Anda di halaman 1dari 13

Journal Reading

Necrotizing Pneumonia and Its Complications in


Children

Disusun Oleh:

Wahyu Pamungkas

G99142093/G-20

Pembimbing:
Yulidar Hafidh, dr., Sp.A(K)
Delfia Rahmat G, dr.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


UNIVERSITAS SEBELAS MARET RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016

HALAMAN PENGESAHAN
Journal Reading ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik Ilmu
Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr. Moewardi.
Journal Reading dengan judul :

Necrotizing Pneumonia and Its Complications in Children

Hari/tanggal

Juli 2016

Oleh :
Wahyu Pamungkas G99142093/ G-20

Mengetahui dan menyetujui,


Pembimbing Journal Reading

Yulidar Hafidh, dr., Sp.A(K)

Necrotizing Pneumonia and Its Complications in


Children
Katarzyna Krenke, Marcin Sanocki, Emilia Urbankowska,
Grazyna Kraj, Marta Krawiec, Tomasz Urbankowski,
Joanna Peradzynska, dan Marek Kulus
Abstrak
Necrotizing Pneumonia (NP) adalah komplikasi gawat darurat dari community acquired
pneumonia (CAP) pada anak-anak. Studi ini bertujuan untuk menilai etiologi, manifestasi
klinis, penatalaksanaan dan prognosis dari NP. Database institusi studi anak-anak dengan
CAP pada April 2008 dan Juli 2013 dicari untuk diidentifikasi apakah terdapat NP. Lalu data
dengan karakteristik NP ditinjau secara retrospektif dan dianalisis. Kami temukan bahwa
terdapat NP 32/882 (3.7%) pada semua kasus CAP. Nilai median umur anak-anak dengan NP
adalah 4 tahun (rentang 1-10 tahun). Patogen penyebab diidentifikasi pada 12/32 anak-anak
(37.5%) dengan Streptococcus penumoniae merupakan yang paling sering (6/32). Semua
kecuali satu pasien, terdapat komplikasi, yaitu: parapneumonic efussion (PPE), pleural
empyema atau bronchopleural fistula (BPF), dimana membutuhkan penanganan lokal yang
tepat. Nilai median lama rawat inapi dan penanganan antibiotik adalah masing-masing 26
hari (IQR 21-30) dan 28 hari (IQR 22.5-32.5). Walaupun pada keadaan yang berat, tidak
pernah ada laporan kematian yang terjadi. Pada follow up setelah 6 bulan menunjukkan
bahwa tidak ada pasien dengan tanda dan gejala yang dapat dihubungkan dengan pneumonia
sebelumnya. Foto thorax menunjukkan perbaikan yang sempurna/hampir sempurna pada lesi
pulmo dan pleural di semua pasien. Kami menyimpulkan bahwa necrotizing pneumonia (NP)
jarang terjadi dan merupakan bentuk berat dari CAP yang hampir selalu diikuti komplikasi
dengan PPE/empyema dan atau BPF. Hal ini bisa berhasil ditangani dengan antibiotik dan
drainage pelural tanpa intervensi bedah mayor.
Kata Kunci: bronchopleural fistula, community acquired pneumonia, empyema, pediatrik

