Anda di halaman 1dari 31

1

I.

PENDAHULUAN

A. Judul Praktikum
Potensi Relatif Beberapa Obat Anestesi Umum
B. Hari dan Tanggal Praktikum
Selasa, 11 Maret 2014
C. Tujuan Praktikum
1. Umum
Setelah menyelesaikan

percobaan

mahasiswa

dapat

menjelaskan

perbedaan potensi relatif dari beberapa obat anestesi umum


2. Khusus
Setelah menyelesaikan percobaan ini mahasiswa dapat :
a. Menjelaskan stadium anestesi secara singkat
b. Menjelaskan perbedaan beberapa obat anestesi umum dalam waktu
tertentu
D. Binatang Percobaan
Binatang yang digunakan dalam percobaan adalah 4 buah tikus putih (Rattus
novergicus).

E. Latar Belakang
Istilah Anestesi dikemukakan pertama kali oleh O.W. Holmes berasal
dari bahasa Yunani anaisthsia (dari antanpa + aisthsis sensasi) yang
berarti tidak ada rasa sakit. Anestesi dibagi menjadi 2 kelompok yaitu: (1)
anesthesia lokal, yakni hilangnya rasa sakit tanpa disertai kehilangan
kesadaran; (2) anesthesia umum adalah tindakan menghilangkan rasa
nyeri/sakit secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan dapat pulih
kembali (reversible). Komponen trias anestesi ideal terdiri dari hipnotik,
analgesik, dan relaksasi otot. Sejak jaman dahulu, Anestesi dilakukan untuk
mempermudah tindakan operasi atau bedah (Zunilda, 2006).

Obat anestesi umum adalah obat atau agen yang dapat menyebabkan
terjadinya efek Anestesi umum yang ditandai dengan penurunan kesadaran
secara bertahap karena adanya depresi susunan saraf pusat. Menurut rute
pemberiannya, anestesi umum dibedakan

menjadi anestesi inhalasi dan

intravena. Keduanya berbeda dalam hal farmakodinamik (Zunilda, 2006).


Tindakan Anestesi telah dikenal sejak lama
mempermudah

orang

melakukan

tindakan

operasi.

sebagai upaya
Orang

Mesir

menggunakan narkotik, sementara orang cina menggunakan Canabis Indica


(ganja) untuk menghilangkan kesadaran sehingga si pasien tidak merasakan
nyerinya. Tindakan fisik juga pernah dipraktekan untuk menghilangkan
sesansi nyeri, misalnya membungkus anggota badan dengan kantong es atu
membuatnya iskemik dengan memasang turniket bhakan dengn memukul
kepala si pasien dengan tongkat kayu untuk membuatnya tidak sadar
(Zunilda, 2006).
Anestesi yang pertama dikenal N2O yang disintesis pada tahun 1776.
Beberapa puluh tahun kemudian ditemukan dietil eter yang juga berbentuk
gas, tetapi baru pertengan abad ke-19 kedua zat ini digunakan pada manusia.
Kloroform

adalah Anestesi berikutnya, yang diperkenalkan oleh Sir Jamas

Simpson, teryata zat ini hepatotoksik dapat menimbulkan aritmia jantung dan
depresi napas, sehingga sebaiknya tidak dipakai lagi, dalam upaya
memperoleh zat lebih aman dikembangkanlah berbagai Anestesi seperti yang
kita kenal sekarang (Zunilda, 2006).

F. Tinjauan Pustaka

Anastesi merupakan komponen penting dalam dunia kedokteran, karena dapat


membantu proses jalanannya tindakan operatif sehingga pasien tidak
merasakan sakit dan tenaga medis dapat melakukan tugasnya dengan baik.
Terdapat beberapa macam anastesi, yaitu
1. Anestesi Umum
Anestesi umum adalah suatu keadaan reversible yang mengubah
status fisiologis tubuh, ditandai dengan hilangnya kesadaran (sedasi),
hilangnya persepsi nyeri (analgesi), hilangnya memori (amnesi) dan
relaksasi. Beberapa substansi yang dapat menghasilkan keadaan anestesi
umum antara lain bersifat inert (xenon), anorganik (nitrous oxide), halogen
hidrokarbon (halothan), dan struktur organik komplek (barbiturat)
(Morgan et al, 2002).
Terdapat beberapa daerah mikoroskopik tempat bekerjanya
substansi anestesi umum. Pada otak beberapa tempat diketahui
dipengaruhi oleh aksi anestesi umum, seperti sistem retikular, kortek
serebri, nukleus kuneatus, kortek olfaktori, dan hipokampus (Morgan et al,
2002., Stoelting, 1999).
2. Anestesi Intravena
Pada anastesi intravena digunakan untuk melakukan tindakan
anestesi pada pasien yang menggunakan respirator, tujuan pemberiannya
adalah (Zunilda, 2007)
a. Induksi anesthesia
b. Induksidanpemeliharaan anesthesia padatindakbedahsingkat
c. Menambahefek hypnosis pada anesthesia atau analgesia lokal
d. Menimbulkansedasipadatindakintra medic.
Anastesia intravena ideal adalah (Zunilda, 2007)
a. Cepat menghasilkan hypnosis

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Mempunyai efek analgesia


Menimbulkan anemia pasca-Anestesi
Dampak buruknya mudah dihilangkan oleh antagonisnya
Cepat dieliminasi oleh tubuh
Tidak atau sedikit mendepresi fungsi respirasi dan kardiovaskular
Pengaruh farmakonietiknya tidak bergantung pada disfungsi organ.
Kriteria ini sulit dicapai oleh satu macam obat, maka umumnya

digunakan kombinasi beberapa obat.


