Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS PASIRIAN
Jalan. Raya Pasirian No. 225
Pasirian Lumajang 67372

KARTU ANAK

No RM :

Identitas :
Nama Anak
Tanggal Lahir
Berat Lahir
Nama Ayah/Ibu
Pekerjaan Ayah/Ibu
Pendidikan Ayah/Ibu

:
:
:
:
:
:

gram

Alamat
Desa/Kel
Puskesmas
Kecamatan
Kab/Kota
Propinsi

:
:
:
:
:
:

Pelayanan Imunisasi dan Tanggal Pemberian


II.Pemberian Vit.A dosis tinggi dan Tanggal
Imunisasi
Pemberian
Hepatitis B.O :......................................................
Ke 1 :..................................Ke 6 :.........................
BCG
:.....................................................
Ke 2 :..................................Ke 7 :.........................
DPT/HB
: 1. ....... 2. ....... 3. ........................
Ke 3 :..................................Ke 8 :.........................
Polio
: 1. ...... 2......... 3......... 4..............
Ke 4 :..................................Ke 9 :.........................
Campak
:......................................................
Ke 5 :
II.
ANAMNESIS :
1. Keluhan Utama .......................................................................................................................................
........................................................................................................................................
2. Apakah anak punya masalah tumbuh kembang :
........................................................................................................................................
III.
PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL/ JIKA ADA KELUHAN
1. BB : ...........Kg; PB/TB : ..........Cm; BB/TB :
a. Gizi Baik
b. Gizi Kurang
c. Gizi Buruk
d. Gizi Lebih
e. Rujuk : Ya/Tidak
2. LKA : .........Cm; LKA/U

a. Normal
b. Mikrosefal
c. Makrosefal
d. Rujuk : Ya/Tidak

3.

IV.
V.
VI.

Perkembangan anak:
a. Sesuai
b. Meragukan: (b1) G. Kasar (b2) G. Halus (b3) B.Bahasa
(b4)
Sos.Kemandirian (b5) Rujuk : Ya/Tidak
c. Penyimpangan: (c1) G. Kasar, (c2) G. Halus, (C3) B.Bahasa,
(c4) Sos Kemandirian, (b5) Rujuk : Ya/Tidak
4. Daya Lihat
: (a.) Normal (b.) Curiga ada gangguan (c.) Rujuk : Ya/Tidak
5. Daya Dengar
: (a.) Normal (b.) Curiga ada gangguan (c.) Rujuk : Ya/Tidak
6. Mental Emosional : (a.) Normal (b.) Curiga ada gangguan (c.) Rujuk : Ya/Tidak
PEMERIKSAAN ATAS INDIKASI/JIKA ADA KELUHAN
1. Autis : (a.)Risiko tinggi (b.)Risiko rendah (c.) Gangguan lahir (d.)Batas normal (e.)Rujuk : Ya/Tidak
2. GPPH : (a.) Kemungkinan GPPH (b.) Bukan GPPH (c.) Rujuk : Ya/Tidak
KESIMPULAN
TINDAKAN INTERVENSI
1. Konseling stimulasi bagi ibu : (a.) Diberikan (b.) Tidak diberikan
2. Intervensi stimulasi perkembangan : (a.) G. Kasar, (b.) G. Halus, (c.)B. Bahasa,
(d.) Sos.
Kemandirian, (e) Tanggal evaluasi intervensi.................................................
3. Tindakan pengobatan lain : ...........................................................................................
4. Dirujuk ke......................................(a.) Ada surat rujukan (b.) Tidak ada surat rujukan

*pilih yang perlu dan isi dengan lengkap