Allergie Cutanéomuqueuse Adulte Enfant PDF

Question mise jour le 11 fvrier 2005
INSTITUT
LA
CONFRENCE
H I P P O C R AT E
www.laconferencehippocrate.com
La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales
DERMATOLOGIE
Allergies cutano-muqueuses
chez lenfant et ladulte.
Urticaire, dermatites atopiques
et de contact
1-8-114
Dr Pierre-Andr BECHEREL
Linstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants
depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50%
des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de
lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit
mdicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate,
constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales
pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales.
Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tudiants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate
Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.

Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
1-8-114
Allergies cutano-muqueuses
chez lenfant et ladulte.
Urticaire, dermatites atopiques
et de contact
Objectifs :
Diagnostiquer une allergie cutano-muqueuse aigu et/ou chronique chez lenfant et chez ladulte
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du
patient
URTICAIRE ET OEDEME DE QUINCKE

L'urticaire et l'oedme de Quincke rsultent d'une vasodilatation localise avec augmentation
de la permabilit capillaire provoquant un oedme dermique dans l'urticaire et un oedme
dermique profond ou hypodermique dans l'oedme de Quincke.
La physiopathologie de ce phnomne est complexe, faisant intervenir de nombreux mdiateurs dont les principaux sont l'histamine et l'actylcholine.
Le plus souvent l'urticaire est une dermatose bnigne alors que l'oedme de Quincke comporte un risque vital en cas d'atteinte muqueuse.
Ces deux dermatoses, souvent associes, peuvent tre accompagnes d'un choc anaphylactique justifiant l'examen en urgence de tout patient prsentant ces affections.
DIAGNOSTIC
Il se pose diffremment en cas d'urticaire ou d'oedme de Quincke.
A - URTICAIRE
1. Forme typique
Le diagnostic d'urticaire en est en rgle facile devant la prsence de papules roses, oedmateuses, fermes, lastiques, labiles et prurigineuses :
Le caractre papuleux est toujours nettement senti au palper donnant au doigt une sensation de ressaut.
La labilit des lsions explique leur caractre fugace et mobile, chaque lment disparaissant habituellement en quelques heures, durant moins de 24 heures.
Le prurit est parfois trs intense s'accompagnant cependant rarement de lsions de grattage (excoriations...).
Allergies cutano-muqueuses chez lenfant et ladulte .

Ur ticaire , dermatites atopiques et de contact
1-8-114
Le nombre et la taille de ces papules sont variables ; de contours bien limits, elles
confluent parfois pour raliser de vastes placards ou des aspects figurs.
Elles n'ont pas de topographie prfrentielle, soit regroupes sur une rgion, soit rparties
sur l'ensemble du tgument.
2. Formes cliniques
Les variantes symptomatiques sont nombreuses :

L'urticaire margin dessine des anneaux s'agrandissant en tches d'huile alors que le centre
plit et s'affaisse.
L'urticaire cholinergique forme des nappes rouges cuisantes, prurigineuses, semes de
petites papules acumines, prdominant dans les zones de sudation (tronc et plis). Il atteint
prfrentiellement les sujets jeunes, apparaissant brutalement l'effort ou lors d'une motion et disparaissant rapidement (1/2 heure 1 heure).
L'urticaire retarde la pression ralise des tumfactions profondes, fermes, plus douloureuses que prurigineuses, apparaissant quelques heures aprs un contact appuy et prolong.
Le dermographisme est considr comme un quivalent mineur d'urticaire auquel il est frquemment associ. Le frottement de la peau l'aide d'une pointe mousse dclenche l'apparition d'une levure papuleuse urticarienne, prurigineuse, rouge ou blanche, dessinant la
zone de contact. Il est distinguer de la simple raie vasomotrice non saillante et non prurigineuse.
3. Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic clinique peut tre hsitant avec certaines dermatoses comportant des lsions
urticariennes, particulirement lorsque les autres lsions lmentaires qui les caractrisent
sont transitoirement absentes :
Dans l'rythme polymorphe, la papule rythmato-oedmateuse est fixe avec un aspect en
cocarde, centre par une vsicule.
La pemphigode bulleuse et la dermatite herptiforme associent des placards urticariens
des vsiculobulles.
L'rythme annulaire centrifuge dbute par une papule rose qui s'accrot par sa priphrie
alors que le centre s'affaisse ralisant l'aspect en anneau caractristique.
Plus difficile est le diagnostic diffrentiel avec les vascularites urticariennes. Celles-ci se
manifestent par des lsions urticariennes thoriquement diffrentes des autres urticaires
par leur relative fixit (chaque lment dure plus de 6 heures, en moyenne 24 72 heures)
et leur caractre peu prurigineux.
4. Histologie
La biopsie nest en principe jamais utile, sauf en cas de suspiscion de vascularite urticarienne. Lhistologie est caractrise par un oedme du derme superficiel dissociant les faisceaux
de collagne, d'une dilatation vasculaire et d'un infiltrat pricapillaire discret compos de
lymphocytes et de polynuclaires parfois osinophiles sans vascularite.
B - OEDEME DE QUINCKE OU ANGIO-DEME

L'oedme de Quincke ou angio-oedme se traduit par des gonflements localiss, assez bien
limits, de teinte blanche ou lgrement rose, de consistance ferme.
Habituellement, il n'est pas prurigineux mais provoque volontiers une sensation de tension
cuisante ou mme douloureuse.
Il sige prfrentiellement dans les zones tissu sous-cutan lche, notamment sur les lvres,
les paupires, et les organes gnitaux. Les extrmits et les zones de pression (rgion palmoplantaires) sont plus rarement atteintes.


1-8-114
Il touche galement les muqueuses, avec risque d'asphyxie brutale par oedme de la glotte en
cas de localisation pharyngo-larynge. L'atteinte de la muqueuse digestive peut tre l'origine de douleurs abdominales, de vomissements ou de diarrhe.
Les lsions sont labiles tout en tant moins fugaces que celles de l'urticaire ; elles s'installent
insidieusement et persistent plusieurs heures, rarement plus d'une journe.
Le diagnostic clinique et en rgle facile. En cas d'atteinte palpbrale ou labiale, les autres diagnostics d'oedme aigu du visage peuvent tre discuts en particulier un eczma de contact.
C - EVOLUTION
Le caractre volutif de l'urticaire et/ou de l'oedme de Quincke permet de sparer les formes
aigus et chroniques.
Dans les formes aigus, les lsions dbutent et rgressent souvent brutalement avec une
pousse unique ou plusieurs pousses s'talant sur quelques jours, rarement sur plus d'une
semaine. Leur gravit est lie l'association possible un choc anaphylactique et une ventuelle localisation laryngo-pharynge d'un oedme de Quincke.
Les formes chroniques sont dfinies arbitrairement par la persistance de pousses subintrantes sur une dure suprieure 6 semaines 3 mois selon les auteurs.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Le diagnostic tiologique se pose diffremment en cas de lsions aigus ou chroniques.
Dans les formes aigus, un facteur dclenchant vident est frquemment retrouv surtout
mdicamenteux, alimentaire ou physique alors que dans les formes chroniques, aucune tiologie n'est gnralement mise en vidence dans la majorit des cas malgr un interrogatoire
rigoureux et de nombreux examens complmentaires.
Ces examens complmentaires ont t rcemment rvalus par une confrence de consensus.
1. Pour un patient prsentant une urticaire chronique banale isole sans

signes cliniques d'orientation tiologique
Le jury propose de n'effectuer aucun examen complmentaire systmatique d'emble.
En premire intention, il semble licite de proposer un traitement antihistaminique anti-H1
pendant 4 8 semaines.
Aprs cette priode de traitement initial et seulement chez les patients considrs comme
rsistants ce traitement, un bilan minimal d'orientation comprenant : numration-formule sanguine (NFS), vitesse de sdimentation (VS), dosage de la C reactive protein, recherche
d'AC antithyroperoxydase (et en cas de positivit, dosage de la TSH) est propos.
Le jury n'a pas propos d'inclure la srologie de la toxocarose, ni le dosage du complment
ou la recherche de facteurs antinuclaires dans ce bilan paraclinique minimal, et propose de
ne les raliser qu'en cas de syndrome inflammatoire, d'anomalie de la NFS, ou s'il apparaissait secondairement des signes cliniques d'orientation tiologique.
2. Pour un patient prsentant des signes cliniques suggrant une orientation

tiologique
Certains examens seront demands d'emble en fonction des orientations diagnostiques suggres par les donnes de l'interrogatoire et de l'examen clinique :
Urticaire au froid : cryoglobulinmie, cryofibrinognmie, immunoglobuline monoclonale,
agglutinines froides.
Urticaire solaire : phototests standardiss.