Klasifikasi
a. Barbiturat
Walaupun terdapat beberapa barbiturat dengan masa kerja
ultra singkat, tiopental merupakan obat yang dipergunakan untuk
induksi anestesi dan banyak dipergunakan untuk induksi Anestesi
dan banyak dipergunakan dalam bentuk kombinasi denganan estetik
inhalassi lainnya. Setelah pemberian anestesi intravena, tiopental
akan melewati sawar darah otak secara cepat dan, jika diberikan
pada dosis yang mencukupi akan menyebabkan hipnosis dalam satu
waktu sirkulasi. Efek yang sama akan terlihat pada pemberian
barbiturat dengan masa kerja ultra singkat lainnya seperti tiamilal
dan methoheksital. Pada semua barbiturate tersebut, keseimbangan
plasma otak cepat terjadi (kira-kira 1 menit) karena kelainan lemak
yang tinggi.Tiopental cepat berdifusi kelur otak dan jaringan lain
yang sanagat vaskuler serta akan didistribusikan kedalam otot, lemak
dan seluruh jaringan tubuh. Hal ini karena ia cepat dikeluarkan dari
jaringan otak sehingga pemberian dosis tunggal thiopental
mempunyai masa kerja ultra singkat (Craig, 2003).
Metabolime tiopental sangat lambat dan akan didistribusikan
ke hati. Kurang dari 1% dari thiopental yang diberikan akan
diekskresikan melalui ginjal dalam bentuk utuh. Thiopental, seperti

barbiturat lainnya mendepresi pusat pernafasan dan menurunkan


sensitivitas pusat pernafasan terhadap karbon dioksida. Tiopental
dapat menrunkan aliran darah hati dan laju filtrasi glomerulus, tetapi
b.

tisak mengganggu fungsi hati dan ginjal (Craig, 2003).


Benzodiazepin
Benzodiazepin yang digunakan sebagai anestesia ialah
diazepam, lorazepam, dan midazolam. Dengan dosis untuk induksi
anestesia, kelompok obat ini menyebabkan tidur, mengurangi cemas,
dan

menimbulkan amnesia anterograd. Tetapi tidak berefek

analgesik. Benzodiazepin digunakan untuk menimbulkan sedasi


untuk tindakan yang tidak memerlukan analgesia seoerti endoskopi,
kateterisasi,

kardioversi,

atau

tindakan

radiodiagnostik.

Benzodiazepine juga digunakan untuk medikasi pra-anestetik


sebagai (neurolepanalgesia) dan untuk mengatasi konvulsi yang
disebabkan oleh anesteis local dalam anestetik regional. Bersama
dengan thiopental dan obat pra-anestetik, benzodiazepine ini
menyebabkan pemuliahan lebih lama, tetapi amnesia anterograd
yang ditimbulkannya bermanfaat mengurangi kecemasan pascabedah
(Zunilda & Elysabeth, 2007).
Farmakokinetik dan faramakodinamik benzodiazepin dan barbiturat :
Farmakolinetik
1) Absorpsi
Jika digunakan untuk mengobati anesietas atau gangguan
tisur,

hipnoitik-sedatif

biasanya

diberikan

peroral.

Benzodiazepine merupakan obat-obat basa lemah dan diabsorpsi


sangat efektif pada pH tinggi yang ditemukan di dalam
duodenum. Kecepatan absopsi benodiazepin yang diberikan per

oral berbeda tergantung pada beberapa faktor termasuk sifat


kelarutan dalam lemak.absorpsi tiazolam sangat cepat sekali dan
juga diazepam dan metabolit aktif dari klorazepat lebih cepat
diabsoprsi

daripada

benzodiazepine

lain

yang

umum

digunakan(Craig, 2003).
2) Distribusi
Transport hipnotik-sedatif di dalam darah adalah proses
dinamik

dimana

banyaknya

molekul

obat

masuk

dan

meninggalkan jaringan tergantung pada aliran darah, tingginya


konsentrasi,

dan

permeabilitas.

Kelarutan

dalam

lemak

memegang peran penting dalam menentukan berapa banyak


hipnotik-sedatif yang khusus masuk ke susunan saraf pusat.
Biotransformasi : redistribusi ke jaringan lain selain ke otak
sama pentignya seperti biotransformasi untuk mengahiri efek
hipnotik-sedatif terhadap susunan saraf pusat drai kebanyakan
hipnotik-sedatif. Dalam hal ini, metabolism obat system enzim
mikrosom hati adalah sangat penting.karena beberapa hipnotiksedatif dikeluarkan dari dalam tubuh bentuk yang tidak berubah,
waktu paruh eliminasi tergantung terutama pada kecepatan
transformasi metaboliknya(Craig, 2003).
3) Ekskresi
Metabolit benzodiazepine dan hipnotik-sedatif lain yang
larut dalam air disekresikan terutama melalui ginjal(Craig,
2003).
Farmakodinamik

1) Farmakologi molekulear reseptor GABAA: benzodiazepin,


barbiturate dan hipnotik-sedatif baru zolpidem terikat pada
saluran molekul klorida yang fungsinya sebagai reseptor
GABAA tetapi bukan pada tempat pengikatan GABAA senidri.
Teknik cloning molecular menunjukkan bahwa reseptor
GABAA adalah glikoprotein hetero-oligomer(200-400 kDa)
yang mengandung paling sedikit tiga subunit yang berbeda (alfa,
beta, dan gama) didalam stoikiometri yang masih belum
diketahui.
2) Neurofarmakologi : asam gama-aminobutirat (GABA) adalah
penghambat

neurotransmitter

yang

utama

pada

SSP.

Benzodiazepin tampat meningkatkan efisiensi inhibisi sinaptik


GABAergik

(melalui

membrane

hiperpolarisasi),

yang

menyebabkan penurunan kecepatan pencetusan neuron yang


kritis dalam banayk region otak. Benzodiazepin

tidak

menggantikan GABA, tetapi tampaknya meningkatkan efek


GABA tanpa aktivasi reseptor GABA secara langsung atau
b.

saluran klorida yang berhubungan (Katzung, 1998).


Opioid
Fentanil,sulfentanil, alfentanil, dan remifentanil adalah opioid
yang

lebih

banyak

digunakan

disbanding

morfin

karena

mneimbulkan analgesia anesthesia yang lebih kuat dengan depresi


napas yang lebih ringan. Walaupun dosisnya besar, kesadarana tidak
sepenuhnya hilang dan amnesia pasca bedahnya tidak lengkap.
Biasanya digunakan untuk pembedahan jantung atau pada pasien
yang cadangan sirkulasinya

terbatas. Opioid juga di gunakan

sebagai tambahan pada anestesia dengan anestetik inhalasi atau


anestetik intravena lainnya sehingga dosis anestetik lain ini dapat
lebih kecil. Bila opioid diberikan dengan dosis besar atau berulang
selama pembedahan, sedasi dan depresi napas dapat berlangsung
lebih lama, ini dapat diatasi dengan nalokson (Zunilda & Elysabeth,
2007).
Dosis besar analgesik opioid telah digunakan untuk anestesi
umum, terutama pada penderita operasi jantung atau operasi besar
lainnya ketika cadangan sirkulasi dalam keadaan minimal.
Pemberian moprfin secara intravena dengan dosis 1-3 mg/kg dan
fentanil 50-100 g/kg telah digunakan pada keadaan gangguan
sirkulasi yang berat. Opioid intravena dapat meningkatkan rigiditas
dinding dada, yang dapat melemahkan ventilasi, dan depresi
pernapasan pasca bedah dapat terjadi, membutuhkan bantuan
ventilasi dan pemberian opioid antagonis, misalnya nalokson
(Katzung, 1998).
Tabel 1. Contoh Obat (Katzung, 1998)
Golongan
1. Barbiturat