1. Pendahuluan
Necrotizing pneumonia merupakan salah satu komplikasi berat dari CAP pada anakanak. Walaupun jumlah pasien dengan NP sedikit, terjadi peningkatan insidensi NP yang
dilaporkan dalam dekade terakhir (Lemaitre et al. 2013; Bender et al. 2008; Sawicki et al.
2008; Hsieh et al. 2004). Petunjuk gambaran patologik dari NP yaitu nekrosis paru, yang
disebabkan oleh toksin yang diproduksi oleh strain invasif bakteri dan perubahan vaskular
sekunder, termasuk vaskulitis dan trombosis intravaskular (Hsieh et al. 2006).
Streptococcus pneumoniae dan Staphylococcus aureus merupakan faktor penyebab utama
dari NP pada anak-anak (Lemaitre et al. 2013; Sawicki et al. 2008; Ramphul et al. 2006).
Walaupun NP dapat muncul dengan manifestasi klinis yang bervariasi, kebanyakan anakanak menunjukkan sakit berat dengan prolonged fever, dyspneu, dan tanda klinis serta
radiologik yang menunjukan konsolidasi luas pada parenkim paru. Pada presentase yang
tinggi pada anak-anak, NP disertai komplikasi berupa PPE/empyema, BPF, septikemia,
dan gagal nafas. Dengan demikian penyakit ini membutuhkan penanganan yang agresif
baik lokal maupun sistemik.
Sejak NP jarang terjadi, pengetahuan mengenai NP utamanya berdasarkan pada laporan
kasus dan mini series (Hasan et al. 2011). Jumlah publikasi yang melaporkan series yang
besar hanya sedikit (Sawicki et al. 2008). Oleh karena itu, kami melakukan studi ini untuk
menilai etiologi, manifestasi klinis, strategi pengobatan dan prognosis dari NP pada anakanak yang dikelola di pusat rujukan pneumologi anak terbesar di kota ibukota Warsaw,
Polandia.

2. Metode
Protokol studi telah disetujui oleh lembaga Review Board of Medical University of
Warsaw, Poland. Anak-anak dengan NP berumur 1 bulan sampai 18 tahun, diterapi di
pusat rujukan ketiga dari bulan April 2008 sampai Juli 2013 yang diikutkan dalam studi.
Kasus NP diseleksi dari database elektronik pasien pneumonia yang telah dilakukan sejak
tahun 2003. Banyak data klinis, laboratoris dan radiologis yang telah dikumpulkan secara
prospektif selama rawat inap dan follow up pasien. Untuk memilih kelompok studi,
dilakukan inisiasi pencarian database dengan mengidentifikasi semua pasien yang
dicurigai memiliki NP. Lalu dilakukan review pada foto polos dan CT scan thoraks dari
pasien yang dipilih menggunakan 2 studi klinis (KK, MS). Diagnosis NP dilakukan pada
kasus dengan pola gambaran radiologi yang tipikal pada pasien dengan tanda dan gejala
pneumonia. Kriteria gambaran radiografi untuk NP adalah sebagai berikut: konsolidasi
pada area parenkim, radiolusen di dalam area konsolidasi dan beberapa kavitas berdinding

tipis (Hodina et al. 2002). Data dari etiologi (berdasarkan data hasil kultur darah dan
cairan pleura), terutama riwayat medis, manifestasi klinis (demam, takipneu, batuk, nyeri
dada dan nyeri perut), pemeriksaan fisik, strategi penatalaksanaan (antibiotik lokal dan
sistemik) dan hasil akhir dikumpulkan dari database elektronik dan dilengkapi juga dari
rekam medis. Hasil dari penelititan dirangkum menggunakan statistik deskriptif standar.
Uji non parametrik Mann-Whitney U atau Fisher digunakan untuk menilai perbedaan
variabel kuantitatif pada kelompok yang berbeda. Nilai p<0.05 dianggap sudah signifikan.

