PROPOSAL PENELITIAN KARYA TULIS ILMIAH

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN LEMBAR RESUME

MEDIS RSU Dr.WAHIDIN SUDIRO HUSODO MOJOKERTO
TAHUN 2016

Disusun oleh :
NUR LINTANG UTAMI
(30514051)

PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS INFORMASI KESEHATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2016

DAFTAR ISI
Daftar Isi ......................................................................................................
BAB I
A.
B.
C.
D.

PENDAHULUAN ....................................................................... 1

Latar Belakang ......................................................................................

Rumusan masalah ..................................................................................
Tujuan ....................................................................................................
Manfaat ..................................................................................................

1
3
3
3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................. 5

A.
B.
C.
D.
E.

Rumah Sakit . .........................................................................................

Rekam Medis .........................................................................................
Isi Rekam Medis Rawat Inap .................................................................
Kelengkapan Isi Rekam Medis ..............................................................
Resume Medis ........................................................................................

5
6
8
10
11

BAB III KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS ............................. 17

A. Kerangka Konsep .. ......... ...................................................................... 17
BAB IV METODOLOGI PENELITIAN ............................................... 18
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.

Desain Penelitian .. ................................................................................

Lokasi dan Waktu Penelitian .................................................................
Populasi, Sampel dan Teknik Sampling ................................................
Variable Penelitian ................................................................................
Definisi Operasional Variabel penelitian ..............................................
Instrumen Penelitian ..............................................................................
Prosedur Pengumpulan Data ..................................................................
Pengolahan dan Analisis Data ...............................................................
Kerangka Kerja ..... ................................................................................

18
18
18
18
19
21
21
22
23

DAFTAR PUSTAKA . ................................................................................ 24

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut Gemala R Hatta ( 1985 )sesuai dengan tujuan yang telah
disebutkan dalam bukunya, rekam medis juga memiliki beberapa fungsi yang
sangat penting sebagai penunjang pemeriksaan. Fungsi tersebut yaitu sebagai dasar
pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, tidak hanya itu rekam medis juga
memiliki fungsi yang sangat penting sebagai bahan pembuktian dalam perkara
hukum. Selain sebagai alat penegakan bukti hukum namun juga sebagai bahan
untuk keperluan penelitian dan pendidikan, karena penelitian dan pendidikan juga
memerluka riwayat dokumen yang tertera di dokumen rekam medis pasien. Dan
untuk mengembangkan alat dan ruang yang ada di rumah sakit rekam medis juga
berfungsi untuk dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. Sebagai alat untuk
pengukur mutu rumah sakit dan pembuatan laporan tahunan rumah sakit rekam
medis berfungsi sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.
Dalam pelayanan kesehatan terutama yang dilakukan dokter di rumah sakit,
peranan rekam medis sangat penting dan sangat melekat dengan kegiatan pelayanan
yang diberikan. Hal ini disebabkan catatan yang terdapat dalam rekam medis
merupakan bukti dokumentasi tertulis berupa perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Pencatatan yang lengkap dan berkesinambungan dapat menghasilkan informasi
yang lebih akurat dan valid. Informasi yang dihasilkan akan menjadi dasar untuk
menentukan kebijakan dalam peningkatan pelayanan hal ini dikarenakan informasi
merupakan darah dan nyawa dalam sistem pelayanan kesehatan. (Huffman, 1994).