Obat
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Sediaan
Amobarbital
aprobarbital
mefobarbital
fenobarbital
talbutal
pentobarbital

- Oral:

tablet

(base)

30,50,100 mg
- Oral; eliksir 40 mg/5
Ml
- Oral: tablet 32, 50, 100
mg
- Oral: tablet 8, 16, 32,
65, 100 mg

- Oral: tablet 120 mg


- Oral: kapsul 50, 100
2. Benzodiazepin

a.
b.
c.
d.

Alprazolam
Diazepam
Klonazepam
Estazolam

mg
- Oral : tablet 0,25 :
0,5;1;2 mg
- Oral; tablet 2, 5, 10 mg;
larutan 5 mg/5ml
- Oral; tablet 0,5 ;1,2 mg
- Oral; tablet 1,2 mg

3. Opioid

a.
b.
c.
d.

Fentanil
Sulfentanil
Remifentanil
Alfentanil

Efek Samping (Katzung, 1998).


1) Benzodiazepine :
a) amnesia anterograd
b) kelelahan
c) mengantuk
2) Opioid:
a) meningkatkan rigiditas dinding dada
b) depresi pernafasan
3) Barbiturat; (tiopental)
a) penurunan takanan darah arteri
b) penurunan curah balik
c) penurunan curah jantung
d) depresi miokard
e) meningkatnya kapasitas vena
3. Anestesi Inhalasi
Terdapat beberapa daerah mikoroskopik tempat bekerjanya
substansi anestesi umum. Pada otak beberapa tempat diketahui
dipengaruhi oleh aksi anestesi umum, seperti sistem retikular, kortek
serebri, nukleus kuneatus, kortek olfaktori, dan hipokampus (Morgan et al,
2002., Stoelting, 1999).

10

Aksi anestesi umum dapat terjadi melalui obat-obat yang diberikan


secara intravena dan inhalasi. Obat-obat intravena antara lain golongan
barbiturat (pentotal), ketamin, propofol, dan etomidat. Sedangkan agent
inhalasi antara lain ether (sekarang sudah tidak digunakan), metoksifluran,
halotan, enfluran, desfluran, sevofluran dan isofluran (Morgan et al, 2002.,
Stoelting, 1999).
a. Siklopropan
Siklopropan merupakan Anestesi inhalasi yang kuat, berbentuk
gas, berbau spesifik, tidak berwarna, dan disimpan dalam bentuk
cairan bertekanan tinggi. Gas ini

mudah terbakar dan meledak.

Siklopropan relatif tidak larut dalam darah sehingga dalam 2-3 menit
induksi dilalui. Pemberian dengan kadar 1% volume dapat
menimbulkan analgesia tanpa hilangnya kesadaran (Zunilda &
Elysabeth, 2007).
Siklopropan menimbulkan relaksasi otot cukup baik dan
sedikit sekali mengiritasi saluran napas. Namun, depresi pernapasan
ringan dapat terjadi pada Anestesi dengan siklopropan. Siklopropan
tidak menghambat kontraktilitas otot jantung, curah jantung dan
tekanan arteri tetap atau sedikit meningkat sehingga siklopropan dapat
menimbulkan fibrilasi atrium, bradikardia sinus, ekstrasistol atrium,
aritmia atrioventrikular, ekstrasistol ventrikel, dan ritme bigemini.
Pemberian atropin IV dapat menimbulkan ektrasistol ventrikel karena
efek katekolamin menjadi lebih dominan. Siklopropan diekskresi
melalui paru, hanya 0,5% yang dimetabolisme dalam tubuh dan
b.

diekskresi dalam bentuk CO2 dan air (Zunilda & Elysabeth, 2007).
Halotan

11

Halotan yang memiliki rumus kimia 2-bromo-2-chloro-1,1,1trifluoroethane merupakan satu-satunya anesthesi inhalasi yang
memiliki atom Bromida (Eger et al, 2003). Halotan merupakan
senyawa jernih tak berwarna, dan berbau kurang menyengat dibanding
anestesi inhalasi yang lain. Halotan mudah berubah sifatnya bila
terkena cahaya, maka dari itu Halotan dikemas dalam botol berwarna
coklat

gelap

dan

dicampur

dengan

0.01%

Thymol.

Sejak

ditemukannya Halotan oleh C.W Sucling pada tahun 1951, Halotan


telah menggantikan anestesi inhalasi lain seperti diethyl ether dan
Siklopropana. Sama seperti Isofluran, sifatnya yang stabil, tidak
mudah meledak, titik didih yang relatif tinggi (50,2oC pada 1 atm)
batas keamanan yang cukup lebar dan kemampuan relaksasi otot yang
baik membuatnya digunakan secara luas dan banyak menjadi pilihan
bagi kalangan medis. Harganya yang cukup terjangkau membuatnya
masuk ke dalam WHO essential drug list yang merupakan syarat
minimum bagi unit kesehatan dasar (Stoelting & Miller, 2001).
1) Indikasi
Halotan diindikasikan untuk induksi dan pemeliharaan anestesi
umum pada pasien dewasa maupun anak-anak. Sifat relaksasi otot
yang kuat membuatnya digunakan sebagai anestesi pilihan saat
intubasi. Karena sifat anestesinya yang kurang kuat, penggunaan
Halotan jarang secara tunggal.
2) Kontra indikasi
Walaupun Halotan memiliki batas keamanan yang cukup lebar
untuk dapat digunakan pada pasien anak maupun dewasa, Halotan
tetap memiliki beberapa kontraindikasi. Penggunaan Halotan dapat

12

menyebabkan hiperpireksia sama seperti volatile anestesi yang lain.


