Kuesioner PLK Blok 9 TA 2012-2013

Nomor kuesioner :

Isilah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan lengkap !

A.
1.
2.
3.
4.
5.

IDENTITAS
Kelas
:
Umur
: tahun
Jenis kelamin
: laki-laki/perempuan *
Suku bangsa
:
Bertempat tinggal
:
a. Bersama orang tua
b. Bersama kerabat, yaitu
c. Pondok pesantren
d. Lain-lain :

B. KELUHAN DISPEPSIA
6.
No.

Pertanyaan

Dalam 6 bulan terakhir, seberapa sering kamu

Jawaban

a.

Tidak pernah

b.

<1 hari dalam 1 bulan

c.

1 hari dalam 1 bulan

d.

2 / 3 kali dalam 1 bulan

e.

1 hari dalam 1 minggu

f.

>1 hari dalam 1 minggu

g.

Setiap hari

a.

Tidak

b.

Ya

merasa nyeri ulu hati / rasa terbakar di ulu hati

/ kembung setelah makan/ cepat kenyang?

Apakah kamu mengalaminya selama paling

keterangan

Jika menjawab a lanjutkan

ke pertanyaan E

sedikit 3 bulan (dapat hilang timbul)?

7. Keluhan lambung apa yang sering kamu alami ? (Dapat memilih lebih dari satu jawaban) .

Page
1

Kuesioner PLK Blok 9 TA 2012-2013

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Nyeri ulu hati

Rasa terbakar di ulu hati
Kembung
Mual
Muntah
Cepat kenyang / tidak dapat makan banyak
Sendawa

8. Apakah orang tuamu memiliki riwayat penyakit maag / gastritis / dispepsia*?

a. Ya, yaitu ayah / ibu *
b. Tidak
C. KUALITAS HIDUP
9. Bila kamu pernah mengalami keluhan di atas, berilah tanda X pada jawaban yang kamu
anggap paling tepat!
Ketegangan (tension)

1=tidak

1.

Apakah kamu mengalami gangguan emosi

2.

akibat
keluhan lambung dalam 2 minggu terakhir?
Apakah kamu sensitif, tegang atau frustasi

2=ringa

3=seda

4=bera

5=sang

ng

at berat

2=kada

3=serin

4=san

5=selal

akibat keluhan lambung dalam 2 minggu

3.

terakhir?
Pembatasan aktifitas sehari-hari
Apakah kemampuan untuk kegiatan yang
menyenangkan (rekreasi, jalan-jalan, hobi,
olah raga dan sebagainya) terganggu
akibat keluhan lambung dalam 2 minggu

4.

terakhir?
Apakah kenikmatan dalam kegiatan yang
menyenangkan (rekreasi, jalan-jalan, hobi,
olah raga dan sebagainya) terganggu
akibat keluhan lambung dalam 2 minggu
terakhir?

5.

Makan / Minum
Apakah kemampuan untuk makan dan
minum
terganggu akibat keluhan lambung dalam 2

6.

minggu terakhir?
Apakah kenikmatan dalam makan dan
minum terganggu akibat keluhan lambung
dalam 2 minggu terakhir?
Pengetahuan / pengendalian

1=ham

Page
2

Kuesioner PLK Blok 9 TA 2012-2013

pir

ng-

tidak

kadang

gat

sering

pernah
7.

Apakah kamu berfikir bahwa kamu akan

selalu
mengalami keluhan lambung dalam 2

8.

minggu terakhir?
Apakah kamu berfikir bahwa keluhan
lambung
kamu disebabkan karena sakit sangat
serius (kanker atau jantung) dalam 2
minggu terakhir?
Studi

1=tida

2=ringa

3=seda

4=ber

5=sang

ng

at

at
berat

9.

Apakah kemampuan kamu dalam studi

terganggu oleh keluhan lambung dalam 2

10

minggu terakhir?
Apakah kesenangan kamu dalam studi

terganggu oleh keluhan lambung dalam 2

minggu terakhir?

D. PERILAKU PENCARIAN PENGOBATAN

10. Bila kamu pernah mengalami keluhan lambung tadi, apakah yang kamu lakukan untuk
mengatasinya?
a. Memeriksakan diri ke bidan/dokter praktek/puskesmas/rumah sakit*
b. Melapor ke guru/meminum obat yang tersedia di ponpes*
c. Membeli sendiri obat ke apotek/toko obat/warung, yang dibeli yaitu
.......................................................................................
d. Membiarkan saja hingga gejala tersebut berkurang
Bila kamu menjawab selain a lanjutkan ke E
11. Jika kamu pernah memeriksakan diri ke bidan/dokter praktek/puskesmas/rumah sakit,
apakah kamu pernah diberi tahu tentang penyakit yang kamu derita ?
a. Ya, yaitu ..
b. Tidak
12. Apakah kamu pernah mendapat obat untuk mengatasi keluhan tersebut ?
a. Ya, yaitu yang diminum ..
b. Tidak
13. Apakah kamu mengikuti petunjuk petugas kesehatan/aturan pakai obat untuk penyakit
kamu ?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah kamu merasa lebih baik setelah meminum obat tersebut ?

Page
3

Kuesioner PLK Blok 9 TA 2012-2013

a. Ya
b. Tidak
E. FAKTOR STRESS
15. Berilah tanda silang X pada jawaban yang paling sesuai dengan keadaan yang kamu
alami!