Kegunaan dari ringkasan riwayat pulang adalah untuk menjaga kelangsungan

perawatan di kemudian hari 3 dengan memberikan tembusannya kepada dokter
utama pasien, dokter yang merujuk dan konsultan yang membutuhkan, memberikan
informasi untuk menunjang kegiatan komite telaah staf medis, memberikan
informasi kepada pihak ketiga yang berwenang dan memberikan informasi kepada
pihak pengirim pasien ke RS (Hatta, 2008).
Rinkasan pulang (resume Medis ) merupakan ringkasan dari seluruh masa
perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para
tenaga kesehatan dan pihak terkait. Lembar ini harus ditandatangani oleh dokter
yang merawat pasien. Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi
yang melakukan perawatan pasien. Isi ringkasan pulang sekurangkurangnya
memuat identitas pasien, diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat, ringkasan
hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak
lanjut serta nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan
pelayanan kesehatan (Permenkes no. 269/MENKES/PER/III/2008). Rekam medis
mengandung informasi tentang perawatan kesehatan pasien dan diperlukan untuk
perawatan pasien sekarang dan yang akan datang. Informasi yang terkandung di
rekam medis juga digunakan untuk manajemen dalam perencanaan fasilitas,
pelayanan perawatan kesehatan, penelitian medis dan hasil dari statistik pelayanan
kesehatan.
Dari hasil penelitian Dewi Kurniawati (2013) yang berjudul Tinjauan
Pengisian Resume Keluar Rawat Inap Ruang Teratai Triwulan IV di RSUD
Kabupaten Ciamis Tahun 2012 menyebutkan bahwa

dalam hal kelengkapan

dokumen rekam medis (DRM) pada resume keluar rata rata persentase sebesar
2

94% yang terisi dan 6% yang tidak terisi. Sedangkan standar pelayanan minimal
menurut Depkes RI tahun 2006 dikatakan lengkap itu mencapai 100%, sehingga
kelengkapan DRM pada resume keluar di RSUD kabupaten Ciamis dikategorikan
belum lengkap.
Berdasarkan hasil observasi pada 29 maret 2016 di RSU, dr WAHIDIN
SUDIRO HUSODO menunjukkan dari 345 berkas dokumen terdapat 100 lembar
resume tidak lengkap.
B. Rumusan Masalah
Rumusan masalah pada penelitian ini: bagaimanakah tingkat kelengkapan lembar
resume pada berkas rekam medis rawat inap di RSU dr WAHIDIN SUDIRO
HUSODO?
C. Tujuan Penelitian
1. Mengetahui tingkat kelengkapan lembar resume pada rekam medis rawat
inap pasien di RSU dr WAHIDIN SUDIRO HUSODO KOTA
MOJOKERTO
2. Mendeskripsikan faktor-faktor yang menyebabkan ketidaklengkapan
lembar resume pada berkas rekam medis rawat inap pasien di RSU dr.
WAHIDIN SUDIRO HUSODO KOTA MOJOKERTO.
D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat Praktis
a. Bagi Rumah Sakit
Manfaat penelitian ini bagi rumah sakit adalah memberikan gambaran
kepada rumah sakit tentang pemanfaatan indikator mutu pelayanan

tentang angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis terutama pada

lembar resume.
b. Bagi Peneliti
Manfaat penelitian ini bagi peneliti adalah untuk memperoleh tambahan
pengetahuan dan wawasan serta pengalaman yang berharga secara
langsung di rumah sakit dengan menerapkan ilmu pengetahuan yang
diperoleh dari institusi pendidikan.
2. Manfaat Teoritis
a. Bagi Institusi Pendidikan
Dapat menjadi bahan masukan dalam pembelajaran ilmu rekam medis
dan meningkatkan pengetahuan tentang rekam medis.
b. Bagi Peneliti Lain
Dapat menjadi acuan dan wacana bagi peneliti lain yang akan
melakukan penelitian dengan tema yang hampir sama.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Rumah Sakit
1. Pengertian Rumah Sakit
Berdasarkan undang-undang No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, yang
dimaksudkan dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
2. Fungsi Rumah Sakit
Menurut undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
fungsi rumah sakit adalah :
a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan
sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.
b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan
kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan
medis.
c. Penyelenggaaan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam
rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan.
d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan
teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan
kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahan bidang
kesehatan.