3. Hasil
Sebanyak 882 anak dengan CAP dirawat inapkan di tempat kami selama masa studi.
Sebanyak 198 (22.4%) dari mereka memiliki komplikasi pneumonia (PPE/empyema,
abses paru, atau NP). NP terdiagnosis pada 32 pasien dan anak-anak tersebut dipilih
sebagai kelompok studi. Dengan demikian, angka NP pada semua kasus CAP yang
membutuhkan rawat inap di rumah sakit diperkirakan sebanyak 3.7%. Jumlah pasien NP
yang diobati di tempat kami dalam setahun berkisar antara 4 (2010) dan 11 (2009).
Kelompok studi terdiri dari 18 anak perempuan dan 14 anak laki-laki; dengan umur
median 4 tahun (berkisar antara umur 1 dan 10 tahun). Sebanyak 26 anak dengan NP
diobati sebelumnya di rumah sakit lain dan dirujuk di tempat kami karena perburukan
penyakit atau komplikasinya. Faktor komormid atau penyakit penyerta ditemukan pada 7
pasien, sedangkan sisanya dalam keadaan baik-baik saja. Keadaan imunodefisiensi primer
maupun sekunder tidak ditemukan pada anak-anak tersebut. Sebanyak 2 anak mengalami
infeksi virus sebelum terjadi NP. Gelaja paling umum saat pasien masuk adalah demam,
takipneu, dan batuk. Nilai median dari lama demam sebelum masuk rumah sakit berkisar 6
hari (rentang 1-10 hari) dan selama penanganan di rumah sakit berkisar 9 hari (rentang 022 hari). Data rinci pada riwayat medis dan presentasi klinis dari NP tercantum dalam
Tabel 1.
Pada semua anak-anak dilakukan identifikasi untuk area konsolidasi paru, radiolusen
di dalam area konsolidasi dan beberapa kavitas berdinding tipis menggunakan foto polos
atau CT scan thoraks. Pada 18 dan 10 anak, masing-masing gambaran radiologi
abnormalnya terbatas pada paru kanan dan kiri, sedangkan 4 pasien menunjukkan
keterlibatan pada kedua lapang paru. Efusi pleura tampak pada 31 pasien dan
pneumothoraks pada 2 kasus ( Gambar 1 dan 2).
Hasil laboratorium saat masuk rumah sakit tercantum dalam Tabel 2.
Terdapat peningkatan yang signifikan dari reaktan pada fase akut, dengan nilai
median CRP 18.2 mg/dl (nilai normal < 1 mg/dl) (IQR 15.2-24.1). Nilai median hitung
leukosit yaitu 21.3 x 109 /L (IQR 17.7-25.2) dengan predominan sel PMN. Anemia

merupakan temuan laboratoris yang umum ditemukan (nilai median Hb 89.0 g/L, IQR
84.0-99.0 g/L). Sebanyak 14 anak (43.8%) membutuhkan transfusi PRC. Seorang anak
didapatkan angka hitung platelet yang menurun, sedangkan sisanya menunjukkan
trombositosis (nilai median hitung platelet 818.5 x 109 /L, IQR 557.3-1069.3). Terdapat
presentase yang signifikan pada anak dengan penurunan konsentrasi total protein serum
dan albumin (masing-masing sebanyak 56.3% dan 84.4%).
Semua anak dilakukan kultur darah pada saat masuk rumah sakit. Pada 20 anak,
terdapat hasil kultur darah tambahan dari rumah sakit regional lain yang masih bisa
dianalisis. Studi mikrobiologikal cairan pleura dilakukan pada 31 pasien yang
menunjukkan adanya efusi pleura. Hasil positif pada analisis kultur darah dan cairan
pleura ditemukkan masing-masing sebanyak 6 anak (18.8%) dan 7 anak (22.5%). Dan
akhirnya, identifikasi patogen penyebab NP bisa dilakukan dengan kultur darah dan cairan
pleura pada 12 pasien ( 1 pasien dengan hasil positif pada kultur darah dan cairan pleura).
Spesies yang diidentifikasi paling sering adalah Streptococcus pneumoniae (n=8), diikuti
Staphylococcus aureus (n=2), Streptococcus milleri (n=1), Staphylococcus epidermidis
(n=1) dan Stenotrophomonas maltophilia (n=1). Semua strain Streptococcus pneumoniae
sensitif terhadap penicillin dan Staphylococcus aureus sensitif terhadap methicillin
(MSSA).
Pada semua anak, terapi antibiotik sudah dilakukan sebelumnya sebelum masuk ke
pusat rujukan. Amoxicillin, ampicillin, amoxicillin/clavulanic acid dan cefuroxime
merupakan antibiotik lini pertama yang sering dipakai. Tidak terdapat perbedaan antara
lama pemberian antibiotik sebelum masuk rumah sakit pada anak yang ditangani di rumah
(nilai median 3 hari; IQR 1.75-4.25) dan yang dikirim dari rumah sakit lain (nilai median 3
hari; IQR 2-6). Karena gejala yang berkepanjangan, terapi inisial/first line diubah menjadi
terapi antibiotik second line pada semua pasien setelah masuk ke pusat kami. Terapi lini
kedua meliputi cefotaxime, ceftriaxone, clindamycin, vancomycin, dan carbapenem.
Sedikitnya 2 regimen obat digunakan pada semua pasien. Nilai median dari lama
pemberian terapi antibiotik adalah 28 hari (IQR 22.5-32.5). Semua kecuali 1 pasien
dengan NP memiliki komplikasi lain yang berhubungan dengan PPE/empyema yang
paling sering (Tabel 3).
Dengan demikian, 31 pasien membutuhkan terapi lokal tambahan (lihat di bawah
ini). Hasil analisis cairan pleura tercantum dalam Tabel 4. Sebanyak 2 anak hanya
membutuhkan thorakosentesis terapeutik, sedangkan 29 anak (93.5%) memerlukan insersi
chest tube dan drainage pleural. Karena drainage cairan pleura yang tidak adekuat, 1
pasien kemudian ditangani dengan video-assisted thoracoscopic surgery (VATS). Terapi

