LAPORAN PENDAHULUAN PREEKLAMPSI

1. Review Konsep Anatomi Fisiologi Sistem Reproduksi Wanita

1.1 Anatomi Fisiologi Genitalia bagian Luar (Vulva)

Tampak dari luar (mulai dari mons pubis sampai tepi perineum), terdiri
dari mons pubis, labia mayora, labia minora, clitoris, hymen, vestibulum,
orificium urethrae externum, kelenjar-kelenjar pada dinding vagina.

1.1.1 Mons pubis / mons veneris

Lapisan lemak di bagian anterior simfisis os pubis. Pada masa
pubertas daerah ini mulai ditumbuhi rambut pubis.

1.1.2 Labia mayora

Lapisan lemak lanjutan mons pubis ke arah bawah dan belakang,
banyak mengandung pleksus vena. Homolog embriologik dengan
skrotum pada pria. Ligamentum rotundum uteri berakhir pada batas
atas labia mayora. Di bagian bawah perineum, labia mayora menyatu
(pada commisura posterior).

1.1.3 Labia minora

Lipatan jaringan tipis di balik labia mayora, tidak mempunyai folikel
rambut. Banyak terdapat pembuluh darah, otot polos dan ujung
serabut saraf.

1.1.4 Clitoris
Terdiri dari caput/glans clitoridis yang terletak di bagian superior
vulva, dan corpus clitoridis yang tertanam di dalam dinding anterior
vagina.

Homolog

embriologik

dengan

penis

pada

pria.

Terdapat juga reseptor androgen pada clitoris. Banyak pembuluh

darah dan ujung serabut saraf, sangat sensitif.\

1.1.5 Vestibulum
Daerah dengan batas atas clitoris, batas bawah fourchet, batas lateral
labia

minora.

Berasal

dari

sinus

urogenital.

Terdapat

lubang/orificium, yaitu orificium urethrae externum, introitus

vaginae, ductus glandulae Bartholinii kanan-kiri dan duktus Skene
kanan-kiri. Antara fourchet dan vagina terdapat fossa navicularis.

1.1.6 Introitus / orificium vagina

Terletak di bagian bawah vestibulum. Pada gadis (virgo) tertutup
lapisan tipis bermukosa yaitu selaput dara / hymen, utuh tanpa
robekan.
Hymen normal terdapat lubang kecil untuk aliran darah menstruasi,
dapat berbentuk bulan sabit, bulat, oval, cribiformis, septum atau
fimbriae. Akibat coitus atau trauma lain, hymen dapat robek dan
bentuk lubang menjadi tidak beraturan dengan robekan (misalnya
berbentuk fimbriae). Bentuk himen postpartum disebut parous.

Corrunculae myrtiformis adalah sisa2 selaput dara yang robek yang

tampak pada wanita pernah melahirkan / para.
Hymen yang abnormal, misalnya primer tidak berlubang (hymen
imperforata) menutup total lubang vagina, dapat menyebabkan darah
menstruasi terkumpul di rongga genitalia interna.

1.1.7 Vagina
Rongga muskulomembranosa berbentuk tabung mulai dari tepi
cervix uteri di bagian kranial dorsal sampai ke vulva di bagian
kaudal ventral. Daerah di sekitar cervix disebut fornix, dibagi dalam
4 kuadran : fornix anterior, fornix posterior, dan fornix lateral kanan
dan kiri. Vagina memiliki dinding ventral dan dinding dorsal yang
elastis. Dilapisi epitel skuamosa berlapis, berubah mengikuti siklus
haid.
Fungsi vagina : untuk mengeluarkan ekskresi uterus pada haid, untuk
jalan lahir dan untuk kopulasi (persetubuhan). Bagian atas vagina
terbentuk dari duktus Mulleri, bawah dari sinus urogenitalis. Batas
dalam secara klinis yaitu fornices anterior, posterior dan lateralis di
sekitar cervix uteri.
Titik Grayenbergh (G-spot), merupakan titik daerah sensorik di
sekitar 1/3 anterior dinding vagina, sangat sensitif terhadap stimulasi
orgasmus vaginal.

1.1.8 Perineum
Daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi depan anus. Batas otototot diafragma pelvis (m.levator ani, m.coccygeus) dan diafragma
urogenitalis

(m.perinealis

transversus

profunda,

m.constrictor

urethra).
Perineum meregang pada persalinan, kadang perlu dipotong
(episiotomi) untuk memperbesar jalan lahir dan mencegah ruptur.