B. Rekam Medis
Pengertian dokumen rekam medis menurut PerMenKes
No.269/Menkes/Per/III/2008 pasal 1 adalah catatan dokter, dokter gigi, dan
tenaga kesehatan tertentu berisi formulir ringkasan masuk dan keluar,
anamnesis, laporan operasi, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan
observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman baik berupa foto
radiologi.
Catatan medik adalah catatan yang berisikan segala data mengenai pasien
mulai dari masa sebelum ia dilakukan, saat lahir, tumbuh menjadi dewasa
hingga akhir hidupnya. Data ini dibuat bila mana pasien mengunjungi
instalasi pelayanan kesehatan baik sebagai pasien berobat jalan maupun
sebagai pasien rawat inap. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan kesehatan (SK Men PAN
No 135 tahun 2002).
Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah
sakit, tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis baik dan benar
tertib administrasi di rumah sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan.Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang
menentukan upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. Dilihat dari tujuan
utama (primer) rekam medis menurut (Hatta, 2008) terbagi dalam 5
kepentingan yaitu untuk:

1. Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu

membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah
mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana
pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuesi segala
biayanya.
2. Pelayanan pasien, rekam kesehatan mendokumentasikan pelayanan
yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga
lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayan kesehatan. Dengan
demikian rekaman itu membantu pengambilan keputusan tentang
terapi, tindakan, dan penentuan diagnosis pasien.
3. Manajemen pelayanan, rekam kesehatan yang lengkap memuat segala
aktivitas yang terjadi dalam manjemen pelayanan sehingga digunakan
dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik,
serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan.
4. Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu
menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan pelayanan di rumah sakit,
menganalisis kecenderungan yang tejadi dan mengomunikasikan
informasi diantara klinik yang berbeda.
5. Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian
pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini yang
menentukan besarnya pembayaran yang harus di bayar, baik secara
tunai atau melaui asuransi.
Dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia. Maka
setiap dokumen rekam medis harus dilindungi dengan cara memasukan ke

dalam map dan disimpan. Formulir Rekam Medis yaitu sebagai suatu bentuk
lembaran catatan dengan kolom-kolom di dalamnya yang harus diisi dengan
angka-angka, jawaban-jawaban, ataupun keterangan-keterangan yang sesuai
dengan pertanyaan atau instruksi yang ada. Terdapat bermacam-macam
bentuk formulir rekam medis yang dipakai oleh rumah sakit, namun
semuanya harus memenuhi keperluan-keperluan yang mendasar. Formulirformulir rekam medis sendiri tidak memberikan jaminan pencatatan data
medik yang tepat dan benar, apabila para dokter maupun staf mediknya tidak
secara seksama melengkapi informasi yang diperlukan pada setiap lembaran
rekam medis dengan baik dan benar. Sesuai dengan PerMenKes
No.269/MenKes/Per/III/2008 BAB II pasal 2 dijelaskan bahwa rekam medis
hrus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas atau secara elektronik.
C. Isi Rekam Medis Rawat Inap
Isi catatan medis disesuaikan dengan kebutuhan pemakainya, khususnya
lembar rekam medis rawat inap berisi sebagai berikut seperti yang dipaparkan
Fangidac (1982) : Huffman (1994) ; Joint on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO): Permenkes no 269/MENKES/PER/III/2008:
1. Identitas psien, terdiri dari nama lengkap pasien, umur, nama
suami/ayah, jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir, nomor rekam medis
agama, pekerjaan, nomor kartu penduduk, alamat, dan nomor telepon
rumah untuk memudahkan penyusunan dan penemuan kembali berkas
rekam medis.
2. Tahun kunjungan atau tahun dirawat terakhir, untuk mempermudah
mencari (mengklasifikasi) berkas rekam medis yang sudah tidak aktif.

3. Tanda (+) untuk pasien meninggal, ditulis dibelakang nama pasien pada
sampul luar depan dan berkas rekam medis pasien yang meninggal
menandakan bahwa berkas tersebut sudah tidak aktif.
4. Catatan mengenai data kesehatan pasien, meliputi penyebab sakit,
penentuan tindakan terapi, rehabilitasi, riwayat pasien dan keluarga,
riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, perawatan dan terapi obat terakhir,
hasil konsultasi, dan lain-lain.
5. Perintah