fibrinolitik intrapleural dengan urokinase dilakukan pada 25 anak (78.1%). Nilai median
lama drainage pleural adalah 8.6 hari (IQR 6-11.25 hari, rentang 2-27 hari).
Ditemukan pneumothoraks ringan/sedang pada 2 anak dengan PPE/empyema
pleural. Keduanya tidak menunjukkan kebocoran udara setelah insersi chest tube dan
keduanya berhasil ditanganu dengan drainage pleural.
Sebanyak 8 anak (25%) dengan PPE/pluaral empyema berkembang menunjukkan
tanda BPF selama penanganan dengan drainage pleural. Pada seua pasien tersebut,
penyembuhan spontan pada BPF dapat terjadi dan tidak ada yang membutuhkan
penanganan pembedahan. Nilai median lama kebocoran udara adalah 10.5 hari (IQR 7-17,
rentang 5-20). Lama drainage pleural pada anak-anak dengan BPF secara signifikan lebih
lama dari pada pada anak tanpa BPF (16 vs 7 hari, p<0.001).
Tabel 1. Data klinis terpilih pada pasien dengan NP (n=32)
Riwayat medis
Infeksi virus sebelum terjadi NP
Hipertrofi tonsil
Asma
Hipertensi sistemik dan obesitas
Infeksi saluran pernafasan atas yang berulang
Kelainan jantung bawaan (ASD)
Manifestasi klinis
Demam saat masuk rumah sakit
Takipnue
Batuk
Nyeri perut
Nyeri dada
Pemeriksaan fisik
Redup pada perkusi
Penurunan suara nafas
Merintih
Suara napas bronkial

N (%)
2 (6.25%)
2 (6.25%)
2 (6.25%)
1 (3.13%)
1 (3.13%)
1 (3.13%)
30 (93.75%)
28 (90.3%)
24 (77.4%)
14 (45.2%)
11 (36.6%)
30 (93.8%)
30 (93.8%)
20 (62.5%)
7 (21.9%)

Tidak ada kematian yang terjadi pada kelompok penelitian ini. Lama rawat inap di
rumah sakit berkisar antara 13 dan 44 hari (nilai median 26). Semua anak-anak di follow up
setiap 1 dan 6 bulan setelah keluar dari rumah sakit. Pada kunjungan pertama, pemeriksaan
fisik menunjukkan asimetris dari dada sebanyak 10 anak (31.3%) dan suara dasar menurun
pada area yang terkena sebelumnya sebanyak 14 anak (45.2%). Foto thoraks menunjukkan
pleural residual dan lesi pleural pada semua pasien. Pada 5 bulan setelahnya, tidak ada anakanak yang menunjukkan abnormalitas pada pemeriksaan fisik. Selain itu, foto thoraks pada