1.2 Anatomi Fisiologi Genitalia bagian Dalam

1.2.1 Uterus
Fungsi: tempat menerima, mempertahankan dan memberi makan
ovum yang telah dibuahi.
Bagian-bagian:
1.2.1.1 Fundus : terletak di atas muara tuba uterine
1.2.1.2 Corpus : terletak dibawah bagian tuba uterine
1.2.1.3 Cervix : bagian bawah korpus yang menyempit
Cervix ini menembus dinding anterior vagina dan menjadi
2:
Portio supravaginalis
Portio vaginalis cervicis uteri
Struktur Uterus:
Semua bagian diliputi oleh peritoneum kecuali pada bagian anterior
dan di bawah ostium histologicum uteri interni. Di tempat ini
peritoneum berjalan ke depan di atas vesica urinaria. Di lateral juga
terdapat ruangan diantara tempat perlekatan lapisan ligamentum
latum.
Histologi:
Tunica muscularis (myometrium) sangat tebal dan dibentuk

oleh otot2 polos yang disokong oleh jaringan ikat.

Tunica mucosa yang membatasi corpus uteri disebut
endometrium. Tunica ini melanjutkan diri ke atas sebagai
tunica mucosa yang melapisi tuba uterine dan kebawah sebagai
membrane mukosa yang melapisi cervix.

Endometrium langsung melekat pada otot sehingga tidak

mempunyai lapisan submukosa. Lapisan ini dipengaruhi oleh
hormone ovarium.

Pendarahan:
Portio supravaginalis dikelilingi oleh fascia pelvis viceralis yang
disebut parametrium. Pada daerah ini, a. uterine disilang oleh ureter
pada kanan dan kiri cervix. Pendarahan: Arteri: a. uterine. Cabang
dari a. illiaca interna.

1.2.2 Tuba Faloppi

Fungsi:
Menerima ovum dari ovarium
Saluran yang dilalui spermatozoa untuk mencapai ovum
Tempat terjadinya fertilisasi (biasanya terjadi di ampulla)
Menyediakan makanan untuk ovum yang terfertilisasi dan
membawanya ke cavitas uteri
Bagian-bagian:
1.2.2.1 Infundibulum
Ujung lateral tuba uterine. Berbentuk corong, menjorok ke
luar ligamentum latum dan terletak di atas ovarium. Ujung
lateralnya membentuk tonjolan seperti jari2 yang disebut
fimbriae yang melingkupi ovarium.
1.2.2.2 Ampulla
Bagian tuba yang paling luas.
1.2.2.3 Isthmus
Bagian tersempit tuba. Terletak lateral terhadap uterus.
1.2.2.4 Pars Uterina
Segmen tuba yang menembus dinding uterus.
Pendarahan:
Uterine cabang dari a. illiaca interna
Arteri ovarica cabang aorta abdominalis
1.2.3 Ovarium
Fungsi Ovarium:
Mengembangkan dan mengeluarkan ovum
Menghasilkan hormon steroid
Pendarahan
Arteri ovarica berasal dari aorta abdominalis setinggi L1