dokter

atau

rencana

perawatan,

dokter

menuliskan

perkembangan pasien, penemuan medis, rencana perawatan, hasil tes,

dan kondisi umum pasien. Perintah dokter ini harus diberi tanggal dan
ditandatangani.
6. Catatan perkembangan, catatan ini mengidentifikasikan kondisi dan
respon pasien terhadap perawatan.
7. Penelusuran spesial atau pemeriksaan yang dilakukan seperti hasil
laboratorium, radiologi, patoogi, dan lain-lain.
8. Catatan perawatan dan diagram grafik, perawat mencatat semua
pengamatan, pengobatan, perawatan, dan pelayanan lain yang diberikan
kepada pasien.
9. Formulir operasi anestesi dan recovery, berisi persetujuan bedah,
laporan pra dan post anestesi, laporan operasi, dan laporan lain yang
relevan.
10. Lembar kontrol istimewa seperti catatan/laporan lain yang relevan.
11. Ringkasan keluar/resume, berisi kondisi pasien saat keluar, prognosis,
perawatan pasien kembali kontrol untuk follow up. Pada lembar depan

ditanda tangani oleh dokter untuk menunjukkan tanggung jawab

terhadap informasi yang telah ditulis.
12. Formulir Informed consent atau formulir persetujuan tindakan medis
yang ditandatangani pasien atau suami atau ayah yang bersangkutan
sebelum dokter melakukan tindakan tertentu.
D. Kelengkapan Isi Rekam Medis
Kelengkapan

isian

resume

medis

(permenkes

No

296/MENKES/PER/III/2008) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan

perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinid dan hasil pengobatan
j. Ringkasan Pulang (dischange summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

10

Rekam medis memenuhi persyaratan aspek hukum (Permenkes 296 tahun

2008), yaitu:
a. Penulisan rekam medis tidak memakai pensil
b. Penghapusan tidak ada.
c. Coretan, ralat sesuai dengan prosedur, tanggal, dan tanda tangan
d. Tulisan harus jelas dan terbaca.
e. Ada tanda tangan oleh yang wajib menandatangani dan nama petugas
f. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
g. Ada lembar persetujuan.
Rekam medis disebut lengkap apabila:
a. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya
dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembar rekam medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya, nama terang, dan
diberi tanggal.
c. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan yang
terjadi dengan wajar seperti mencoret kata/kalimat yang salah dengan
jalan memberikan satu garis lurus pada tulisan tersebut. Diberi inisial
(singkatan nama) orang yang mengkoreksi tadi dan mencantumkan
tanggal perbaikan (Hatta, 1993).
E. Resume Medis
Dalam Juknis Dep.Kes RI (1997), yang dimaksud resume medis adalah
ringkasan pelayanan yang diberikan oleh tenaga penyedia layanan kesehatan

11

atau dokter, selama masa perawatan hingga pasien keluar dari rumah sakit baik
dalam keadaan hidup maupun meninggal.Menurut Pedoman Pengelolaan
Rekam Medis Rumah Sakit, 1997, ringkasan dapat ditulis pada bagian akhir
catatan perkembangan atau dengan lembaran tersendiri. Bagi rumah sakitrumah sakit kecil hal ini ditentukan oleh kegunaan catatan tersebut.
Pengecualian bagi resume medis ini terutama untuk pasien yang dirawat kurang
dari 48 jam.
Dalam penelitian Pratiwi YP, FKM UI, 2009, menyimpulkan resume medis
atau disebut dengan ringkasan pulang, merupakan kesimpulan atau ringkasan
yang menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien, pemeriksaan,
pengobatan, dan tindakan yang diterima dokter. Resume medis ini harus segera
ditulis dan dibuat setelah pasien selesai dan pulang dalam perawatan oleh dokter
dari rumah sakit dalam keadaan hidup. Pemeriksaan pasien akan terlihat secara
langkap namun ringkas dalam resume medis dan dapat digunakan kembali
untuk pengobatan atau kontrol kembali dimanapun pasien kembali berobat.
Pada PerMenKes 269 tahun 2008 pada pasal 4 ayat 1 dijelaskan bahwa
ringkasan pulang (resume medis) sebagaimana diatur dalam pasal 3 ayat 2 harus
dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Dokter
yang merawat pasien bertanggungjawab atas pengisian formulir tersebut. Masih
pada peraturan yang sama di pasal 6 dijelaskan dokter, dokter gigi dan/atau
tenaga kesehatan tertetu bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang
dibuat pada rekam medis. Agar dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan
yang baik, banyak syarat yang harus dipenuhi. Salah satu syarat yang dimaksud
adalah tersedianya data yang lengkap. Selain tentang keadaan kesehatan pasien