semua pasien menunjukkan resolusi yang hampir sempurna/sempurna pada lesi paru dan
pleural.
Tabel 2. Hasil laboratorium terpilih pada anak dengan NP, data disajikan dalam nilai
median dan IQR
Tes laboratorium
CRP (mg/dl)
Leukosit (x109)
Hemoglobin (g/dl)
Neutrofil (%)
Platelet (x109/L)
Total protein serum (g/L)
Albumin serum (g/L)
Tabel 3. Komplikasi NP

Hasil
18.2(15.2-24.1)
21.3(17.7-25.2)
8.9)8.4-9.9)
70(47.4-95.6)
818.5(557.3-1069.3)
53.0(49.0-58.0)
25(23.5-27.5)

Komplikasi NP
Parapneumonic effusion (PPE)/empyema
Bronchopulmonary fistula (BPF)
Pneumothoraks
Mortalitas

Nilai normal
<1.0
4.5-13
10.9-14.2
Tergantung usia
150-400
60.0-80.0
35.0-52.0

n(%)
31 (96.9%)
8 (25%)
2 (6.25%)
0 (0%)

Tabel 4. Karakteristik cairan pleura; data disajikan dalam nilai median dan IQR
pH
Berat jenis
Konsentrasi protein (g/L)
LDH (U/l)
Glukosa (mg/dl)

7.3(7-7.5)
1.020(1.015-1.020)
38.0(34.5-44.0)
8670(2827.5-14253.5)
50(32-55)

Gambar

1.

Foto

polos
thoraks.
Konsolidasi
luas dengan
beberapa area lusen yang ireguler di sisi tengah dan bawah paru kiri.

Gambar 2. CT scan thoraks. Konsolidasi lobus bawah paru kiri dengan beberapa kavitas
berisi udara

4. Pembahasan
Penelitian kami pada 32 pasien dengan NP menunjukkan bahwa NP mempengaruhi
terutama anak-anak dengan imunokompeten tanpa penyakit yang mendasari dan
organisme penyebab paling sering adalah Streptococcus penumoniae. Temuan klinis NP
biasanya diperparah dengan PPE/empyema, BPF, dan penumothoraks. Meskipun begitu,
NP dapat sembuh sempurna dengan antibiotik dan pleural drainage.