1.2

Konsep Penyakit
1.2.1 Definisi/deskripsi
Pre eklampsia adalah kumpulan gejala yang timbul pada ibu hamil,
bersalin dan dalam masa nifas yang terdiri dari trias : hipertensi,
proteinuri, dan edema (Harnawati, 2008).
Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan
edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau
segera setelah persalinan (Haidir. 2009).
Preeklampsia atau sering juga disebut toksemia adalah suatu kondisi
yang bisa dialami oleh setiap wanita hamil. Penyakit ini ditandai
dengan meningkatnya tekanan darah yang diikuti oleh peningkatan
kadar protein di dalam urine. Wanita hamil dengan preeklampsia
juga akan mengalami pembengkakan pada kaki dan tangan.
Preeklampsia umumnya muncul pada pertengahan umur kehamilan,
meskipun pada beberapa kasus ada yang ditemukan pada awal masa
kehamilan.
Pre-eklamsia adalah suatu kondisi yang spesifik pada kehamilan,
terjadi setelah minggu ke 20 gestasi, ditandai dengan hipertensi dan
protein uria dan dapat juga diserta dengan udema. Hipertensi di sini
adalah tekanan darah 140/90 mmHgatau lebih, atau sutu kenaikan
tekanan sistolik sebesar 30mmHg atau lebih (jika diketahui tingkat
yang biasa), atau kenaikan tekanan darah diastolic sebesar 15 mmHg
atau lebih (jika diketahui tingkat yang biasa). Protein uria dalam
preeklamsia adalah konsentrasi protein sebesar 0,3 g/l atau lebih
pada sedikitnya 2 spesimen urin yang di ambil secara acak dan pada
selang waktu 6 jam atau lebih. Edema biasa terjadi pada kehamilan
normal, sehingga edema bukanlah tanda pre-eklampsia yang dapat
dipercaya kecuali jika edema juga mulai terjadi pada tangan dan
wajah, serta kenaikan berat badan yang mendadak sebanyak 1 kg
atau kebih dalam seminggu (atau 3 kg dalam sebulan) adalah
indikasi pre-eklampsia (kenaikan berat badan normal sekitar 0,5 kg
per minggu) (Anonim, 2007).

1.2.2 Etiologi
Etiologi preeklampsia sampai saat

ini belum diketahui dengan

pasti. Banyak teori-teori yang dikemukakan oleh para ahli yang

mencoba menerangkan penyebabnya, oleh karena itu disebut
penyakit

teori; namun belum ada yang memberikan jawaban

yang memuaskan. Teori sekarang yang dipakai sebagai penyebab

preeklampsia adalah teori iskemia plasenta.
Namun teori

ini belum dapat menerangkan semua hal yang

berkaitan dengan penyakit ini.Adapun teori-teori tersebut adalah:

a. Peran prostasiklin dan tromboksan
Pada preeklampsia dan eklampsia didapatkan kerusakan pada
endotel vaskuler, sehingga sekresi

vasodilatator

oleh sel-sel endotelial plasenta berkurang,

kehamilan

normal

tromboksan

oleh

prostasiklin

prostasiklin

sedangkan pada

meningkat.

Sekresi

trombosit bertambah sehingga timbul

vasokonstrikso generalisata dan sekresi aldosteron menurun.

Akibat perubahan ini menyebabkan pengurangn perfusi plasenta
sebanyak 50%, hipertensi dan penurunan volume plasma.
b. Peran faktor imunologis
Preeklampsia sering terjadi

pada

kehamilan

karena

pada kehamilan I terjadi pembentukan blocking antibodies

terhadap

antigen

plasenta

tidak

sempurna.Pada

preeklampsia terjadi komplek imun humoral dan aktivasi

komplemen.

Hal

ini

dapat diikuti dengan terjadinya

pembentukan proteinuria.
c. Peran faktor genetik
Preeklampsia hanya

terjadi

pada manusia.

Preeklampsia

meningkat pada anak dari ibu yang menderita preeklampsia.

d. Iskemik dari uterus. Terjadi karena penurunan aliran darah di
uterus
e. Defisiensi

kalsium. Diketahui

bahwa

kalsium berfungsi

membantu mempertahankan vasodilatasi dari pembuluh darah.

f. Disfungsi dan aktivasi dari endotelial. Kerusakan sel endotel
vaskuler maternal memiliki peranan

penting

dalam

patogenesis terjadinya preeklampsia. Fibronektin diketahui

dilepaskan oleh sel endotel yang mengalami kerusakan dan

meningkat secara signifikan dalam
dengan

preeklampsia. Kenaikan

darah
kadar

wanita

hamil

fibronektin

sudah

dimulai pada trimester pertama kehamilan dan kadar fibronektin

akan meningkat sesuai dengan kemajuan kehamilan (Anonim,
2007).
1.2.3 Tanda dan gejala (manifestasi klinik)
a. Gejala subjektif
Pada preeklampsia didapatkan sakit kepala di daerah frontal,
skotoma,