Halotan

dikontraindikasikan

pada

pasien

dengan

riwayat

hiperpireksia. Selain itu, berhubungan dengan efek depresi otot


jantungnya, Halotan dikontraindikasikan pada pasien dengan
riwayat gagal jantung dan aritmia. Sehubungan dengan efek
hepatotoksiknya, penggunaan Halotan pada pasien dengan riwayat
hepatitis memerlukan pertimbangan khusus (Stoelting & Miller,
2001).
3) Farmakokinetik
Halotan diserap melaui alveolus paru-paru. Halotan memiliki
kelarutan dalam darah yang lebih besar dari Isofluran. Tetapi sifat
bronchodilatatornya dapat mempercepat penyerapan Halotan
sehingga waktu induksinya tidak kalah cepat dibanding Isofluran.
Halotan diekskresi dari tubuh melalui paru-paru. Sebagian besar
Isofluran diekskresi dalam bentuk utuh dan sisanya mengalami
metabolisme di hati menjadi trifluoroacetic acid (Stoelting &
Miller, 2001).
4) Farmakodinamik
Halotan mempunyai efek analgesi yang lemah namun mempunyai
efek relaksasi otot yang kuat. Maka dari itu biasanya penggunaan
Halotan dicampur dengan N2O atau Trichloroetylen. Halotan
memiliki efek relaksasi otot yang kuat, terutama pada otot polos,
hal ini dapat menyebabkan turunnya kontraktibilitas otot jantung,
depresi pernapasan, dan turunnya tekanan darah. Maka dari itu
Halotan jarang digunakan pada operasi darurat (Stoelting & Miller,
2001).
5) Efek samping

13

Efek samping yang sering timbul pada penggunaan Halotan adalah


bradikardi, hipotensi, aritmia jantung, hiperpireksia, kerusakan hati,
menggigil selama pemulihan dan nausea vomitus setelah operasi
(Stoelting & Miller, 2001).
6) Penggunaan Klinik
Halotan digunakan secara luas sebagai induksi dan pemeliharaan
anestesi pada dewasa dan anak-anak. Halotan juga merupakan
c.

anestesi pilihan pada intubasi trachea (Stoelting & Miller, 2001).


Desfluran
Desfluran adalah cairan yang mudah terbakar tetapi tidak
mudah meledak, bersifat absorben, dan tidak korosif untuk logam.
Berbeda dengan kelompoknya, desfluran relatif lebih sukar menguap
sehingga dibutuhkan vaporizer khusus dalam penggunaannya. Setelah
5-10 menit obat dihentikan pasien sudah dapat memberi tanggapan
terhadap rangsangan verbal. Oleh karena itu desfluran lebih disukai
untuk prosedur bedah singkat atau pada bedah rawat jalan. Desfluran
bersifat iritatif sehingga menimbulkan batuk, sesak napas, atau bahkan
spasme laring sehingga biasanya desfluran tidak digunakan untuk
induksi dan diganti dengan Anestesi intravena (Zunilda & Elysabeth,

d.

2007).
Isofluran
Isofluran adalah eter berhalogen yang tidak mudah terbakar.
Secara kimiawi isofluran mirip dengan enfluran, tetapi secara
farmakologis sangat berbeda. Isofluran berbau tajam, kadar obat yang
tinggi di dalam udara inspirasi membuat pasien menahan napas dan
terbatuk (Zunilda & Elysabeth, 2007).
1) Indikasi

14

Isofluran diindikasikan untuk induksi dan pemeliharaan anestesi


umum (Lewis, 2006).
2) Kontraindikasi
Penggunaan Isofluran dikontraindikasikan pada pasien yang rentan
terhadap hipertermia. Walaupun penggunaan Isofluran secara
umum aman, namun terdapat beberapa tipe pasien yang
memerlukan perhatian khusus, antara lain: peningkatan tekanan
intra kranial, riwayat penyakit hati, hamil, dan menyusui (Lewis,
2006).
3) Farmakokinetik
Isofluran diserap ke dalam tubuh melalui alveoli paru-paru.
Sama seperti voltile anestesi lainnya, kelarutan gas darah isofluran
sangat bergantung pada konsentrasinya di alveolar. Isofluran
memiliki kelarutan yang sangat rendah di dalam darah dan jaringan
dibandingkan jenis anestesi inhalasi lainnya. Konsentrasinya dalam
alveolus dan darah arterial mencapai 50% konsentrasi yang
diberikan pada 4-8 menit pertama, dan 60% dalam 15 menit
(Swadia & Vasava, 2002).
Isofluran dieliminasi di paru-paru. Ketika pemberian
isofluran dihentikan dan konsentrasi inspirasi menjadi nol, sebagian
besar sisa isofluran dieliminasi dalam bentuk utuh. Sehubungan
dengan kelarutannya yang rendah dalam darah dan jaringan, proses
pemulihan isofluran pada manusia dapat digolongan cepat (Swadia
& Vasava, 2002).
Biotransformasi

isofluran

termasuk

rendah

dibanding

enfluran dan halotan. Pada manusia, hanya sekitar 0,2% isofluran


yang dimetabolisme menjadi floride dan organic flourine, dengan

15

asumsi 50% dari sisa metabolit ini diekskresi melalui urine, maka
dapat disimpulkan bahwa metabolisme isofluran sangat rendah
(Swadia & Vasava, 2002).
4) Farmakodinamik
Isofluran adalah anestesi inhalasi yang mempunyai daya
analgesik dan relaksasi otot yang cukup baik. Isofluran memiliki
efek inotropik negatif yang dapat menekan kontraktibilitas otot
jantung, menekan pernapasan, menimbulkan relaksasi otot polos
dan turunnya tekanan darah. Efek inotropik negatif ini masih
diperburuk dengan adanya hipokalsemia. Hipokalsemia disebabkan
oleh adanya hambatan kana kalsium (Stoelting & Miller, 2001).
5) Efek samping
Keluhan yang sering ditimbulkan pada pemakaian isofluran
adalah hipotensi, depresi pernapasan, aritmia, peningkatan sel
darah putih, menggigil, nausea dan vomitus (Stoelting & Miller,
2001).
6) Penggunaan klinik
Isofluran digunakan sebagai general anesthesi pada operasioperasi yang cukup aman digunakan untuk semua usia (Stoelting &
Miller, 2001).
e.

Enfluran
Enfluran ialah Anestesi eter berhalogen yang tidak mudah
terbakar. Kadar yang tinggi menyebabkan depresi kardiovaskular dan
perangsangan susunan saraf pusat. Untuk menghindari hal ini,
enfluran diberikan dengan kadar rendah bersama N2O. Untuk induksi,
enfluran 2-4,5 % dikombinasikan dengan O2 atau campuran N2 OO2, sedangkan untuk mempertahankan anestesi diperlukan 0,5-3 %
volume.