Walaupun pneumonia dihubungkan dengan nekrosis paru pernah dilaporkan pada


awal abad 19, penjelasan lengkap pertama pada 4 kasus anak dengan NP yang disebabkan
oleh Streptococcus penumoniae baru dipublikasikan 20 tahun setelahnya (Kerem et al.
1994). Sejak saat itu, telah dilaporkan terjadi peningkatan insidensi pada kasus NP
(Lemaitre et al. 2013; Bender et al. 2008; Sawicki et al. 2008; Hsieh et al. 2004). Bender
et al. (2008) menemukan lebih dari 5 kali lipat peningkatan insidensi NP karena
Streptococcus pneumoniaeantara 1997-2000 dan 2000-2006. Terjadi insidensi peningkatan
NP (2 kali lipat) yang disebabkan oleh Streptococcus pneumoniaepada studi di Taiwan
antara 2001-2010 (Hsieh et al. 2011). Insidensi NP menunjukkan keterlibatan variasi
musim. Kebanyakan kasus pada studi kami didiagnosis selama musim gugur (15 kasus)
dan dingin (12 kasus). Variasi yang besar dari tahun ke tahun pada jumlah kasus baru juga
ditemukan dengan jumlah besar yang tidak terduga pada NP (11) di tahun 2009. Hal ini
bisa dikaitkan dengan kejadian pandemik influenza A (H1N1) pada periode waktu yang
sama. Pengamatan yang sama juga dilakukan oleh Lemaitre et al. (2013).
Streptococcus pneumoniae dianggap sebagai faktor etiologi paling banyak dari NP
pada anak-anak (Tsai dan Ku 2012; Ramphul et al. 2006; Hacimustafaoglu et al. 2004).
Sawicki et al. (2008) juga menyampaikan etiologi NP pada 38 (48%) dari 80 anak yang
diobati di rumah sakit anak di Boston, MA. Streptococcus pneumoniaemerupakan
penyebab pada 18 kasus (22%) dari semua kasus dan 47.4% kasus dengan etiologi yang
sudah diketahui. Pada studi sekarang ini, organsime penyebab diidentifikasi pada 12 anak
(37.5%) dan terdapat predominan pneumococcal. Streptococcus pneumoniaedidiagnosis
sebagai faktor etiologi pada lebih dari 58% anak dengan NP yang diketahui penyebabnya.
Di sisi lain, peningkatan insidensi NP karena penyebab yang lain juga ditemukan.
Hal ini ditemuka pada studi olej Sawicki et al. (2008), dimana methicillin resistant
Staphylococcus aureus dan Streptococcus spp seperti S. Milleri didapatkan terjadi
peningkatan selama periode studi (1990-2005). Pada studi kami, Staphylococcus aureus
ditemukan pada 2 kasus NP dan kedua strain sensitif terhadap methicillin. Pada studi di
Prancis sekarang ini yang melibatkan 41 anak, etiologi NP diperlihatkan pada 21 kasus
(51%). Penyebab paling banyak dari NP adalah Staphylococcus aureus (13 kasus, 61.9%).
Semua strain Staphylococcus aureus menyandi leucocidin Panton-Valentine dan semua
kecuali satu sensitif terhadap methicillin (Lemaitre et al. 2013). Organisme lain juga secara
tidak sengaja terisolasi dari pasien dengan NP. Organisme tersebut termasuk Pseudomonas
aeruginosa, Fusobacterium spp, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus epidermidis
(Lemaitre et al. 2013; Sawicki et al. 2008). Pada kasus yang jarang dari NP pada anak-

anak, bakteri atipikal seperti Mycoplasma pneumoniae juga pernah terlibat (Wang et al.
2004; Wong et al. 2000). Bakteri anaerobik dianggap memainkan peran sinergis
menyebabkan NP, namun data ini diambil dari kasus NP pada dewasa (Tsai dan Ku 2012;
Palmacci et al. 2009).
NP seharusnya dicurigai pada semua kasus anak yang berat dengan prolonged fever
dan terjadi kenaikan yang signifikan dari marker inflamasi pada serum. Studi pencitraan,
termasuk foto polos dan CT scan dada memainkan peran penting pada diagnsosis NP.
Dalam hal ini secara khusus merujuk pada CT scan dada yang dapat menunjukkan lesi
nekrosis/cavitas yang tidak terlihat pada foto polos. Dengan demikian, CT scan dianggap
akat penunjang diagnostik paling sensitif pada pasien dengan NP (Tsai dan Ku 2012;
Sawicki et al. 2008). Di sisi lain, penentuan untuk melakukan CT scan thoraks pada semua
anak dengan kavitas pada paru terkonsolidasi,-sebuah gambaran tipikal NP yang terlihat
pada foto polos-, masih kontroversial. Hal ini terlihat pada peningkatan kehati-hatian
radiografi dan dan temuan klinis pada NP, CT scan thoraks inisial tidak selalu menjadi
prasyarat untuk penanganan yang adekuat. Ini merupakan hal penting khusus dalam
melihat fakta bahwa terdapat proporsi yang signifikan pada anak-anak yang membutuhkan
CT scan thoraks karena kegagalan terapi sistemik ataupun lokal. Pengulangan CT scan
thoraks dapat meningkatkan paparan radiasi.
Walaupun kemajuan terapi pada NP tak dapat disangkal, masih ada kontroversi yang
menganggap ada strategi penanganan yang paling efektif. Belum ada studi randomized
trial yang membandingkan modalitas terapi yang berbeda. Data efikasi penanganan NP
semata-mata hanya didapat dari studi observasional. Karena terdapat variabilitas yang
signifikan pada temuan asli dari NP, termasuk komplikasi lokal, perbandingan efektivitas
dari regimen terapi yang berbeda menjadi sulit. Antibiotil intravena merupaka landasan
pertama untuk terapi yang efektif. Pada hampir semua kasus terapi antibiotik empiris
diberikan sebagai insiial. Pemilihan antibiotik harus berdasarkan data epidemiologi dan
mikrobiologi lokal. Hasil positif pada studi mikrobiologi mengidentifikasi faktor etiologi
yang diharapkan hanya pada 11-51% pasien (Lemaitre et al. 2013; Sawicki et al. 2008;
Hacimustafaoglu et al. 2004; Wong et al. 2000). Pad astudi kami, hal ini terjadi pada 12
pasien (37.5%). Hasil tersebut seharusnya bisa digunakan untuk pedoman terapi antibiotik
selanjutnya. Namun, kami tidak menemukan perbedaan hasil pada anak yang penyebabnya
teridentifikasi dan pada anak yang tidak diketahui penyebabnya. Pengguanaan antibiotik
jangka panjang direkomendasikan. Pada studi kami, nilai median lama penggunaan
antibiotik adalah 28 hari. Durasi yang sama juga dilaporkan oleh penulis lain (Sawicki et