diplopia,

penglihatan

kabur,

nyeri

di

daerah

epigastrium, mual atau muntah-muntah. Gejala-gejala ini sering

ditemukan pada preeklampsia yang meningkat dan merupakan
petunjuk bahwa eklampsia akan timbul. Tekanan darah pun
akanmeningkat lebih tinggi, edema dan proteinuria bertambah
meningkat.
b. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik yang dapat ditemukan meliputi;
peningkatan tekanan sistolik 30mmHg dan diastolik 15 mmHg
atau tekanan darah meningkat lebih dari 140/90mmHg.Tekanan
darah pada preeklampsia berat meningkat lebih dari 160/110
mmHg dan disertai kerusakan beberapa organ. Selain itu kita
juga akan menemukan takikardia, takipnu, edema paru,
perubahan kesadaran, hipertensi ensefalopati, hiperefleksia,
pendarahan otak.
1.2.4 Patofisiologi
Pada preeklampsi terdapat penurunan plasma dalam sirkulasi dan
terjadi peningkatan hematokrit, dimana perubahan pokok pada
preeklampsi yaitu mengalami spasme pembuluh darah perlu adanya
kompensasi hipertensi (suatu usaha untuk mengatasi kenaikan
tekanan perifir agar oksigenasi jaringan tercukupi). Dengan adanya
spasme pembuluh darah menyebabkan perubahan perubahan ke
organ antara lain :
a. Otak .
Mengalami resistensi pembuluh darah ke otak meningkat akan

terjadi oedema yang menyebabkan kelainan cerebal bisa

menimbulkan pusing dan CVA ,serta kelainan visus pada mata.
b. Ginjal.
Terjadi spasme arteriole glomerulus yang menyebabkan aliran
darah ke ginjal berkurang maka terjadi filtrasi glomerolus negatif
, dimana filtrasi natirum lewat glomelurus mengalami penurunan
sampai dengan 50 % dari normal yang mengakibatkan retensi
garam dan air , sehingga terjadi oliguri dan oedema.
c. URI
Dimana aliran darah plasenta menurun yang menyebabkan
gangguan plasenta maka akan terjadi IUGR, oksigenisasi
berkurang sehingga akan terjadi gangguan pertumbuhan janin,
gawat janin , serta kematian janin dalam kandungan.
d. Rahim
Tonus otot rahim peka rangsang terjadi peningkatan yang akan
menyebabkan partus prematur.
e. Paru
Dekompensi cordis yang akan menyebabkan oedema paru
sehingga oksigenasi terganggu dan cyanosis maka akan terjadi
gangguan pola nafas. Juga mengalami aspirasi paru / abses paru
yang bisa menyebabkan kematian .
f.

Hepar
Penurunan perfusi ke hati dapat mengakibatkan oedema hati ,
dan perdarahan subskapular sehingga sering menyebabkan nyeri
epigastrium, serta ikterus ( Wahdi, 2009).

1.2.5 Patway

1.2.6 Komplikasi
Tergantung pada derajat preeklampsi yang dialami. Namun yang
termasuk komplikasi antara lain:
a. Pada Ibu
1) Eklampsia
2) Solusio plasenta
3) Pendarahan subkapsula hepar
4) Kelainan pembekuan darah ( DIC )
5) Sindrom HELPP ( hemolisis, elevated, liver,enzymes dan low
platelet count )
6) Ablasio retina
7) Gagal jantung hingga syok dan kematian.
b. Pada Janin
1) Terhambatnya pertumbuhan dalam uterus
2) Prematur
3) Asfiksia neonatorum
4) Kematian dalam uterus
5) Peningkatan angka kematian dan kesakitan perinatal
1.2.7 Prognosis
Kebanyakan wanita dengan preeklamsia ringan memiliki hasil
kehamilan yang baik. Eklampsia merupakan kondisi serius
dengan sekitar mortalitas (kematian) tingkat 2%.
Risiko kekambuhan preeklampsia bervariasi sesuai dengan onset