1-8-114
Angio-dmes chroniques ou rcidivants isols, sans lsion superficielle : recherche d'un

dficit en inhibiteur de la C1 estrase. Angio-dme chronique localis de la face inexpliqu (absence de prise d'IEC, sartans, aspirine ou AINS) : panoramique dentaire, scanner des
sinus.
Urticaire " atypique " (urticaire fixe, peu prurigineuse) ou association d'autres signes cutans (livedo, nodules, purpura, etc.) : biopsie cutane, pour rechercher des signes de vasculite urticarienne.
Dysthyrodie clinique : dosage de la TSH, AC antithyroglobuline, antithyroperoxydase
voire antircepteurs de la TSH.
En cas de signes extracutans orientant vers une maladie systmique, les examens paracliniques demands seront fonction des signes d'appel trouvs par l'interrogatoire ou l'examen
physique.
A - MEDICAMENTS
Les mdicaments sont rarement retrouvs l'origine des urticaires aigus (<10%). Tous les
mdicaments peuvent tre impliqus quel que soit leur mode d'introduction (local, oral ou
intraveineux). Les plus souvent incrimins sont reprsents sur le tableau II. Le dlai entre
l'introduction de la drogue et la manifestation clinique est excessivement variable de
quelques minutes quelques heures ou jours en fonction de la voie d'administration et des
mcanismes physiopathogniques mis en jeu.
Ceux-ci sont nombreux, immunologiques ou pharmacologiques :
Une allergie immdiate de type I, mdie par les IgE, serait le mcanisme prpondrant
pour certains mdicaments comme les pnicillines.
Une allergie de type III avec immuns complexes circulants, proche du phnomne d'Arthus,
serait surtout observe aprs introduction de protines trangres ; l'exemple en est la maladie srique.
Les mcanismes pharmacologiques mettraient en jeu une dgranulation directe des mastocytes avec histamino-libration comme par exemple avec les analgsiques opiacs ou une
altration du mtabolisme de l'acide arachidonique comme cela est observ avec les inhibiteurs de la synthse des prostaglandines telle l'aspirine.
La distinction de ces diffrents mcanismes physiopathologiques n'a qu'un intrt thorique. En effet un mdicament peut intervenir par des mcanismes diffrents, gnralement
plusieurs d'entre eux sont souvent intriqus ; il n'y a pas d'indication thrapeutique propre
chaque mcanisme.
La preuve de la responsabilit du mdicament est parfois difficile tablir surtout lorsqu'il
s'agit d'un sujet polymdicament. Elle repose essentiellement sur des critres chronologiques et smiologiques et utilise les critres d'imputabilit intrinsques et extrinsques mis
au point par les services de pharmacovigilance. Aucun test in vitro n'a de relle valeur. Aussi
dans le doute, faut-il arrter tous les mdicaments suspects et remplacer uniquement les
mdicaments indispensables par d'autres molcules actives en prenant soin de la possibilit
de ractions croises. Toute rintroduction d'un mdicament suspect est viter du fait du
risque de choc anaphylactique. Au cas o il serait irremplaable, sa rintroduction doit tre
faite avec l'accord et l'aide d'un service de ranimation.


1-8-114
Tableau I
Principaux mdicaments incrimins l'origine
d'urticaire ou d'oedme de Quincke
Pnicillines et autres antibiotiques
Acide actylsalicylique
Sulfamides
Opiacs
Benzodiazpines
Indomtacine
Paractamol
Produits de contraste aux rayons X
Enzymes
B - ALIMENTS
Les aliments peuvent tre l'origine d'urticaires aigus ou chroniques selon qu'il s'agisse
d'aliments rarement consomms (fraises, poissons, coquillages...) ou trs courants (crales,
lait...). Le mcanisme de l'urticaire peut l encore tre immunologique ou non immunologique. Quant l'urticaire apparat quelques minutes aprs l'ingestion de l'aliment causal, celuici est aisment identifiable ; il l'est beaucoup plus difficilement en cas de raction retarde.
Trs souvent l'urticaire apparat 6 8 heures aprs l'ingestion de l'aliment.
L'identification de l'agent causal est encore plus difficile lorsque l'agent responsable est un
additif alimentaire tels un conservateur (sulfites, acide salicylique, benzoate de sodium...), un
colorant (tartrazine...), un contaminant tel un antibiotique (pnicilline) ou des levures et
moisissures (bires, fromages ferments...).
Le diagnostic repose sur l'interrogatoire, les rgimes d'exclusion, trs difficiles raliser en
pratique, ou les tests de provocation.
C - PIQURES D'HYMENOPTERES
Leur gravit tient la possibilit d'apparition trs prcoce en quelques minutes d'un choc
anaphylactique. Gnralement les formes mortelles surviennent en cas de piqres de la
rgion cervico-faciale, de piqres multiples, de piqre intravasculaire ou de piqre chez un
sujet pralablement sensibilis. Les gupes, les frelons ou les abeilles sont le plus souvent en
cause, plus rarement les bourdons. Le venin de ces animaux agit par l'intermdiaire d'une
histamino-libration non spcifique et de mcanismes immuno-allergiques.
D - URTICAIRES DE CONTACT
Certaines substances, au contact avec la peau saine, provoquent en quelques minutes une
raction urticarienne. Ces urticaires de contact sont aisment diffrencies des dermites
caustiques par leur aspect clinique et des eczmas allergiques de contact d'apparition plus tardive (48 heures). Cliniquement l'urticaire de contact est d'abord localis la zone de contact
; ultrieurement il peut se gnraliser et s'accompagner ventuellement d'oedme de
Quincke, d'asthme ou mme de choc anaphylactique. Les principales substances responsables sont reprsentes sur le tableau II. La responsabilit de l'agent urticant peut tre
confirme par des tests picutans lecture rapide (entre la 15me et la 45me minute aprs
l'application). Toutefois la possibilit de dclencher un choc anaphylactique impose une