al. 2008). Penicillin spektrum luas, sefalosporin generasi II atau III, clindamycin dan
vancomycin yang paling banyak digunakan.
NP pada anak mempunyai resiko yang sangat tinggi terhadap komplikasi lokal. Pada
studi kami, PPE atau pleural empyema ditemukan sebanyak 31/32 (97%) pada semua
pasien. Insidensi efusi pleura dilaporkan pada studi lain jumlah dan rentang yang mirip
antara 63 dan 94 % (Lemaitre et al. 2013; Hacimustafaoglu et al. 2004). Dengan demikian,
dapat dinyatakan bahwa komplikasi pleura merupakan tanda klinis tipikal pada penyakit
ini. Penanganan NP dengan efusi pleura tidak berbeda seperti pada pedoman untuk
managemen efusi pleura/empyema dan termasuk thorakosintesis terapeutik, draineage
pleural (dengan atau tanpa penyulingan intrapleural atau agen fibrinolitik) dan VATS
(Balfour-Lynn et al. 2005). Bagaiamnapun, pengalaman personal atau rumah sakit
meruapakn faktor penting yang memengaruhi strategi managemen. Walaupun VATS dini
dibenarkan dalam managemen beberapa pasien, drainage pleural dengan chest tube
(dengan atau tanpa fibrinolitik intrapleural) sepertinya merupakan pilihan terapetik yang
cukup pada kebanyakan anak-anak. Hal ini ditunjukkan pada studi kami. Drainage pelura
dilakukan pada 28/32 (87.5%) pasien kami dan hal ini terbukti efektif pada 27 anak. Tidak
ada satu pasien kami yang direncanakan VATS pada awalnya dan hanya satu pasien yang
membutuhkan tindakan intervensi pembedahan ketika drainage pleura gagal. Karena NP
merupakan kondisi yang jarang, studi randomized control juga belum ada sampai sekarang
untuk membandingkan efikasi terapi drainage pleura (dengan atau tanpa fibrinolitik
intrapleural) vs VATS. Hal ini tidak mengagetkan dalam hal hanya ada beberapa studi
randomized yang membandingkan efikasi dari metode tersebut pada anak dengan
PPE/empyema pleura (Krenke et al. 2010). Komplikasi lokal tersering kedua adalah BPF.
Insidensi BPF dilaporkan antara 15 dan 67% (Sawicki et al. 2008; hacimustafaoglu et al.
2004). Pada studi kami, BPF didiagnosis pada 8/32 anak (25%). Yang menarik,
pneumothoraks tidak tampak pada foto thoraks sebelum insersi chest tube pada beberapa
anak tersebut dan pada 8 pasien BPF berkembang selama dilakukan drainage pleura untuk
menangani PPE/empyema. Hal ini seharusnya menjadi catatan bahwa insidensi BPF
berhubungan dengan lamanya drainage pleura (Sawicki et al. 2008). Dengan demikian,
lama drainage pleura merupakan faktor resiko untuk berkembangnya BPF dan chest tube
yang dimasukkan utnuk penanganan PPE/empyema pada anak-anak dengan NP harus
diambil sedini mungkin dan drainage pleura yang berkepanjangan harus dihindari.
Demikian juga, pada studi sekarang ini menunjukkan bahwa lama drainage pleura pada
anak dengan BPF secara signifikan lebih lama dari pada anak tanpa BPF. Lama terjadi