10

dan keparahan kondisi. Wanita dengan preeklamsia berat yang

memiliki onset kondisi awal kehamilan memiliki risiko
kekambuhan tertinggi. Studi menunjukkan tingkat kekambuhan
25% sampai 65% untuk populasi ini. Hanya 5% sampai 7% dari
wanita dengan preeklamsia ringan akan memiliki preeklamsia
pada kehamilan berikutnya.
Wanita dengan preeklamsia mungkin pada peningkatan risiko
untuk penyakit kardiovaskular di kemudian hari. Risiko ini
terbesar pada wanita dengan onset awal preeklamsia berat.
Penelitian ini sedang berlangsung untuk lebih memperjelas
potensi risiko ini.
1.2.8 Penganan Medis
Menurut Mansjoer,dkk (2000) penatalaksanaan medis pre eklamsi
dibagi menjadi :
a. Pre eklampsia ringan
Secara klinis, pastikan usia kehamilan, kematangan cerviks,
dan kemungkinan pertumbuhan janin lambat. Pada pasien
rawat jalan, anjurkan istirahat baring 2 jam siang hari dan tidur
8 jam malam hari. Bila sukar tidur dapat di berikan
fenobarbital 1-2 x 30 mg atau asesotal 1 x 80 mg.Rawat pasien
bila tidak ada perbaikan dalam 2 minggu pengobatan rawat
jalan, BB meningkat berlebihan > 1 kg/minggu, selama dua
kali berturut-turut atau tampak tanda-tanda preeclampsia
berat . beri obat antihipertensi metildopa 3 x 125 mg,
nifedipine 3-8 x 5-10 mg, adalat retard 2-3 x 20 mg, pidodol 13 x 5 mg. tak perlu diberikan diit rendah garam. Tekanan darah
dapat dipertahankan 140-150/90-100 mmHg.
b. Pre eklampsia Berat
Upaya pengobatan

ditujukan

untuk

mencegah

kejang,

memulihkan organ vital pada keadaan normal, dan melahirkan

bayi dengan trauma sekecil-kecilnya pada ibu dan bayi.Segera
rawat pasien di rumah sakit. Berikan MgSO4 , dalam infuse
Dextrosa 5% dengan kecepatan 15-20 tetes per menit. Dosis awal
MgSO4 2 g intravena dalam 10 menit selanjutnya 2 g/jam dalam
drip infuse sampai tekanan darah stabil 140-150/90-100 mmHg.

11

Ini diberikan sampai 24 jam pasca persalinan atau dihentikan 6

jam pasca persalinan ada perbaikan nyata ataupun tampak tandatandaintoksikasi.
Sebelum

memberikan

MgSO4

perhatikan

reflek

patella,

pernapasan 16 kali/menit.Selama pemberian parhatikan tekanan

darah, suhu, perasaan panas, serta wajah merah. Berikan
nefidipine 3-4 x 10 mg oral (dosis maksimum 80 mg/hari),
tujuannya adalah untuk penurunan tekanan darah 20% dalam 6
jam. Periksa tekanan darah, nadi, pernapasan tiap jam.Pasang
kateter kantong urin setiap 6 jam.
1.3

Rencana asuhan klien dengan Penyakit Preeklamsi

1.3.1 Pengkajian

1.3.1.1 Identitas
Data Biografi
Umur biasanya sering terjadi pada primi gravida ,< 20 tahun
atau > 35 tahun, Jenis kelamin,
1.3.1.2 Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama: biasanya

klirn dengan preeklamsia

mengeluh demam, sakit kepala,

2) Riwayat kesehatan sekarang: terjadi peningkatan tensi,
oedema,

pusing,

nyeri

epigastrium,

mual

muntah,

penglihatan kabur.
3) Riwayat kesehatan sebelumnya: penyakit ginjal, anemia,
vaskuler esensial, hipertensi kronik, DM
4) Riwayat kehamilan:riwayat kehamilan ganda, mola
hidatidosa, hidramnion serta riwayat kehamilan dengan
pre eklamsia atau eklamsia sebelumnya
5) Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik
makanan pokok maupun selingan
6) Psiko sosial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat
menyebabkan kecemasan, oleh karenanya perlu kesiapan
moril untuk menghadapi resikonya
1.3.1.3 Riwayat Kehamilan
Riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion
serta riwayat kehamilan dengan eklamsia sebelumnya.
1.3.1.4 Riwayat KB

12

Perlu ditanyakan pada ibu apakah pernah / tidak

megikuti KB jika ibu pernah ikut KB maka yang
ditanyakan adalah jenis kontrasepsi, efek samping.
Alasan pemberhentian kontrasepsi (bila tidak memakai
lagi) serta lamanya menggunakan kontrasepsi
1.3.1.5 Riwayatkesehatan keluarga
Kemungkinan

mempunyai

riwayat

preeklampsia

dan

eklampsia dalam keluarga.