16

1) Kontraindikasi
Enfluran memiliki kontra indikasi absolut pada renal
dysfunction, epilepsi, dan tekanan intrakranial meninggi, dan
kontra indikasi relatif pada beta blocker therapy dan kardiovaskular
tidak stabil. Enfluran memiliki keuntungan, yaitu relaksasi otot
cukup baik, tidak iritasi dan sekresi, kardiovaskular relatif terjaga
stabil, dan tidak mual/muntah, sedangkan kerugian-kerugiannya
yaitu depresi miokardium, hipotensi, berbahaya pada penderita
gangguan fungsi ginjal, dan iritasi susunan saraf pusat terutama bila
hipokapnia (Hidayat, 2006).
2) Efek Samping
Enfluran bisa menyebabkan efek samping pasca pemulihan
berupa menggigil karena hipotermia, gelisah, delirium, mual, atau
muntah. Enfluran dapat menyebabkan depresi napas dengan
kecepatan ventilasi tetap atau meningkat, tidal volume dan minute
volume menurun. Enfluran bisa menyebabkan kelainan ringan
fungsi hati yang bersifat reversibel. Anestesi yang dalam dengan
enfluran dapat menyebabkan depresi napas dan depresi sirkulasi.
Kadar enfluran yang tinggi dapat menimbulkan hipokarbia,
sehingga muncul pola EEG frekuensi tinggi dan dapat terjadi
f.

kejang (Zunilda & Elysabeth, 2007).


Sevofluran
Sevofluran pertama ditemukan oleh Wallin dan Napoli tahun
1971, merupakan fluorinasi methyl isoprophyl ether. Tekanan
penguapannya menyerupai halotan dan isofluran. Koofisien partisi
darah/gas 0,69, menyerupai desfluran termasuk dalam hal induksi

17

anestesi dan pulih sadar setelah pemberian dihentikan (Morgan et al,


2002).
Rendahnya kelarutan darah/gas dan kenyamanan pemakaian
sevofluran, membuat agent ini jadi pilihan utama untuk induksi
inhalasi cepat dengan recovery yang cepat. Sevofluran sering
digunakan untuk induksi pada anak karena berbau enak, tidak
merangsang jalan nafas dan tidak meningkatkan sekresi saluran nafas.
Sevofluran mungkin paling tidak iritasi pada saluran nafas dibanding
agent inhalasi lain yang dipakai saat ini (Morgan et al, 2002.,
Stoelting, 1999).
Minimal Alveolar Concentration (MAC) adalah konsentrasi
agent inhalasi minimal yang dapat mencegah gerakan pada 50%
pasien terhadap respon stimulus standar (irisan operasi pertama).
MAC sevofluran pada manusia berkisar 1,7-2,05. Bila diberikan
dalam 64% N2O-O2, MAC menjadi 0,66%, yang menandakan efek
N2O bersifat aditif terhadap sevofluran. Single breath induction
sevofluran dengan 4-8% dalam 50% N2O-O2 dapat terjadi dalam 1-3
menit (Morgan et al, 2002).
Kelarutan sevofluran jaringan yang rendah menimbulkan
eliminasi yang cepat sehingga terjaga cepat. Depresi ventilasi
mencerminkan efek depresi langsung terhadap pusat ventilasi medulla
dan kemungkinan efek perifer terhadap otot interkostal. Relaksasi otot
polos bronkus dapat timbul melalui efek langsung atau secara tidak
langsung melalui reduksi lalu lintas saraf aferen atau depresi secara
g.

sentral (Stoelting, 1999).


Eter (Dietil eter)

18

Eter merupakan cairan tidak berwarna yang mudah menguap,


berbau tidak enak, mengiritasi saluran napas, mudah terbakar, dan
mudah meledak. Di udara terbuka eter teroksidasi menjadi peroksida
dan bereaksi dengan alkohol membentuk asetaldehid, maka eter yang
sudah terbuka beberapa hari sebaiknya tidak digunakan lagi. Karena
sifatny ini eter tidak digunakan lagi di negara maju, tetapi di Indonesia
masih dipakai secara luas karena murah dan relatif tidak toksik, dan
dapat digunakan dengan peralatan yang sederhana (Zunilda &
Elysabeth, 2007).
Eter merupakan Anestesi yang sangat kuat. Sifat analgesiknya
kuat sekali dengan kadar dalam darah arteri 10-15 mg% sudah terjadi
analgesia tetapi pasien masih sadar. Eter pada kadar tinggi dan sedang
menimbulkan relaksasi otot dan hambatan neuromuskular yang tidak
dapat dilawan oleh neostigmin (Zunilda & Elysabeth, 2007).
Eter menyebabkan iritasi saluran napas dan merangsang
sekresi kelenjar bronkus. Pada induksi dan waktu pemulihan, eter
menimbulkan salivasi, tetapi pada stadium yang lebih dalam, salivasi
akan dihambat dan terjadi depresi napas (Zunilda & Elysabeth, 2007).
Eter menekan kontraktilitas otot jantung, tetapi in vivo efek ini
dilawan oleh meningkatnya aktivitas simpatis sehingga curah jantung
tidak berubah atau meninggi sedikit. Eter menyebabkan mual dan
muntah terutama pada waktu pemulihan, tetapi ini dapat pula terjadi
pada waktu induksi (Zunilda & Elysabeth, 2007).
Eter akan diekskresikan melalui paru, sebagian kecil
diekskresikan melalui urin, air susu, dan keringat serta melalui difusi
kulit utuh. Penggunaan eter pada sistem semi tertutup dalam

19

kombinasi dengan oksigen atau N2O tidak dianjurkan pada


pembedahan dengan tindakan kauterisasi sebab ada bahaya timbulnya
ledakan, dan bila api mencapai paru pasien akan mati akibat jaringan
yang terbakar atau paru-parunya pecah (Zunilda & Elysabeth, 2007).
4. Medikasi Preanestesi
Tujuan medikasi pra anestetik adalah untuk mengurangi rasa cemas
menjelang

pembedahan,

memperlancar

induksi,

dan

mengurangi

kegawatan akibat anestesi. Selain itu juga akan mengurangu hipersalivasi,


bradikardia, dan muntah yang timbul sesudah maupun selama anestesi.
Ada lima golongan obat yang diberikan sebagai obat untuk medikasi pra
anestesi, yaitu (Zunilda dan Elysabeth, 2007) :
a. Analgesik narkotik
Salah satu jenis dari analgesik narkotik adalah morfin. Morfin
adalah analgesik pertama yang digunakan untuk mengurangi
kecemasan dan ketegangan pasien dalam menghadapi pembedahan,
mengurangi nyeri, menghindari takipnea, dan membantu agar
anestesia bekerja dengan baik. Dosis morfin yang memberikan
analgesia adalah 0,01 0,2 mg/kg secara intravena.
Opioid lain yang biasa digunakan untuk medikasi pra anestesi
adalah sulfentanil, remifentanil, fentanil, alfentanil, morfin, dan
meperidin. Semuanga tersebut memberikan efek analgesia dan efek
b.

samping yang sama.