kebocoran udara berkisar antara 5 dan 20 hari dan lama rawat inap secara signifikan lebih
lama pada anak dengan BPF dibandingkan yang tidak. Pada semua pasien, BPF sembuh
spontan selama drainage pleura dan tidak ada anak yang membutuhkan intervensi
pembedahan. Hal ini juga sesuai dengan studi yang dilakukan oleh penulis lain (Sawicki et
al. 2008). Hal ini dapat diambil kesimpulan bahwa antibiotik sistemik yang adekuat dan
drainage pleura menghasilkan penyembuhan dan penutupan BPF.
Analisis kami memperkuat observasi di pusat lain bahwa walaupun temuan klinisnya
berat pada NP di anak-anak, prognosisnya masih bagus. Tidak ada kematian yang terjadi
kelompok studi kami. Demikian juga, hasil yang menguntungkan ditunjukkan pada 3
series besar yang melibatkan masing-masing 80, 41, dan 21 pasien (Lemaitre et al. 2013;
Sawicki et al. 2008; Wong et al. 2000). Bagaimanapun, beberapa kasus fatal juga pernah
dilaporkan, satu hal yang seharusnya diperhatikan resiko kematian karena NP (Al-Saleh et
al. 2008; Hacimustafaooglu et al. 2004). Li et al. (2011) telah melihat faktor-faktor yang
berhubungan dengan peningkatan resiko fatal pada pasien dengan community acquired-NP
yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus dan menemukan bahwa gejala seperti
influenza, hemoptisis, dan leukopenia merupakan penanda prognosis yang buruk. Seperti
halnya pada pasien dewasa menunjukkan hanya 10% pada kelompok studi, penenmuan
tersebut tidak seharusnya secara langsung disamakan pada seluruh populasi anak-anak.
Terdapat data yang menyarankan bahwa reseksi bedah dini pada paru yang terkena
berhubungan dengan hasil yang kurang memuaskan. Pada studi oleh Westphal et al.
(2010), angka mortalitas pada 20 anak yang dilakukan intervensi pembedahan sebanyak
20%. Sebuah presentase yang tinggi pada komplikasi setelah pembedahan juga dilaporkan
dengan BPF yang paling banyak (4 anak~20%). Studi lebih lanjut pada hubungan antara
reseksi pembedahan paru dan hasilnya pada anak-anak dengan NP dijamin. Berdasarkan
beberapa studi series yang lebih besar, termasuk pada kelompok studi ini, terapi
konservatif yang adekuat menghasilkan angka mortalitas yang rendah; reseksi paru
sebaiknya dibatasi dalam jumlah yang sedikit pada kasus yang terpilih.
Kesimpulannya, studi ini menunjukkan bahwa NP terjadi pada utamanya anak
immunokompeten tanpa penyakit yang mendasari dan organsime penyebab paling banyak
adalah Streptococcus pneumoniae. Walaupun, temuan klinis NP biasanya disertai dengan
komplikasi PPE/empyema, BPF dan pneumothoraks, hal tersebut bisa berhasil ditangani
dengan antibiotik dan drainage pelural tanpa intervensi pembedahan mayor.