1.3.1.6 Pemeriksaan fisik: Head To toe

a. Sistem pernafasan
Pemeriksaan pernapasan,

biasanya

pernapasan

mungkin kurang, kurang dari 14x/menit, klien

biasanya mengalami sesak sehabis melakukan
aktifitas, krekes mungkin ada, adanya edema paru
hiper refleksia klonus pada kaki.
b. Sistem cardiovaskuler
1. Inspeksi: apakah Adanya sianosis, kulit pucat,
konjungtiva anemis.
2. Palpasi:
Tekanan darah : biasanya pada preeklamsia
terjadi peningkatan TD, melebihi tingkat dasar
setetah 20 minggu kehamilan,
Nadi: biasanyanadi meningkat atau menurun
Leher: apakah ada bendungan atau tidak pada
Pemeriksaan Vena Jugularis, jika ada bendungan
menandakan bahwa jantung ibu mengalami
gangguan. Edema periorbital yang tidak hilang
dalam kurun waktu 24 jam Suhu dingin
3. Auskultasi :untuk mendengarkan detak jantung
janin untuk mengetahui adanya fotal distress,
bunyi jantung janin yang tidak teratur gerakan
janin melemah.
c. System reproduksi
1. Dada
Payudara: Dikaji apakah ada massa abnormal,
nyeri tekan pada payudara.
2. Genetalia

13

Inspeksi
berupa

adakah
lendir

pengeluaran
bercampur

pervaginam

darah,

adakah

pembesaran kelenjar bartholini / tidak.

3. Abdomen
Palpasi: untuk mengetahui tinggi fundus uteri,
letak janin, lokasi edema, periksa bagian uterus
biasanya terdapat kontraksi uterus
d. Sistem integument perkemihan
1. Periksa vitting udem biasanya terdapat edema
pada

ekstermitas

akibat

gangguan

filtrasi

glomelurus yang meretensi garam dan natrium,

(Fungsi ginjal menurun).
2. Oliguria
3. Proteinuria
e. Sistem persarafan
Biasanya hiperrefleksi, klonus pada kaki
f. Sistem Pencernaan
Palpasi:Abdomen adanya nyeri tekan

daerah

epigastrium (kuadran II kiri atas), anoreksia, mual

dan muntah.
1.3.1.7 Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium : protein uri dengan kateter atau
midstream (biasanya meningkat hingga 0,3 gr/lt atau
+1

hingga

+2

pada

skala

kualitatif),

kadar

hematokrit menurun, BJ urine meningkat, serum

kreatini meningkat, uric acid biasanya > 7 mg/100
ml
b. USG : untuk mengetahui keadaan janin
c. NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin
1.3.2Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
Diagnosa 1: nyeri akut (00132)
1.3.2.1 Definisi
Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan
jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi
Nyeri

Internasional):

serangan

mendadak

atau

pelan

intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi

dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang

14

dari 6 bulan.

1.3.2.2 Batasan karakteristik

Subjektif:
a. Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri
dengan isyarat
Objektif:
a. Posisi untuk mengindari nyeri
b. Perubahan tonus otot dengan rentang lemas sampai tidak
bertenaga
c. Respon autonomic misalnya diaphoresis, perubahan tekanan
darah, pernapasan atau nadi, dilatasi pupil
d. Perubaan selera makanPerilaku distraksi missal, mondarmandir, mencari orang atau aktifitas lain, aktivitas berulang
e. Perilaku ekspresif missal; gelisah, merintih, menangis,
kewaspadaan berlebihan, peka terhadap rangsang, dan
menghela napas panjang
f. Wajah topeng; nyeri
g. Perilaku menjaga atau sikap melindungi
h. Fokus menyempit, missal; gangguan persepsi waktu,
gangguan proses piker, interaksi menurun.
i. Bukti nyeri yang dapat diamati
j. Berfokus pada diri sendiri
k. Gangguan tidur, missal; mata terlihat layu, gerakan tidak
teratur atau tidak menentu dan tidak menyeringai
1.3.2.3 Faktor yang berhubungan
Agen-agen penyebab cedera ; biologis, kimia, fisik dan psikologis
Diagnosa 2: Kelebihan volume cairan
1.3.2.4 Definisi
Peningkatan retensi cairan isotonik
1.3.2.5 Batasan karakteristik
Subjektif