12

yang menjadi tanggung jawab dokter tetapi juga tentang keadaan lingkungan
fisik serta lingkungan non fisik masing-masing. Kesemauanya perlu dicatat
serta disimpan sebaik-baiknya. Untuk kemudian apabila diperlukan dapat
dengan mudah diambil kembali, sesuai dengan kepentingan. Berkas atau
catatan yang berisikan data dalam praktek kedokteran disebut Rekam Medis
(Medical Record) atau Dokumen Rekam Medis.(Dyah Ernawati).
Isi resume medis sekurang-kurangnya memuat hal-hal berikut:
1. Identitas pasien
Merupakan elemen informasi sebagai pengidentifikasi personal, yang
dikumpulkan sewaktu pendaftaran pasien atau pada saat kedatangan
awal ke penyedia atau institusi pelayanan kesehatan. Elemen ini
diperkirakan hanya diambil sekali atau diperbarui setiap tahun.
Pengidentifikasi personal adalah nama unik atau nomor identifikasi
yang akan membedakan informasi antar individu untuk tujuan riset dan
administratif. Nomor identifikasi unik adalah elemen yang paling
penting untuk dicatat secara seragam (Hatta GR, 2009).
2. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
Diagnosis ini termasuk dalam diagnosis-diagnosis lain dalam rawat
inap. Sebagaimana rekomendasi UHDDS (Uniform Hospital Discharge
Data Set), diagnosis lain adalah semua kondisi yang hadir pada saat
masuk atau berkembang setelahnya, yang mengganggu pengobatan
yang diterima atau lama perawatan. Diagnosis yang merujuk pada
episode asuhan sebelumnya yang tidak memiliki pengaruh pada
perawatan sekarang tidak dimasukkan. Kondisi yang harus dikode

13

adalah yang mengganggu asuhan pasien dalam hal evaluasi klinis,

pemberian terapi, prosedur diagnostik, lama perawatan, atau
peningkatan asuhan dan/atau pemantauan oleh perawat (Hatta GR,
2009).
3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan, dan tindak lanjut. Ringkasan ini diambil dari catatan dalam
formulir-formulir hasil pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang
dilakukan kepada pasien yang diletakkan di rekam medis pasien secara
kronologis (Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit, 1997).
4. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan
pelayanan kesehatan.
Dalam Bab III Pasal 6 PERMENKES 269 tahun 2008 menyatakan
Dokter,

dokter

gigi,

dan/atau

tenaga

kesehatan

tertentu

bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada

rekam medis.
Menurut dirjen yanmed depkes RI (1997:52) Tujuan dibuatnya resume
medis ini adalah :
1. Untuk menjamin kontinuitas pelayan medik dengan kualitas yang
tinggi serta sebagai bahan referensi yang berguna bagi dokter yang
menerima, apabila pasien tersebut dirawat kembali di rumah sakit.
2. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit

14

3. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau

perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari
Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan Pimpinan).
4. Untuk diberikan tembusan kepada sistem ahli yang memerlukan
catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Lebih lanjut Hatta,R (2013:107) menjelaskan kegunaan dari ringkasan
pulang atau resume medis adalah untuk :
1. Menjaga kelangsungan perawatan di kemudian hari dengan
memberikan tembusannya kepada dokter utama pasien, dokter yang
merujuk dan konsultan yang membutuhkan
2. Memberikan informasi untuk menunjang kegiatan komite telaahan
staf medis.
3. Memberikan informasi kepada pihak ketiga yang berwenang.
4. Memberikan informasi kepada pihak pengirim pasien ke rumah
sakit.
5. Tanggung Jawab Terhadap Resume Medis
Apabila mutu resume medis kurang baik, dapat dilihat dari tidak adanya
resume medis atau tidak lengkapnya pengisian resume medis, maka secara
keseluruhan akan menyebabkan mutu rekam medis akan kurang baik, dan
diikuti dengan mutu rumah sakit yang kurang baik. Akibat dari resume medis
yang tidak ada atau tidak diisi dengan lengkap. Karena resume medis
mencerminkan ringkasan segala informasi yang penting, menyangkut pasien
dan bisa dijadikan sebagai dasar untuk melakukan tindakan yang lebih lanjut.

