Anda di halaman 1dari 5

DOI: 10.

14260/jmeds/2014/3497

LAPORAN KASUS
MANAJEMEN ANESTESI PADA PASIEN IBU HAMIL DENGAN
HIPERTIROIDISME YANG TIDAK TERKONTROL PADA BEDAH
SESAR EMERGENSI
Bala Subramanya H1
CARA MENGUTIP ARTIKEL INI:
Bala Subramanya H. Manajemen Anestesi pada Pasien Ibu Hamil dengan
Hipertiroidisme yang Tidak Terkontrol pada Bedah Sesar Emergensi. Journal of
Evolution of Medical and Dental Science 2014; Vol. 3, Issue 47, 25 September;
Halaman: 5021-5029, DOI: 10.14260/jmeds/2014/3497
ABSTRAK: Manajemen anestesi pada pasien ibu hamil dengan hipertitoridisme
yang tidak terkontrol yang membutuhkan bedah sesar emergensi akan dibahas di
sini. Peningkatan T3 dan T4 secara bebas dan beratnya penekanan level TSH
menegaskan diagnosis hipertiroidisme. Propyl thio uracil telah diberikan saat
preoperatif. Metoprolol IV digunakan untuk mengontrol denyut jantung
preoperatif. Setelah pra-pemberian kristaloid yang memadai, dilakukan anestesi
spinal. Terdapat tiga episode hipotensi dan takikardia yang mana sukses ditangani
dengan dosis kecil Phenylephrine IV. Analgesia post-operatif dimasukkan
melalui kateter epidural. Pasien diobservasi di intensive care unit untuk gagal
jantung kongestif dan thyroid storm. Obat-obatan anti-tiroid, propanolol dan
dexamethasone diberikan selama periode post-operatif.
KATA KUNCI: Hipertiroidisme, Graves disease, kehamilan, anestesia,
pembedahan emergensi.
PENDAHULUAN: Graves disease merupakan penyebab tersering kejadian
hipertiroidisme yang terjadi pada 0,1 hingga 1% dari semua kehamilan.[1]
Penyebab lain hipertiroidisme pada pasien ibu hamil adalah goiter toksik multinodular, tiroiditis subakut, adenoma dan yodium yang dipicu tirotoksikosis. Tanpa
memandang etiologinya, tanda dan gejala hipertiroidisme adalah keadaan
hipermetabolik.[2] Tirotoksikosis berpotensi dalam hal mengancam jiwa.
Pembedahan pada kasus tirotoksikosis yang tidak terkontrol merupakan pemicu
kejadian thyroid storm.[2]
Informasi yang minimal tersedia dalam literatur tentang manajemen anestesi
bedah sesar pada kasus tirotoksikosis yang tidak terkontrol. Kami melaporkan
sebuah kasus hipertiroid yang tidak terkontrol pada pasien ibu hamil yang
memerlukan bedah sesar emergensi dibawah pengaruh anestesi spinal.
LAPORAN KASUS: Seorang wanita usia 26 tahun dengan berat badan 45 kg
dengan usia kehamilan 36 minggu dirawat di sebuah rumah sakit swasta untuk
persalinan yang aman.
Dengan riwayat palpitasi dan intoleransi terhadap panas sejak seminggu
yang lalu, pasien dipersiapkan untuk melahirkan lebih awal. Pasien memiliki
riwayat diagnosis hipertiroidisme sejak 2 tahun yang lalu dan menerima obat

J of Evolution of Med and Dent Sci/ eISSN- 2278-4802, pISSN- 2278-4748/ Vol. 3/ Issue 47/Sep 25, 2014

DOI: 10.14260/jmeds/2014/3497

LAPORAN KASUS
tablet Carbimazole 10 mg 2 kali sehari. Namun, pasien tidak melanjutkan
pengobatannya setelah satu tahun.
Pada pemeriksaan, denyut jantungnya 166 kali per menit, sinus ritmik dan
tekanan darah 140/90 mmHg. Suhu tubuh pasien normal. Pasien memiliki tremor
halus; kelenjar tiroidnya secara difus membesar dan terbatas pada leher.
Eksoftalmus telah diamati. JVP pasien normal. Pemeriksaan sistemik lainnya
dalam batas normal.
Tes fungsi tiroid (TFT) menunjukkan 404 ng/dl untuk T3 total dan 30 g/dl
dari T3 total dan TSH kurang dari 0,01 IU/ml, yang diukur dengan competitive
chemiluminescent Immune Assay. Selain itu, T4 bebas menunjukkan hasil 15
pg/ml dan T4 bebas 6,5 ng/dl, yang diukur dengan chemilumiscent Microparticle
Assay. Hemoglobin pasien berkisar 10,4 gm/dl. Pemeriksaan rutin lainnya dalam
batas normal.
Pasien telah disarankan untuk meminum obat tablet Propanolol 40 mg dan
tablet Propyl thio uracil (PTU) 200 mg oleh dokter. Pemantauan denyut jantung
ibu dan janin terus menerus dilakukan.
Enam jam setelah onset proses kelahiran, pasien dikirim
untuk dilakukan pembedahan sesar emergensi karena terjadi
gawat janin. Di dalam kamar operasi, denyut jantung pasien
berkisar 160 kali per menit dan tekanan darahnya 140/90 mmHg.
Rencana anestesi yang akan dilakukan yakni anestesia kombinasi
spinal-epidural.
Oksigen diberikan melalui masker Hudson dan pasien diberikan cairan awal
berupa 1000 ml cairan Ringer Laktat. Injeksi Ranitidin 50 mg dan injeksi
Ondansetron 4 mg diberikan secara intravena. Injeksi Metoprolol intravena
diberikan melalui dosis drips, dengan dosis total 5 mg. Setelah 15 menit, denyut
jantung pasien berkisar 120 kali per menit. Penambahan injeksi Hydrocortisone
100 mg juga diberikan.
Kateter epidural nomor 18 G ditusukkan di L2-3 diikuti pemberian
intratekal 1,8 ml Bupivacaine 0,5% dan 60 mcg Buprenorphine diberikan dengan
level yang lebih rendah.
Kateter epidural dimasukkan dengan tujuan mempertahankan efek analgesia
post-operatif. Setelah blok sensorik yang memadai untuk segmen T6 berhasil
dilakukan, prosedur ekstraksi yang aman untuk bayi dapat dilakukan dengan baik.
Selama prosedur pembedahan, peningkatan maksimum denyut jantung
pasien berkisar 140 kali per menit dan tekanan darah terendah yang alami yakni
90/70 mmHg. Episode hipotensi yang dialami pasien ditangani dengan pemberian
50 g injeksi Phenylephrine yang diberikan secara bolus intarvena dan cairancairan IV. Rata-rata denyut jantung intra-operatif berkisar 120 kali per menit. Tiga
kali episode turunnya tekanan darah tercatat selama prosedur pembedahan
berlangsung (satu jam).
Bayi baru lahir kecil untuk masa kehamilan, secara klinis dinyatakan
eutiroid, yang kemudian dikonfirmasi dengan pemeriksaan TFT.
Selama masa post-operatif pasien diobservasi di ruang ICU untuk 3 hari.
Analgesia post-operatif diberikan melalui kateter epidural menggunakan 8 ml
Bupivacaine 0,125% dengan 50 mcg Buprenorphine per 6 jam selama 2 hari ke

J of Evolution of Med and Dent Sci/ eISSN- 2278-4802, pISSN- 2278-4748/ Vol. 3/ Issue 47/Sep 25, 2014

DOI: 10.14260/jmeds/2014/3497

LAPORAN KASUS
berikutnya. Pasien juga menerima obat tablet Propanolol 40 mg 2 kali sehari, PTU
200 mg per 8 jam sehari, dan Dexamethasone 2 mg per 6 jam. Setelah 3 hari, PTU
diganti dengan Carbimazole 10 mg dengan dosis 2 kali sehari.
Perawatan pasien dan bayinya yang baru lahir selama di rumah sakit
berjalan lancar. Pasien dirawat selama 5 hari.
DISKUSI: Hipertiroidisme dalam kehamilan memiliki tantangan tersendiri bagi
ahli anestesi pada berbagai tingkatan; mulai dari penegakan diagnosis klinis
hingga manajemen anestesia. Diagnosis hipertiroidisme dalam kehamilan sulit
ditegakkan karena gejala dan tanda-tanda seperti gugup, berkeringat, dispneu,
takikardia, murmur sistolik jantung juga terlihat pada sebagian besar kehamilan
normal. Temuan yang lebih spesifik seperti penurunan berat badan, tremor,
gondok dan / atau ophthalmopathy menunjukkan adanya Graves disease yang
menyertai kehamilan tersebut.[3]
Interpretasi TFT dalam kehamilan merupakan hal yang rumit. Terdapat
peningkatan level T3 dan T4 total dan penurunan level TSH serum akibat
peningkatan sintesis estrogen-induced tiroid binding globulin (TBG) dan human
chorionic gonadotropin (hCG) pada kehamilan normal. Oleh karena itu diagnosis
hipertiroidisme harus selalu dikonfirmasi dengan pengukuran level T4 bebas dan
TSH. Pengukuran autoantibodi tiroid juga berguna dalam mendeteksi Graves
disease maternal dan kehadiran mereka berkorelasi baik dengan terjadinya
komplikasi ibu dan janin.[4]
Pengobatan yang buruk atau hipertiroidisme maternal yang tidak terkontrol
berhubungan dengan hasil yang merugikan dalam kehamilan. Preeklamsia, solusio
plasenta, kelahiran prematur dan perdarahan postpartum berikatan erat dengan
kehamilan "risiko tinggi".
Manajemen pre-operatif hipertiroidisme maternal yang tidak terkontrol
bergantung pada waktu yang tersedia untuk persiapan pre-operatif; namun
seringkali penilaian hal tersebut membatasi langkah ahli anestesi. Membentuk
eutiroidisme dengan ATDs saja memerlukan 6-8 minggu.[2,5] Dalam kasus
emergensi, seperti kasus ini, ATDs yang lebih dipilih adalah tablet PTU 200 mg
yang harus diberikan sesegera mungkin secara oral. Pemberian ATDs harus
didahulukan sebelum pemberian yodium, sekurang-kurang 2-3 jam sebelumnya.[2]
Jika memungkinkan, 5 hingga 8 tetes yodium lugol diberikan secara oral.
Olahan yodium secara komersial tidak tersedia di banyak tempat di India. Tidak
tersedianya yodium tersebut menghalangi penggunaannya. Sebagai alternatifnya,
Sodium iopanoate 500 mg dapat diberikan secara oral. Beta bloker IV seperti
Esmolol dan Metoprolol lebih dipilih untuk mengontrol denyut jantung maternal,
kecemasan dan tremor. Denyut jantung janin harus dipantau untuk bradikardia
selama penggunaan beta bloker karena dapat menembus plasenta. Hydrocortisone
IV 100 mg harus diberikan, karena pasien mungkin mengalami defisiensi
adrenocortical relatif.
Halpern S H[6] melaporkan 2 kasus hipertiroidisme yang tidak terkontrol
pada pasien ibu hamil yang sukses dilakukan bedah sesar, salah satunya di bawah
pengaruh anestesia epidural yang berkelanjutan dan yang satunya lagi di bawah
pengaruh General Anestesia (GA).

J of Evolution of Med and Dent Sci/ eISSN- 2278-4802, pISSN- 2278-4748/ Vol. 3/ Issue 47/Sep 25, 2014

DOI: 10.14260/jmeds/2014/3497

LAPORAN KASUS
Anestesia spinal dapat dilakukan dengan aman jika pasien tidak memiliki
tanda-tanda gagal jantung.[7] Pasien harus diberikan cairan awal berupa kristaloid
secara adekuat. Hipotensi dapat diatasi dengan pemberian cairan IV dan dosis
terkecil dari agonis alfa kerja langsung seperti Phenylephrine. Keuntungan dari
anestesi spinal yakni deteksi dini thyroid strom pada pasien yang sadar dengan
resiko rawan hipotensi. Hal ini dikarenakan adanya hubungan thyroid strom
dengan sensorium yang berubah.
Penempatan kateter epidural membawa keuntungan tambahan berupa
analgesia post-operatif yang dapat terus berlanjut. Jika waktu memungkinkan,
anestesia epidural yang terus menerus lebih dipilih dibanding blok subarachnoid
karena anestesia epidural dapat mengendalikan efek blokade simpatis.
Pemberian General anestesia (GA) bukan tanpa resiko, hal tersebut hanya
tertunda sejauh mungkin. Jika GA direncanakan, jalan napas lebih rumit dalam
hubungannya dengan kehamilan. Thiopentone mungkin merupakan obat pilihan
utama untuk induksi. Selama induksi cepat, Esmolol IV mungkin dapat menekan
respon intubasi. Perawatan mata dan pemantauan temperatur juga menjadi hal
yang perlu diperhatikan selama GA. Hal tersebut berguna untuk mendeteksi
thyroid strom di bawah pengaruh GA pada kasus Graves disease dan miastenia
gravis yang merupakan kelainan yang sering berkaitan,[2,5] dibutuhkan
kewaspadaan saat pemberian relaksan otot.
Hipertiroidisme yang tidak terkontrol dapat memperparah kondisi gagal
jantung kongestif[7] dan dapat memicu thyroid strom[8] setelah operasi. Pasien
harus dipantau dan kita harus mempersiapkan penanganan komplikasi dari
kejadian tersebut di ruang ICU. PTU harus diganti dengan Carbimazole atau
Methimazole, sebagaimana diketahui bahwa PTU dapat menyebabkan
hepatotoksisitas yang berat.[3]
Beta bloker harus disediakan hingga hipertiroidisme terkontrol dengan
ATDs. Yodium dan kortikosteroid harus terus menerus diberikan selama periode
post-operatif untuk menghindari thyroid strom dan dapat dihentikan pemberiannya
setelah satu minggu.
Graves disease biasanya memburuk pada periode post-partum, biasanya
dalam 3 bulan pertama setelah proses melahirkan. Dosis tinggi ATDs sering
diperlukan selama periode tersebut.
KESIMPULAN: Semua pasien ibu hamil harus dievaluasi kelainan tiroidnya.
Hipertiroidisme yang tidak terkontrol pada pasien ibu hamil berhubungan dengan
komplikasi-komplikasi yang berat. Anestesia spinal dapat diberikan secara aman
pada pasien dengan hipertiroidisme yang tidak terkontrol yang akan dilakukan
tindakann bedah sesar emergensi. Obat antitiroid, beta bloker dan steroid harus
dimulai saat period pre-operatif dan harus dilanjutkan selama periode postoperatif. Pasien harus dipantau dan kita harus siap untuk menangani thyroid strom
dan gagal jantung kongestif selama periode perioperatif.

J of Evolution of Med and Dent Sci/ eISSN- 2278-4802, pISSN- 2278-4748/ Vol. 3/ Issue 47/Sep 25, 2014

DOI: 10.14260/jmeds/2014/3497

LAPORAN KASUS
REFERENSI:
1. Nathan N, Sullivan SD. Thyroid disorders during pregnancy. Endocrinol
Metab Clin North Am. 2014 Jun; 43 (2): 573-97.
2. Russel TW. Endocrine disease. In: Roberta LH, Catherine EL. Stoeltings
Anaesthesia & co-existing disease, 5th ed, Churchstill Livingstone
Publications, 2008; pp 382-384.
3. Alex SG, Marcos A, Erik A, Jorge M, George M, Roberto N, et al.
Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and
Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum.
Thyroid. Oct 2011; 21 (10): 10811125.
4. Shahram A, Fereidoun A, Hossein D, Farzaneh S, Atieh A, Ladan M.
Management of Hyperthyroidism in Pregnancy: Comparison of
Recommendations of American Thyroid Association and Endocrine Society.
Journal of Thyroid Research. Volume 2013.
5. Langely RW, Burch HB. Peri-operative management of thyrotoxic patient.
Endocrinol Metab Clin North Am 2003, 32: 519-534.
6. Halpern SH. Anaesthesia for caesarean section in patients with uncontrolled
hyperthyroidism. Can J Anaesth. 1989 Jul; 36 (4): 454-9.
7. Yamazaki Y, Saito A, Hasegawa K, Takahashi H. Aggravation of congestive
heart failure after caesarean section in a patient with undiscovered
hyperthyroidism. Masui. 2006 Nov; 55 (11): 1404-8.
8. Pugh S, Lalwani K, Awal A. Thyroid storm as a cause of loss of
consciousness following anaesthesia for emergency caesarean section.
Anaesthesia. 1994 Jan; 49 (1): 35-7.

PENULIS:
1. Bala Subramanya H.

KETERANGAN DARI KONTRIBUTOR


1. Asosiasi profesor, departemen
anestesiologi, VIMS, Bellary.

NAMA ALAMAT EMAIL ID DARI


PENULIS YANG BERSANGKUTAN:
Dr. Bala Subramanya H,
Flat No. 207
Apartemen Raaga Anandam
Jalan utama; Vidyanagar,
Bellary-583104.
Email: halsanadu@gmail.com
Tanggal penyerahan: 10/09/2014
Tanggal tinjauan dilihat: 11/09/2014
Tanggal penerimaan: 17/09/2014
Tanggal dipublikasikan: 25/09/2014

J of Evolution of Med and Dent Sci/ eISSN- 2278-4802, pISSN- 2278-4748/ Vol. 3/ Issue 47/Sep 25, 2014