Sedatif barbiturat
Golongan ini biasanya digunakan untuk menimbulkan sedasi.
Pentobarbital dan sekobarbital digunakan secara oral atau IM dengan

dosis 100-150 mg pada orang dewasa.


c. Benzodiazepin

20

Benzodiazepin menimbulkan amnesia retrograd dan dapat


mengurangi kecemasan. Namun benzodiazepin juga mengurangi tonus
esofagus sehingga kemungkinan asam lambung bisa masuk ke
esofagus.
d. Antikolinergik
Anestesia inhalasi dapat menimbulkan hipersekresi kelenjar
ludah dan bronkus, sehingga dibutuhkan antikolinergik. Salah satu
contohnya adalah atropin, dengan dosis 0,4-0,6 mg intramuskular.
e. Neuroleptik
Digunakan untuk mengurangi mual dan muntah akibat
anestesia saat masa induksi maupun pemulihan.

21

II. METODE PRAKTIKUM

A. Alat dan Bahan


1. Alat
1. Beakerglass 1000 ml 4 buah
2. Papan lilin
3. Kapas
4. Kertas selofan
5. Spuit tuberkulin 2 buah
6. Sarung tangan
7. Timbangan
2. Bahan
a. Ketamin
b. Eter
c. Propofol
3. Hewan percobaan
Tikus putih (Ratus novergicus)
B. Cara Kerja

Tikus dimasukkan ke dalam beaker glass yang telah diberi kertas / kapas

Timbang berat badan

Beri label berdasarkan berat badan atau perlakuan

Amati tingkah laku dan respirasi

22

Kontrol Propofol

Eter Ketamin

Amati tingkah laku dan respirasi setiap 5 menit dalam 15 menit sampai akhir
stadium

Catat waktu

Tambahkan 2 kali dosis

fase end state paralysis

III.
A. Hasil
1. Kontrol

HASIL DAN PEMBAHASAN

23

BB tikus : 250 gr
2. Ether
BB tikus : 125 gr
Dosis
: 2 tetes
2 x dosis: 4 tetes
3. Ketamine
BB tikus : 175 gr
Dosis
: 1,2 mg/kgBB
Rumus
: 175 gr x 1,52 x 1_ = 0,01 cc
200
100
4. Propofol
BB tikus : 225 gr
Dosis
: 1,5-2,5 mg/kgBB
Rumus
: 225 gr x 2,52 x 1_ = 0,30 cc
200
100
Tabel 2. Hasil Percobaan
Waktu

5 menit

10 menit

15 menit

Bahan
TL

TL

TL

TL

Control

4+

4+

4+

4+

4+

4+

4+

4+

Ketamine

3+

3+

3+

2+

3+

2+

3+

3+

Propofol

3+

2+

2+

2+

2+

2+

Eter

4+

3+

2+

3+

4+

3+

3+

2+

End State
Paralysis
TL

(Keterangan = TL : Tingkah Laku, R : Respirasi)

Tabel 3. Hasil Percobaan


Anestetik
Umum

Waktu Mula

Eksitasi

Anestesi

Kematian

Waktu Interval Waktu Interval Waktu Interval Waktu Interval

Ketamine

Menit
ke-0

5 menit

Menit
ke-5

5 menit

Menit
ke-5

5 menit

Propofol

Menit
ke-0

5 menit

Menit
ke-0

5 menit

Menit
ke-5

10
menit

24

Eter

Menit
ke-5

5 menit

Menit
ke-5

5 menit Menit ke 5 menit


10

B. Pembahasan
1. Eter
Bahan anastesi pada percobaan yang diberikan kepada
probandus salah satunya adalah eter. Eter merupakan cairan yang tidak
berwarna, mudah menguap, mudah meledak dan berbau tidak enak.
Eter memiliki sifat analgesic sangat kuat tetapi pasien masih dalam
keadaan sadar (Zulnida, 2011).
Probandus yang digunakan pada percobaan kali ini adalah
Rattus Novergicus, tikus ini sebelumnya ditimbang terlebih dahulu
sebelum dilakukan perlakuan dan percobaan. Kemudian tikus
dimasukan kedalam bekerglass hingga tikus merasa tenang, ketika
tikus tenang masukan kertas selofan kedalam bekerglass yang
sebelumnya ditetesi oleh eter sebanyak 2 tetes, lalu kemudian
bekerglass di tutup serapat rapatnya supaya udah dari luar tidak masuk
dan udara dari dalam tidak keluar. Setelah itu praktikan melakukan
observasi terhadap keadaan tikus, darimulai respirasinya, tingkah laku
dan vaskularisasinya (yang diamati sekarang hanya tingkah laku dan
respirasi saja) setiap 5 menit sekali sampai 15 menit. Hal yang tidak
boleh dilupakan adalah setelah memasukan eter kedalam bekerglass
tutup rapat tidak boleh ada celah sedikitpun udara yang masuk atau
keluar dari bekerglass karena hal tersebut dapat menyebabkan eter
cepat menguap dan sifat anasteticnya cepat hilang (Zulnida, 2011).
Hasil yang didapat pada percobaan kali ini adalah, 0 sampai 5
menit pertama aktivitas tikus masih seperti keadaan normal belum