15

Menurut Huffman (1990) dan Soejaga (1996) dalam Lubis (2009), mutu rekam
medis yang baik adalah rekam medis yang memenuhi indikator-indikator mutu
rekam medis sebagai berikut:
1. Kelengkapan isian resume medis.
2. Keakuratan
3. Tepat waktu
4. Pemenuhan persyaratan hukum.
Peranan dokter Nurmalita Fitriyani (2009), dengan judul Analisis
Kuantitatif Terintegrasi Lembar Resume Berkas Rekam Medis RawatInap
Pasien Penyakit Dalam RSU Banyumas. Hasil penelitian rata-rata persentase
kelengkapan lembar resume pelayanan penyakit dalam adalah identifikasi
100% terisi lengkap, bukti rekaman 41,27% terisi lengkap, keabsahan
rekaman 34% terisilengkap. Faktor ketidaklengkapan pengisian lembar
Resume medis adalah beban kerja dokter yang tinggi, sehingga dokter lebih
mementingkan pelayanan pasien dari pada kelengkapan resume medisnya.
Jenis penelitiannya adalah deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Persamaan
dengan penelitian yang diambil peneliti adalah menganalisis kelengkapan
resume rekam medis rawat inap. Perbedaannya adalah lokasi penelitian yang
dilakukan RSU Banyumas sedangkan peneliti di RSU dr. Wahidin Sudiro
Husodo Kota Mojokerto

16

BAB III
KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS
A. Kerangka Konsep
Faktor komunikasi

Kelengkapan isi
Resume medis

Faktor waktu

Faktor beban
kerja

Faktor pengetahuan

17

BAB IV
METODE PENELITIAN
A. Desain Penelitian
Desain penelitian ini menggunakan penelitian observasional deskriptif.
Dengan pendekatan cross sectional. Rancangan penelitian deskriptif digunakan
untuk menggambarkan besarnya masalah ( variabel orang, tempat, dan waktu),
dimana peneliti hanya melakukan observasi, tanpa memberikan intervensi pada
variabel yang akan diteliti. Sedangkan pendekatan cross-sectional adalah
penelitian observasional dimana cara pengambilan data variabel bebas dan
variabel terikat dilakukan sekali waktu pada saat bersamaan.
B. Lokasi dan waktu Penelitian
Di RSU dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto yang dilaksanakn di
RSU dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto pada tanggal 01 july- 01
agustus 2016
C. Populasi, Sampel Dan Teknik Sampling
D. Variabel Penelitian
Dalam penelitian ini tidak dibedakan antara variable bebas dengan variable
terikatnya, maka variable yang digunakan yaitu :
1. Faktor komunikasi
2. Faktor waktu
3. Faktor beban kerja
4. Faktor pengetahuan
5. Kelengkapan isi resume medis.

18

E. Definisi Operasional Variabel

Variabel

Definisi

parameter

Alat Ukur

Skala
Data

Kelengkapan

Kelengkapan resume

Resume

medis adalah terisinya

Checklist

Medis

setiap bagian pada

data

Presentase

formulir resume medis

minimal yaitu memuat
: identitas pasien,
diagnosa masuk dan
indikasi pasien
dirawat, Ringkasan
hasil pemeriksaan fisik
dan penunjang,
diagnosis akhir,
pengobatan, dan tindak
lanjut, Nama dan tanda
tangan dokter atau
dokter gigi yang
memberikan pelayanan
kesehatan

19

Lembar

Numerik

Komunikasi

Proses pengiriman dan

Tingkat

penerimaan pesan atau

pemahaman

informasi antara dua

berinteraksi.