1-8-114
grande prudence quant la pratique ce ces tests effectus en milieu hospitalier avec un matriel de ranimation disponible.
E - INFECTIONS
De nombreuses infections peuvent s'accompagner de lsions d'urticaire, beaucoup plus rarement d'oedme de Quincke.
Il en est ainsi de la plupart des parasitoses qu'il s'agisse de parasitoses intestinales (ascaridiose, ankylostomiase, trichinose, taeniases, lambliase...) ou non (hydatidose, distomatose, filariose...).
Le diagnostic, voqu devant l'association d'une urticaire une osinophilie, avec un contexte pidmiologique et/ou gographique vocateur, est confirm par les tests srologiques
appropris ou la mise en vidence des parasites.
Certaines maladies virales peuvent se manifester par des lsions urticariennes comme l'hpatite B la phase prodromique. Ces lsions, gnralement accompagnes de fivre et d'arthralgies, sont secondaires une vascularite ncrosante. Il en est de mme de la mononuclose infectieuse.
La responsabilit des infections microbiennes et mycosiques dans la gense des urticaires
chroniques est toujours conteste. En pratique ces foyers infectieux sont recherchs par l'interrogatoire et des examens simples. Leur radication n'est pas suivie systmatiquement de
la disparition de l'urticaire.
Tableau II
Principales substances responsablesd'urticaire de contact
Produits vgtaux :
Plantes marines (algues, lichens...), ortie, thuya, lierre, primevre, panais, armoise
Produits animaux :
Animaux marins (coquillages, mduses, poissons...), arthropodes (chenilles processionnaires,
papillons...), araignes, poils ou salives d'animaux domestiques ou de ferme (vache, cheval,
chien, chat...)
Aliments :
Fruits (bananes, pommes...), lgumes (endives, carottes, navets, laitue...), beurre de cacahutes, noix, blanc d'oeuf, pices, farines, viande (agneau, dinde...)
Textiles :
Laines, teintures, soie
Cosmtiques :
Dentifrices, dodorants, laques capillaires, parfums, savons, vernis ongles, dcolorants et
teintures capillaires, conservateurs
Produits industriels :
Latex, ammoniaque, bois exotique, formaldhyde
Mdicaments topiques :
Bacitracine, baume du Prou, dimthylsulfoxide, nomycine, pnicillines, proxyde de benzoyl...
F - URTICAIRES PHYSIQUES
Les facteurs physiques sont le plus souvent responsables d'urticaires chroniques.

Un interrogatoire soigneux permet gnralement d'en faire le diagnostic. Cependant le caractre physique d'un urticaire ne doit pas faire arrter l'enqute tiologique la recherche d'une
autre cause parfois associe.

1-8-114
Le dermographisme, l'urticaire cholinergique et l'urticaire retarde la pression sont des

urticaires physiques aisment reconnaissables sur leur simple aspect clinique.
L'urticaire solaire, rare, apparat dans les minutes qui suivent l'exposition solaire, mme
travers une vitre (UVA).
L'urticaire au froid est provoqu par un brusque changement de temprature (risque d'hydrocution) ; l'preuve du glaon la confirme. Elle est soit idiopathique, soit associe la prsence de cryoglobulines, de cryofibrinognes, d'agglutinines froides, d'hmoglobinurie
paroxystique a frigore ou de dficit en la fraction C2 du complment.
Les urticaires la chaleur, l'eau ou aux vibrations sont exceptionnelles.
G - PNEUMALLERGENES
Ils sont surtout responsables d'asthme ou de rhinite spasmodique. Plus rarement, ils provoquent une urticaire, le plus souvent sur terrain atopique. Les pollens, les moisissures, les
poussires, les phanres animales en sont responsables. Le diagnostic est suspect sur les circonstances d'apparition de l'urticaire (lieu, horaire des crises, recrudescence saisonnire,
signes respiratoires associs), ainsi que sur les tests intradermiques avec diffrents pneumallergnes et les dosages des IgE spcifiques ; les tests de provocation sont de maniement plus
dlicat.
H - L'OEDEME ANGIO-NEUROTIQUE
L'oedme angio-neurotique est caractris cliniquement par des oedmes de Quincke rcidivants et biologiquement par la prsence d'un dficit quantitatif ou qualitatif de l'inhibiteur
de la C1 estrase. Cet inhibiteur de la C1 estrase contrle l'activation du facteur C1, vnement initial de l'activation du complment qui n'est plus freine. Les fractions C4 et C2 sont
actives et consommes ; la libration de peptides vaso-actifs puissants provoquent les
oedmes. La frquence des oedmes pharyngo-laryngs explique la gravit de cette affection
parfois mortelle.
1. La forme hrditaire
Rare, transmise sur le mode autosomique dominant, elle se manifeste par des oedmes souscutans et muqueux.
Les facteurs dclenchants des pousses sont variables, traumatiques (intervention dentaire,
chirurgie...), infectieux, physiques, psychiques ou mdicamenteux (acide actylsalicylique,
indomtacine...).
Ces oedmes se manifestent ds l'enfance. La frquence et la svrit des pousses augmentent souvent l'ge adulte et s'attnuent spontanment aprs la cinquantaine.
Suspect cliniquement, le diagnostic doit tre confirm biologiquement. L'inhibiteur de la
C1 estrase (C1sINH) est absent ou effondr dans la majorit des familles (85 % des cas).
Ailleurs, il est prsent mais fonctionnellement inactif (15 % des cas). Les dosages du CH50
et des diverses fractions du complment rvlent un C4 toujours effondr alors que le C2 et
le CH50 ne sont abaisss qu'en cas de pousse. Le C1 est normal.
2. La forme acquise
Elle a une symptomatologie clinique et biologique comparable avec cependant l'absence d'antcdent familial, un dbut plus tardif des oedmes, un profil des fractions du complment
un peu diffrent (C4 et C2 effondrs et C1 abaiss). Il existe gnralement une pathologie
associe expliquant une activation massive de la voie classique du complment ; lymphomes,
cryoglobulinmies, paraprotinmie IgM, lupus rythmateux systmique avec dficit hrditaire en complment...

1-8-114
I - URTICAIRES SYMPTOMES
Des lsions urticariennes peuvent accompagner de nombreuses affections.
Souvent il s'agit de vascularites urticariennes comme dans le lupus, la vascularite urticarienne hypocomplmentmique de Mac Duffie, les hmopathies.
Ailleurs, l'aspect clinique de l'ruption et l'histologie cutane sont semblables ceux d'une
urticaire banale comme dans l'hyperthyrodie, le syndrome de Muckle Wells (affection hrditaire transmission autosomique dominante associant une urticaire, une surdit de perception bilatrale, des arthrites et une amylose rnale).
Les ruptions de la maladie de Still et de la maladie priodique peuvent simuler une urticaire mais le contexte clinique permet gnralement de faire le diagnostic tiologique.
TRAITEMENT
Le traitement comporte avant tout l'viction de l'agent causal s'il est reconnu et un traitement symptomatique dont la nature est variable en fonction du tableau clinique. Tous les
mdicaments suspects sont immdiatement arrts.
A - URTICAIRE ET/OU OEDEME DE QUINCKE AIGUS

Le traitement de l'urticaire aigu simple non complique, sans oedme de Quincke se rsume l'administration par voie orale d'un antihistaminique anti-H1.
Cependant, le rapport bnfice/risque de cette classe thrapeutique doit tre discut, faisant
liminer systmatiquement les anti-H1 risque de torsade de pointe (astmizole =
Hismanal).
En cas d'oedme de Quincke sans atteinte muqueuse mettant en jeu le pronostic vital ni
symptme vocateur de choc anaphylactique, un anti-histaminique anti-H1 est administr
par voie parentrale ; le plus frquemment utilis tant la Polaramine raison de 2 ampoules
par jour en intramusculaire pendant 3 jours. Il est indispensable d'avertir le patient du risque
d'atteinte pharyngo-larynge imposant des rgles de prudence tant que dure la pousse : ne
pas rester isol, pouvoir bnficier de soins d'urgence en cas d'apparition de troubles respiratoires ou de la dglutition. L'adrnaline en arosol (Dyspn-inhal) est prescrite et devra
tre utilise immdiatement ds la moindre apparition d'une gne larynge. Habituellement,
le patient est surveill pendant une heure et retourne secondairement son domicile moins
naturellement que les conditions prcdemment cites ne puissent tre assures.
L'utilisation d'une corticothrapie parentrale dans cette forme non complique n'est pas
indispensable.
Les formes compliques d'atteinte muqueuse pharyngo-larynge, sans symptme vocateur
de choc anaphylactique sont nanmoins une urgence mdicale imposant un certain nombre
de gestes faire en urgence :
Injection sous-cutane d'adrnaline 0,1 % raison de 0,25 ml rpter au besoin toutes les
15 minutes, voire si ncessaire en intraveineux.
Pose d'une perfusion IV avec un flacon de glucos isotonique.
Intubation douce tant qu'elle est possible.
Injection IV ou IM d'anti-histaminiques anti-H1 (2 ampoules de Polaramine) et de corticodes d'action rapide (Solumdrol).
Trachotomie faite uniquement en cas d'asphyxie et impossibilit de passage d'une sonde.
En cas de choc anaphylactique associ une urticaire et/ou un oedme de Quincke, le traitement du choc doit tre mis en route d'extrme urgence.


