Anda di halaman 1dari 3

Kop RS

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS SPESIALIS JANTUNG/KARDIOLOGI


Dokter yang mengajukan : .
Lulusan :

Petunjuk:
Untuk Dokter :
1. Tuliskan angka pada kolom kewenangan yang
diajukan, dengan ketentuan sebagai berikut:
Angka 1 : diajukan karena kompetensi
penuh
Angka 2 : diajukan dengan supervisi
Angka 3 : tidak diajukan karena kurang
keahlian
Angka 4 : tidak diajukan karena
keterbatasan fasilitas
2. Tuliskan X untuk kewenangan klinis yang
tidak diajukan.
3. Berkas ditandatangani.

Tahun :

Untuk Tim kredensial :


1. Lakukan telaah pada setiap kategori
kewenangan klinis yang diajukan, dan
berikan tanda
pada kolom
rekomendasi, dengan ketentuan sebagai
berikut :
Angka 1 : disetujui karena
kompetensi penuh
Angka 2 : disetujui dengan supervisi
Angka 3 : tidak disetujui karena
kurang keahlian
Angka 4 : tidak disetujui karena
keterbatasan fasilitas
2. Berkas ditandatangani oleh seluruh tim
kredensial.

BAGIAN I : Perlakuan Khusus Klinis (Clinical Privilege)


Dimintakan
Angiography
Cardiac & Diagnostic Cardiac Catheterization
Cerebral*
Peripheral
Angioplasty- Peripheral (non cardiac)
Simple
Complex
Arterial Puncture & Cannulation
Cardioversion
Central Line Insertion
Invasive Electrophysiologic Studies
Simple/basic intracardiac recordings
(eg. HIS Bundle recording)
Limited stimulation studies
(eg. sinus node recovery time)
Complex studies - Arrhythmic induction and mapping
Radiofrequency Ablation for Cardiac Arrhythmias
Moderate Sedation Completion of attached Moderate Sedation
Privilege Form and Self Test required

Disetujui

Kop RS

Pacemakers
Temporary (Transvenous)
Implants/Replacement, Permanent
Complete
Lead position only
AICD
Pericardiocentesis (elective)
Rotational Atherectomy
Peripheral
Spinal Tap
Stent Implantation (Non Cardiac- Non Cerebral)
Peripheral
Covered Stent Placement -Peripheral
Renal
Swan-Ganz Catheterization
Thoracentesis
Trans Esophageal Echocardiography (TEE)*
OTHER (Please Specify):
Other:

Tanggal :

Yang mengajukan :

Tandatangan:

..

Tanggal :

Tim Kredensial :

.
Tandatangan:

1. ..

1.

2. ..

2. ..

3. ..

3.

4. ..

4. ..

5. ..

5. ..

BAGIAN II. REKOMENDASI KOMITE MEDIK


Disetujui
sebagaimana
permintaan
Keterangan/catatan :

Disetujui dengan modifikasi

Tidak disetujui

Tanggal:

Ketua Subkomite Kredensial:

Mengetahui,
Ketua Komite Medik:

Kop RS

..

..

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka
harus mengisi kembali formulir yang baru.