15

a. Ansietas
b. Dispnea atau pendek napas
c. Gelisah
Objektif
a. Suara napas tidak normal
b. Perubahan elektrolit
c. Anasarke
d. Ansietas
e. Azotemia
f. Perubahan TD
g. Perubahan status mental
h. Perubahan pola pernapasan
i. Penurunan hemoglobin dan hematokrit
j. Edema
k. Peningkatan tekanan vena sentral
l. Asupan melebihi haluara
m. Distensi vena jugularis
n. Oligouria
o. Ortopnea
p. Efusi pleura
q. Reflex hepatojugularis positif
r. Perubahan tekanan arteri pulmonal
s. Ongesti paru
t. Gelisah
u. Bunyi jantung S3
v. Perubahan berat jenis urin
w. Kenaikan berat badan dalam periode singkat
1.3.2.6 Faktor yang berhubungan
a.
b.
c.
d.

Gangguan mekanisme pengaturan

Asupan cairan yang berlebihan
Asupan natrium yang berlebihan
Peningkatan asupan cairan sekunder akibat hiperglikemia,
pegobatan, dorongan kompulsif untuk minum air dan

aktivitas lainnya
e. Ketidakcukupan protein sekunder akibat penurunan asupan
atau peningkatan kehilangan
f. Disfungsi ginja, gagal jantung, retensi natrium, imobilisasi,
dan aktivitas lainnya

16

2.3 Perencanaan
Diagnosa 1: nyeri akut (00132)
2.3.1

Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan

NOC

Pain level
Pain control
Comfort level

Kriteria hasil
2.3.1.1 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
tekhnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
2.3.1.2 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri
2.3.1.3 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
2.3.1.4 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
2.3.2
Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC (lihat
daftar rujukan)
a. Pemberian analgetik
Rasional: Menggunakan

agen-agens

farmakologi

untuk

mengurangi atau menghilangkan nyeri

b. Manajemen Medikasi
Rasional: Memfasilitasi penggunaan obat resep, atau obat
bebas secara aman dan efektif
c. Manajemen Nyeri
Rasional: Meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada
tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien
d. Bantuan analgesia yang dikendalikan oleh pasien (patient
controlled analgetik (PCA)
Rasional: Memudahkan

pengendalian

pemberian

dan

pengaturan analgetik oleh pasien.

e. Manajemen sedasi
Rasional: Memberikan sedatif, memantau respons pasien, dan
memberikan dukungan fisiologi yang dibutuhkan selama
prosedur diagnostik atau terapeutik.
Diagnosa 2: Kelebihan volume cairan
2.3.3

Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan

NOC

Keseimbangan elektrolit dan asam basa

17

Keseimbangan cairan
Hidrasi

Kriteria hasil :
1.
2.
3.
4.

Terbebas dari edema, efusi, anasarka

Bunyi nafas bersih, tidak ada dipsnea
Terbebas dai distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)
Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output

jantung dan vital sign dalam batas normal

5. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
6. Menjelaskan indikator kelebihan cairan
2.3.4

Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC

a. Pemantuan elektrolit
Rasional: mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk
mengatur keseimbangan elektrolit
b. Manajemen cairan
Rasional: Meningkatkan keseimbangan cairan dan mencegah
komplikasi akibat kadar cairan yang abnormal atau diluar
harapan
c. Pemantauan cairan:
Rasional: Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk
mengatur keseimbangan cairan.
d. Manajemen caioran /elektrolit
Rasional: Mengatur dan mencegah

komplikasi

akibat

perubahan kadar cairan dan/atau elektrolit

e. Manajemen hipervolemia
Rasional: Menurunkan volume cairan intrasel atau ekstrasel
dan mencegah komplikasi pada pasien yang mengalami
kelebihan volume cairan
f. Manajemen eliminasi urine
Rasional: Mempertahankan pola eliminasi urine yang optimal.

DAFTAR PUSTAKA

Budisantoso. 2006. Panduan Diagnosis Keperawatan Nanda 2005-2006.

Primamedika, Jakarta
Carpenito,Lynda Juall, 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.EGC,
Jakarta.
Prawirohardjo, S. (2008). Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal. Jakarta : YBP

18

Banjarmasin, Desember 2016

Preseptor akademik,

Preseptor klinik,

(................................................................

(................................................................

.)

.)

19