1-8-114
B - URTICAIRE ET/OU OEDEME DE QUINCKE CHRONIQUES

Les urticaires chroniques d'tiologie inconnue sont de traitement particulirement difficile.
Tous les facteurs dclenchants ventuels des pousses sont viter tels les mdicaments ou
les aliments histaminolibrateurs, l'alcool, les allergnes alimentaires frquents, les efforts
physiques intenses.
La confrence de consensus recommande lattitude thrapeutique suivante.
Les antihistaminiques anti-H1 de seconde gnration constituent le traitement de choix de
l'urticaire chronique et permettent de contrler la maladie dans la grande majorit des cas. Il
n'existe pas d'lments dans la littrature permettant de privilgier une molcule donne.
Le jury considre qu'un traitement bien conduit doit comporter les caractristiques suivantes :
Une posologie qui doit tre celle de l'AMM.
Un traitement continu.
Une bonne observance.
Une rvaluation rgulire du traitement (tous les 3 mois par exemple).
Un arrt, ventuellement progressif, aprs rmission complte et durable des lsions.
La rsistance un traitement antihistaminique anti-H1 ne s'envisage en gnral qu'aprs 4
8 semaines de traitement bien conduit en tenant compte de l'histoire naturelle de l'urticaire,
dont l'volution vers la rmission spontane est possible.
Le jury considre qu'en l'absence de rmission complte, les seuls critres de jugement suivants sont prendre en compte pour envisager un changement de traitement :
Retentissement sur la qualit de vie.
Importance du prurit.
Extension des lsions, pousses d'angio-dme.
A ce stade, le jury propose de reprendre l'interrogatoire et l'examen clinique la recherche :
D'une mauvaise observance.
De facteurs dclenchants ou aggravants curables : mdicamenteux, alimentaires, psychologiques.
De signes associs orientant vers une urticaire symptomatique conduisant alors un bilan
orient.
Le jury conseille galement de raliser, mme si l'urticaire reste cliniquement " isole ", les
examens biologiques suivants : NFS, VS, dosage de la CRP et des AC antithyroperoxydase.
Stratgie thrapeutique des urticaires chroniques rsistant un traitement antihistaminique anti-H1 de seconde gnration en monothrapie
Stratgie initiale :
* Le jury considre que les antihistaminiques anti-H1 demeurent le traitement exclusif.
Les deux recommandations suivantes proposes par le jury sont le reflet des pratiques
professionnelles et des avis d'experts. Aucune donne dans la littrature ne permet de privilgier une stratgie thrapeutique par rapport l'autre :
Monothrapie : remplacement de l'antihistaminique anti-H1 de seconde gnration
par une autre molcule de cette classe.
Bithrapie : l'association la plus frquemment ralise est celle d'un antihistaminique
anti-H1 de seconde gnration le matin, un antihistaminique anti-H1 de premire
gnration action sdative en prise vesprale, principalement en cas de prurit et de
troubles du sommeil.
* L'valuation de l'efficacit de la stratgie retenue sera faite aprs 4 8 semaines de traitement. Les critres de jugement sont ceux dj cits et ncessitent de tenir particulirement compte de l'opinion du malade.
* En cas d'chec d'une de ces deux stratgies, le jury considre qu'il faut privilgier le recours
d'autres antihistaminiques anti-H1, en essayant successivement diffrentes molcules,
seules ou en association, avant d'envisager l'utilisation de traitements alternatifs.
10

1-8-114
chec des stratgies prcdentes :

* Compte tenu de la raret de ces situations, le jury considre que ces patients devraient
ncessiter au cas par cas une discussion multidisciplinaire en milieu spcialis.
* Les diffrentes tudes de la littrature manquent de puissance ou sont contradictoires :
Antihistaminiques anti-H2 : l'association d'un antihistaminique anti-H1 un anti-histaminique anti-H2 a t propose une poque o le choix des antihistaminiques antiH1 tait limit. Le jury considre que le choix d'une telle association ne se justifie plus
actuellement ;
Antileucotrines : il n'y a pas d'argument pour proposer cette classe thrapeutique en
pratique clinique courante.
Dans l'tat actuel des connaissances, les autres thrapeutiques qui ont pu tre proposes n'ont aucune place dans la prise en charge de l'urticaire chronique idiopathique.
Certaines thrapeutiques sont par contre indiques dans des tiologies prcises. Ainsi, l'urticaire retarde la pression justifie parfois une corticothrapie gnrale faible dose (prednisone, 10-15 mg/j), l'urticaire cholinergique, la prescription d'hydroxyzine ou de mquitazine, l'urticaire au froid, la cyproheptadine, l'urticaire alimentaire du chromoglycate oral
avant les repas.
Dans l'oedme angioneurotique hrditaire, il faut viter au maximum les ventuels facteurs dclenchants des crises tels les sports de combat ou les anti-inflammatoires non strodiens. En cas de soins dentaires, certains recommandent la prescription les trois jours
prcdents d'inhibiteurs de la fibrinolyse tels l'acide epsilon-aminocaproque
(Hmocaprol 8 12 g/j). L'effet prventif des andrognes est actuellement admis. Le danazol (Danatrol la dose de 400 600 mg/j) et la mthandrostnolone (100 150 mg/j) permettent la disparition des crises et l'lvation des taux de C1sINH, de C4 et de C2. A doses
plus faibles (200 mg/j de danazol ou 50 mg/j de mthandrostnolone), l'efficacit clinique
serait comparable sans correction des anomalies biologiques. En raison des risques thrapeutiques des traitements prolongs, les andrognes sont rserver aux formes graves en
cherchant la posologie minimum donnant une efficacit clinique. Ils sont contre-indiqus
chez la femme enceinte et les adolescents. Le traitement de la crise aigu est difficile, ncessitant une intubation d'urgence voire une trachotomie et ventuellement des transfusions
de plasma frais contenant le C1sINH ou directement des concentrs de C1INH souvent disponibles dans les centres de transfusion.
DERMATITE ATOPIQUE
La dermatite atopique, encore appele eczma constitutionnel ou eczma atopique, est un

motif frquent de consultation de Dermatologie pdiatrique.
PHYSIOPATHOLOGIE
On appelle allergie toute rponse immunologique inadapte vis--vis d'une molcule que l'on
nomme alors allergne. Au sein du phnomne allergique, l'atopie est une tendance personnelle et/ou familiale produire des anticorps, les immunoglobulines E (IgE) lors de l'exposition des allergnes protiques (des acariens, des poils ou salive d'animaux, des pollens, des
aliments ...). Les manifestations du terrain atopique sont variables d'un patient l'autre et
diffrents organes cibles peuvent tre atteints comme par exemple la peau (dermatite atopique) les muqueuses ORL (rhinite allergique) ou les bronches (asthme allergique). Les
organes atteints par la maladie atopique peuvent tre le sige de pousses inflammatoires s'ils
sont exposs des allergnes auxquels le patient est sensibilis mais galement s'ils sont simplement exposs des irritants. Le dclenchement des pousses de la dermatite atopique
11