25

terjadi reaksi apapun hal tersebut masih dalam stadium 1, 5 sampai 10


menit kedua, tingkah laku tikus aktif namun nafas tikus semakin tidak
teratur, 10 - 15 menit ketiga, tingkah laku pasien mulai tidak
terkontrol, tikus semakin agresif dan nafas tidak teratur, namun tikus
masih sadar. Kemudian karena tikus masih dalam keadaan sadar,
praktikan menambah dosis eter 2 kali lebih banyak untuk
mendapatkan kondisi endstate. Setelah ditambah dosis eter dan
ditunggu beberapa menit sampai akhir percobaan, tikus semakin
agresif, nafas tersengkal sengkal namun tetap sadar dan sulit untuk
mmencapai endstate. Hal ini dapat terjadi dan sesuai dengan teori
mengenai sifat eter, yaitu sifat analgesic kuat namun pasien masih
dalam keadaan sadar dan sulit untuk tidak sadar (hypnosis) (Zulnida,
2011).
2. Ketamine
Ketamine merupakan larutan yang tidak berwarna, stabil pada
suhu kamar, dan relative aman, anastesi dengan ketamine diawali
dengan terjadinya disasosiasi mental pada 15 detik pertamakadang
sampai halusinasi (Zulnida, 2011).
Pengamatan percobaan dilakukan selama 15 menit, pada aspek
tingkah laku dan respirasi tikus. Hasilnya didapatkan bahwa pada 0
sampai 5 menit pertama didapatkah hasil yang masih normal, tikus
masih tetap aktif dan respirasi masih tidak berubah. Pada menit ke 5
sampai menit ke 10 didapatkan hasil yang sama, tingkah laku dan
respirasi tikus hanya mengalami sedikit penurunan. Kemudian, pada
menit 10 sampai ke 15, tingkah laku dan respirasi tikus kembali pada
keadaan awal, tikus yang disuntik ketamine tidak mengalami endstate.

26

Setelah praktikan menarik kesimpulan, bahwa ternyata banyak sekali


factor penyebab yang dapat menyebabkan tikus tidak mengalami
endstate, salah satunya karena praktikan yang belum kompeten dalam
melakukan anastesi, penghitungan jumlah kadar ketamine yang belum
tepat dan lingkungan yang kurang begitu mendukung.
3. Propofol
Propofol adalah anestesi yang diberikan secara parenteral
intravena. Propofol mengandung zat aktif 2,6-diisopropylphenol yang
terlarut dalam emulsi 1% propofol, 10% minyak kedelai, 2,25%
gliserol, dan 1,2% purified egg phosphatide. Dosis penggunaan
propofol pada dewasa adalah 2,5 mg/kgBB. Injeksi propofol dapat
menimbulkan rasa nyeri, untuk itu dapat diberikan lidokain sebagai
anestesi premedikasi. Fenomena eksitatorik pada saat induksi muncul
dengan frekuensi yang hampir serupa dengan thiopental namun lebih
jarang dibanding methohexital. Propofol membutuhkan waktu sekitar
4-8 menit untuk induksi hingga akhirnya mencapai stadium III
(Brunton et al., 2006).
Pengamatan percobaan dilakukan selama 15 menit, pada aspek
tingkah laku dan respirasi tikus. Hasilnya didapatkan bahwa pada 0
sampai 5 menit pertama didapatkah penurunan tingkah laku dan
respirasi hingga hampir separuh dari tikus yang dijadikan control.
Selanjutnya dari menit ke 5 hingga menit ke 15 didapatkan tikus tidak
bergerak sama sekali, namun tetap bernafas secara lambat. Kemudian,
pada menit 15 setelah dilakukan pengecekan ulang, tingkah laku tikus
mulai muncul namun belum terlalu kuat. Sedangkan laju pernafasan
stabil, separuh dari tikus control. Kemudian, praktikan menyuntikkan

27

2x dosis kepada tikus dan didapatkan hasil end state paralysis pada
menit ke ___.
Kerja propofol pada tikus ini dianggap sesuai dengan literature
karena tikus membutuhkan waktu 5 menit untuk bisa terhipnotik
dimana ia tidak bergerak lagi namun tetap bernafas secara bradikardi,
sedangkan di literature disebutkan waktu induksi propofol adalah
berkisar 4-8 menit. Faktor yang mempengaruhi kerja propofol di tikus
adalah berat badan tikus, tingkat stress tikus, kemampuan praktikan
dalam injeksi obat intravena, dan kondisi lingkungan (Brunton et al.,
2006).

C. Aplikasi Klinis
1. Meningioma
Meningioma adalah neoplasma jinak intrakranaial yang paling
sering terjadi. Kejadianya kurang lebih 18% dari keseluruhan
neoplasma intracranial.Nervus opticus dibungkus oleh 3 lapisan
selubung yang merupakan lanjutan dari ketiga lapisan selubung pada
otak

(duramater,arakhnoid

dan

piamater).

Meninges

biasanya

merupakan tumor primer orbita yang berasal dari selubung nervus


optikus, dari sel-sel meningo endotelial arakhnoid. Penyebab dari
tumor meningen ini adalah sedera kepala, penyakit serebro vascular,
penyakit demensia dan infeksi susunan saraf (Cahyono, 2013).
Penanganan untuk pesien meningioma dengan kesadaran yang
menurun, pasien dapat direncanakan untuk tindakan pembedahan

28

amergency yaitu pengangkatan tumor kapala secara kraniotomi


dengan tehnik anestesi umum. Premedikasi dengan 2 mg midazolam
intravena (IV) diberikan sebelum induksi anestesi, fentanil 250 ug
intravena secara titrasi selama 5 menit sebelum injeksi propofol untuk
mencapai kadar puncak dalam plasma. Induksi dengan propofol 100 g
iv (titrasi) dan diberikan obat pelumpuh otot dengan rocuronium 50
mg iv (Andrews, 1997). Selama anestesi berlangsung pemeliharaan
diberikan dengan O2:air 2l:2l, agen inhalasi sevofluran 0,5-1%,
rocuronium 10 mg/jam/iv, dan fentanil 100-200 ug/jam/iv/syringe
pump. Total fentanil adalah 900 ug iv. Pada akhir operasi nafas pasien
akan spontan dan dapat diektubasi. Kemudian pasien dibawa ke ICU
dengan manajemen nyeri pasca operasi menggunakan fentanil 500
ug/24 jam iv. dan ketorolak 30 mg/8 jam iv ,dan dinilai ulang tingkat
kesadaran di ICU dengan tingkat kesadaran GCS 15 (Barash, 2006).
2. Nyeri Luka Bakar
Luka bakar adalah trauma dengan angka tertinggi keempat di
seluruh dunia. Terkadang perawatan yang tepat dari luka bakar sulit
didapatkan khususnya pada kasus kekurangan tenaga medis yang
kompeten seperti di medan perang, negara-negara terbelakang, atau
pada saat ada korban kebakaran massal (Vyas, 2013).
Pada penanganan pasien yang mengalami luka bakar akan
mendapatkan sejumlah tindakan yang mungkin menyakitkan. Mulai
pemindahan dari kebakaran, resusitasi, transportasi ke rumah sakit,
hingga prosedur yang urgensi, seperti akses intravena, kontrol jalan
napas, pemasangan kateter uretra, radiografi, escharotomies, dan
transportasi ke unit luka bakar atau unit perawatan intensif.