Kategorik

individu atau lebih

dengan efektif
sehingga dapat
dipahami dengan
mudah.
waktu

Seluruh rangkaian saat

jam

Lembar

ketika proses,

checklist

perbuatan, atau

data

numerik

keadaan berada atau

berlangsung ketika
pengobatan pasien dan
pengisian lembar
resume medis.
Beban karja

Seluruh rangkaian saat

persentase

Lembar

ketika proses,

checklist

perbuatan, atau

data

keadaan berada atau

berlangsung.

20

Numeric

Pengetahuan

Sesuatu yang hadir

Persentase .

atau terwujud dalam

Angket

numerik

pertanyaan

jiwa dan pikiran

seseorang dikarenakan
adanya reaksi,
persentuhan, dan
hubungan dengan
lingkungan dan alam
sekitarnya.

F. Instrument Penelitian
Instrument yang digunakan dalam penelitian ini adalah lembar checklist dan
pedoman wawancara.
G. Prosedur Pengumpulan Data
1. Observasi
suatu prosedur yang berencana, yang antara lain meliputi melihat,
mendengar, dan mencatat sejumlah taraf aktivitas tertentu atau situasi
tertentu yang ada hubungannya dengan masalah yang diteliti. Alat observasi
yang digunakan adalah lembar observasi yaitu suatu daftar untuk mencek
yang berisi nama subjek dan beberapa gejala serta identitas lainnya dari
sasaran pengamatan (Notoatmodjo, 2012).objek yang diobservasi adalah
formulir lembar resume medis.

21

2. Wawancara
Wawancara adalah suatu metode yang digunakan untuk mengumpulkan
data, dimana peneliti mendapatkan keterangan atau perincian secara lisan
dari seseorang sasaran peneliti (responden) atau bercakap-cakap secara
langsung atau (face to face) (Notoadmodjo, 2010). Wawancara yang
dilakukan oleh peneliti yaitu kepada pengguna rekam medis formulir
resume medis dimana pengguna formulir tersebut adalah petugas
pendaftaran, dokter, dan perawat.
3. Studi Dokumen
Dekumen merupakan catatan peristiwa yang telah berlalu (Sugiyono,
2011). Dokumentasi juga merupakan kegiatan mencari data atau variable
dari sumber berupa catatan, transkripsi, buku, prasasti dan sebagainya. Pada
penelitian ini studi dokumen yang dilakukan pada formulir resume medis.
H. Pengolahan dan Analisis data
1. Pengolahan Data
a. Collecting

: mengumpulkan data dari hasil wawancara dan

lembar checklist
b. Editing

: memeriksa data hasil wawancara dan data hasil

checklist.
c. Cross check

: mencocokkan data hasil wawancara dan data hasil

checklist
d. Penyajian data :
2. Annalisis data
Analisis data dalam penelitian ini menggunakan analisis deskriptif

22

I. Kerangka Kerja
Menentukan populasi
Formulir resume medis berkas rawat inap

Menentukan sempel
Kurang lebih 100 berkas rekam medis

Mengumpulkan data
Pengumpulan data dilakukan dengan cara wawancara pada petugas
yang berkaitan dengan formulir resume medis dan lembar checklist
pada formulir resume medis

Mengolah data
Data dihimpun secara random dijadikan sampel dan diteliti
kelengkapannya

Menganalisis data
Penelitian ini menggunakan analisis deskriptif dengan pendekatan cross sectional

23

DAFTAR PUSTAKA
Budi, Savitri Citra (2011). Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta: Quantum
Sinergis Media.
Depkes RI (1997). Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia.
Jakarta: Direktorat Jendral Pelayanan Medik.
Huffman, Edna K. (1994). Health Information Management. United States: Physicians
Record Company.
Hatta, Gemala R. (2014). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana
Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI Press.
Notoatmodjo, Soekidjo. 2012. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: PT Rineka
Cipta.
Hosizah (2014). Kumpulan Peraturan Perundangan Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan (Manajemen Informasi Kesehatan). Yogyakarta: aptiRMIK press
Sugiyono. (2011). Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan R&D. Bandung: Alfabeta

24