1-8-114
(DA) est multifactoriel par irritation cutane mcanique, par surinfection, par le stress et
donc pas obligatoirement par l'existence d'une allergie sous-jacente.
Deux tiers des patients atteints de DA ont un parent au premier degr atteint de dermatite
atopique, d'asthme ou de rhinite allergique, contre seulement un tiers chez les sujets non-atopiques. Il existe un certain degr de spcificit d'organe-cible dans la transmission du trait
atopique : les patients atteints de DA ont 50 p. 100 de leurs enfants atteints de DA et jusqu'
80 p. 100 si les deux parents sont atteints de DA.
Toutes les tudes pidmiologiques indiquent une augmentation rapide de la prvalence des
maladies rattaches l'atopie en Europe. La dermatite atopique est prsente chez 10 25 p.
100 des enfants dans les tudes rcentes, alors que les enqutes des annes 1960 indiquaient
des prvalences aux environs de 5 p. 100. Ces donnes sont interprtes comme refltant l'influence de l'environnement, en particulier l'urbanisation des populations.
DIAGNOSTIC
A - DIAGNOSTIC POSITIF
Le dbut de la dermatite atopique est variable, habituellement vers 3 mois ; en fait, il peut tre
plus prcoce ou plus tardif (ge adulte). Le diagnostic est clinique, et aucun examen complmentaire nest ncessaire.
1. Manifestations cliniques
Elles varient dans leur nature et leur distribution selon l'ge du patient.
a) Dermatite atopique du nourrisson
Les lsions sont volontiers type d'eczma aigu (placards rythmato-vsiculeux limites
miettes). Un suintement est en fait souvent observ aprs rupture des vsicules, vritable
milieu de culture pour les bactries, expliquant les frquentes imptiginisations.
Leurs localisations prfrentielles sont symtriques, touchant les zones convexes du visage
(front, joues, menton en pargnant le nez et la rgion pribuccale), les lobules des oreilles
(fissures sous-auriculaire), le pouce suc, les faces d'extension ou de flexion des membres.
Secondairement, tout le corps peut tre atteint. Sur le tronc, les lsions sarrtent gnralement la zone protge par les couches.
b) Aprs l'ge de 2 ans
Les lsions se prsentent volontiers sous la forme de placards lichnifis (paissis avec un
aspect de quadrillage des plis de la peau), surtout aux plis de flexion (plis des coudes, creux
poplits, poignets, cou, dos des pieds), mais aussi aux doigts (face latrale, pulpe), aux
paumes et aux plantes, aux lvres.
c) A l'ge adulte
Les lsions sont galement lichnifies avec possibilit de papules de prurigo ou d'eczma
nummulaire.
Quel que soit l'ge, ces lsions de dermatite atopique ont en commun :
Leur caractre prurigineux.
Leur volution par pousses.
La xrose cutane.
Le dclenchement frquent par des pisodes de stress.
12

1-8-114
2. Diagnostic positif
Le diagnostic de dermatite atopique est clinique en prsence des critres majeurs de la maladie, ventuellement associs aux critres mineurs qui correspondent des " anomalies statistiquement associes la dermatite atopique " sans tre spcifiques de celle-ci (tableau I).
B - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
1. Chez le nourrisson
La dermatite atopique doit tre distingue des maladies suivantes.
a) Dermite sborrhique infantile

Elle est diffrente par son dbut typiquement plus prcoce (premires semaines de vie), ses
localisations lectives (cuir chevelu, plis, sige), son aspect rythmato-squameux, l'absence de prurit, la gurison habituelle vers l'gede 6 mois. La forme majeure gnralise constitue l'rythrodermie de Leiner-Moussus.
b) Gale
Elle est diffrente par la topographie de ses lsions (mais atteinte possible du visage chez le
nourrisson), la notion d'un prurit familial, la prsence de sillons et de pseudo-vsicules aux
mains et aux pieds, l'existence de nodules scabieux jauntres (nombreux chez le jeune
enfant dans les plis).
2. Chez le grand enfant ou l'adulte

a) Plaques lichnifies de la dermatite atopique
On doit les distinguer des nvrodermites secondaires un prurit sine materia, de topographie diffrente (nuque, coudes, jambes...), souvent chez des sujets neurotoniques, et des
eczmas de contact chroniques.
b) Acropulpites atopiques
Elles sont parfois difficiles distinguer des acropulpites psoriasiques, orthoergiques ou
allergiques (eczma de contact chronique).
c) Dysidrose
Elle est soit idiopathique, alors frquemment saisonnire, soit associe un eczma de
contact ou atopique.
d) Eczma nummulaire
Il est volontiers ractionnel un foyer microbien ou fongique ; il peut tre atopique.
EVOLUTION
L'volution de la dermatite atopique se fait par pousses et rmissions.

Les facteurs dclenchants des pousses sont variables d'un enfant l'autre (facteurs sudoraux,
climatiques, psychiques...).
A - EVOLUTION
L'eczma atopique peut disparatre soit totalement soit partiellement aprs une dure d'volution variable (la rmission est complte dans la majorit des cas).
13

1-8-114
Ailleurs, l'eczma persiste jusqu' l'ge adulte.

Exceptionnellement, la dermatite atopique s'intgre dans un syndrome comportant un dficit immunitaire svre (syndrome de Wiskott-Aldrich, maladie de Job-Buckley...).
B - COMPLICATIONS
1. Surinfection bactrienne (imptiginisation)
Elle est particulirement frquente, responsable de crotes jauntres et/ou de pustules, plus
souvent d'origine staphylococcique que streptococcique.
2. Surinfections virales
Elles sont plus rares.
a) Efflorescences de Molluscum contagiosum

b) Infection herps virus simplex (HSV1 surtout) (syndrome de Kaposi-Juliusberg)
Il s'agit d'une urgence dermatologique.
Typiquement, elle dbute brutalement par une fivre leve, une altration de l'tat gnral,
l'apparition gnralise de vsiculopustules voluant vers l'ombilication, la ncrose et une
cicatrice dprime.
En fait, les formes frustres sont aujourd'hui les plus frquentes. Il faut systmatiquement y
penser devant des vsicules de type viral ou des crotes arrondies.
Le diagnostic, suspect sur la clinique, est confirm si besoin par le cytodiagnostic et/ou la
culture virale.
L'volution est favorable avec un traitement associant aciclovir, si ncessaire intraveineux,
rhydratation, et ventuellement antibiothrapie anti-staphylococcique.
3. Retentissement psychoaffectif
Il peut tre important, perturbant l'quilibre personnel et/ou familial de l'enfant, responsable
d'un absentisme scolaire.
4. Dermites de contact
Compte tenu de l'importance et de la dure des soins locaux, il y a un risque important de

sensibilisation de contact au long cours des composants des produits topiques appliqus sur
la peau. Il faut l'voquer chez les patients qui rpondent mal aux traitements habituels. Ceci
incite une attitude prventive en limitant l'utilisation des topiques potentiellement risque
(contenant des conservateurs trs sensibilisants, des parfums, de la nomycine ...), et le
contact des mtaux, nickel en particulier (percement d'oreilles, bijoux fantaisie).
TRAITEMENT
A - LORS DES POUSSEES
1. Traitement spcifique de l'eczma
Il repose sur la corticothrapie locale.
Le choix du dermocorticode se fait en fonction de la localisation des zones traiter (pas de
corticode de niveau II sur le visage ni sous les couches en raison du risque de granulome glutal infantile), de leur tendue, de l'ge de l'enfant (rapport surface corporelle/poids plus
lev)
Le traitement jour altern est rapidement mis en route avant l'arrt progressif.

14

1-8-114
Le dermocorticode est ainsi progressivement remplac par une crme molliente.

