berdasarkan teori untuk suatu formulir paling baik adalah
menggunakan sedikit mungkin jenis huruf dan ukuran huruf.
Biasanya jenis italic dan bold digunakan untuk penekanan, tapi
terbatas pada katakata yang memerlukan penekanan khusus.
1. Analisis Perancang
Jenis dalam form ini kami gunakan dalam form ini adalah Times
New Roman dan tidak ada type style lain aga petugas tidak terlalu
pusing dalam pengisian karena banyak typestyle.

b. Cara Pengisian
a. Design yang ada
Cara pengisian formulir sebab kematian dilakukan dengan cara ditulis tangan.
b. Design yang seharusnya
1. Teori
Secara teori, cara pengisian pada formulir ada beberapa
macam yaitu dengan check boxes, bullets and numbering,
tulis/ cetak.
2. Analisis Perancang
Kami ingin pengisian pada formulir Pengkajian Keperawat
menyeluruh dengan cara ditulis tangan.
2. CLOSE
1. Tempat
a. Design yang ada
Formulir sebab kematian tidak mencantumkan keterangan tempat dimana
formulir ini diisi.

b. Design yan seharusnya


1. Teori
Secara teori tempat pada bagian close formulir juga
penting untuk menentukan dimana formulir tersebut diisi.
1. Analisis Perancangan
Kami ingin mendesain formulir Pengkajian Keperawat
menyeluruh tanpa mencantumkan tempat karena dari
judul sudah jelas kalau formulir diisi di bagian URJ.
2. Tanggal
a. Design yang ada
Terdapat tanggal pengisian pada formulir sebab kematian Di puskesmas.
b. Design yang seharusnya
1. Teori
tanggal pada bagian close tidak harus ada karena tanggal akhir
pelayanan sudah terdapat pada kolom tanggal keluar pasien.
2. Analisis Perancang
Menurut kami, Tanggal menurut analisa kami penting kaeran dapat
mengetahui kapan form ini kapan pada saat apa di butuhkan.
.
3. Waktu
a. Design yang ada
Desain yang ada pada bagian close formulir sebab kematian terdapat waktu
pengisian formulir. Yaitu jam 5 pagi, jam 11 siang, jam 15 atau 3 sore dan jam
19 atau 7 malam.
b. Design yang seharusnya
1. Teori
Menurut teori, pada bagian penutup formulir tidak diperlukan
waktu dalam penandatanganan. Apabila dibutuhkan, waktu sudah
dapat ditujukan pada kolom jam keluar.
2. Analisis perancangan
Menurut kami, Tanggal menurut analisa kami penting kaeran dapat
mengetahui kapan form ini kapan pada saat apa di butuhkan.
4. Tanda Tangan
a. Design yang ada

Pada, formulir sebab kematian telah mencantumkan tanda tangan


dokter / pemeriksa.

b. Design yang seharusnya


1. Teori
Secara teori tanda tangan diperlukan untuk mengetahui siapa yang
bertanggung jawab dalam pengisian tersebut.
2. Analisis perancang
Tanda tangan dan nama dokter yang merawat kami buatkan kolom
yang berbeda agar nama dokter tertulis dengan jelas karena terkadang
nama dokter tidak terbaca jelaskan karena ruang untuk nama terang
tidak cukup luas dan lebar.
3. Catatan Tambahan
a. Design yang ada
Dalam formulir sebab kematian ada catatan tambahan.
b.Design yang seharusnya
1. TeoriAnalisis
Secara teori catatan tambahan hanya dicantumkan jika
benar-benar penting dan dibutuhkan
2. perancangan
Menurut kami formulir resume sebab kematian sudah sesuai
tanpa mencantumkan catatan tambahan.