29

Manajemen Nyeri merupakan isu yang penting selama tindakan. Nyeri


pasien bisa berat atau bias juga ringan, namun tingkat keparahan nyeri
jarang yang tercatat. Persepsi nyeri pada pasien juga dapat
dipengaruhi oleh alkohol, penggunaan obat-obatan, atau penyebab
lainnya seperti perubahan tingkat kesadaran, (bisa akibat inhalasi asap,
hipoksia, atau hipotensi) (Kinsella, 2008).
Manajemen awal nyeri luka bakar sulit di laksanakan, sebelum
dilakukan pemeriksaan formal dan stabilisasi pada pasien. Oleh
karena itu sebagai rekomendasi berdasarkan pengamatan dan
pengalaman klinis. Perlu dilakukan langkah-langkah sederhana seperti
cooling, menutupi permukaan luka bakar dan immobilisasi pasien.
Penutupan luka bakar sangat perlu sebab dengan adanya aliran udara
di atas permukaan luka bakar akan memperberat nyeri (Rab, 2004).
Namun, pendinginan lokal tidak bisa mencegah pengembangan
hiperalgesia pada manusia. Setelah tenaga medis terlatih telah
tersedia, di suatu tempat atau setibanya di rumah sakit, pemberian
analgesia sering digunakan untuk semua pasien dengan luka bakar
(Kinsella, 2008).
Secara Eksperimental nyeri luka bakar dapat dikurangi dengan
menggunakan antagonis NMDA seperti ketamin. Tetapi sayangnya,
dosis tinggi dari ketamin sering dikaitkan dengan efek samping yang
tidak menyenangkan, seperti halusinasi dan dysphoria. Ketamine dosis
rendah mungkin efektif sebagai analgesik dan dapat mengurangi
kebutuhan opioid. Ini adalah pilihan yang menarik sebagai Ketamine
yang bekerja pada reseptor NMDA telah terbuktimengurangi
sensitisasi sentral dan pengembangan hiperalgesia sekunder dari nyeri

30

neuropatik pada model hewan. Pengalaman dalam beberapa percobaan


kecil dan seri kasus yang lebih besar telah memberikan bukti bahwa
Ketamine efektif dan aman untuk pengelolaan nyeri pada pasien luka
bakar (Kinsella, 2008).

IV.

KESIMPULAN

1. Stadium anestesi secara umum dibagi menjadi empat, yaitu stadium analgesia,
eksitasi, operasi, dan depresi medula oblongata
2. Berdasarkan cara pemberiannya, obat anestesi terbagi menjadi anestesi
intravena dan anestesi inhalasi.
3. Contoh obat anestesi intravena adalah opioid, benzodiazepin, barbiturat,
ketamin, propofol, dll.
4. Contoh obat anestesi inhalasi adalah halotan, isofluran, enfluran, sefvofluran,
xenon, dll.

DAFTAR PUSTAKA

31

Andrews DT, Leslie K, Sessler DI, Bjorksten AR: The arterial blood propofol
concentration preventing movement in 50% of healthy women after skin
incision. Anesth Analg 1997; 85:414-419
Barash, Paul G.; Cullen, Bruce F.; Stoelting, Robert K. Opioid. In :Clinical
Anesthesia, 5th Edition Lippincott Williams & Wilkins. 2006.353-400
Brunton L.L., Lazo J.S., Parker K.L. et al. 2006. Goodman & Gilman's The
Pharmacological Basis Of Therapeutics 11th Edition. New York:
McGraw-Hill
Cahyono Yudi, Abdul H.B, Sri A.U. 2013. Hubungan Nilai Rasio Apparent
Diffusion Coefficent (Adc) dan Intensitas Sinyal T2- Weighted Image
dengan Konsistensi Tumor Otak. Indonesian Journal of Neurosurgery.
Vol 1. No 1
Craig, Charles R. 2003. General Anesthesia: Intravenous and Inhalational Agents.
Modern Pharmacology with Clinical Application Fifth Edition.Mc-Graw
Hill.291-310
Hidayat, R. 2006. Perbedaan Efek Kardiovaskular pada Anestesi Inhalasi Enfluran
Antara Teknik Medium-Flow dan High-Flow Semiclosed System.
Semarang: UNDIP
Katzung, Bertram G. 1998. FarmakologiDasardanKlinik.Edisi VI. Jakarta: EGC
Kinsella J, Rae CP. 2008. Clinical pain management acut pain. acut pain
management in burns. 2nd rd. London: Hodder & Stoughton Limited
M.C, Lewis. 2007. Uncomplicated general anesthesia in the elderly results in
cognitive decline. Medical Hypothesis. pp : 484-492
Morgan, G.E., Mikhail M. S, Murray M. J., Larson C. P. 2002. Inhalational
Anesthetiic In Clinical Aneshesiology. 3rd Ed. New York: Lange Medical
Book/McGraw-Hill Medicall Publishing Edition.
Rab H. 2004. Agenda gawat darurat (Critical Care) : pengetasan kritis pada
intergumenter- luka bakar. Bandung : PT. Alumni
Stoelting RK. 1999. Inhaled anesthetics. In: Pharmacology and Physiology in
Anesthetic Practice. 3rd ed. Philadelphia: JB Lippincott Company
Stoelting, RK & Miller RD. 2001. Basic of Anesthetic Practice. 3rd ed. New York:
Churchill Livingstone
Swadia, F.N & Vasava J.V. 2002. Isoflurane in Day Care Surgery. Indian Journal
of Anesthesia. 46(2) : 134-137
Vyas, K. S., Wong, L, K. 2013. Oral rehydration solutions for burn management in
the field and underdeveloped regions: a review. International Journal of
Burns and Trauma. PMCID: PMC3712407
Zunilda, D, S., Ellysabeth. 2006. Farmakologi dan Terapi edisi 4. Jakarta : FKUI
Zunilda, D, S., Elysabeth. 2007. Obat Susunan Saraf Pusat Dalam Buku
Farmakologi dan Terapi FKUI. Jakarta : Balai Penerbit FKUI
Zulnida, D, S., Elysabeth. 2011. Farmokologi Dan Terapi Edisi 5. Jakarta: FKUI