Pour viter un usage inconsidr et prolong, une quantit rduite de tubes est prescrite, non
renouvelable ; l'enfant est revu rgulirement ; la quantit totale de dermocorticodes est
note.
2. Traitement de l'imptiginisation
La surinfection ou imptiginisation des lsions d'eczma est frquente. Elle peut ncessiter
un traitement antibiotique par voie gnrale (macrolides, pristinamycine, cloxacilline,
amoxicilline/acide clavulanique). Des soins locaux avec des antiseptiques aqueux, incolores,
sont utiles pour une dure limite.
3. Antibiothrapie locale
Elle peut contrler les surinfections discrtes. Il faut viter les produits sensibilisants.
4. Prparations hydratantes
Elles sont utilises sur les zones indemnes d'eczma pour lutter contre la scheresse cutane
qui aggrave le prurit : crme grasse, contenant ventuellement de l'ure.
5. L'information des parents est indispensable.
B - EN DEHORS DES POUSSEES

Il est important de continuer les soins locaux avec des topiques hydratants.
La peau de l'atopique est fragile (utilisation de sous-vtements en coton).
Il ne faut pas exposer l'enfant au risque d'infection virale, vaccinations en dehors des pousses d'eczma atopique, loignement des sujets atteints d'herps.
Les rgimes sont inutiles chez les atopiques, except lorsqu'un aliment donn semble dclencher des pousses cutanes (ex. : protine du lait de vache remplacer par un lait de soja ou
un hydrolysat de casine).
Une psychothrapie peut tre utile dans certains cas, de mme qu'une cure thermale.
C - TRAITEMENTS D'EXCEPTION
La photothrapie par ultra-violets (UV) combine (UVA + UVB) peut tre utilise en traitement d'entretien adjuvant chez l'adulte et parfois chez des enfants scolariss ( partir de 78 ans) avec de bons rsultats thrapeutiques en 6 semaines. Elle doit tre faite dans des cabinets ou des centres dermatologiques.
La ciclosporine est parfois utilise chez l'adulte et plus rarement dans les formes graves de
l'enfant avec une bonne efficacit. Ce mdicament peut aider quand tout a chou dans une
DA grave, sur une priode de quelques mois seulement, sous surveillance stricte de la fonction rnale. Elle est utilise faibles doses, au maximum 5 mg/kg/j.
D - CONTROLE DES FACTEURS D'AGGRAVATION
Le patient doit pouvoir mener une vie la plus normale possible et il n'est pas souhaitable
d'imposer des mesures trop contraignantes. Chez le nourrisson, la dtection prcoce et les
mesures de prvention de l'asthme sont une partie importante de l'information. Les vaccinations peuvent tre effectues sans risque sur peau non infecte. Le rle de lallaitement
maternel est discut. La diversification alimentaire doit tre normale. On retardera lintroduction de larachide et de luf aprs lge dun an.
15

1-8-114
E- IDENTIFICATION ET/OU EVICTION DE CERTAINS

ALLERGENES
On conseille d'viter l'exposition aux allergnes les plus communs chez les patients atteints
de formes mineures ou modres, sur une base probabiliste et prventive. On rservera une
enqute approfondie en milieu spcialis aux formes graves ou rsistant aux traitements
conventionnels bien conduits.
Les sjours climatiques en altitude peuvent constituer une alternative thrapeutique dans les
formes cutano-respiratoires graves d'atopie chez l'enfant avec sensibilisation aux acariens,
quand la maladie retentit srieusement sur la scolarit.
ECZEMA DE CONTACT
L'eczma de contact est une dermatose trs frquente. Elle est due une sensibilisation des
substances en contact avec le revtement cutan.
PHYSIOPATHOLOGIE
L'eczma de contact est une forme particulire de raction d'hypersensibilit retarde
mdiation cellulaire secondaire l'application sur la peau d'une substance exogne.
L'eczma de contact volue en deux phases : phase de sensibilisation et phase de dclenchement.
PHASE DE SENSIBILISATION
Cette phase peut durer de quelques jours plusieurs annes.
Le produit sensibilisant exogne est le plus souvent un haptne, c'est--dire une substance
non immunogne par elle mme, qui pntre dans la peau, o elle s'associe une molcule
porteuse pour former un couple haptne-protine qui constitue l'allergne complet.
L'allergne est pris en charge par les cellules de Langerhans (cellules dendritiques) de l'piderme. Les cellules de Langerhans traversent la membrane basale, et migrent travers le
derme vers la zone paracorticale des ganglions lymphatiques. Pendant cette migration, elles
subissent une maturation qui les rend capable d'activer des lymphocytes T " nafs ". Ces lymphocytes T prolifrent et se diffrencient alors en lymphocytes " mmoires " circulants.
Cette premire phase est cliniquement asymptomatique.
PHASE DE DECLENCHEMENT
Elle survient chez un sujet dj sensibilis, 24 48 heures aprs un nouveau contact avec l'antigne.
Des lymphocytes T mmoire portent leur surface des molcules qui favorisent leur extravasation dans la peau. Ces lymphocytes reconnaissent l'allergne prsent ce niveau par les
cellules de Langerhans. Ils prolifrent et scrtent des cytokines qui recrutent des cellules
inflammatoires. Les kratinocytes et les cellules endothliales sont galement actives. Les
cytokines proinflammatoires sont produites au tout dbut de la raction, interleukine (IL)

16

1-8-114
1, TNF (facteur de ncrose tumorale)-alpha, suivies de la production de cytokines qui rgulent ngativement les phnomnes inflammatoires (IL-10). L'eczma de contact est une raction de type Th1, associe la production d'IL-2 et d'interfron gamma.
DIAGNOSTIC
A - DIAGNOSTIC POSITIF
1. Forme typique : eczma aigu
L'eczma aigu, de diagnostic clinique facile, volue en quatre phases successives, le plus souvent intriques :
Phase rythmateuse : placard rythmateux.
Phase vsiculeuse : vsicules remplies de liquide clair, confluant parfois en bulles.
Phase suintante : rupture des vsicules, spontanment ou aprs grattage.
Phase desquamative, suivie d'une gurison sans cicatrice.
Les lsions sont trs prurigineuses +++. Elles ralisent des placards contours mietts.
2. Formes cliniques
a) Formes topographiques
Au visage et sur les organes gnitaux, l'eczma prend un aspect trs oedmateux en particulier sur les paupires.
Aux mains et aux pieds, l'eczma se prsente sous forme de vsicules prurigineuses dures,
enchasses.
b) Formes symptomatiques
L'eczma nummulaire ralise des lsions rythmato-vsiculeuses en placards arrondis de
quelques centimtres de diamtre.
L'eczma papulo-vsiculeux est une forme d'eczma o les papulo-vsicules restent isoles
les unes des autres.
Dysidrose : elle est caractrise par des vsicules trs prurigineuses des faces latrales de
doigts. Ce tableau peut tre du un eczma de contact ou d'autres causes (dermatite atopique, formes idiopathiques rcidives saisonnires...).
c) Formes chroniques
Elles sont caractrises par un paississement quadrill de la peau (lichnification) et une
hyperpigmentation.
Sur les paumes et les plantes, les lsions sont fissuraires et hyperkratosiques.
d) Photoallergies
La substance exogne n'induit un eczma de contact qu'aprs irradiation par les rayons
ultra-violets.
Les lsions dbutent et prdominent sur les zones photo-exposes (visage, oreilles, dos des
mains...).
B - EXAMEN HISTOLOGIQUE
Une biopsie cutane n'est pratique que dans les cas o le diagnostic est hsitant.
L'examen histologique montre
Des lsions essentiellement pidermiques : spongiose (oedme dissociant les kratinocytes
17