Page
4

No

Pernyataan

Kuesioner PLK Blok 9 TA 2012-2013

Saya sering mengerjakan tugas sekolah sampai malam hari

Rasanya 24 jam dalam sehari tidak cukup untuk mengerjakan segala hal yang seharusnya
saya kerjakan

Saya mengingkari atau mengabaikan masalah yang dapat dilalui

Saya mengerjakan pekerjaan sendiri untuk memastikan tugas terselesaikan dengan baik

Saya meremehkan seberapa lama waktu yang dibutuhkan dalam melakukan segala hal

Saya merasa bahwa ada terlalu banyak hal yang harus dicapai / deadline dalam tugas dan
kehidupan yang sulit untuk diselesaikan

Rasa percaya diri atau penghargaan diri saya lebih rendah dari yang saya inginkan

Saya sering memiliki rasa bersalah jika saya bersantai dan tidak melakukan apapun

Saya menemukan diri saya berpikir tentang suatu masalah, bahkan ketika saya berharap
untuk bersantai cukup.

10

Saya merasa letih dan lelah ketika saya bangun dari tidur yang

11

Saya sering menyetujui atau menyelesaikan kalimat orang lain ketika orang tersebut
berbicara dengan pelan

12

Saya memiliki kecenderungan untuk makan, berbicara, berjalan, dan menyetir dengan cepat

13

Nafsu makan saya berubah, hilang, atau saya memilih tidak makan

14

Saya merasa terganggu atau marah jika mobil atau kendaraan di depan saya terlihat bergerak
dengan pelan atau saya menajdi sangat frustasi dalam menunggu antrean

15

Jika sesuatu atau seseorang benar-banar mengganggu saya, saya akan menyimpan perasaan
saya

Page
5

16

Ketika saya memainkan olahraga atau pertandingan, saya sangat berusaha untuk
memenangkannya

17

Saya mengalami mood/ perasaan yang gampang terbuai, sulit membuat keputusan, dan
lemah konsentrasi dan memori

Ya

Tidak

Kuesioner PLK Blok 9 TA 2012-2013

16. Apakah kamu mengalami stress/masalah kejiwaan yang dirasakan cukup berat sehingga
mengganggu keseharianmu?
a. Ya, berupa masalah yang berhubungan dengan keluarga (orang tua, saudara kandung,
saudara) / tetangga / teman / pacar / studi atau sekolah / diri sendiri / lain-lain :
..
b. Tidak (langsung ke F )
17. Jika iya, apakah kamu melakukan sesuatu untuk mengatasi stress tersebut?
a. Ya, yaitu :
b. Tidak
F. POLA MAKAN
18. Bagaimana kebiasaan makanmu sehari-hari selama ini?
a. Teratur
b. Tidak teratur, yaitu :
19. Dalam sehari biasanya berapa kali kamu makan ?
a. Makanan berat : .. x / hari
b. Makanan selingan/cemilan : x/ hari
20. Bagaimana kebiasaan sarapan pagi yang biasa kamu lakukan ?
a. Teratur setiap hari
b. Tidak teratur, yaitu bila ..
c. Tidak pernah
21. Apakah kamu sering berolah raga?
a. Tidak (lanjutkan ke no. 25)
b. Ya
22. Berapa kali kamu berolah raga dalam satu minggu?
a. < 3 x/minggu
b. 3 x/minggu
23. Jenis olah raga apa yang biasa kamu lakukan?
..
24. Berapa lama rata-rata waktu yang digunakan setiap kali berolah raga?
menit
25. Berapa lama rata-rata kamu menonton TV dan atau bermain game/komputer dalam
sehari? . jam
26. Berapa lama rata-rata kamu tidur dalam sehari ? ..jam
27. Apakah kamu dengan sengaja menghindari makan untuk berdiet?
a. Ya, berupa .
b. Tidak
28. Bila ya, apakah bagaimana kamu melakukan diet tersebut?
a. Berdasarkan petunjuk dan pengawasan dokter/ahli gizi
b. Berdasarkan pengalaman orang lain : keluarga/teman*
c. Berdasarkan buku/majalah/koran* yang saya baca
d. Berdasarkan ajaran agama, contoh puasa
e. Berdasarkan pengalaman sendiri / coba-coba*
G. GAYA HIDUP DAN KONSUMSI NSAID
29. Apakah kamu sering mengkonsumsi makanan pedas/asam?
a. Ya, berupa.............................................................
b. Tidak
30. Apakah kamu memiliki kebiasaan sering minum minuman bersoda ?
a. Ya, berupa....................., rata-rata mengkosumsi ........ botol atau kaleng kecil per
hari/minggu*
b. Tidak

Page
6

Kuesioner PLK Blok 9 TA 2012-2013

31. Apakah kamu memiliki kebiasaan sering minum kopi ?
c. Ya, rata-rata mengkosumsi ........ gelas per hari/minggu*
d. Tidak
32. Apakah kamu memiliki kebiasaan mengkonsumsi minuman keras/minuman beralkohol ?
a. Ya
b. Tidak
33. Apakah kamu merokok ?
a. Ya.
Saya sudah merokok selama . tahun / bulan / hari*
Rokok yang biasa saya konsumsi adalah jenis rokok kretek / filter / lain-lain
Saya merokok rata-rata . batang /hari
b. Tidak
34. Apakah kamu sering mengkonsumsi obat-obatan pengurang nyeri?
a. Ya
Obat yang biasa dikonsumsi : .. yang rata-rata diminum . x/ hr atau
bila terasa nyeri atau sesuai petunjuk dokter*. Obat tersebut biasa dikonsumsi untuk
mengatasi keluhan ..
b. Tidak
H. Status Gizi : (diisi oleh petugas)
BB : .. kg
TB : .. cm m
IMT = ..
Status gizi : .

Page
7