1-8-114
et aboutissant la formation de vsicules intra-pidermiques) et exocytose (infiltrat de cellules mononucles entre les kratinocytes).
Un oedme et un infiltrat lympho-monocytaire prdominance privasculaire.
C - DIAGOSTIC DIFFERENTIEL
1. Dermite d'irritation
Elle est secondaire des agressions physiques ou chimiques directes, qui ne ncessitent pas
l'intervention de mcanismes immunologiques.
Les lsions sigent le plus souvent aux mains.
En ralit, la dermite d'irritation favorise la pntration des allergnes et la survenue d'un
eczma de contact, et les deux entits sont souvent intriques (main du cimentier lies une
allergie au chrome, dermite des mnagres lie une allergie aux dtergents).
2. Dermatite atopique
La dermatite atopique ralise un tableau trs diffrent (qs). Cependant, les altrations cutanes lies cette affection et l'application d'un grand nombre de produits topiques favorisent
la survenue d'eczma de contact chez les patients ayant une dermatite atopique.
3. Dysidrose
C'est un tableau clinique dont l'eczma de contact n'est que l'une des causes possibles.
4. dme du visage
Le diagnostic diffrentiel doit tre fait avec les autres causes d'oedme aigu du visage.
a) Erysiple
Le placard inflammatoire bien limit peut tre recouvert de vsicules. Frissons, fivre,
hyperleucocytose sont caractristiques.
b) dme de Quincke
Pale, indolore sans prurit ni fivre, souvent accompagn d'urticaire.
c) Zona
Douleurs, vsicules hmorragiques ou croteuses, topographie hmifaciale permettent le
diagnostic
Le prurit et l'absence de fivre sont des lments en faveur du diagnostic d'eczma ou de
photoallergie.
ETIOLOGIE
Tout eczma doit faire l'objet de la recherche acharne de l'allergne en cause, dont l'viction
conditionne l'absence de rechute.
A - INTERROGATOIRE
L'interrogatoire est un lment trs important de l'enqute tiologique. Il permet parfois de

suspecter un ou plusieurs allergnes et oriente les tests picutans.
18

1-8-114
B - TOPOGRAPHIE INITIALE
Les lsions, initialement localises la zone de contact avec l'allergne, ont ensuite tendance diffuser distance et se dissminer. La topographie initiale des lsions a une grande
valeur d'orientation (par exemple lsions initialement localises la zone d'application d'un
antiseptique, aux mains ou aux pieds).
C - CIRCONSTANCES DE DECLENCHEMENT
Il faut faire prciser les activits ayant pu conduire un contact avec un allergne particulier
24 heures quelques jours avant le dbut des lsions : jardinage, bricolage, menuiserie, peinture...
D CHRONOLOGIE
Il faut prciser l'volution des lsions au cours du temps, leur amlioration ou leur aggravation pendant les week-ends, les vacances ou d'ventuels arrts de travail.
E - TRAITEMENTS LOCAUX UTILISES
Il faut prciser tous les traitements locaux utiliss, ainsi que les produits d'hygine, parfums
et cosmtiques.
EXAMEN CLINIQUE
Certaines localisations ont valeur d'orientation : un eczma du lobule des oreilles, du poignet
et de l'ombilic fait voquer une sensibilisation au nickel ; un eczma des paupires oriente
vers une allergie aux cosmtiques ou au vernis ongles ; un eczma des pieds oriente vers
une allergie un constituant des chaussures.
TESTS EPICUTANES OU PATCH-TESTS

Ils sont indispensables pour le diagnostic de certitude de l'allergne en cause, qui conditionne souvent son viction efficace.
Ils doivent tre orients par l'interrogatoire et l'examen clinique.
Ils sont raliss distance de la pousse d'eczma. Diffrents allergnes sont appliqus sous
occlusion sur le dos pendant 48 heures. La lecture est faite 48 heures, 15 minutes aprs avoir
enlev les tests. Une deuxime lecture est ralise aprs 72 96 heures, parfois 7 jours pour
certains allergnes (corticodes par exemple).
Lecture :
Test ngatif : peau normale.
Test positif : reproduisant la lsion d'eczma :
* + Erythme.
* ++ Erythme et oedme et/ou vsicules.
* +++ Erythme, vsicules, vsiculo-bulles.
Raction d'irritation :

19

1-8-114
On ralise habituellement la batterie standard europenne, qui comprend les 23 substances

les plus frquemment en cause, les produits apports par les malades et ventuellement des
batteries spcialises orientes (coiffure, cosmtiques, photographie, peintures...).
Les photopatch-tests sont des patch-tests suivis d'une irradiation par certaines longueurs
d'ondes de rayons ultra-violets.
La pertinence d'un test positif doit toujours tre discute : le test positif observ expliquet-il la pousse actuelle d'eczma ou tmoigne-t-il d'une sensibilisation ancienne sans rapport
avec les lsions rcentes ?
Il existe des faux-positifs et des faux-ngatifs.
Il existe des sensibilisations de groupe, attribuables au rapport de deux ou plusieurs allergnes avec des groupes chimiques qu'ils ont en commun. Ces ractions croises expliquent
la possibilit de rcidives malgr l'viction de l'allergne : groupe de la paraphnylne
diamine (PPD) dit groupe para (fonction amine en para) runissant des teintures capillaires,
des sulfamides et des anesthsiques locaux, groupe des parahydroxybenzoates (parabens)
(conservateurs).
CAUSES IDENTIFIEES
Les allergnes en cause sont trs varis. Les allergnes les plus frquents sont les mtaux, en
particulier le nickel. La batterie standard europenne des allergnes comprend les allergnes
les plus frquemment en cause dans les pays europens (tableau II).
A - ALLERGENES PROFESSIONNELS
Les eczmas de contact de cause professionnelle sont parmi les plus frquentes des maladies
professionnelles indemnisables. Les lsions sont plus frquentes chez les hommes. Elles
dbutent et prdominent aux mains. Elles s'amliorent pendant les vacances.
Les professions les plus souvent l'origine d'eczmas professionnels sont :
Mtiers du btiment : sels de chrome (ciment), cobalt (peinture, mail), rsines poxy (colle,
vernis, peinture), formaldhyde (colle, textile), trbenthine (menuiserie, peinture), colophane (gants, pneus)...
Coiffeurs : paraphnylne-diamine (teintures), thioglycolate (permanentes), caoutchouc
(gants), conservateurs (shampoings), nickel (instruments)...
Professions de sant : antiseptiques (iods, mercuriels, hexamidine), aminosides, antiinflammatoires non strodiens, phnothiazines, anesthsiques locaux, caoutchoucs (gants),
acrylates des rsines composites (prothsistes)...
Horticulteurs : lactones sesquiterpniques (exemple : chrysanthmes), primevres, pesticides, gants...
B - MEDICAMENTS TOPIQUES
Les lsions dbutent sur la zone d'application. Les topiques les plus frquemment en cause
sont : nomycine, antiseptiques iods et mercuriels, sparadrap (colophane), topiques antiprurigineux, baume du Prou...
Les corticodes locaux peuvent se comporter comme des allergnes et induire des sensibilisations. Il faut penser cette ventualit chez les patients qui appliquent de manire rgulire des corticodes topiques ou dont les lsions sont non amliores ou aggraves par l'application de corticodes. Les tests aux corticodes locaux sont positifs dans 2 4 p. 100 des eczmas chroniques.

20

1-8-114
C - COSMETIQUES
Les lsions sont plus frquentes chez les femmes. Elles prdominent sur le visage.
Les produits responsables sont : parfums, conservateurs, excipients, formaldhyde (vernis
ongles), dodorants, shampoings, laques, baume du Prou (rouge lvres, crmes), paraphnylne-diamine (teintures)...
D - PRODUITS VESTIMENTAIRES
Les lsions prdominent sur le tronc et les plis (colorants textiles, produits de teinturerie...)
ou sur les pieds (cuir, colle des chaussures, caoutchouc...).
Les allergies au nickel sont trs frquentes. Elles sont causes par des bijoux fantaisie ou des
accessoires (montre, boucle de ceinture).
E - PHOTOALLERGENES
Les lsions prdominent sur les rgions dcouvertes. De nombreux mdicaments peuvent
induire des ractions de photosensibilit, soit par voie systmique (sulfamides, phnothiazines, fnofibrate), soit par voie topique (ktoprofne).
L'eczma photo-allergique de contact comporte mme aprs viction de l'allergne un risque
de photosensibilit persistante.
EVOLUTION ET COMPLICATIONS
L'viction de l'allergne est suivie de la gurison de l'eczma en dix quinze jours. En l'absence d'viction, les lsions passent la chronicit.
A - SURINFECTION
L'imptiginisation des lsions est suspecte devant la prsence de crotes jauntres, parfois
associes des adnopathies et de la fivre. Peu frquente, elle doit tre distingue des
crotes succdant la phase suintante.
B - ERYTHRODERMIE
L'rythrodermie est une gnralisation des lsions sous forme d'rythme dissmin prurigineux squameux ou vsiculeux.
C - RETENTISSEMENT SOCIO-PROFESSIONNEL
Le handicap induit par les eczmas de contact chroniques, en particulier des mains, peut tre
considrable.
21

1-8-114
TRAITEMENT
L'viction de l'allergne est une condition indispensable de la gurison. L'ubiquit de certains allergnes rend leur viction difficile et rend compte de la chronicit de certains eczmas de contact.
Le traitement repose sur l'application de corticodes locaux de classe 2 pendant 1 2
semaines. Il n'y a pas d'indication une corticothrapie systmique.
En cas d'infection, on associe une antibiothrapie gnrale pendant 7 jours, sans retarder le
traitement par corticoides topiques.
Les eczmas de cause professionnelle justifient un arrt de travail, la ralisation de tests picutans, ainsi que la possibilit de dclaration en maladie professionnelle indemnisable.
L'activit professionnelle doit tre amnage en collaboration avec le mdecin du travail.
Il n'y a pas de possibilit de dsensibilisation dans l'eczma de contact. La prvention repose sur l'viction des contacts avec les substances sensibilisantes (gants, vtements de protection). Il est important d'informer les patients sensibiliss et de leur remettre des listes de produits viter. Il faut dconseiller aux atopiques le contact avec les substances frquemment
l'origine de sensibilisations de contact.
POINTS FORTS
Les eczmas de contact de cause professionnelle sont parmi les plus frquentes
des maladies professionnelles indemnisables.
L'viction de l'allergne est une condition indispensable de la gurison.
La ralisation des tests picutans doit tre oriente par l'interrogatoire et l'examen clinique.
La pertinence de la positivit des tests picutans doit tre discute.
Les allergnes les plus frquents sont les mtaux, en particulier le nickel.
En cas de persistance ou d'aggravation des lsions sous traitement, il faut penser
une allergie aux corticodes.
L'ubiquit de certains allergnes rend leur viction difficile et rend compte de la
chronicit de certains eczmas de contact.
L'eczma photo-allergique de contact comporte mme aprs viction de l'allergne un risque de photosensibilit persistante.
Il faut savoir prvenir les allergies croises.
Le traitement repose sur l'application de corticodes locaux. Il n'y a pas d'indication une corticothrapie systmique.

22

1-8-114

23

1-8-114
POINTS FORTS
La prvalence de la dermatite atopique est en augmentation constante en Europe.
La DA est un des composants de la " maladie atopique " avec la conjonctivite allergique, la rhinite allergique et l'asthme.
Le prurit est un symptme-cl de la DA : il en entretient les lsions.
La scheresse cutane (xrose) est galement un lment majeur de la DA.
La topographie caractristique des lsions de DA varie avec l'ge :
Convexits chez le nourrisson ;
Plis de flexion des membres chez l'enfant plus g et l'adulte
Toute aggravation brutale des lsions cutanes de DA doit faire voquer une infection staphylocoque ou herps virus.
Les dermocorticoides sont le traitement de rfrence de la DA.
Tableau I : Critres diagnostiques de la dermatite atopique

CRITERES MAJEURS
Prurit
Topographie et aspect typique des lsions :
Lichnification des plis de flexion chez le grand enfant ou l'adulte
Aspect d'eczma aigu du visage chez les nourrissons
Eruption rcidivante et/ou chronique
Antcdents personnels et/ou familiaux d'atopie (asthme, rhinite allergique, dermatite atopique).
CRITERES MINEURS
Signes cliniques
Peau sche
Kratose pilaire
Eczmatides achromiantes
Pleur mdiofaciale
Pigmentation priorbitaire
Pli palpbral infrieur
Cataracte
Conjonctivite
Anomalies biologiques
Eosinophilie
Hyper-IgE

24

Allergie Cutanéomuqueuse Adulte Enfant PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Allergie Cutanéomuqueuse Adulte Enfant PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Question mise jour le 11 fvrier 2005

Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.

URTICAIRE ET OEDEME DE QUINCKE

Il se pose diffremment en cas d'urticaire ou d'oedme de Quincke.

Allergies cutano-muqueuses chez lenfant et ladulte .

Les variantes symptomatiques sont nombreuses :

B - OEDEME DE QUINCKE OU ANGIO-DEME

2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs

Allergies cutano-muqueuses chez lenfant et ladulte .

1. Pour un patient prsentant une urticaire chronique banale isole sans

2. Pour un patient prsentant des signes cliniques suggrant une orientation

Allergies cutano-muqueuses chez lenfant et ladulte .

Angio-dmes chroniques ou rcidivants isols, sans lsion superficielle : recherche d'un

2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs

Allergies cutano-muqueuses chez lenfant et ladulte .

Allergies cutano-muqueuses chez lenfant et ladulte .

Les facteurs physiques sont le plus souvent responsables d'urticaires chroniques.

Allergies cutano-muqueuses chez lenfant et ladulte .

Le dermographisme, l'urticaire cholinergique et l'urticaire retarde la pression sont des

Allergies cutano-muqueuses chez lenfant et ladulte .

A - URTICAIRE ET/OU OEDEME DE QUINCKE AIGUS

2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs

Allergies cutano-muqueuses chez lenfant et ladulte .

B - URTICAIRE ET/OU OEDEME DE QUINCKE CHRONIQUES

Allergies cutano-muqueuses chez lenfant et ladulte .

chec des stratgies prcdentes :

La dermatite atopique, encore appele eczma constitutionnel ou eczma atopique, est un

Allergies cutano-muqueuses chez lenfant et ladulte .

Allergies cutano-muqueuses chez lenfant et ladulte .

La dermatite atopique doit tre distingue des maladies suivantes.

a) Dermite sborrhique infantile

2. Chez le grand enfant ou l'adulte

L'volution de la dermatite atopique se fait par pousses et rmissions.

Allergies cutano-muqueuses chez lenfant et ladulte .

Ailleurs, l'eczma persiste jusqu' l'ge adulte.

Elles sont plus rares.

a) Efflorescences de Molluscum contagiosum

Compte tenu de l'importance et de la dure des soins locaux, il y a un risque important de

2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs

Allergies cutano-muqueuses chez lenfant et ladulte .

Le dermocorticode est ainsi progressivement remplac par une crme molliente.

5. L'information des parents est indispensable.

B - EN DEHORS DES POUSSEES

D - CONTROLE DES FACTEURS D'AGGRAVATION

Allergies cutano-muqueuses chez lenfant et ladulte .

E- IDENTIFICATION ET/OU EVICTION DE CERTAINS

2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs

Allergies cutano-muqueuses chez lenfant et ladulte .

Allergies cutano-muqueuses chez lenfant et ladulte .

L'interrogatoire est un lment trs important de l'enqute tiologique. Il permet parfois de

Allergies cutano-muqueuses chez lenfant et ladulte .

E - TRAITEMENTS LOCAUX UTILISES

TESTS EPICUTANES OU PATCH-TESTS

2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs

Allergies cutano-muqueuses chez lenfant et ladulte .

On ralise habituellement la batterie standard europenne, qui comprend les 23 substances

2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs

Allergies cutano-muqueuses chez lenfant et ladulte .

Allergies cutano-muqueuses chez lenfant et ladulte .

2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs

Allergies cutano-muqueuses chez lenfant et ladulte .

2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs