Anda di halaman 1dari 193

PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DE MINAS GERAIS

Programa de Ps-Graduao em Cincias Sociais

HUMANIZAO DO PARTO:
poltica pblica, comportamento organizacional e ethos
profissional na rede hospitalar pblica e privada de Belo
Horizonte

Mnica Bara Maia

Belo Horizonte
Maro, 2008

Livros Grtis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grtis para download.

Mnica Bara Maia

HUMANIZAO DO PARTO:
poltica pblica, comportamento organizacional e ethos
profissional na rede hospitalar pblica e privada de Belo
Horizonte

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao


em Cincias Sociais/Gesto das Cidades, da Pontifcia
Universidade Catlica de Minas Gerais, como requisito
parcial para obteno do ttulo de Mestre em Cincias
Sociais.
rea de concentrao: Cidades: Cultura, Trabalho e
Polticas Pblicas
Orientador: Prof. Dr. Carlos Aurlio Pimenta de Faria

Belo Horizonte
Maro, 2008

Mnica Bara Maia


Humanizao do parto: poltica pblica, comportamento organizacional e ethos
profissional na rede hospitalar pblica e privada de Belo Horizonte

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Cincias Sociais da Pontifcia


Universidade Catlica de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2008.

____________________________________
Carlos Aurlio Pimenta de Faria (Orientador) PUC Minas

____________________________________
Carlos Alberto Vasconcelos Rocha PUC Minas

____________________________________
Telma Maria Gonalves Menicucci Fundao Joo Pinheiro

____________________________________
Alessandra Sampaio Chacham PUC Minas

Ao Marcelo, meu amante, meu amado, meu amor.


Mateus e Toms, deles eu nasci me e renasci filha.
minha me, Maria Aparecida, e meu pai, Jos Henrique,
por tudo aquilo que no cabe em palavras, mas transborda
pelos olhos.

AGRADECIMENTOS

Certa feita, comentava em casa que precisava ligar para o meu orientador. Meu filho,
ento, perguntou: Por que, me? Voc desorientada?. Agradeo ao Carlos Aurlio por ter
me orientado quando estava desorientada, e me desorientado quando pensava estar orientada.
Na minha trajetria profissional e pessoal, enquanto militante do movimento feminista
pela sade da mulher, sempre estive muito prxima da ginecologia e obstetrcia. Nesse
percurso, encontrei mdicos e mdicas que buscam praticar uma clnica compartilhada com a
paciente. Alguns fazem parte de maneira indelvel da minha histria. Ao Gerson Lopes, por
ter sido meu primeiro e maior incentivador, me acolheu recm-formada e deu asas minha
inquietao e ao meu destemor. Ao Ricardo Cabral, um caro amigo que no se furta das horas
mais difceis. Alm disso, ambos foram primordiais para que eu conseguisse entrevistar todos
os diretores de maternidades privadas de Belo Horizonte.
Aos professores e professoras do Programa de Ps-Graduao em Cincias Sociais da
PUC/MG; particularmente Magda Neves e La Souki, inspiraes ao desejo de aprender e
disponibilidade de escutar.
Ao Carlos Andr, Reinaldo, Ceclia e Rodrigo, parceiros de mestrado e de muitas
outras coisas mais. Em especial Corina, um presente inesperado.
Snia Lansky. Alm de ter me franqueado acesso livre e irrestrito Comisso
Perinatal, me proporcionou conhecer, de fato, o que ser uma liderana legtima e incansvel.
Ao Dr. Ivo Lopes, um maravilhoso e pragmtico idealista.
Miriam Rego, praticante e divulgadora da arte de partejar.
Lila que, apesar do tempo que lhe furtei, fez um primoroso trabalho de reviso.
Tininha, Tila, Rose, Maria Ins, Roney e Roberto, por no me deixarem esquecer
quem eu quero ser.
Aos meus irmos, minha irm, meus agregados e meus sobrinhos. Por uma
convivncia muitas vezes insana, mas absolutamente indispensvel.
todos e todas integrantes da Comisso Perinatal e profissionais que entrevistei, aos
quais no agradecerei nominalmente em virtude do nosso compromisso de confidencialidade.
Espero estar altura da confiana que me foi depositada. E, mais importante, espero ter me
apropriado da palavra que me foi concedida com o respeito devido.

RESUMO

O parto e o nascimento so eventos a um s tempo fisiolgicos, culturais, individuais e


polticos. Em pouco mais de um sculo, a medicalizao do parto e da gestao transformouos em objetos do conhecimento e da prtica mdica, e o parto deixou de ser uma experincia
da esfera familiar e ntima, compartilhada entre mulheres, para se tornar um evento dominado
pela medicina, institucionalizado nos hospitais e regulado por polticas pblicas. No Brasil,
onde a assistncia sade privilegiou a perspectiva curativa e hospitalar, em um hbrido
pblico e privado, o modelo de assistncia ao parto praticado hegemonicamente hospitalar,
intervencionista e excessivamente medicalizado, e foi denominado de tecnocrtico. O
Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento, de 2000, e a Poltica Nacional de
Ateno Obsttrica e Neonatal, de 2005, acirram a disputa em torno do modelo de assistncia
ao parto ao proporem que o parto e o nascimento sejam devolvidos mulher e famlia e que
toda e qualquer interveno seja baseada em evidncia cientfica. Este trabalho busca
identificar quais os constrangimentos institucionais dificultam a implementao das polticas
pblicas de humanizao do parto nos hospitais pblicos e privados de Belo Horizonte,
considerando o comportamento organizacional e o ethos das profisses que atuam na
obsttrica, ou seja, enfermagem e medicina.

Palavras-chave: polticas pblicas, humanizao do parto, profisses, comportamento


organizacional, novo institucionalismo

ABSTRACT

Labor and birth are simultaneously physiological, cultural, individual and political events. In
a space of little more than a century, the process of medicalization of pregnancy and birth
transformed them in objects of medical knowledge and practice, and the experience of birth
stopped being a private and intimate one, shared by women, to become an event fully
dominated by medicine, institutionalized in hospital and regulated by public policies. In
Brazil, where health assistance has privileged a curative and hospitalized perspective in a
hybrid of public and private services, the dominant model of birth assistance is hospitalized,
interventionist and excessively medicalized and has been denominated "technocratic". The
Program for Humanization of Pre-natal Care and Birth of 2000 and the National Police of
Obstetric and Neonatal Assistance of 2005 accentuated the dispute around the model of birth
assistance when they proposed to give back to women and families their protagonist role in
labor and birth and also that all and every intervention to be based in scientific evidence. This
work seeks to identify the institutional barriers that make difficult the implementation of
public policies for humanization of birth in public and private hospitals in Belo Horizonte,
taking in consideration the organizational behavior and the ethos of the professions are
responsible for obstetric care, nursing and medicine.

Key-words: public policies, birth humanization, professions, organizational behavior, new


institutionalism

LISTA DE TABELAS

TABELA 1

Distribuio da freqncia dos partos ocorridos nas 14 maiores


maternidades de Belo Horizonte, com relao ao total de partos do
municpio 2005 ................................................................................ p.21

TABELA 2

Informaes sobre partos e nascimentos Belo Horizonte: 19962004 ..................................................................................................... p.74

TABELA 3

Caractersticas da me (residncia, cor/raa, idade e escolaridade)


dos nascidos vivos (NV), segundo a categoria do modelo
organizacional do local do parto Belo Horizonte, 2005 ................... p.76

TABELA 4

Caractersticas da gravidez e do parto (idade gestacional, tipo de


gravidez e tipo de parto) dos nascidos vivos (NV), segundo a
categoria do modelo organizacional do local do parto Belo
Horizonte, 2005 ................................................................................... p.78

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1

Identificao das 14 maiores maternidades de Belo Horizonte, em


2005, segundo as categorias do modelo organizacional ..................... p.76

QUADRO 2

Caractersticas das 10 maiores maternidades em funcionamento em


Belo Horizonte 2007 ........................................................................ p.81

QUADRO 3

Misso dos maiores hospitais/maternidades de Belo Horizonte


2007 ..................................................................................................... p.91

QUADRO 4

Ocorrncia de prticas de humanizao do parto nas dez maiores


maternidades de Belo Horizonte 2007 ............................................. p.103

QUADRO 5

Composio da Comisso Perinatal de Belo Horizonte 2007 .......... p.110

QUADRO 6

Presena das instituies nas reunies ordinrias da Comisso


Perinatal 2007 ................................................................................... p.113

QUADRO 7

Presena dos diretores das maternidades SUS-BH nas reunies do


Frum de Obstetrcia 2007 ............................................................... p.119

LISTA DE SIGLAS

ABEN

Associao Brasileira de Enfermagem

ABENFO

Associao Brasileira de Enfermagem Obsttrica

ABRAMGE Associao Brasileira da Medicina de Grupo


ACAU

Associao de Amigos e Usurios do Hospital Sofia Feldman

AIH

Autorizao de Internao Hospitalar

ALSO

Suporte Avanado de Vida em Obstetrcia

ANS

Agncia Nacional de Sade Suplementar

ANVISA

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

BCF

Batimento Cardaco Fetal

CAPs

Caixas de Aposentadoria e Penses

CASU

Caixa de Assistncia Sade da Universidade UFMG

CASSI

Caixa de Assistncia dos Funcionrios do Banco do Brasil

CMC

Central de Marcao de Consultas

CIH

Central de Internao Hospitalar

CNAS

Conselho Nacional de Assistncia Social

CNES

Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade

CNRM

Comisso Nacional de Residncia Mdica

COPIHMI

Servios de Controle de Infeco Hospitalar das Instituies com Ateno


Materno-Infantil da Regio Metropolitana de Belo Horizonte

CPN

Centro de Parto Normal

CTI

Centro de Tratamento Intensivo

DATASUS

Banco de Dados do Sistema nico de Sade

FAIS

Fundao de Assistncia Integral Sade

FAS

Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social

FEAMUR

Fundao Estadual de Assistncia Mdica de Urgncia

FEBRASGO Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia


FENASEG

Federao Nacional das Empresas de Seguros Privados e de Capitalizao

FGV

Fundao Getlio Vargas

FHEMIG

Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais

FUNDEP

Fundao de Desenvolvimento da Pesquisa

GEAP

Fundao de Seguridade Social

HC

Hospital das Clnicas

HJK

Hospital Jlia Kubitschek

HMOB

Hospital Municipal Odilon Behrens

HUs

Hospitais Universitrios

IAPs

Institutos de Aposentadorias e Penses

IBGE

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

IFES

Instituies Federais de Ensino Superior

INAMPS

Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social

INPS

Instituto Nacional de Previdncia Social

LBA

Legio Brasileira de Assistncia Social

LOPS

Lei Orgnica da Previdncia Social

MEC

Ministrio da Educao e do Desporto

MOV

Maternidade Odete Valadares

NV

Nascidos Vivos

OECD

Organization for Economic Co-operation and Development

OMS

Organizao Mundial de Sade

ONA

Organizao Nacional de Acreditao

ONU

Organizao das Naes Unidas

PAISM

Programa de Ateno Integral Sade da Mulher

PEC

Proposta de Emenda Constitucional

PHPN

Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento

PIB

Produto Interno Bruto

PLANISA

Planejamento e Organizao de Instituies de Sade

PNAD

Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios

PPO

Procedimento Padronizado em Obstetrcia

PROESF

Programam de Expanso e Consolidao Sade da Famlia

PSDB

Partido da Social Democracia Brasileira

PSF

Programa de Sade da Famlia

SAMHPS

Sistema de Assistncia Mdico-Hospitalar da Previdncia Social

SES

Secretaria de Estado de Sade

SIH

Sistema de Informaes Hospitalares do SUS

SINASC

Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos

SMSA

Secretaria Municipal de Sade

SOGIMIG

Sociedade Mineira de Ginecologia e Obstetrcia

SSVP

Sociedade So Vicente de Paulo

SUS

Sistema nico de Sade

UFMG

Universidade Federal de Minas Gerais

UNIDAS

Unio Nacional das Instituies de Autogesto em Sade

UNIMED

Unio dos Mdicos

US

Unidade de Servio

USP

Universidade de So Paulo

UTI

Unidade de Tratamento Intensivo

SUMRIO

1 INTRODUO ........................................................................................................
1.1 Notas metodolgicas ...........................................................................................
1.1.1 Observao das reunies da Comisso Perinatal de Belo Horizonte ........
1.1.2 Entrevistando as maiores maternidades de Belo Horizonte .......................
1.1.3 Entrevistas semi-estruturadas com os/as mdicos/as obstetras e
enfermeiras/os obstetras ......................................................................................
1.1.4 Questes ticas do trabalho de campo .......................................................

p.14
p.18
p.19
p.20
p.23
p.26

2 ASSISTNCIA SADE E AO PARTO NO BRASIL ......................................


2.1 Sade no Brasil: a predominncia do modelo curativo e hospitalar .............
2.2 Das parteiras aos mdicos, de casa para o hospital: a institucionalizao
do parto .....................................................................................................................
2.2.1 Assistncia medicalizada e hospitalar do parto: o modelo tecnocrtico ...
2.2.2 Cesrea: o padro ouro da assistncia tecnocrtica .............................
2.2.3 Modelo humanizado de assistncia ao parto ..............................................
2.3 O parto como poltica, a poltica do parto .......................................................

p.35
p.39
p.41
p.45
p.47

3 INSTITUIO, ORGANIZAO E PROFISSO NA ASSISTNCIA AO


PARTO .........................................................................................................................
3.1 A organizao hospitalar ...................................................................................
3.1.1 A composio da rede hospitalar brasileira ...............................................
3.1.2 Remunerao dos servios hospitalares .....................................................
3.2 Medicina e enfermagem: profisso e ethos profissional .................................
3.2.1 Hierarquias e desigualdades entre medicina e enfermagem ......................
3.2.2 As especificidades da obstetrcia ................................................................
3.3 Polticas de assistncia ao parto e novo institucionalismo ..............................

p.51
p.54
p.56
p.59
p.61
p.63
p.66
p.69

4 PARIR E NASCER EM BELO HORIZONTE ....................................................


4.1 O parto em Belo Horizonte: panorama segundo o modelo organizacional ..
4.2 Os grandes hospitais/maternidade de Belo Horizonte: histria e
caractersticas ...........................................................................................................
4.2.1 Santa Casa de Misericrdia .......................................................................
4.2.2 Hospital das Clnicas ..................................................................................
4.2.3 Hospital Municipal Odilon Behrens ...........................................................
4.2.4 Hospital Jlia Kubitschek e Maternidade Odete Valadares .......................
4.2.5 Maternidade Santa F e Hospital Maternidade Octaviano Neves .............
4.2.6 Hospital Sofia Feldman ..............................................................................
4.2.7 Hospital Mater Dei .....................................................................................
4.2.8 Hospital Dia e Maternidade UNIMED .......................................................
4.2.9 Maternidades em Belo Horizonte: alguns aspectos da identidade
organizacional .....................................................................................................
4.3 Organizaes hospitalares e suas particularidades na assistncia ao parto .
4.3.1 Localizao geogrfica ...............................................................................
4.3.2 Porte e complexidade ..................................................................................
4.3.3 Custo hospitalar do parto ...........................................................................
4.3.4 Relao de trabalho e remunerao do profissional mdico .....................
4.4 Humanizao do parto e modelo organizacional ............................................

p.27
p.28

p.74
p.75
p.80
p.82
p.83
p.84
p.84
p.86
p.87
p.88
p.88
p.89
p.92
p.92
p.93
p.96
p.99
p.102

5 A HUMANIZAO DO PARTO: CONSTRANGIMENTOS E


POTENCIALIDADES ................................................................................................
5.1 Comisso Perinatal: espao de negociao, espao de governabilidade .......
5.1.1 Participando da Comisso Perinatal ..........................................................
5.1.2 A Comisso Perinatal e a qualidade dos servios hospitalares .................
5.1.2.1 O Frum de Obstetrcia ...................................................................
5.1.2.2 Descredenciamento das maternidades privadas com fins
lucrativos do SUS/BH .................................................................................
5.1.2.3 Movimento BH pelo Parto Normal .................................................
5.2 Humanizao do parto: a perspectiva do profissional da obstetrcia ...........
5.2.1 Remunerao do trabalho de mdicos e enfermeiras .................................
5.2.2 Pr-natal e parto: quando o profissional o mesmo e quando so
diferentes ..............................................................................................................
5.2.3 Cena de parto: hierarquia entre iguais e entre desiguais ..........................
5.2.4 O lugar do risco na obstetrcia ...............................................................
5.2.5 Resultado adverso e processos legais .........................................................

p.130
p.132
p.136
p.139

CONSIDERAES FINAIS .....................................................................................

p.144

REFERNCIAS ..........................................................................................................

p.150

ANEXO A Atividades da Comisso Perinatal acompanhadas pelo projeto........


ANEXO B Roteiro de entrevista com diretores/as de maternidades e
questionrio administrativo .......................................................................................
ANEXO C Roteiro para entrevista com mdicos/as e enfermeiras/os obstetras
ANEXO D Lista dos obstetras entrevistados e locais de atuao ........................
ANEXO E Relato de parto... relato de vida! .........................................................
ANEXO F Distribuio geogrfica das dez maiores maternidades de Belo
Horizonte ......................................................................................................................

p.166

p.107
p.107
p.111
p.115
p.118
p.119
p.123
p.127
p.127

p.171
p.180
p.181
p.183
p.189

14

1 INTRODUO

Em pouco mais de um sculo, o parto deixou de ser uma experincia da esfera


familiar e ntima, compartilhada entre mulheres, para se tornar uma prtica dominada pela
medicina, institucionalizada nos hospitais e regulada por polticas pblicas. Por outro lado,
garantir a sade materna continua uma questo problemtica. No Brasil, as polticas voltadas
para a sade da mulher fizeram uma importante inflexo a partir de meados dos anos de
1980, quando um novo paradigma, que reivindicava ateno integral em todas as fases da
vida, comeou a se contrapor ao modelo existente, que privilegiava o binmio me-beb e
focava a ateno mulher apenas no ciclo gravdico e puerperal. Posteriormente, o prprio
modelo de ateno gravidez e ao parto passou a ser questionado. Tanto a reivindicao da
ateno sade integral quanto a de um novo modelo de assistncia gravidez e parto tm os
mesmos pressupostos: empoderar a mulher; priorizar e promover a sade; e garantir o livre
exerccio dos direitos sexuais e reprodutivos.
Considerando o Programa de Ateno Integral Sade da Mulher (PAISM), de 1984,
como a pedra fundamental de uma nova lgica para se pensar a assistncia sade da
mulher, muito se avanou na elaborao de polticas pblicas dirigidas sade da mulher, no
Pas, nos ltimos 20 anos, a partir de um marco normativo fortemente influenciado pelo
movimento feminista (PAISM, 2006). neste contexto que se redefinem os aspectos da
ateno ao parto, em 2000, com a Poltica de Humanizao do Pr-Natal e Parto:

A principal estratgia do Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento


[PHPN] assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do
acompanhamento pr-natal, da assistncia ao parto e puerprio s gestantes e ao
recm-nascido, na perspectiva dos direitos de cidadania. O Programa fundamenta-se
no direito humanizao da assistncia obsttrica e neonatal como condio
primeira para o adequado acompanhamento do parto e do puerprio. A humanizao
compreende, entre outros, dois aspectos fundamentais. O primeiro, diz respeito
convico de que dever das unidades de sade receber com dignidade a mulher,
seus familiares e o recm-nascido. Isto requer atitude tica e solidria por parte dos
profissionais de sade, organizao da instituio de modo a criar um ambiente
acolhedor e adotar condutas hospitalares que rompam com o tradicional isolamento
imposto mulher. O segundo, se refere adoo de medidas e procedimentos
sabidamente benficos para o acompanhamento do parto e do nascimento, evitando
prticas intervencionistas desnecessrias que, embora tradicionalmente realizadas,
no beneficiam a mulher nem o recm-nascido e que, com freqncia, acarretam
maiores riscos para ambos. (SERRUYA, 2003, p. 33-34).

15

A PHPN parte do suposto de que o evento complexo do parto e nascimento se tornou,


ao longo dos ltimos sculos, um assunto mdico e hospitalar, separado da vida familiar e
comunitria, nem sempre em favor do bem estar fsico e emocional da mulher e/ou do beb.
Em essncia, humanizar o parto e o nascimento resgatar a individualidade e o protagonismo
da mulher na hora do parto.
A reorientao no sentido de romper com o tradicional isolamento imposto mulher,
na hora do parto, bem como de adotar medidas e procedimentos sabidamente benficos para
o acompanhamento do parto e do nascimento, evitando prticas intervencionistas
desnecessrias, est orientada, tambm, por uma proposta de assistncia sade baseada em
evidncias cientficas, que busca promover a integrao da experincia clnica s melhores
evidncias disponveis, considerando a segurana nas intervenes e a tica na totalidade das
aes1.
Nos ltimos anos, assistimos a uma agudizao na disputa pelo modelo de assistncia
ao parto no Brasil. Enquanto prtica institucionalizada, a legitimidade do modelo
tecnocrtico se v confrontada pelo modelo humanstico ou humanizado, que vem orientando
as polticas pblicas e as normativas governamentais desde 2000, mas que tem enfrentado
inmeros embates para sua implementao.
O fato que parir e nascer, definitivamente, no so processos naturais nem
meramente fisiolgicos. So eventos sociais e culturais complexos, que envolvem interaes
entre indivduos, grupos sociais e organizaes (hospitais e maternidades), com poderes e
legitimidades diferenciados. A disputa pelo modelo de assistncia ao parto articula: uma
disputa de polticas pblicas, uma disputa organizacional e uma disputa de ethos profissional.
Embasando essas disputas, tanto o modelo tecnocrtico quanto o humanizado partem de
representaes especficas acerca da mulher, da gestante e do parto.
O presente trabalho busca identificar, na experincia do municpio de Belo Horizonte,
em que medida as polticas de humanizao do parto se operacionalizam nos diversos
hospitais da rede pblica, filantrpica, privada contratada pelo SUS e privada exclusiva, e
quais os constrangimentos institucionais para a implementao destas polticas. Nossa
hiptese bsica que os aspectos relacionados natureza e identidade das organizaes
hospitalares, em geral, e de cada hospital especificamente, bem como a formao dos
profissionais que atendem ao parto (mdicos obstetras e enfermeiras obstetras), constrangem

Fonte: Centro Cochrane do Brasil, http://www.centrocochranedobrasil.org.br.

16

de diferentes formas a implementao das diretrizes governamentais e das aes de uma


poltica de ateno gestante que seja humanizada e pautada nos direitos reprodutivos.
O objetivo da presente dissertao analisar como diferentes organizaes
hospitalares de Belo Horizonte, bem como os profissionais obstetras que nelas atuam
(mdicos e enfermeiras), respondem s diretrizes nacionais de humanizao do parto
implementadas a partir da Comisso Perinatal, uma instncia governamental criada pela
Secretaria Municipal de Sade em 1994, com o objetivo de elaborar estratgias para
melhorar a qualidade da assistncia mulher e criana no perodo perinatal (gravidez, parto
e puerprio).
Nossos objetivos especficos so:
a) identificar os significados e as especificidades da implantao de prticas
humanizadas de assistncia ao parto nas maiores organizaes hospitalares de Belo
Horizonte;
b) recuperar a histria, identificar e analisar as aes desenvolvidas pela Comisso
Perinatal de Belo Horizonte para a implantao da humanizao do parto nas maternidades
pblicas, privadas contratadas pelo SUS e privadas exclusivas, em Belo Horizonte; e
c) analisar comparativamente as reaes das maternidades pblicas, contratadas pelo
e privadas exclusivas de Belo Horizonte s diretrizes de humanizao da ateno ao parto e
nascimento, destacando o impacto das distintas formas de institucionalizao dos servios,
dos mecanismos de controle e do ethos dos profissionais envolvidos.

Para atingir os objetivos propostos, as atividades desenvolvidas foram: observao


das reunies da Comisso Perinatal de Belo Horizonte; realizao de entrevistas com os/as
diretores/as das maiores maternidades de Belo Horizonte; e realizao de entrevistas semiestruturadas com os/as mdicos/as obstetras e enfermeiras/os obstetras. As questes
metodolgicas sero aprofundadas a seguir, nas notas metodolgicas.
A presente dissertao contm quatro captulos. No primeiro buscou-se traar a
trajetria do modelo de assistncia sade e do modelo de assistncia ao parto no Brasil. O
principal objetivo do captulo discutir como o modelo de assistncia sade se fez
fragmentado, curativo e hospitalar, e o seu impacto para a elaborao, a implantao e o
monitoramento de polticas de sade, em geral, e das polticas de ateno ao parto, em
particular. O modelo assistencial mdico-hospitalar campo frtil para que o modelo
tecnocrtico de assistncia ao parto nascido da e junto com a obstetrcia moderna se

17

legitime de maneira hegemnica e resista s propostas de mudanas das polticas de


humanizao do parto.
No Brasil, o parto mdico-hospitalar e tecnocrtico se tornou hegemnico. Para
avanar no entendimento dos constrangimentos na implementao das polticas pblicas de
humanizao do parto, o Captulo 2 apresenta como a prpria organizao hospitalar se
constitui como uma instituio e um ator poltico, cujo posicionamento depende de suas
caractersticas intrnsecas, j que hospital a materializao de sentidos e objetivos, de
valores e procedimentos diversos. Alm disso, como na organizao hospitalar a assistncia
prestada fundamentalmente pelas categorias mdicas e da enfermagem, o captulo discute as
particularidades de cada uma destas profisses e sua relao com o modelo de assistncia ao
parto.
O terceiro captulo aprofunda nas caractersticas dos grandes hospitais/maternidades
que atendem ao parto em Belo Horizonte. Na primeira parte do captulo, os dados do
SINASC (Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos), de 2005, foram usados para
justificar a tipologia que busca agregar tais organizaes a partir de uma lgica que no fosse
s do modelo de financiamento (pblico ou privado), mas que pudesse falar de uma
diversidade maior das organizaes. A segunda parte recupera um pouco da histria de cada
um dos dez maiores hospitais que atendem ao parto em Belo Horizonte, suas principais
mudanas ao longo do tempo e algumas de suas caractersticas. O captulo se encerra com a
anlise da implementao de quatro prticas das polticas de humanizao do parto
insero da doula no acompanhamento do pr-parto; permisso de acompanhante de livre
escolha da mulher no pr-parto, parto e ps-parto; uso de mtodos alternativos de alvio da
dor; e realizao de parto sem complicaes por enfermeiras obsttricas considerando as
particularidades de cada uma das categorias da tipologia proposta na primeira parte do
captulo.
O quarto e ltimo captulo parte do suposto que o hospital est colocado em uma
posio intermediria entre a poltica pblica de humanizao do parto e a prtica dos
profissionais, tanto mdicos quanto enfermeiras. A primeira questo explorada diz respeito
relao do Estado no caso, o municpio de Belo Horizonte, por meio da Secretaria
Municipal de Sade com as diferentes organizaes hospitalares e seus instrumentos de
regulao. A segunda trata mais especificamente dos potenciais e dos constrangimentos
frente mudana no modelo de assistncia que podem ser identificados a partir do ethos e da
prtica dos profissionais da obstetrcia.

18

Nas consideraes finais, tendo por suposto que as disputas acerca do modelo de
assistncia ao parto se prestam a nos esclarecer sobre questes de ordem poltica, cultural e
organizacional, destaco os seguintes aspectos da discusso: parto e desigualdade social, parto
e instituio hospitalar, parto e ethos profissional da medicina e da enfermagem, e parto e
implementao de polticas pblicas.

1.1 Notas metodolgicas

A metodologia proposta para abordar o objeto potenciais e constrangimentos na


implementao de polticas de humanizao do parto a partir do modelo organizacional e do
ethos profissional foi quantitativa e qualitativa.
A metodologia qualitativa procura enfocar o social como um mundo de significados
passvel de investigao, e a linguagem comum ou a fala como a matria-prima desta
abordagem (MINAYO e SANCHES, 1993). Ou seja, a abordagem qualitativa busca
significaes,

ressignificaes,

representaes

psquicas,

representaes

sociais,

simbolizaes, simbolismos, percepes, pontos de vista, perspectivas, vivncias,


experincias de vida e analogias; sua nfase o significado, e no a freqncia, do fenmeno
(NOGUEIRA-MARTINS e BGUS, 2004).
Para atingir os objetivos propostos, as atividades desenvolvidas foram: observao
das reunies da Comisso Perinatal de Belo Horizonte; realizao de entrevistas com os/as
diretores/as das maiores maternidades de Belo Horizonte; e realizao de entrevistas semiestruturadas com os/as mdicos/as obstetras e enfermeiras/os obstetras.
Partindo da premissa que o modelo tecnocrtico de assistncia ao parto a norma
cultural atualmente institucionalizada, as questes que orientaro a anlise so: como o
modelo tecnocrtico de assistncia ao parto se relaciona com as diferentes formas de
organizao hospitalar, e vice-versa; qual o papel de diferentes organizaes hospitalares,
facilitando ou dificultando, na mudana do modelo tecnocrtico para o humanizado; e qual o
movimento dos/as profissionais que realizam o parto frente disputa pelo modelo de
assistncia ao parto e qual sentido conferem s suas prticas.
O projeto foi submetido, e aprovado, aos Comits de tica da Secretaria Municipal de
Sade (Protocolo 036/2007) e da PUC/MG (Projeto de Pesquisa CAAE 0081.0.213.000-07).

19

A seguir, abordaremos os aspectos metodolgicos acerca da observao das reunies


da Comisso Perinatal de Belo Horizonte, da realizao de entrevistas com os/as diretores/as
das maiores maternidades de Belo Horizonte, da realizao de entrevistas semi-estruturadas
com os/as mdicos/as obstetras e enfermeiras/os obstetras, e dos aspectos ticos considerados
durante o trabalho de campo.

1.1.1 Observao das reunies da Comisso Perinatal de Belo Horizonte

A observao uma tcnica que tem sido utilizada para descrever uma cultura, um
ambiente, uma organizao, a partir de dentro. O principal objetivo da observao gerar
conhecimento sedimentado na realidade do dia-a-dia (NOGUEIRA-MARTINS e BGUS,
2004). A observao participante realizada atravs de um contato direto do observador com
o fenmeno a ser observado, com a finalidade de obter informaes sobre a realidade e o
contexto do objeto a ser investigado.
A Comisso Perinatal uma instncia da Secretaria Municipal de Sade de Belo
Horizonte, criada em 1994, com atribuies de formulao e acompanhamento da
implementao de polticas e diretrizes relativas principalmente sade reprodutiva das
mulheres no municpio: planejamento familiar, pr-natal, parto de risco habitual e parto de
alto risco. Devido sua composio mltipla e diversa, a observao das reunies da
Comisso Perinatal permitiu assistir, de maneira privilegiada, como diferentes atores
institucionais (sejam representantes do governo, da sociedade civil ou dos hospitais pblicos
e contratados que atendem ao parto) constroem sua perspectiva sobre as polticas de sade
materna e de humanizao do parto e nascimento.
A participao, como observadora, nas reunies da Comisso Perinatal, cumpriu trs
etapas: a entrada em campo, a rotinizao do campo e o encerramento do trabalho de campo
(NOGUEIRA-MARTINS e BGUS, 2004).
A entrada no campo compreendeu tanto a negociao com os participantes sobre a
natureza do trabalho a ser feito quanto a entrada propriamente dita. No caso da Comisso
Perinatal, a negociao se deu em dois tempos: primeiro, com a coordenadora da Comisso e,
posteriormente, com seus integrantes. A rotinizao do campo ocorreu quando a
pesquisadora estava, de fato, inserida como observadora da Comisso. Informantes-chaves,
com conhecimento particular sobre a situao, foram identificados e eram acionados para

20

ajudar no entendimento de alguns pontos. Por fim, o encerramento do trabalho de campo


sempre uma deciso arbitrria e, no caso das reunies da Comisso Perinatal, a opo foi de
acompanhar um ano de atividades, que se iniciou em fevereiro de 2007 e se encerrou em
dezembro de 2007. Ao todo, foram acompanhadas 47 atividades entre reunies ordinrias,
reunies extraordinrias, seminrios e encontros de humanizao, listadas no ANEXO A.
As reunies no foram gravadas e as discusses das reunies eram anotadas
imediatamente no caderno de campo. Nem sempre o caderno de campo passava despercebido
e por algumas vezes foi motivo de brincadeiras. Quando algum caso me era relatado antes ou
depois das reunies, ele s era anotado no caderno de campo a posteriori.
Muitas das questes discutidas na Comisso Perinatal contriburam, tambm, para a
elaborao do roteiro da entrevista que foi realizada posteriormente, tanto com gerentes de
maternidades quanto com profissionais da obstetrcia, mdicos e enfermeiras.

1.1.2 Entrevistando as maiores maternidades de Belo Horizonte

Para a realizao desta etapa, primeiro foram selecionadas as maiores maternidades


de Belo Horizonte. Por meio dos dados do SINASC de Belo Horizonte, de 2005 (dados mais
recentes disponveis para consulta), tem-se o registro de 46.315 nascidos vivos no municpio
naquele ano, sendo que destes, apenas 78 nasceram em local ignorado ou fora de um
estabelecimento de sade. Ao todo, 39 estabelecimentos de sade foram referidos como local
de pelo menos um nascido vivo, sendo que 18 tiveram menos de 25 nascidos vivos durante
todo o ano de 2005. Fazendo uma linha de corte em 1.000 partos/ano, entre os 21
estabelecimentos restantes, sete ficaram abaixo desse valor: o Hospital do IPSEMG, com 978
partos (81,5 partos/ms); o Hospital Belo Horizonte, com 478 partos (40 partos/ms); a
Promater, com 446 partos (37 partos/ms); a BH Mater, com 399 partos (33 partos/ms); o
Hospital SEMPER, com 330 partos (27,5 partos/ms); a Maternidade Ren Guimares, com
182 partos (15 partos/ms); e o Hospital So Lucas, com 127 partos (10,5 partos/ms). Ou
seja, dos 39 estabelecimentos de sade que aparecem no SINASC de 2005, 14 realizaram
mais de 1.000 partos/ano, concentrando 93% dos nascidos vivos de Belo Horizonte
(TABELA 1).

21

TABELA 1
Distribuio da freqncia dos partos ocorridos nas 14 maiores maternidades de
Belo Horizonte, com relao ao total de partos do municpio 2005
Organizao
Hospital Sofia Feldman
Mater Clnica
Maternidade Odete Valadares
Hospital Santa Lcia
Maternidade Otaviano Neves
Hospital das Clnicas
Santa Casa
Maternidade Santa F
Hospital Evanglico
Hospital Mater Dei
Hospital Odilon Behrens
Hospital Jlia Kubistsheck
Hospital Unimed BH
Hospital Life Center
Total

Total de partos
N
7.021
6.785
4.335
3.603
3.222
3.169
2.261
2.173
1.926
1.922
1.855
1.764
1.694
1.560
43.290

%
15
15
9
8
7
7
5
5
4
4
4
4
4
3
93

Fonte: Elaborado pela autora a partir dos dados do SINASC, 2005.

Estas 14 maiores maternidades de Belo Horizonte podem ser agrupadas segundo seu
modelo organizacional:
a) Filantrpico: inclui hospitais privados e sem fins lucrativos,
nnnouanme
com quas

22

d) Privado sem SUS4: inclui os hospitais privados, com fins lucrativos e sem contrato
com o SUS. Em 2005, aparecem nesta categoria a Maternidade Otaviano Neves, a
Maternidade Santa F, o Hospital Mater Dei e o Hospital Life Center, com 19% dos partos
da cidade;
e) Cooperativa: da mesma forma que a categoria acima, se refere a hospital privado,
com fins lucrativos e sem contrato com o SUS. Entretanto, foi colocado parte por suas
peculiaridades de ser um equipamento prprio de uma operadora de sade suplementar. Em
2005, foi responsvel por 4% dos partos ocorridos em Belo Horizonte.
Em princpio, estas 14 organizaes seriam o universo da pesquisa acerca do modelo
organizacional. Entretanto, a situao em 2007 se mostrou diferente de 2005. Assim, entre os
filantrpicos, o Hospital Evanglico fechou sua maternidade porque no tinha mais interesse
em manter contrato com o SUS para este atendimento. J havia, inclusive, um
descontentamento da comunidade com o hospital em funo de interrupes no atendimento
obsttrico por falta de equipe de planto5. A categoria Privado com SUS no existe mais,
pois as duas maternidades nesta condio Hospital Santa Lcia e Mater Clnica foram
descredenciadas do SUS e no fazem mais partos, nem pblicos nem privados. Entre os
Privados sem SUS, o Hospital Life Center no realiza mais partos.
Desta forma, o universo de 14 grandes maternidades em Belo Horizonte, em 2005, foi
reduzido para 10 organizaes em 2007. Uma nova maternidade pblica, no Hospital
Risoleta Tolentino Neves, foi inaugurada em agosto de 2007, mas no foi includa na
pesquisa por ainda estar iniciando suas atividades. Alm desta reduo no nmero de
maternidades, tambm ocorreu uma reduo nas categorias de modelo organizacional
definidas anteriormente, de 5 para 4, j que a categoria Privado com SUS no existe mais em
Belo Horizonte, ou seja, alm de sua rede prpria, a prefeitura s contrata parto de outras
duas maternidades privadas, ambas filantrpicas (sem fins lucrativos).
Para a abordagem das 10 maternidades selecionadas, foram preparados dois
instrumentos de coleta de dados: o roteiro de entrevista com diretores/as de maternidades e o
questionrio administrativo da organizao, apresentados no ANEXO B. Os/as diretores/as
de maternidades foram contatados diretamente pela pesquisadora, e a entrevista marcada em
dia, hora e local de sua convenincia. Todos os diretores foram entrevistados no prprio
hospital.

Um hospital privado pode escolher quais procedimentos vai atender pelo SUS. Assim, pode no ter convnio
para atender parto, mas ter convnio para outros procedimentos.
5
Comunicao pessoal da coordenadora da Comisso Perinatal, Snia Lansky.

24

entrevistados expressassem livremente suas opinies e discutissem suas prticas. As


digresses eram estimuladas pela entrevistadora. O pressuposto da tcnica de que a fala do
entrevistado/a transmite representaes de grupos determinados em condies histricas,
scio-econmicas e culturais especficas (MINAYO e SANCHES, 1993).
Em estudos qualitativos so utilizadas amostras intencionais ou propositais, ou seja,
fazem parte da amostra os casos ricos em informaes sobre o tema. A seleo da amostra
procurou: privilegiar os sujeitos que detinham as informaes e experincias que se desejava
conhecer; considerar um nmero suficiente para a reincidncia das informaes; e escolher
um conjunto de informantes que possibilitou a apreenso de semelhanas e diferenas
(NOGUEIRA-MARTINS e BGUS, 2004). A amostragem qualitativa no privilegia o
critrio numrico, mas sim a capacidade de refletir o fenmeno nas suas mltiplas
dimenses. Trata-se de uma amostragem no probabilstica e os resultados obtidos no
podem ser generalizados para o conjunto da populao investigada, no caso, obstetras das
reas de medicina e de enfermagem.
O modelo de amostra no probabilstica utilizado foi de Amostragem de
Convenincia, ou seja, envolveu pessoas que se mostraram disponveis e dispostas a
participar. O problema principal desta abordagem que as pessoas que esto mais
disponveis a participar podem diferir de modo importante das que no esto. Os critrios
usados na composio da amostra buscaram contemplar: ambos os sexos, diferentes faixas
etrias e experincia em hospitais pblicos e/ou privados.
As entrevistas semi-estruturadas foram totalmente annimas e gravadas com a
concordncia prvia do/a entrevistado/a. A elaborao do roteiro procurou evitar questes
com potencial ofensivo ou constrangedor. Ao entrevistado foi dado conhecimento de que
poderia se negar a responder perguntas que achasse inconvenientes, interromper a entrevista
quando se sentisse constrangido ou retirar seu consentimento em qualquer momento da
pesquisa. Nenhum entrevistado se negou a responder qualquer pergunta, mas algumas
informaes foram fornecidas com o pedido explcito de que no fossem tornadas pblicas.
Os profissionais foram contatados diretamente pela pesquisadora. A eles/elas foram
apresentados os objetivos da pesquisa e a aprovao do comit de tica. A entrevista era
marcada em data e local escolhido pelo/a entrevistado/a. Antes da entrevista era apresentado
e discutido o consentimento informado, com as garantias de sigilo e confidencialidade.
A anlise das entrevistas gravadas observou os seguintes passos: escuta repetida das
entrevistas de modo a entrar em contato exaustivo com o material; desmembramento das
entrevistas e agrupamento de respostas de acordo com os tpicos e questes abordadas; e

25

utilizao das informaes para a formulao de possveis hipteses (MINAYO e


SANCHES, 1993; SANCHEZ, OLIVEIRA e NAPPO, 2004).
Foram entrevistados 12 profissionais da obstetrcia, 6 da medicina e 6 da
enfermagem, entre o perodo de 31 de agosto a 25 de outubro de 2007. As entrevistas foram
realizadas em local escolhido pelo entrevistado (consultrio, hospital ou a prpria
residncia), e tiveram durao mdia de uma hora, com exceo de duas uma com
enfermeira obsttrica que durou 2 horas e 18 minutos, e uma com mdico obstetra que durou
3 horas.
Os profissionais entrevistados tinham entre 27 e 58 anos de idade, 5 eram homens e
sete eram mulheres. Entre os mdicos obstetras, a idade variou entre 33 e 58 anos, sendo 4
homens e 2 mulheres. Entre as enfermeiras obsttricas, a idade variou entre 27 e 41 anos,
sendo 5 mulheres e apenas 1 homem. Na nossa amostra, os mdicos obstetras eram mais
velhos e mais do sexo masculino; enquanto as enfermeiras obsttricas eram mais novas, e
quase todas mulheres.
Os profissionais entrevistados tinham atuado, ao longo de sua trajetria, em, no
mnimo, uma organizao hospitalar e, no mximo, em sete. Os mdicos tendem a atuar em
um nmero maior de organizaes hospitalares em comparao com as enfermeiras
obsttricas.
Os hospitais privados que os mdicos obstetras mais declararam utilizar para fazer
partos foram Mater Dei, Santa F e Octaviano Neves utilizados por 3 mdicos obstetras ,
seguidos de perto pelo Hospital da UNIMED, utilizado por 2 mdicos obstetras. Os hospitais
privados citados por apenas um mdico obstetra foram: Santa Lcia (no faz mais parto);
Life Center (no faz mais parto); So Lucas e Villa da Serra (hospital localizado no
municpio de Nova Lima). Entre os hospitais pblicos, os mdicos obstetras declararam
vnculo com o Odilon Behrens (3 mdicos), Odete Valadares (2 mdicos), Hospital Risoleta
Tolentino Neves (2 mdicos) e a maternidade de Betim (2 mdicos). Apenas um mdico
citou vnculo com o Hospital das Clnicas e o Jlia Kubsticheck.
Entre as enfermeiras obsttricas, os hospitais privados mais citados foram Villa da
Serra (2 enfermeiras), Mater Clnica (2 enfermeiras) e o Octaviano Neves (1 enfermeira). Os
hospitais pblicos mais citados foram Odete Valadares (3 enfermeiras), o Hospital Risoleta
Tolentino Neves (2 enfermeiras) e o Odilon Behrens (1 enfermeira). Cinco enfermeiras
obsttricas tinham vnculo com o Hospital Sofia Feldman. Por fim, 3 enfermeiras obsttricas
atuavam no Centro de Parto Normal Dr. David Capistrano da Costa Filho, que se caracteriza

26

como uma unidade peri-hospitalar7. As caractersticas descritas acima esto sistematizadas


no ANEXO D.

1.1.4 Questes ticas do trabalho de campo

Qualquer pesquisa tem um potencial de produzir efeitos perversos no desejados, e


pensar sobre os riscos de produzir qualquer malefcio deve ser, sempre, preocupao inerente
do pesquisador. No presente caso, identificamos dois riscos potenciais: estigmatizar as
organizaes e estereotipar os profissionais.
O risco de estigmatizar determinadas organizaes por suas prticas com relao
assistncia ao parto poderia ocorrer caso as organizaes investigadas fossem identificadas
separadamente, e o estudo decidiu no proceder desta forma. Assim, na anlise dos dados, as
organizaes hospitalares foram identificadas em seu conjunto, a partir das categorias da
tipologia criada (Pblica, Filantrpica, Privada sem SUS e Cooperativas). Alm disso, o
estudo parte de uma comparao da prtica hospitalar com as normativas do Ministrio da
Sade, no se tratando de uma avaliao baseada em critrios pessoais.
O risco de estereotipar os profissionais praticantes da obstetrcia por sua formao
acadmica medicina e enfermagem ser evitado a partir de uma anlise do ethos
profissional que fuja de idealismos ou critrios morais. Com relao tenso entre tais
profisses, tal contenda j est colocada de maneira pblica (haja vista a discusso sobre o
projeto de lei do ato mdico8), e a pesquisa relativiza e problematiza esta tenso, a partir de
uma elaborao reflexiva dos resultados encontrados.
Todas as entrevistas gravadas sero mantidas em sigilo, no sero divulgadas na
ntegra e se prestaro apenas para a anlise da pesquisadora. Na reproduo de trechos
ilustrativos das entrevistas foram preservadas as identidades dos/as informantes, sendo
declarado apenas sexo, profisso e idade. Alm disso, na reproduo de trechos ilustrativos
das entrevistas, foram omitidas informaes que pudessem identificar pessoas e
organizaes.

Segundo definido em portaria, o Centro de Parto Normal poder atuar fsica e funcionalmente integrado a um
estabelecimento assistencial de sade ou como estabelecimento autnomo (Portaria 985/1999).
8
O Projeto de Lei do Ato Mdico (PLS 25/2002) objetiva regulamentar os atos mdicos, ou seja, todo
procedimento da competncia e responsabilidade exclusivas do mdico no exerccio de sua profisso.

27

2 ASSISTNCIA SADE E AO PARTO NO BRASIL

O presente captulo no tem a inteno de ser uma reviso exaustiva da construo do


sistema de sade no Brasil, mas sim de focalizar a discusso na maneira como o modelo de
assistncia sade se fez fragmentado, curativo e hospitalar, e no impacto dessas
caractersticas na elaborao, implantao e monitoramento de polticas de sade, em geral, e
das polticas de ateno ao parto, em particular. Neste exerccio de relacionar modelo de
assistncia sade e modelo de assistncia ao parto, no se trata de constituir uma relao de
causalidade, mas de interdependncia e de legitimao. Enquanto processos paralelos, que se
do em um contexto histrico, cultural, social e econmico complexo, ambos os modelos
esto conectados em uma perspectiva de se re-alimentarem.
Conforme se constatar no decorrer do captulo, desde os primrdios desta nao a
assistncia sade se construiu como um campo de dicotomias e de tentativas de super-las:
Rio de Janeiro vs. resto do Pas; urbano vs. rural; trabalhadores formais vs. trabalhadores
informais e desempregados; norte vs. sul; preveno vs. assistncia; aes campanhistas vs.
aes

permanentes;

previdncia

individual

vs.

sade

coletiva;

centralizao

vs.

descentralizao; ricos vs. pobres; pblico vs. privado. O carter excludente e desigual da
assistncia sempre foi uma marca da sade no Brasil, bem como das prticas de assistncia ao
parto, como se discutir a seguir.
O texto a seguir est estruturado em trs partes: modelo de assistncia sade no
Brasil; modelos de assistncia ao parto; e polticas de assistncia ao parto. Na primeira parte,
ser discutida a constituio do modelo de assistncia sade no Brasil, que privilegiou e
consolidou

as

prticas

mdico-hospitalares

individuais,

financiadas

pelo

sistema

previdencirio, em detrimento das aes coletivas de preveno e promoo da sade. Somase a isso o fato de que a assistncia sade no Brasil oferecida por um mix de servios
pblicos e privados.
Posteriormente, o texto reconstri o caminho da constituio da obstetrcia moderna e
do seu discurso acerca da mulher e do parto. O argumento a ser defendido que o modelo
tecnocrtico de assistncia ao parto nascido da e junto com a medicina obsttrica moderna
encontra solo frtil para se legitimar no Brasil, de maneira quase absoluta, em um contexto de
assistncia sade predominantemente curativo e hospitalar. Por fim, o captulo tratar das
normativas governamentais acerca da assistncia humanizada ao parto e ao nascimento.

28

2.1 Sade no Brasil: a predominncia do modelo curativo e hospitalar

Enquanto Colnia, o Brasil no foi alvo de nenhuma preocupao sistemtica de


Portugal no que tange s questes de sade dos que aqui viviam, assolados por diversas
epidemias como varola, sarampo e febre amarela, entre outras (MACHADO, 1996;
BERTOLLI FILHO, 1999). A Colnia quase no tinha mdicos, contava com algumas Santas
Casas e poucos hospitais, que funcionavam de maneira precria9, e com os leprosrios
(MACHADO, 1996).
A situao comeou a mudar aps a chegada da famlia real ao Rio de Janeiro, no
incio do sculo XIX. Foram criados os dois primeiros cursos de medicina do Brasil, bem
como a Junta de Sade Pblica. As primeiras aes de sade pblica dessa poca se
concentraram na capital Rio de Janeiro e se voltaram para o controle das epidemias por meio
de medidas de saneamento, de inspeo sanitria e de inspeo dos portos (MACHADO,
1996).
Com a proclamao da Repblica, os sucessivos governos passaram, paulatinamente, a
assumir a responsabilidade de propor e gerir polticas de sade mais abrangentes. Do final do
sculo XIX at 1920 observa-se o aumento no nmero de centros de formao de
profissionais de sade (mdicos, odontlogos, farmacuticos, enfermeiros) e na interveno
governamental por meio de polticas pblicas, bem como a criao de centros de estudo e
pesquisa. Ensaia-se uma poltica de cunho nacional e a diviso de atribuies entre Estados e
Unio (MACHADO, 1996). A Sade Pblica, no Brasil, inaugurou-se no comeo do sculo
XX com Emlio Ribas, em So Paulo, e Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro (MERHY e
QUEIROZ, 1993). A principal motivao era superar as precrias condies de sade da
populao, que impactavam negativamente a economia nacional.
A partir dos anos de 1920, as polticas de sade se caracterizaram tanto pela tentativa
de extenso a todo o territrio nacional quanto pelo cunho intervencionista e autoritrio das
aes10 (MACHADO, 1996). Tambm nesta poca a assistncia mdica se incorporou
efetivamente ao rol de aes asseguradas populao brasileira, por meio de mecanismos
com participao estatal: em 1923, a Lei Eloy Chaves criou as primeiras caixas de
9

Destacam-se desta realidade precria os hospitais militares do Rio de Janeiro e da Bahia (MACHADO, 1996).

10

Na rea materno-infantil a legislao era ainda mais rgida e autoritria. Em caso de gravidez de me leprosa,
proibia-se a amamentao e o prprio convvio, retirando-se a criana dos braos da me ao nascer.
(MACHADO, 1996, p.100).

29

previdncia, que atenderam, em um primeiro momento, aos trabalhadores ferrovirios e,


posteriormente, aos martimos e estivadores (BARROS, PIOLA e VIANNA, 1996;
MERCADANTE, 2002). As Caixas de Aposentadoria e Penses (CAPs) eram organizadas
por categoria profissional. Seu sistema era o de capitalizao coletiva, financiada de forma
tripartite por trabalhadores, empregadores e Estado. Alm dos benefcios previdencirios, as
CAPs forneciam assistncia mdica e medicamentos. Porm, inexistiam regras comuns de
funcionamento das diversas CAPs e cada rgo estabelecia seu regulamento, que dependia da
receita disponvel a partir das contribuies (MERCADANTE, 2002).
Embora as CAPs tenham continuado a existir at os anos de 1960, a partir de 1933 o
modelo de Caixas foi substitudo por um modelo menos fragmentado, de vinculao exclusiva
categoria profissional e de carter nacional, os Institutos de Aposentadorias e Penses
(IAPs), autarquias com maior controle do Estado (MACHADO, 1996). O modelo
previdencirio das CAPs e dos IAPs no encarava a prestao de servios de assistncia
mdica como um direito universal e manteve excludos dos benefcios todos e todas que no
estavam incorporados ao mercado formal de trabalho, determinando o carter restrito da
assistncia mdica oficial e construindo uma cidadania regulada (SANTOS, 1994 apud
COSTA, 2002). Alm disso, as instituies previdencirias eram heterogneas em relao
legislao especfica, ao nmero de assegurados, arrecadao e ao percentual de despesas
com assistncia sade (MENICUCCI, 2007).
A manuteno das disparidades normativas entre os IAPs resultaram em
reivindicaes a favor de um sistema de previdncia unificado e menos desigual
(MERCADANTE, 2002). A Lei Orgnica da Previdncia Social (LOPS, Lei n 3807 de 26 de
agosto de 1960) padronizou as regras e viabilizou a posterior unificao da previdncia social,
que ocorreu em 1966 aps a instalao do regime militar com o Decreto-Lei 72, que criou
o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), vinculado ao Ministrio do Trabalho e
Previdncia Social. Com isso, inaugurou-se uma nova fase, caracterizada pela expanso da
cobertura dos servios a categorias ainda no cobertas, como a dos trabalhadores rurais. Os
seguros relacionados a acidentes de trabalho passaram tambm a fazer parte do novo
arcabouo jurdico e institucional da Previdncia Social (BARROS, PIOLA e VIANNA,
1996).
A criao do INPS substitudo, em 1978, pelo Instituto Nacional de Assistncia
Mdica e Previdncia Social (INAMPS) consolidou a duplicidade de responsabilidades
federais no campo da sade, divididas entre o Ministrio da Sade e o Ministrio da
Previdncia Social. A fuso das instituies de seguro social fortaleceu a previdncia social

30

administrativa, financeira e politicamente, contribuindo para o fracasso das tentativas


integracionistas conduzidas pelo Ministrio da Sade (MERCADANTE, 2002). Como
resultado,

a assistncia mdico-hospitalar individual

ficou

vinculada ao

sistema

previdencirio e as aes coletivas de sade pblica, ao Ministrio da Sade. Como a


previdncia social tinha recursos financeiros vinculados e crescentes, foram priorizadas as
aes curativas e centradas nos hospitais (BARROS, PIOLA e VIANNA, 1996; MACHADO,
1996; SANTOS, 2006), e por isso o modelo foi denominado de hospitalocntrico.
Segundo Castilho (2003), a dicotomia entre o preventivo e o curativo se origina de um
modelo epidemiolgico que dividia a sade em duas fases, a pr-patognica e a patognica. A
aplicao desta lgica na poltica de sade e na estruturao dos servios resultou em um
sistema no qual o Ministrio da Sade deveria atender s necessidades no sentidas (prpatognicas), enquanto o Ministrio da Previdncia Social se voltava para as necessidades
sentidas (patognicas). O problema que para as necessidades no sentidas do Ministrio
da Sade correspondia um oramento no sentido, enquanto para as necessidades
sentidas, o Ministrio da Previdncia Social contava com a segunda arrecadao do Pas,
superada apenas pelo Ministrio da Fazenda. Alm disso, (...) a articulao da assistncia
mdica com os interesses privados do complexo mdico-industrial, que se constitua no pas,
a partir da dcada de 60, conferiu-lhe peso poltico para absorver crescentes parcelas do fundo
pblico. (BARROS, PIOLA e VIANNA, 1996, p.31)
Ainda no regime autoritrio ps-64, a centralizao das receitas pblicas e das funes
do Estado foi uma importante caracterstica. A unificao do sistema previdencirio, em 1966,
transformou a sade em responsabilidade primordialmente atribuda Unio, e Estados e
municpios perderam progressivamente sua autonomia enquanto gestores (BARROS, PIOLA
e VIANNA, 1996). Por fim, durante a ditadura militar, deu-se prioridade compra de servios
mdicos do setor privado, provocando um processo de fragilizao e reduo da presena da
rede pblica preexistente. Enquanto em 1962, 40% dos 236.930 leitos hospitalares eram
pblicos (includos os do sistema previdencirio), em 1976, dos quase 433 mil leitos
existentes apenas 27% eram pblicos. Em 1986, a participao dos leitos pblicos caiu para
22% (BARROS, PIOLA e VIANNA, 1996). A opo privatista consolidou-se com a criao,
em 1975, do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), que chegou a destinar ao
setor privado, em 1977, 80% do valor dos financiamentos aprovados para a rea da sade
(COSTA, 2002). Soma-se a isso o fato deste movimento no ter sido submetido a controles ou
regras, resultando na concentrao espacial dos equipamentos de ateno mdico-hospitalar
na regio sul e sudeste.

31

A orientao poltica dos anos de 1960, favorecendo o segmento mdico-assistencial


privado, levou constituio de um complexo previdencirio composto por trs
subsistemas (MENICUCCI, 2007): o prprio, o contratado e o conveniado. O subsistema
prprio era constitudo por postos de assistncia mdica (majoritariamente pblicos) e
hospitais do INPS (e, posteriormente, do INAMPS), que se caracterizavam por serem maiores
e mais bem equipados. O subsistema contratado era formado pelo servio privado, que supria
a demanda crescente dos segurados do INPS e eram remunerados por US (Unidades de
Servio)11. Por fim, o subsistema conveniado foi estabelecido por convnios entre o INPS e
empresas nos quais, por meio de um subsdio, a empresa arcava com a assistncia mdica de
seus empregados, na maioria das vezes de forma terceirizada para medicina de grupo,
empresas mdicas ou grupos mdicos, criando uma triangulao entre o INPS, a empresa
empregadora e a empresa mdica. No incio da dcada de 1980, o sistema mdicoprevidencirio de assistncia sade mostrava sinais de esgotamento, tanto pela inoperncia
dos servios prestados quanto pela crise de financiamento resultante da recesso econmica
do perodo.
Nova mudana na lgica da assistncia sade no Brasil comeou a ser gestada no
final da dcada de 1970, no contexto tanto do incio da transio democrtica quanto da
profunda crise econmica do Pas. Nesse perodo consolidou-se o Movimento pela Reforma
Sanitria, cujas principais bandeiras eram: a melhoria das condies de sade da populao; o
reconhecimento da sade como direito social universal; a responsabilidade estatal na proviso
das condies de acesso a esse direito; a reorientao do modelo de ateno sob a gide dos
princpios da integralidade da ateno e da eqidade; e a reorganizao do sistema com a
descentralizao da responsabilidade pela proviso de aes e servios (MERCADANTE,
2002). Esse movimento de reforma, no sentido de universalizao pblica da cobertura de
sade, ocorria simultaneamente s propostas de entidades como a Organizao Mundial de
Sade (OMS) e a Organizao Pan-Americana de Sade, para que se desse maior ateno
sade (COSTA, 2002). O grande marco do movimento foi a 8. Conferncia Nacional de
Sade, realizada em 1986, cujas resolues influenciaram o texto da Constituio de 1988.
O Sistema nico de Sade (SUS) organizado de acordo com os princpios da
universalidade, equidade e integralidade. Sua implementao tem como base as diretrizes de
11

A lgica de pagamento por procedimento mdico foi perversa na produo de corrupo e iatrogenias mdicas
alterao patolgica provocada no paciente por diagnstico ou tratamento mdico de qualquer tipo , entre elas
a prtica da cesariana desnecessria, j que o parto cirrgico foi mais bem contemplado na tabela do que o parto
normal. O modelo de pagamento hospitalar ser discutido no Captulo 2.

32

hierarquizao, descentralizao e participao da comunidade. A assistncia privada sade


livre e as instituies privadas podem participar de forma complementar ao Sistema nico
de Sade, mediante contrato de direito pblico ou convnio, sendo dada preferncia s
entidades filantrpicas e sem fins lucrativos.
A nova Constituio, ao separar a sade da previdncia, promoveu uma ruptura com o
modelo que prevalecia desde a Era Vargas, que atribua ao Ministrio da Sade12 apenas a
responsabilidade pelo combate s epidemias e tornava a assistncia mdica uma atribuio
das instituies previdencirias, segmentadas por categorias profissionais (COSTA, 2002).
Alm disso, os princpios norteadores do SUS (universalidade, equidade e integralidade)
buscaram conformar um sistema de sade que revertesse a lgica de proviso de aes e
servios, reorientando a tendncia hegemnica da assistncia mdico-hospitalar por um
modelo de ateno orientado para a vigilncia sade (MERCADANTE, 2002).
Entretanto, de maneira aparentemente contraditria, foi tambm nesse perodo que
houve grande expanso da medicina suplementar no Brasil. Se para Pereira (1996) tal
expanso resulta dos efeitos perversos da universalizao da sade, para Menicucci (2007)
trata-se de um evento anterior universalizao e que se potencializa basicamente por trs
motivos: primeiro, como a universalizao no resultou de uma reivindicao dos
trabalhadores, eles resistiram a ela criando novas formas de diferenciao da assistncia;
segundo, a universalizao no foi acompanhada por uma ampliao da rede pblica, e sim
pela compra de servios privados; e, por ltimo, a prtica dos convnios abriu o mercado para
a expanso autnoma da medicina de grupo e das cooperativas mdicas.
As empresas do setor suplementar uma alternativa opcional e desvinculada da
assistncia pblica de carter universal (MENICUCCI, 2007, p. 109) , organizadas em
diferentes modalidades, passaram a absorver um grande nmero de profissionais de sade,
clnicas e hospitais do setor privado, alterando-se o quadro a que esses prestadores
encontravam-se submetidos, deixando o Estado de ser o comprador quase exclusivo de tais
servios (FARIAS e MELAMED, 2003). Entre 1987 e 1994, houve um crescimento de 73,4%
da populao coberta pela sade suplementar no Brasil, que atualmente contempla cerca de
12

O Ministrio da Sade foi institudo em 25 de julho de 1953, com a Lei n 1.920, que desdobrou o ento
Ministrio da Educao e Sade em dois ministrios: o da Sade e o da Educao e Cultura. Entretanto, segundo
Costa (2002), o Ministrio da Sade passou a constituir-se como uma fora poltica aps 1998, quando o ento
Ministro da Sade, Jos Serra, imps polticas pblicas regulatrias (regulao da sade suplementar, em 1998;
aprovao da Proposta de Emenda Constitucional 29, em 2000; e implantao da poltica dos medicamentos
genricos, em 2000) que escapassem minimamente orientao geral do governo de priorizar a manuteno da
estabilidade macroeconmica. Tal fato atribudo pretenso de Jos Serra em se tornar um nome legtimo
dentro do PSDB para disputar a sucesso presidencial de Fernando Henrique Cardoso, em 2002.

33

um quarto da populao brasileira. Trata-se do segundo maior mercado privado em nmeros


quantitativos, superado apenas pelo norte-americano, sendo que o volume financeiro
movimentado no setor privado brasileiro de planos de sade praticamente equivalente ao
volume despendido pelo setor pblico (FIGUEIREDO, 2007): o gasto total com sade
(pblico e privado), no Brasil, em 1998, foi estimado em R$ 72 bilhes, sendo que o gasto
privado incluindo o gasto direto das famlias representou 59% do total e correspondeu a
4,6% do PIB, enquanto o gasto pblico representou 41% e correspondeu a 3,3% do PIB
(BARROS, 2003).
Informaes acerca do consumo de planos de sade no Brasil, obtidas por meio dos
dados do suplemento de sade da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) de
1998 e de 2003, mostram que: cerca de 25% da populao possui plano de sade privado no
Brasil; entre estes, a maioria de mulheres, cerca de 54%; os planos de sade individuais13
cobrem cerca de 8% da populao, e os coletivos14, 16% (ANDRADE e MAIA, 2006). O
consumo de planos de sade explicado, sobretudo, pela renda familiar per capita15: entre os
20% mais ricos, a posse de plano de sade 16 vezes mais freqente do que entre os 20%
mais pobres. Por outro lado, a proporo de gastos com seguro sade maior no contingente
de menor poder aquisitivo. Outra diferena ligada renda se refere ao tipo de servio de sade
consumido: os indivduos mais pobres tendem a procurar mais os servios de sade por
problemas de doena, e no por motivo de preveno ou exames de rotina, como observado
no contingente de maior poder aquisitivo (NRI e SOARES, 2002). Neste sistema perverso,
os indivduos socialmente mais vulnerveis gastam mais com plano de sade
(proporcionalmente sua renda), embora tenham direito a uma menor cobertura do seguro e
menos acesso preveno e promoo da sade.
As principais formas institucionais de compra e venda de servios privados de
assistncia mdica no Brasil so (MALTA, 2003; VIEGAS, 2004):
a) Medicina de Grupo: responsvel por quase 34% dos beneficirios da assistncia
mdica supletiva, esse segmento se organizou em torno de proprietrios/acionistas de
hospitais, criando redes de servios e credenciando hospitais e laboratrios, dado que existia

13

O plano individual contratado por pessoa fsica, sendo a contraprestao pecuniria integralmente paga pelo
beneficirio, diretamente operadora.
14
O plano coletivo pode ser com ou sem patrocinador. O plano coletivo sem patrocinador contratado por
pessoa jurdica e a contraprestao pecuniria integralmente paga pelo beneficirio, diretamente operadora.
J o plano coletivo com patrocinador contratado por pessoa jurdica e a contraprestao pecuniria , total ou
parcialmente, paga pela pessoa jurdica contratante operadora.
15
Entretanto, a influncia da renda na aquisio do plano de sade no direta, e sim uma manifestao da
posio do indivduo no mercado de trabalho.

34

um comprador de servios que lhes garantia um mercado seguro (o Estado). Esto associadas
ABRAMGE (Associao Brasileira da Medicina de Grupo);
b) Cooperativas Mdicas: possuem 25% dos clientes de planos de sade e se
organizaram, a partir da iniciativa de mdicos, com a argumentao da ameaa de perda da
autonomia da prtica mdica e da mercantilizao da medicina. Os mdicos so
simultaneamente scios e prestadores de servios. A Confederao Nacional das Cooperativas
Mdicas Unimed do Brasil a entidade mxima do sistema de cooperativas;
c) Seguro-sade: as seguradoras, vinculadas ou no a bancos, representam a
modalidade empresarial mais recente no mercado de assistncia mdica suplementar, com
16% do contingente de pessoas cobertas atravs de planos privados de sade. A instituio
provedora realiza a intermediao financeira entre determinado grupo de indivduos, por meio
da prtica do reembolso dos servios utilizados. A mudana recente na legislao brasileira
permite s seguradoras, alm de realizarem a intermediao financeira, contratarem rede
credenciada de servios. Esto associadas na FENASEG (Federao Nacional das Empresas
de Seguros Privados e de Capitalizao);
d) Autogesto: planos prprios patrocinados ou no pelas empresas empregadoras,
constituindo o segmento no comercial do mercado suplementar. As autogestes totalizam
285 empresas e aproximadamente 4,7 milhes de beneficirios (15% dos usurios da
medicina suplementar). Os planos de autogesto organizam suas redes de servios,
fundamentalmente, mediante o credenciamento de provedores. Esto associadas na UNIDAS
(Unio Nacional das Instituies de Autogesto em Sade).
Atualmente, o sistema de sade brasileiro se caracteriza como um sistema hbrido16, no
qual os setores privado e pblico coexistem no provimento e no financiamento dos servios.
Essa dualidade determina desigualdades sociais e assistenciais importantes: os grupos sociais
mais favorecidos possuem duplo acesso ao sistema (VIEGAS, 2004); o setor privado ainda
predomina na assistncia hospitalar e o setor pblico na assistncia ambulatorial17
(MERCADANTE, 2002); e a regulao governamental do setor privado recente e incipiente
(SANTOS, 2006).

16

Entre os 30 pases da OECD (Organization for Economic Co-operation and Development), todos tm alguma
participao do setor privado no financiamento da sade, mesmo que o sistema pblico ainda seja prevalente. O
mix pblico-privado tem se manifestado como forma de desenho dominante (ANDRADE e MAIA, 2006).
17
Em 1999, 66,5% dos 7.806 hospitais brasileiros eram privados. Em contraposio, no que se refere aos
estabelecimentos voltados para a ateno ambulatorial, 73% dos 41 mil estabelecimentos existentes eram de
natureza pblica. Em termos hospitalares, estes nmeros representam uma retrao de 10,9% no nmero de
leitos do setor privado e um crescimento simultneo de 6,2% do nmero de leitos do setor pblico, em relao
1990 (MERCADANTE, 2002).

35

Retomando o argumento inicial, pode-se constatar que o modelo de assistncia sade


no Brasil privilegiou e consolidou as prticas curativas mdico-hospitalares individuais,
financiadas pelo sistema previdencirio, em detrimento das aes coletivas de preveno e
promoo da sade. Obviamente que tal desenho estimula e refora uma cultura que valoriza
a doena, a especializao mdica e as intervenes da alta tecnologia vis a vis ao menosprezo
pela promoo da sade, pela clnica mdica bsica e pelas aes de baixa tecnologia.
Articula-se ao modelo curativo-hospitalar o fato de a assistncia sade no Brasil ser
oferecida por um mix de servios pblicos e privados. Tal hibridismo, baseado em uma ao
suplementar da medicina privada, determina formas distintas de acesso, financiamento,
produo de aes e servios, e de atuao governamental (MENICUCCI, 2007). Alm disso,
o sistema hbrido brasileiro uma marca de classe (rico/privado e pobre/pblico), de forma
que a distino na produo de aes e servios tambm se constitui como uma forma de
diferenciao de status social. Este ltimo argumento ser ilustrado pela discusso acerca do
duplo modelo de assistncia ao parto no Brasil.
A seguir, exploro o modelo de assistncia ao parto construdo pela moderna medicina
obsttrica ocidental. O que se pretende mostrar que, no contexto de um modelo de
assistncia sade curativo e hospitalar, tal qual o brasileiro, o modelo tecnocrtico de
assistncia ao parto encontra solo frtil para se legitimar de maneira quase absoluta.

2.2 Das parteiras aos mdicos, de casa para o hospital: a institucionalizao do parto

A prtica da medicina europia, at o sculo XVIII, tinha uma estrutura tripartite e


hierrquica: os fsicos, no topo da hierarquia, eram pouco afeitos aos conhecimentos prticos
e aos corpos doentes, e possuam uma formao excessivamente terica e erudita; os
cirurgies, com um status inferior ao do fsico, atuavam nas cirurgias, sangrias, purgas e
aplicaes de loes e emplastros; e os boticrios ou apotecrios, que carregavam o estigma
do comrcio e realizavam a fabricao e a comercializao de remdios (COELHO, 1999;
MARTINS, 2004). O parto, um ritual de mulheres, no era considerado um ato mdico, e
ficava a cargo das parteiras. Quando havia complicaes ou dificuldades no parto, os
cirugies-barbeiros, tambm denominados cirurgies-parteiros, eram chamados a intervir.
Estas intervenes eram quase sempre to ineficazes quanto as das parteiras, e normalmente o

36

papel dos cirurgies-barbeiros era retirar um feto vivo de sua me morta (DOMINGUES,
2002).
Os primeiros manuais de parto na Europa surgiram no sculo XVI, publicados por
cirurgies-parteiros para a divulgao dos conhecimentos da medicina greco-romana, cada no
esquecimento durante a Idade Mdia (MARTINS, 2004). Entretanto, a especialidade da
obstetrcia s nasceu nas faculdades europias de medicina na primeira metade do sculo
XIX. Para o surgimento da obstetrcia foi necessrio o cumprimento de dois pr-requisitos:
que a mulher se tornasse alvo do interesse mdico; e que a estrutura tripartite da medicina
estivesse superada, j que a obstetrcia uma especialidade configurada de tal modo que no
pode prescindir da associao entre a clnica e a cirurgia.
De fato, a medicina aps o Renascimento se ocupou intensamente em construir um
discurso cientfico acerca da mulher18 e de sua natureza, que tinha como principal motivao
justificar as desigualdades da nova ordem social (COSTA, 1996; LAQUEUR, 2001;
ROHDEN, 2001; MARTINS, 2004; MARTIN, 2006). A definio iluminista da mulher
contempla o determinismo biolgico e a centralidade do tero19, e sua vida passou a ser
descrita como uma sucesso de fenmenos fisiopatolgicos, entre eles a gravidez e o parto:

Os tratados de obstetrcia dos sculos XVIII e XIX dedicaram muitos captulos aos
problemas que ocorriam nos dois momentos [a gravidez e o parto], alm do fato de
que a obstetrcia tornou-se uma especialidade mdica a partir da experincia dos
cirurgies em atender somente a partos complicados, o que explica o grande
interesse pela patologia dos partos. (MARTINS, 2004, p. 40)

No final do sculo XIX, os obstetras passaram a empreender campanhas para


transformar o parto em um evento controlado por eles e circunscrito s maternidades, o que se
efetivou na metade do sculo XX. Observa-se que antes do advento da obstetrcia foi possvel
manter uma diviso do trabalho entre mdicos e parteiras20, onde partos naturais eram
objeto da ateno da parteira enquanto o mdico era chamado a agir nos casos de
complicaes.

18

Na evoluo do pensamento ocidental a partir do sculo XVII, observa-se que, de sinal ou marca, as
caractersticas fsicas passaram a ser entendidas com causa e origem da distino masculino/feminino. Tal
perspectiva pode ser identificada na mudana da percepo do corpo como unissexuado, presente dos gregos at
o sculo XVIII, para a noo contempornea do corpo como bissexuado (LAQUEUR, 2001).
19
Essa centralidade do tero comprovada pelas imagens que ilustram os livros de obstetrcia, onde o corpo
materno aparece apenas como detalhes do tero grvido (MARTINS, 2005).
20
Inclusive, no sculo XVII, os mdicos passaram a controlar as parteiras, produzindo manuais para sua
capacitao. No sculo XVIII, as parteiras freqentavam escolas comandadas por mdicos e disseminadas pela
Europa (MARTINS, 2004).

37

A consolidao da presena do mdico na cena do parto est associada criao de


um instrumental prprio (frceps, pelvmetro, sondas, agulhas, tesouras, ganchos e
cefalotribos21) e a prticas cada vez mais intervencionistas, fatos que foram usados para
construir uma imagem de conhecimento cientfico, competncia e superioridade dos mdicos
em relao s parteiras, que usavam apenas as mos nas suas manobras e diagnsticos
(ROHDEN, 2001; MARTINS, 2004; MARTIN, 2006). Por outro lado, a perseguio,
desqualificao e banimento das parteiras tambm fez desaparecer um conjunto significativo
de conhecimentos das prprias mulheres sobre seus corpos, suas dinmicas e seus produtos
(TORNQUIST, 2004; AIRES, 2006).
Se a Igreja medieval j havia colocado as parteiras no lugar de feiticeiras e bruxas
principalmente pela suspeita de sua relao com o infanticdio e o aborto, o que reduzia o
nmero de catlicos (ROHDEN, 2001) , a medicina Iluminista selou sua aliana com o
Estado e difundiu a associao entre parteiras e sujeira. Alm disso, a parteira articulava, em
relao figura do mdico, uma desigualdade de gnero, de classe e de raa (TORNQUIST,
2004).
Mas, adentrando em um campo ocupado por mulheres e investindo em corpos
femininos, de cujas dinmicas tinha pouco conhecimento, a medicina incorreu em inmeros
equvocos, em muitos casos contribuindo para a elevao das taxas de mortalidade de
mulheres e de bebs (TORNQUIST, 2004). Caso clssico o das altas taxas de mortalidade
materna relacionadas a partos hospitalares, na dcada de 1870, em funo da infeco
puerperal. Por isso, as primeiras mulheres a recorrerem s maternidades eram pobres e/ou
solteiras, e o faziam como ltimo recurso. O que se depreende da histria em torno da febre
puerperal que a relutncia dos mdicos em reconhecerem o potencial iatrognico de sua
prtica atrasou o combate infeco em mais de cem anos, apesar da classe mdica estar
profundamente sensibilizada para o problema (NULAND, 2005).
A febre puerperal comeou a ceder no final do sculo XIX com medidas simples,
como higiene das mos dos mdicos com gua, escova e sabo e isolamento das mulheres
infectadas (MARTIN, 2006). Alm disso, os primeiros partos hospitalares eram realizados nas
enfermarias de mulheres dos hospitais gerais. A criao de hospitais especficos para a
realizao dos partos as maternidades foi um evento do final do sculo XIX. A construo
de maternidades objetivava criar tanto um espao de ensino e prtica da medicina da mulher
como um lugar onde as mulheres sentissem segurana para parir. Entretanto, somente aps a
21

Instrumento usado na embriotomia, a prtica da retirada do embrio com perfurao do crnio para facilitar a
extrao.

38

Segunda Guerra Mundial houve queda significativa na mortalidade materna e infantil, uma
mudana menos ligada obstetrcia do que medicina como um todo (TORNQUIST, 2004).
Os hospitais para mulheres e maternidades foram criados na Inglaterra, nos Estados
Unidos, na Frana e na Alemanha durante a segunda metade do sculo XIX, atraindo um
nmero maior de mulheres medida que o atendimento melhorava em qualidade e segurana
devido assepsia, ao uso de anestesia durante o parto e s operaes obsttricas que, quando
bem realizadas, resolviam rapidamente partos complicados e potencialmente perigosos
(MARTINS, 2005). Fechava-se um ciclo, iniciado com os cirurgies parteiros do sculo
XVIII, munidos de alguns poucos instrumentos e vagos conhecimentos sobre o corpo
feminino. O obstetra do final do sculo XIX foi capaz de ocupar, no imaginrio social, o lugar
do cientista, do homem culto, piedoso e protetor da mulher. Alm disso, imagina-se o mdico
como o conhecedor da mulher na sua anatomia, na sua fisiologia e na sua alma,
principalmente quando atormentada pelas dvidas da gravidez e pelos receios quanto ao parto
(MARTINS, 2005; MARQUES, 2005).
Em suma, o evento complexo do parto e nascimento se tornou, ao longo dos ltimos
sculos, um assunto mdico e hospitalar, separado da vida familiar e comunitria. O parto
hospitalar serviu obstetrcia de trs maneiras: restringindo a competio com as parteiras;
estabelecendo o princpio do controle mdico sobre as pacientes; e permitindo o treinamento
de novos mdicos (DOMINGUES, 2002). O parto medicalizado e hospitalar se tornou
sinnimo de modernidade, de segurana e de ausncia de dor.
A consolidao da obstetrcia tanto como especialidade mdica legtima quanto como
campo passvel de conferir status ao seu praticante apresenta particularidades em pases
perifricos, como o Brasil, e em capitais tardias, como Belo Horizonte22. No Brasil, o ensino e
a prtica da obstetrcia e da ginecologia foram muito precrios at a dcada de 1870. O ensino
era eminentemente enciclopdico e terico e, em 1867, o professor Matias Moreira
Sampaio registrou que o ensino de partos est longe da perfeio pela falta da clnica
respectiva, de modo que podemos dizer que, salvo algumas manobras exercidas no
manequim, fazemos somente partos tericos (apud BRENES, 1991, p. 141). Aps a Reforma
Sabia, em 1882, as duas especialidades (obstetrcia e ginecologia) foram separadas e o
ensino passou a contemplar a parte prtica. Alm disso, como no Brasil os atendimentos
obsttricos permaneceram domiciliares at o final do sculo XIX, no se observou o surto de
infeco puerperal tal qual ocorreu na Europa (MARTINS, 2004).

22

A conformao da assistncia ao parto em Belo Horizonte ser discutida no Captulo 3.

39

Martins (2004) identifica que esse atraso do ensino oficial da medicina no Brasil
resultou em uma imposio da autoridade mdica apenas s mulheres brancas e com dinheiro,
ficando a maioria da populao a utilizar as prticas no regulamentadas at o incio do sculo
XX. Assim, o costume de chamar o mdico para o atendimento domiciliar do parto
permaneceu restrito s elites e classes mdias urbanas at essa data. As mulheres pobres, que
ainda tinham alguns recursos, recorriam s parteiras. Somente as que se viam na misria e no
abandono recorriam s enfermarias dos hospitais. Atualmente, praticamente todas as
mulheres, no Brasil, tm seus partos com mdicos e em organizaes hospitalares (LEAL e
VIACAVA, 2002), o que no significou o fim da dualidade da ateno, em se considerando
raa e classe social (NASCIMENTO, 2003; NEUMANN et al., 2003).
A mudana do parto domstico, assistido por parteiras, para o parto hospitalar,
conduzido por mdicos passando por uma fase intermediria para as mulheres de classe alta,
com o parto domiciliar com mdico resulta de um conjunto complexo de circunstncias,
nem todas completamente compreendidas. Martins (2004) enumera alguns fatores: os partos
complicados e as parteiras (bem como os mdicos) despreparadas ceifaram muitas vidas; a
criao de maternidades separadas de hospitais gerais; a adoo de medidas de higiene e
isolamento reduziu as mortes maternas hospitalares; a evoluo da tcnica da cesariana a
tornou segura para salvar a vida de mes e bebs, no caso de partos com complicaes; e os
mdicos se empenharam em divulgar tanto sua tcnica e percia quanto uma postura
humanitria e filantrpica.
A assistncia mdico-hospitalar ao parto e nascimento confere novos significados ao
parir e nascer. De evento fisiolgico, familiar e social, transforma-se em ato mdico, onde o
risco de patologias e complicaes se torna a regra, e no a exceo. Inaugura-se o modelo
tecnocrtico de assistncia ao parto.

2.2.1 Assistncia medicalizada e hospitalar do parto: o modelo tecnocrtico

A compreenso das origens do modelo mdico de assistncia ao parto construdo na


modernidade deve contemplar dois aspectos: o fato de que a medicina ocidental Iluminista
passa a ver o corpo como mquina e o mdico como o mecnico, aquele que a conserta; e o
reconhecimento de que o modelo de produo fabril passou a ser aplicado na assistncia

40

gestante, onde metforas de tempo e movimento so usadas para descrever tanto o trabalho
de parto (DAVIS-FLOYD, 2001; MARTIN, 2006) quanto para organizar a assistncia.
Na percepo do corpo como mquina, o principal objeto do obstetra passa a ser o
tero e o seu produto, em lugar da mulher. Desta forma, o parto considerado como o
resultado do trabalho mecnico das contraes involuntrias do tero. Segundo Martin (2006),
esta imagem fundante e fundamental na concepo da obstetrcia moderna por trs razes:
primeiro, elimina a mulher como sujeito do parto e coloca o mdico neste lugar, cabendo a ele
fazer a conduo ativa do parto; segundo, impede os mdicos de reconhecerem como
legtimas as situaes nas quais o ambiente externo e o estado emocional da mulher atuam
dificultando ou facilitando o trabalho de parto e o parto, mesmo quando sua prtica lhe d
provas deste fato; e terceiro, define e determina a atuao intervencionista do mdico quando
ele achar que o msculo uterino no responde apropriadamente (rompimento do saco
amnitico, aplicao de ocitocina, realizao da cesariana, etc.). Em um ambiente hospitalar,
tais prticas e rotinas se tornam padronizadas (DAVIS-FLOYD, 2001).
Assim sendo, a imagem fragmentada do corpo-mquina e da mulher-tero, associada
com a idia do hospital como uma linha de produo, permitiu que se institusse uma
assistncia padronizada que inclui a prtica de mudar a mulher de lugar durante o trabalho de
parto. Nesse sentido, a prpria rea fsica das maternidades expressa tal concepo do
processo da parturio, com a mulher sendo transferida de leito em leito durante o trabalho de
parto, como em uma linha de montagem, freqentemente em diferentes andares de um prdio:

(...) primeiro no leito de admisso; depois no de pr-parto, fora do centro cirrgico,


at o fim do perodo de dilatao; para durante a delicada fase chamada de transio
[fim da dilatao] a mulher ser rebocada para a sala de parto, no centro cirrgico;
depois do qual para uma maca num corredor ou uma sala de recuperao/psoperatrio; em seguida para o leito de puerprio. (DINIZ, 2001, p. 29)

Mas no s a unidade do corpo que perdida; me e beb passam a ser vistos como
uma dade conflitante e no como uma unidade integral (ROTHMAN apud MARTIN, 2006).
O parto hospitalar, realizado por mdico com o apoio de um intenso aparato tecnolgico e
frmaco-qumico, nos moldes de uma linha de montagem taylorista, tem se tornado o modelo
predominante, quando no hegemnico, de assistncia ao parto. Tal modelo de assistncia ao
parto tem sido denominado de Modelo Tecnocrtico.
Uma das mudanas mais emblemticas na cena do parto, provocadas pelo Modelo
Tecnocrtico, diz respeito posio da mulher no trabalho de parto e parto, da vertical
(sentada) para a horizontal (deitada). A medicalizao do parto obrigou a mulher a se

41

imobilizar e a se deitar. Considerada uma posio que dificulta o processo fisiolgico do


trabalho de parto, ela se justifica por duas perspectivas muito presentes na moderna
obstetrcia: facilitar ao mdico ver (examinar por meio do olhar) o trabalho de parto, bem
como permitir a conduo ativa do parto por ele. Martins (2005) denomina de obstetrcia
ocular esta prtica, que articulou a necessidade de ver com a idia de preveno e segurana
para a mulher e seu filho. Esta nova lgica se contrape ao papel tradicional da parteira, cuja
funo era esperar e aparar, sendo suas mos os nicos instrumentos necessrios.
Com a mulher deitada na cama, de pernas para cima e abertas, fica claro que o sujeito
do parto o mdico e no a mulher. Alm disso, a posio deitada (litotomia) dificulta o
trabalho de parto, justificando o uso indiscriminado de ocitocina (soro que acelera as
contraes). A posio deitada e a ocitocina prendem a mulher no leito e impedem que se
movimente livremente, o que, por sua vez, aumenta as dores, justificando a anestesia. A
posio deitada e a anestesia impedem a mulher de participar ativamente do parto, obrigando
o mdico manobra de Kristeller (empurrar a barriga da gestante com o brao ou o corpo,
manobra banida dos livros de obstetrcia por ser considerada arriscada, mas ainda largamente
utilizada). Por fim, a posio deitada no facilita o relaxamento do msculo do perneo,
obrigando o mdico a realizar a episiotomia em todos os partos vaginais (DINIZ e DUARTE,
2004). As intervenes do modelo tecnocrtico de assistncia ao parto geram um efeito
cascata, ou seja, os mdicos submetem as mulheres a intervenes que podem levar a
complicaes, gerando intervenes subseqentes e a mais complicaes, que terminam em
uma interveno final, em geral uma cesrea, que no teria ocorrido se a cascata no tivesse
se iniciado (MOLD e STEIN,1986 apud DINIZ, 2001, p. 9). Para Enkin et al., a abordagem
mdico-cirrgica do parto implica a substituio do risco potencial de resultados adversos
pelo risco certo de tratamentos e intervenes duvidosas (apud DINIZ, 2001, p. 9). No
modelo tecnocrtico de assistncia ao parto, s h duas alternativas de parir: um parto vaginal
traumtico, pelo excesso de intervenes desnecessrias, ou uma cesrea.

2.2.2 Cesrea: o padro ouro da assistncia tecnocrtica

Apesar dos ndices de cesrea apresentarem crescimento em vrios pases do mundo,


inclusive Estados Unidos e Inglaterra, o Brasil tem sido considerado o campeo mundial da
cesrea. Partindo do fato de o sistema de sade do Pas ter se configurado de maneira centrada

42

na ateno hospitalar e curativa, este pode ser considerado um solo frtil para a legitimao
do modelo tecnocrtico de assistncia ao parto, criando uma situao sui-generis que o
destaca da realidade mundial. nesse sentido que possvel pensar em sistemas que se realimentam e se legitimam, mantendo a dificuldade de implementao das polticas de
humanizao do parto.
H algumas dcadas o nmero excessivo de cesarianas no Brasil causa de
preocupao. A tendncia no crescimento das taxas de cesreas comeou nos anos de 1970.
Segundo dados do INAMPS, a proporo de cesreas no total de partos feitos no sistema
pblico de sade passou de 15% em 1970 para 31% em 1980 (PERPTUO, BESSA e
FONSECA, 1998), e no parou mais de crescer. Diversas foram as causas relacionadas a este
evento: maior valor pago pela tabela do INPS para a cesrea, na dcada de 1970; medo, por
parte das mulheres, da dor do parto normal; crena, por parte das mulheres e dos mdicos, de
que o parto vaginal afrouxa os msculos da vagina e interfere na satisfao sexual; crena de
que o parto vaginal mais arriscado para o beb do que uma cesrea; convenincia (hora
marcada) e economia de tempo para o mdico; falta de qualificao do mdico para o parto
normal; pr-natal incapaz de preparar para o parto; atendimento centrado no mdico e no em
equipes que incluam obstetrizes; ausncia de pagamento de anestesia para o parto normal; o
uso da cesrea para a realizao de laqueadura tubria; e a associao entre parto vaginal e
imprevisibilidade e parto cesreo e segurana (FANDES e CECATTI, 1991; CHACHAM
e PERPTUO, 1996). Mais recentemente, o aumento de demandas judiciais em casos de
resultados adversos no parto produz no mdico um receio maior frente ao parto vaginal
(BESIO, 1999).
Na discusso sobre uso apropriado de tecnologia na assistncia ao parto, o parto
cesariano torna-se um caso exemplar do limite da tecnologia: seu uso excessivo tanto no
resulta em benefcios adicionais quanto acarreta maiores risco de morbidade e mortalidade
para a mulher e o beb (FANDES e CECATTI, 1991; DOMINGUES, 2002;
MACDORMAN, 2006; VILLAR et al., 2006).
A Organizao Mundial de Sade recomenda que as taxas de cesariana no
ultrapassem 15% do total de partos. Entretanto, as taxas globais de cesariana, no Brasil, esto
em torno de 40% de todos os partos, e so extremamente desiguais quando se considera o
status scio-econmico da mulher. J na dcada de 1970, diversos trabalhos mostravam que
as taxas de cesrea eram maiores nos estabelecimentos contratados do que nos prprios da
previdncia, bem como eram maiores para usurias dos servios privados do que para as
indigentes e as usurias da previdncia (ROCHA, ORTIZ e FUNG, 1985). Em uma

43

tentativa de corrigir esta distoro, o INAMPS publicou a portaria MPAS/SSM-116, de 13 de


dezembro de 1979, estabelecendo a equiparao da remunerao mdica para parto normal ou
cesrea (at ento a cesrea pagava mais), o que no reverteu a tendncia j estabelecida na
dcada de 1970. Estudo de DOrsi et al. (2006), com dados de 1998 e 1999, confirmam que as
taxas so mais altas nas regies mais desenvolvidas (mais de 40% no Sul, Sudeste e CentroOeste e cerca de 25% no Norte e Nordeste), nos hospitais privados (70% contra 32% dos
pblicos) e entre mulheres de maior escolaridade e maior renda. A taxa de cesrea nos
hospitais privados brasileiros est entre as maiores do mundo, em torno de 80% dos partos23.
Alguns pesquisadores acreditam que a diferena de financiamento oculte outras
diferenas mais significativas entre classes no Brasil, ou seja, a cesrea tornou-se um objeto
de consumo acessvel quelas mulheres que a desejam e podem custe-la (YAZLLE, 2001).
Mas a cesariana seria um objeto de consumo de quem, exatamente? Ser que as mulheres
desejam a cesrea? Os/as mdicos/as, quando confrontados com suas altas taxas de cesrea,
argumentam que sim. Segundo eles, a cultura da cesrea refletiria o desejo das mulheres
(BARBOSA et al., 2003). Entretanto, tal argumento no se confirma empiricamente. Diversos
estudos demonstram categoricamente que as mulheres brasileiras preferem o parto normal,
sejam elas usurias dos servios pblicos, sejam usurias do servio privado (PERPTUO,
BESSA e FONSECA, 1998; CHACHAM, 1999; POTTER et al., 2001; HOTIMSKY et al.,
2002; BARBOSA et al., 2003; TEDESCO et al., 2004; FANDES et al., 2004; LEAL et al.,
2007). interessante notar uma apreenso seletiva dos mdicos acerca da que seria a
demanda da mulher, ou seja, s considerado importante de nota o pedido pela cesrea. J
a demanda pelo parto normal absolutamente ignorada pelo profissional de sade mdico.
Por outro lado, estudos sugerem que quando a mulher solicita uma cesrea, tal fato
est intimamente relacionado com o modelo da assistncia prestada. Ou seja, a demanda pela
cesrea, no Brasil, seria uma demanda por dignidade, j que o modelo de parto normal
praticado no Pas profundamente medicalizado, intervencionista e traumtico. Ou seja, a

44

Soma-se a isso o fato de que a liberdade de escolha acerca do tipo de parto esteja
limitada pela falta de informao das mulheres sobre riscos e benefcios dos procedimentos
mdicos, bem como pela ausncia de uma referncia diferente de parir que no as duas do
modelo tecnocrtico: um parto normal traumtico, pelo excesso de intervenes
desnecessrias, ou uma cesrea. Alm disso, Osava (apud TEDESCO et al., 2004) levanta a
questo de que as representaes do parto so estruturadas pelos sujeitos de acordo com a
classe social da clientela. Desta forma, o parto estaria mais relacionado a um ato instintivo
para as mulheres das classes populares, e mais relacionada a um ato cultural para as
mulheres das classes mais elevadas. Ou seja, o tipo de parto tambm uma marca do status
social da mulher.
Estudo especfico sobre as mulheres de Belo Horizonte, realizado por Perptuo, Bessa
e Fonseca (1998), aventa que o alto grau da hospitalizao e medicalizao do parto, a
ausncia de uma equipe obsttrica composta por outros profissionais e a banalizao da
interveno cirrgica no parto explicariam a resignao da mulher cesrea, mesmo que isso
contrarie sua vontade.
Um estudo mais recente (LEAL et al., 2007), financiado pela Agncia Nacional de
Sade e ainda no publicado, buscou identificar os fatores relacionados com a escolha da via
de parto pela mulher, nos servios privados de sade, considerando trs momentos diferentes
da gestao: incio da gravidez, final da gravidez e hora do parto. No incio da gravidez,
apenas 30% das mulheres referiram preferir uma cesrea, sendo que a preferncia pelo parto
normal se relacionou positivamente com a escolaridade da mulher, com a posse de
informao sobre os tipos de parto, com a preferncia do parceiro pelo parto normal e com o
medo da cesrea. No final da gravidez, a proporo se inverteu e 70% das mulheres j
referiam ter decidido pela cesrea indicando grande influncia do que acontece (ou no
acontece) durante o pr-natal nesta mudana seja por escolha prpria, compartilhada com o
mdico ou apenas do mdico. Na hora do parto, 88% das mulheres foram submetidas a uma
cesariana, sendo que 92% delas foram realizadas antes da mulher entrar em trabalho de parto.
No foi possvel avaliar a indicao mdica de 10% dessas cirurgias por absoluta falta de
informao no pronturio mdico. Nas restantes, avaliou-se que em 92% as indicaes foram
inadequadas em funo da ausncia de uma prova de trabalho de parto. Alm disso,
identificou-se que o manejo ao trabalho de parto, quando este ocorreu, foi inadequado,
mantendo-se prticas condenadas pela OMS ficar restrita ao leito sem poder se movimentar,
hidratao venosa (soro) de rotina, utilizao excessiva de anestesia peridural e baixa

45

incorporao de prticas consideradas benficas: estmulo deambulao, presena de


acompanhante no trabalho de parto e parto, ingesto de lquidos no trabalho de parto.
A partir da crtica ao modelo do parto excessivamente medicalizado e aos
procedimentos cuja eficcia no est baseada em evidncia ou que j foram considerados
ineficazes pelas evidncias acumuladas at ento, surge um movimento em prol da
humanizao do parto (SERRUYA, 2003; TORNQUIST, 2003; DINIZ, 2005), a ser
discutido a seguir.

2.2.3 Modelo humanizado de assistncia ao parto

Em essncia, humanizar o parto e o nascimento um movimento de contracultura que


busca resgatar a humanidade e a individualidade da mulher que pare, em oposio ao iderio
do corpo mquina, da mulher como fbrica de bebs e da maternidade como linha de
montagem (WAGNER, 2001). O conceito de humanizao amplo e polissmico, e envolve
os conhecimentos, as prticas e as atitudes que objetivam promover parto e nascimentos
saudveis, que garantam a privacidade, a autonomia e o protagonismo da mulher, que
ofeream procedimentos comprovadamente benficos e evitem intervenes desnecessrias, e
que sejam capazes de prevenir a morbi-mortalidade materna e fetal (BRASIL, 2001;
SERRUYA, 2003; TORNQUIST, 2003; DINIZ, 2005). O modelo de humanizao do parto
pressupe que segurana no sinnimo de interveno e tecnologia. Ao contrrio, na
assistncia ao parto, na maioria das vezes segurana e expectncia so uma e a mesma coisa,
sendo o modelo tecnocrtico muito mais ritualstico do que cientfico.
Para Davis-Floyd (2001), possvel identificar trs modelos de assistncia sade,
sendo que cada modelo compreende 12 aspectos, quais sejam:
a) modelo tecnocrtico: a separao corpo e mente; a idia do corpo como mquina; o
paciente como objeto; a alienao do paciente pelo profissional; diagnstico e tratamento de
fora para dentro; organizao hierrquica; padronizao da assistncia; autoridade e
responsabilidade apenas do profissional e no do paciente; supervalorizao da tecnologia
(alta tecnologia/baixo contato); intervenes agressivas com nfase em resultados de curto
prazo e a morte percebida como fracasso; sistema dirigido para o lucro; e intolerncia com
outras modalidades de assistncia;

46

b) modelo humanstico: conexo corpo e mente; o corpo como um organismo; o


paciente como um sujeito relacional; conexo e cuidado entre profissional e paciente;
diagnstico e tratamento de dentro para fora e de fora para dentro; equilbrio entre as
necessidades da instituio e as do indivduo; informao, deciso e responsabilidade
divididos entre profissionais e pacientes; tecnologia contrabalanceada com humanismo (alta
tecnologia/alto contato); foco na preveno; a morte percebida como um resultado possvel;
assistncia motivada pela compaixo; e abertura a outras modalidades de assistncia;
c) modelo holstico: unidade corpo-mente-esprito; o corpo como um sistema
energtico ligado a outros sistemas energticos; assistncia pessoa completa em todo o seu
contexto de vida; a unidade essencial entre profissional e cliente (e no mais paciente);
diagnstico e tratamento de dentro para fora; assistncia individualizada; autoridade e
responsabilidade so inerentes ao indivduo; tecnologia a servio do indivduo (baixa
tecnologia/alto contato); criao de condies de sade e bem estar a longo prazo; a morte
uma etapa do processo; assistncia motivada pela cura; e prtica de diversas modalidades de
assistncia.
A classificao da autora instigante porque, para ela, o modelo humanstico no
rompe completamente com a lgica do modelo tecnocrtico. Apesar de seus avanos em
relao ao modelo tecnocrtico, a ruptura real e realmente inovadora seria a do modelo
holstico.
Em termos da assistncia, o modelo humanstico prope devolver ao parto seu lugar
como um evento fisiolgico, social e afetivo. Nesse sentido, preconiza-se que a mulher tenha
pelo menos um acompanhante de sua escolha em todo o processo do pr-parto, parto e
puerprio, que tenha liberdade de movimentao, que possa receber mtodos no
farmacolgicos para alvio da dor, que tenha privacidade e a presena constante de um
profissional capacitado para acompanhar o parto, que possa escolher a posio de parir, que
seja a primeira a ver e pegar em seu beb, e que tenha seu medo e sua dor percebidos como
legtimos e integrantes do processo. E, de maneira mais radical, humanizar significa
vislumbrar o parto como uma experincia de prazer e de gozo feminino24. Reconhecendo a
grande distncia entre a prtica atual de assistncia ao parto e a proposta de humanizao, e a
dificuldade em se ter uma imagem clara deste tipo de parto, sugerimos a leitura do ANEXO D
24

Mdicos obstetras brasileiros como Ricardo Jones (RS) e Paulo Batistuta (ES) vm trabalhando nesta linha. O
obstetra e professor universitrio Paulo Batistuta elaborou uma exposio de fotos intitulada Parto: uma
dimenso do gozo feminino, de partos realizados na lgica do modelo humanstico, que pode ser conferida no
endereo eletrnico <http://www.paulobatistuta.com.br/>.

47

no qual se encontra o relato que uma mulher fez de seu parto, realizado nos moldes da poltica
de humanizao do parto.
A forma como esta nova perspectiva de assistncia ao parto tem informado as polticas
pblicas no Brasil ser discutida a seguir.

2.3 O parto como poltica, a poltica do parto

Compactuando com a premissa de Tornquist (2004) de que linguagem e cultura


esto visceralmente envolvidas com a dimenso biolgica e simblica na vida humana, e que
ilusrio pensar em um fenmeno corporal apenas em sua dimenso orgnica constata-se
que parto e nascimento so eventos a um s tempo biolgicos, culturais, individuais e
polticos.
Conforme discutido anteriormente, um dos eventos mais importantes na mudana da
lgica da ateno ao parto e nascimento, resultante do avano da medicalizao do parto, a
institucionalizao do parto no ambiente hospitalar. At meados do sculo XIX, gravidez e
parto eram acontecimentos da esfera privada, partilhados por mulheres no espao domstico.
A medicalizao do parto e da gestao transformou tais eventos em objetos do conhecimento
e da prtica mdica (CHACHAM, 1999; SERRUYA, 2003). Ou seja, em pouco mais de um
sculo, o parto deixou de ser uma experincia da esfera familiar e ntima, compartilhada entre
mulheres, para se tornar uma prtica dominada pela medicina, institucionalizada nos hospitais
e regulada por polticas pblicas. Nesse contexto, o parto tem sido cada vez mais um campo
tanto de disputa poltica (politics) quanto de polticas pblicas (policies).
Entretanto, fundamental compreender que o domnio da parturio pela medicina foi
lento, difcil, conflituoso, heterogneo e incompleto. O processo de medicalizao e
hospitalizao do parto e do nascimento no contou com a pronta adeso das gestantes, que
relutaram em deixar suas casas para dar luz em quartos ou enfermarias de hospitais. Alm
disso, mesmo onde o modelo se tornou hegemnico ele nunca foi absoluto, e diversas reaes
contra o modelo tecnocrtico questionam sua legitimidade e buscam reconstruir o significado
de parto e nascimento (MARTIN, 2006; TORNQUIST, 2004).
Wagner (2001) identifica pelo menos trs modelos de assistncia ao parto: um modelo
altamente medicalizado, com uso de alta tecnologia, centrado no mdico e que marginaliza as

48

obstetrizes (USA, Irlanda, Rssia, Repblica Tcheca, Frana, Blgica, Brasil urbano25); o
modelo humanizado, com obstetrizes autnomas e empoderadas e baixas taxas de interveno
(Holanda, Nova Zelndia e pases escandinavos); e um modelo misto (Inglaterra, Canad,
Alemanha, Japo e Austrlia).
No Brasil, o processo de institucionalizao do parto foi bem sucedido e, atualmente, o
atendimento ao parto predominantemente medicalizado e hospitalar. Segundo os dados do
Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (SINASC), apenas 3,2% dos nascimentos no
Pas ocorreram fora do ambiente hospitalar, em 1999 e, se consideradas as outras instituies
de sade, esse valor diminui para 1,3% (LEAL e VIACAVA, 2002). Entretanto, a
institucionalizao do parto por si s no foi capaz de garantir a sade materna. A
manuteno dos altos ndices de morbidade e mortalidade materna em ambientes hospitalares
tem sido relacionada com um modelo de assistncia ao parto que pratica intervenes
excessivas26, muitas delas sem comprovao de benefcios e outras comprovadamente danosas
ou ineficazes (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1997; WAGNER, 2001).
A discusso sobre humanizao do parto tambm est na interface da luta pela
garantia dos direitos reprodutivos das mulheres. O conceito de direitos reprodutivos nasceu no
incio da dcada de 1980 como estratgia discursiva das feministas na prtica poltica para
reivindicar garantias de igualdade, liberdade, justia social e dignidade no exerccio da
sexualidade e da funo reprodutiva. No plano internacional, o Ciclo de Conferncias da
Organizao das Naes Unidas (ONU), da dcada de 1990, foi fundamental para a
consolidao do conceito de Direitos Reprodutivos. A Conferncia Internacional de
Populao e Desenvolvimento realizada na cidade do Cairo, em 1994 incorporou, no seu
documento final de consenso, a seguinte definio para direitos reprodutivos:

Os direitos reprodutivos se ancoram no reconhecimento do direito bsico de todo


casal e de todo indivduo de decidir livre e responsavelmente sobre o nmero, o
espaamento e a oportunidade de ter filhos e de ter a informao e os meios de assim
o fazer, e o direito de gozar do mais elevado padro de sade sexual e reprodutiva.
Inclui tambm seu direito de tomar decises sobre a reproduo, livre de
discriminao, coero ou violncia (apud ALVES, 2004, p. 3).

25

A autora no faz referncia ao Brasil rural, onde ainda persiste a atuao34( )-34-311.224 -9.724(r)-4.55617(e)-14.
ures.72

49

O documento final da IV Conferncia Mundial sobre a Mulher, realizada em Pequim,


1995, reafirmou o conceito e foi alm, adotando a posio de que os direitos humanos das
mulheres incluem o livre exerccio da sexualidade, sem coero, discriminao e violncia
(CORRA, 2001).
O paradigma do direito reprodutivo rejeita a reproduo como um dever ou um destino
feminino, demandando a garantia de que a escolha da mulher por reproduzir ou no
reproduzir no resulte em risco de vida ou em danos sua sade (DINIZ, 2000). Os direitos
reprodutivos trazem para o debate pblico temas considerados da esfera privada (gestao,
parto, morte materna, contracepo, aborto) e, at ento, impossveis de serem
problematizados em sua perspectiva poltica e de cidadania. Os Estados e os governos so
chamados a garantir estes direitos por meio da elaborao de legislao e implantao de
polticas especficas. Tais direitos diferem dos civis ou direitos de liberdade garantidos
quando o Estado no intervm e se assemelham aos sociais ou direitos de poderes exigem
uma interveno do Estado para sua efetivao (BOBBIO, 1992).
Desde 2000, com o Programa de Humanizao do Pr-natal e Nascimento (PHPN), o
Estado brasileiro, por meio do Ministrio da Sade, vem ampliando suas normativas com
relao ateno gestao e parto, buscando consolidar um novo paradigma baseado na
humanizao. A portaria n. 1067, de 06 de julho de 2005, que institui a Poltica Nacional de
Ateno Obsttrica e Neonatal, explcita neste sentido:

A ateno com qualidade e humanizada depende da proviso dos recursos


necessrios, da organizao de rotinas com procedimentos comprovadamente
benficos, evitando-se intervenes desnecessrias e do estabelecimento de relaes
baseadas em princpios ticos, garantindo-se a privacidade, a autonomia e
compartilhando-se com a mulher e sua famlia as decises sobre as condutas a serem
adotadas. (BRASIL, 2005)

Na descrio acerca do que seja uma assistncia qualificada e humanizada mulher


no pr-parto e parto, a referida Portaria destaca, entre outras: utilizar o partograma
(representao grfica da evoluo do trabalho de parto); oferecer lquido por via oral durante
o trabalho de parto; respeitar a escolha da mulher sobre o local e a posio do parto; respeitar
o direito da mulher privacidade no local do parto; fornecer s mulheres todas as informaes
e explicaes que desejarem; permitir liberdade de posio e movimento durante o trabalho de
parto; estimular posies no-supinas (no-deitadas) durante o trabalho de parto; oferecer
mtodos no invasivos e no farmacolgicos para alvio da dor, como massagens, banhos e

50

tcnicas de relaxamento durante o trabalho de parto; executar procedimentos pr-anestsicos e


anestsicos, quando pertinente; e promover uso restrito de episiotomia.
Em suma, considerando as Portarias, Normas e Manuais de Procedimentos elaborados
pelo Ministrio da Sade nos ltimos 10 anos, correto afirmar que o Estado brasileiro
incorporou o paradigma da humanizao do parto como estratgia privilegiada tanto para
reduzir os ndices de morte materna quanto para garantir a sade materna (REDESADE,
1999; LEO, 2000, 2003; BRASIL, 2002; SERRUYA, 2003; SERRUYA, LAGO e
CECATTI, 2004; SANTOS e ARAJO, 2006; JORNAL DO CNS, 2006).
A seqncia argumentativa do presente captulo pode ser sintetizada da seguinte
maneira: em termos de acesso, a assistncia sade no Brasil foi marcada pela excluso, no
seu incio, e pela diferenciao, mais recentemente. Em termos de modelo de assistncia,
privilegiou-se a perspectiva curativa e hospitalar. Em termos de financiamento, constituiu-se
de um hbrido pblico e privado. Em termos de aes e servios h uma marca do status
social do/a usurio/a. Em termos de atuao governamental, o sistema privado resiste s
normativas e regulamentaes estatais. Tal estrutura complexa se relaciona com o modelo de
assistncia ao parto praticado hegemonicamente no Pas, qual seja, um modelo
exclusivamente hospitalar, intervencionista e excessivamente medicalizado. No Brasil, o
modelo tecnocrtico de assistncia ao parto realiza a plenitude de suas duas possibilidades
legtimas um parto normal intervencionista e traumtico e o excesso de cesarianas na
dualidade pblico e privado. Enquanto os servios pblicos, aos quais tm acesso a populao
de menor ou nenhum poder aquisitivo, oferecem s suas mulheres o parto normal traumtico,
os servios privados, com os quais os usurios estabelecem uma relao de consumidor,
oferecem a cesariana como uma marca de diferenciao e de modernidade. O acirramento
da disputa pelo modelo de assistncia ao parto, com a legitimao pblica do modelo
humanizado, ocorre no mesmo momento em que se acirram as presses do Estado para
regular a sade suplementar e no qual se busca fortalecer as aes de promoo e preveno
da sade. Tal timing no seria mera coincidncia. No seria possvel questionar o modelo de
assistncia ao parto sem questionar toda a lgica de assistncia sade no Brasil.
Entretanto, a assistncia ao parto se relaciona intimamente com a lgica do processo
de trabalho do profissional de sade e da organizao hospitalar que no s uma, mas
muitas, dependendo do hospital e da forma como ele se insere no sistema , o que ser
discutido no Captulo 2.

51

3 INSTITUIO, ORGANIZAO E PROFISSO NA ASSISTNCIA AO PARTO

Conforme descrito no captulo anterior, as polticas e normativas do governo


brasileiro, atualmente, se pautam pela perspectiva de um modelo humanizado de assistncia
ao parto. Entretanto, os embates para a implementao de tais polticas e normativas tm sido
inmeros. Implementao entendido aqui como a continuao do jogo poltico, aps a
elaborao de uma poltica, agora com outros meios e em cenrios diferentes (MENY e
THOENIG, 1992; DEUBEL, 2002). Ou seja, as dificuldades na implementao de polticas
pblicas no se resumem a problemas administrativos ou tcnicos.
Ao discutir o marco analtico da implementao, Meny e Thoenig (1992) caracterizam
a execuo de uma poltica pblica como as atividades individuais ou organizativas que
transformam condutas a partir de um marco prescritivo estabelecido por uma autoridade
pblica competente. De tal forma, a execuo teria duas faces: uma orientao normativa, que
pode incluir a mudana social, e um sistema de ao e seus atores. Ainda segundo os autores,
ao se executar uma nova poltica coloca-se em movimento uma perturbao, uma mudana do
que estava posto at ento, tanto na burocracia quanto na esfera societria. Neste processo de
mudana social, tanto o destinatrio como o executor so elementos-chave. Por isso, a anlise
deve confrontar o processo de execuo (se refere teoria ou prescrio normativa) com a
estrutura de execuo (se refere realidade dos fenmenos, vida como ela ). A execuo
funo de trs fatores principais: as caractersticas do programa, o comportamento dos
executores e a reao do grupo alvo.
Pensar as polticas de humanizao do parto a partir desta perspectiva analtica parece
profcuo. So muitas as perturbaes propostas por esta nova normativa, tanto para os agentes
(no caso as organizaes e os/as profissionais que atuam na cena do parto) quanto para as
pacientes (no caso, as gestantes e suas famlias).
Como, no Brasil, o parto mdico-hospitalar e tecnocrtico se tornou hegemnico,
propor um modelo de assistncia ao parto que desloque a ateno tecnocrtica para a ateno
humanizada significa mudar profundamente o processo de trabalho dos/as profissionais de
sade que atendem o parto, que devem abandonar todo um conjunto de crenas e valores nos
procedimentos que os orientam para criar lealdade com um outro referencial de crenas e
valores. Alm disso, os hospitais se organizam em torno do modelo tecnocrtico, o que
compreende desde aspectos referentes sua rea fsica diviso dos espaos do pr-parto,
parto e puerprio, tal qual uma linha de montagem at administrativos como por exemplo

52

o tipo de contrato de trabalho e de remunerao por procedimentos que estabelecem com o


corpo clnico. Por outro lado, as prprias gestantes e suas famlias esperam por um parto,
mesmo que normal, intervencionista e tecnolgico, sendo que o parto sem interveno
associado idia de uma medicina pobre e/ou para pessoas pobres (CASTRO, 2003). A
crena de que a tecnologia mdica boa em si mesma, e que o mal s pode advir do no uso
desta tecnologia, e nunca do seu uso excessivo ou sem indicao precisa, est bastante
impregnada em nossa cultura (HOTIMSKY e SCHRAIBER, 2005). Considerando estes
aspectos, no inesperado que haja um grande conflito para a implantao das polticas de
humanizao do parto.
Retomando a idia de que a execuo funo das caractersticas do programa, do
comportamento dos executores e da reao do grupo alvo, sobre as polticas de humanizao
do parto pode-se dizer que, apesar do programa buscar fundamentao na medicina baseada
em evidncias, contar com apoio poltico de movimentos sociais (como o movimento
feminista e o movimento pela sade da mulher) e se basear em um diagnstico da situao,
ele tem que enfrentar as expectativas dos executores e do grupo alvo, que esto em um sentido
contrrio ao da poltica. Soma-se a isso o fato de que, no Brasil27, por ser o parto um evento

predominantemente 19.869 -20.76 -0.29558-0.295585(l)-2.16436()-.869 -20.76 Oi.16558(,)-0.147792805

53

etc.). O mesmo no ocorre nos servios privados que, em tese, seriam controlados pelo
mercado. Ou seja, uma parte significativa de mulheres, normalmente as de classe mais alta,
acaba sendo exposta a intervenes de maior risco para a sade, sem que o Estado consiga (ou
tente) regular o setor.
Frente a este quadro, uma perspectiva mais pessimista poderia fazer crer que da
mesma forma que as grandes esperanas de Washington so destrudas em Oakland
(PRESSMAN e WILDAVSKY, 1973 apud SUBIRATS, 1994)28 as polticas de Braslia
para a humanizao do parto encontram inmeras resistncias para reverberar no nvel local, e
estariam destinadas ao fracasso. Mas, no bem assim. Uma observao preliminar indica
que no h homogeneidade na resposta s polticas de humanizao do parto, e diferentes
organizaes hospitalares respondem de maneira prpria s normativas da poltica nacional.
Ou seja, nossa hiptese de que o implementation gap diferena que existe entre a deciso e
a realidade de sua aplicao (DEUBEL, 2002, p. 107) nas polticas de humanizao do parto
varia, em um mesmo municpio, dependendo da organizao que se observa.
Partindo da proposta de Meny e Thoenig (1992), na qual o processo de execuo no
presente caso, a implementao das polticas e normativas de humanizao do parto
funo de trs fatores principais (caractersticas do programa, comportamento dos executores
e reao do grupo alvo), escolhemos explorar o comportamento dos executores, aqui
identificados como a organizao hospitalar e o profissional obstetra, aspectos que
abordaremos de maneira aprofundada.
Sobre organizao hospitalar, nos interessa apresentar um conceito que comporte a
diversidade de manifestaes deste tipo de organizao, e abordar como se constitui a rede
hospitalar no Brasil29, principalmente na perspectiva de sua diversidade, heterogeneidade e
relao com o SUS. Para discutir o profissional praticante da obstetrcia (mdico e
enfermeira30), retomaremos o conceito sociolgico de profisso, suas particularidades frente
medicina e enfermagem, e as especificidades do exerccio da obstetrcia.

28

Subirats (1994) se refere ao trabalho pioneiro de Pressman e Wildavsky, Implementation, acerca da


implementao de uma poltica pblica de ajuda populao de Oakland. Frente constatao do fracasso deste
programa federal, Pressman e Wildavsky concluram que o surpreendente era que programas federais chegassem
a funcionar de alguma forma.
29
Conforme discutido no primeiro captulo, por dcadas a assistncia sade no Brasil foi centrada no modelo
curativo e hospitalocntrico.
30
Quando, no texto, for feito o uso de mdico, no masculino, e de enfermeira, no feminino, no se trata de
uma reproduo automtica e acrtica dos esteretipos relacionados a cada profisso, mas um registro calculado
desta diferena.

54

Por fim, em uma tentativa de costurar os diversos fios dessa trama poltica de
assistncia ao parto, organizao hospitalar e ethos profissional buscaremos ferramentas
analticas no novo institucionalismo.

3.1 A organizao hospitalar

O surgimento dos hospitais, em perodo imediatamente anterior Idade Mdia, est


relacionado com razes religiosas, assistencialistas e caritativas, bem como com a segregao
social do doente (MARINHO, 2004). Por muito tempo o hospital foi lugar de morrer.
Atualmente, tendo se tornado uma instncia de cura, os hospitais possuem mltiplas
funes sociais e h diferentes motivaes para sua constituio: eles podem se originar do
sentido do dever cristo de atender uma populao sem recursos financeiros para acessar
um servio privado; ou podem se fundar na necessidade de um campo de prtica para
estudantes de medicina; ou ainda com o objetivo de ser uma empresa lucrativa; entre outros.
O hospital no uma categoria passvel de generalizao ampla e irrestrita, pois trata-se da
materializao de sentidos, de objetivos, de valores e de procedimentos diversos.
Os hospitais so organizaes sociais complexas, e podem ser analisados a partir de
mltiplos e diferenciados enfoques: porte (nmero de leitos), vinculao com o sistema de
sade, assistncia prestada, nvel de complexidade, modelo organizacional, entre outras
(CALVO, 2002). Tal complexidade se exprime na dificuldade em definir o hospital. Uma
definio possvel de que se trata de organizao que (...) prov leitos, alimentao e uma
rotina de cuidados para pacientes enquanto estes so submetidos a procedimentos
investigativos e teraputicos, em processo que visa, em ltima instncia, restaurar suas
condies de sade. (MACHADO e KUCHENBECKER, 2007, p. 872).
No Brasil, a assistncia instrumentalizada e medicalizada da sade, centrada na
organizao hospitalar, era uma tendncia que se tornou hegemnica aps o golpe militar de
1964, com concentrao dos servios nas grandes cidades do Sul-Sudeste. A sade coletiva, a
ateno bsica e as estratgias preventivas e promotoras de sade foram relegadas ao segundo
plano at que o modelo entrou em crise. Conforme discutido no captulo anterior, ao final dos
anos de 1970 a proposta de reorganizao da sade resultou na elaborao do Sistema nico
de Sade. Na construo de um sistema de sade baseado nas premissas da eqidade,
universalidade e integralidade, a ser realizado a partir de uma rede assistencial descentralizada

55

e hierarquizada31, uma tarefa nada banal conectar a extensa e diversificada malha hospitalar
brasileira.
O primeiro Cadastro ou Censo Hospitalar foi realizado sob a orientao da Diviso de
Organizao Hospitalar do Ministrio da Sade, entre 1941 e 1942, e recenseou 1.234
organizaes pblicas, filantrpicas e privadas, que ofereciam um total de 116.669 leitos
(ALMEIDA, 1944). Tais organizaes prestavam a seguinte assistncia: 84 organizaes e
24.322 leitos para pacientes psiquitricos; 64 organizaes e 5.561 leitos para tuberculosos;
35 organizaes e 18.345 leitos para doentes de lepra; 885 hospitais gerais com 60.167 leitos;
54 maternidades com 2.126 leitos; 31 hospitais infantis com 1.814 leitos; 81 hospitais
diversos (isolamento, pronto-socorro, otorrino, convalescentes, etc.) com 4.334 leitos. O
estado de So Paulo concentrava 310 hospitais e 36.075 leitos.
Em 1971, 84% dos hospitais brasileiros e 66% dos leitos eram particulares e o perfil
de atendimento dos hospitais j mostrava grandes mudanas com relao ao quadro de 30
anos antes: estabilizao do nmero de hospitais de tuberculose, reduo dos hospitais de
leprologia e aumento dos hospitais de pediatria e de neuropsiquiatria (GONALVES, 1977).
A Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria 2005 identificou 7.155 estabelecimentos
com internao no Brasil. Embora o nmero de estabelecimentos privados (62%) permanea
maior que o de pblicos, o setor privado apresentou taxa de crescimento anual negativa em
todas as regies, enquanto o setor pblico apresentou um aumento que vem se intensificando
nos ltimos anos (IBGE, 2006). Tais mudanas podem ser atribudas a dois movimentos
paralelos: por um lado o aumento do investimento em organizaes pblicas e, por outro, a
diminuio do interesse privado em concorrer nesse mercado. Alm disso, o Estado o
principal comprador dos servios de internao: entre a totalidade dos estabelecimentos com
internao, 79% prestam atendimento ao SUS; especificamente no setor privado, 68% dos
estabelecimentos com internao atendem ao SUS (IBGE, 2006).
Com relao ao nmero de leitos, observa-se uma tendncia de queda: o nmero de
leitos havia passado de 443.888, em 1976, para 544.357, em 1992, e declinou para 443.210,
em 2005. Do total de leitos para internao, em 2005, 34% eram pblicos e 66% privados.
Dentro da esfera pblica, 17.189 so leitos federais, 61.699 so estaduais e 70.078 so
municipais. Dos leitos privados, 82,1% pertencem a estabelecimentos que informaram prestar
atendimento ao SUS. A queda de leitos no setor privado ocorreu em todas as regies e a perda

31

Em uma rede assistencial hierarquizada, a porta de entrada no sistema a unidade bsica de sade, da qual se
espera alta resolutividade. Se e quando for o caso, o indivduo ser referenciado para servios de mdia ou alta
complexidade.

56

anual no perodo 2002/2005 foi de 3,2%. No setor pblico, houve um crescimento de 1,8% no
mesmo perodo (IBGE, 2006). Alm disso, entre 1995 e 2005, observa-se queda de mais de
20 pontos percentuais nos gastos do Ministrio da Sade com ateno de mdia e alta
complexidade, que inclui assistncia hospitalar e a mdia e alta complexidade ambulatorial
(CARVALHO, 2007). Tanto a queda no nmero de leitos hospitalares quanto no recurso
gasto com esta categoria de assistncia parecem refletir a tendncia mundial de substituio
da hospitalizao pela ateno ambulatorial32 (MARINHO, 2004; CARVALHO, 2007), bem
como o sucesso da priorizao e do aumento de cober

57

concedido pelo Conselho Nacional de Assistncia Social (CNAS), rgo colegiado


subordinado ao Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome. Os hospitais
filantrpicos apresentam grande participao no volume de internaes do SUS, alm de
expressiva capilaridade e interiorizao no territrio nacional, sendo que o setor hospitalar
filantrpico o nico prestador do SUS relevante para municpios do interior. Por outro lado,
tambm oferece servios de maior complexidade hospitalar em capitais e cidades de maior
porte (PORTELA et al., 2004).
A partir da dcada de 1930, com a criao do sistema de previdncia, intensificado na
dcada de 1950, as organizaes hospitalares privadas com fins lucrativos tomaram corpo e
ganharam poderio econmico, tornando-se um importante vendedor de servios hospitalares
ao governo federal, prestando assistncia altamente especializada, de alto custo e de baixo
impacto sobre a sade coletiva. Quando a compra de servios hospitalares privados chegou ao
ponto de saturao, foram construdos imensos hospitais federais e contratados profissionais
de sade a baixos salrios, para atendimentos emergenciais. No processo de implementao
do SUS, a rede hospitalar federal do Centro-Sul do Pas foi repassada para as mos de
governos municipais, nem sempre preparados, naquele momento, para assumir tal
responsabilidade (MARINHO, MORENO e CAVALINI, 2001).
Entre 1997 e 1998, os hospitais privados (com e sem fins lucrativos) contratados
pelo SUS foram responsveis por aproximadamente 1/3 das internaes e consumiram 28%
dos recursos do SUS. Entretanto, j se observava uma importante ampliao da rede prpria,
especialmente dos hospitais reaparelhados pelos municpios, na tica de descentralizao e
municipalizao (MARINHO, MORENO e CAVALINI, 2001).
Um outro modo de organizao hospitalar so os Hospitais Universitrios. Um
hospital universitrio uma organizao caracterizada por ser:

(...) (a) um prolongamento de um estabelecimento de ensino em sade (de uma


faculdade de medicina, por exemplo); (b) prover treinamento universitrio na rea
de sade; (c) ser reconhecido oficialmente como hospital de ensino, estando
submetido superviso das autoridades competentes; (d) propiciar atendimento
mdico de maior complexidade (nvel tercirio) a uma parcela da populao.
(MDICI apud MACHADO e KUCHENBECKER, 2007, p. 872).

Considerando a heterogeneidade de organizaes hospitalares de ensino existentes no


Brasil, que abarcam mltiplas atribuies, vnculos e atores no seu funcionamento, so
considerados hospitais universitrios tpicos os federais, ou seja, aqueles financiados e
gerenciados tanto pelo Ministrio da Educao (MEC) uma vez que integram o sistema das

58

Instituies Federais de Ensino Superior (IFES) quanto pelo da Sade (MARINHO,


MORENO e CAVALINI, 2001; MACHADO e KUCHENBECKER, 2007). Atualmente, h
45 hospitais universitrios vinculados s IFES33, responsveis por cerca de 3% dos leitos e
12% do total de procedimentos realizados pelo SUS, com concentrao de atos de alta
complexidade. A identidade organizacional do Hospital Universitrio est intimamente ligada
sua vocao para o ensino e a pesquisa (MACHADO e KUCHENBECKER, 2007).
Entretanto, muitas crticas tm sido feitas ao modelo de ensino praticado pelos
Hospitais Universitrios, caracterizado por valorizar a tecnologia (onde o paciente quase um
insumo a mais) e a especializao, fragmentar o processo de trabalho e formar mdicos
incapazes de atuar em uma clnica integral (CAMPOS, 1999; FERREIRA et al., 2000;
TAVARES, 2007). Apesar de financiado com o dinheiro pblico, tal modelo de formao tem
conflitado com as demandas da sade pblica, e a distncia entre a academia e a prestao
real dos servios de sade parece contribuir para a crise do setor da sade. O Programa
Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade (Pr-Sade), do Ministrio da
Sade, lanado em 03 de novembro de 2005, uma tentativa de integrar o ensino de medicina
s necessidades da sade pblica.
Em suma, na perspectiva do financiamento, a rede hospitalar brasileira composta por
organizaes filantrpicas ou privadas sem fins lucrativos, organizaes privadas com fins
lucrativos, hospitais universitrios e organizaes pblicas (federais, estaduais e municipais).
Na perspectiva da vinculao com o SUS, h os hospitais pblicos, os privados que prestam
servios ao SUS e os privados que s atuam na sade suplementar, ou seja, como uma
alternativa opcional e desvinculada da assistncia pblica de carter universal
(MENICUCCI, 2007, p. 109). Entre os hospitais que prestam servios ao SUS, possvel
observar uma especializao na sua insero na rede assistencial. Assim, os hospitais
privados com fins lucrativos que atuam no SUS o fazem, preferencialmente, em
especialidades (clnica psiquitrica, por exemplo) onde possam ser ofertados atendimentos de
qualidade e complexidade relativamente baixas. Os hospitais universitrios realizam
procedimentos de elevado custo e alta complexidade. Os filantrpicos e os pblicos
apresentam complexidade similar, mas os filantrpicos custam mais caro (MARINHO, 2004).
Por fim, ainda segundo Marinho (2004), surpreendente que haja hospitais privados,
j que h grandes incentivos para que a firma lucrativa no participe do mercado, ou oferea
servios em nveis menores que o timo, ou pratiquem preos excessivos. Entre os motivos

33

Informao disponvel em: <http://portal.mec.gov.br/sesu/arquivos/pdf/CGHU/lista_hus.pdf>.

59

que poderiam afastar a firma lucrativa do mercado, esto: a necessidade de assistir pessoas
sem poder aquisitivo, o que reduz possibilidade de lucro; o fato dos hospitais de ensino e
pesquisa terem custos proibitivos para empresas lucrativas; a possibilidade de situaes de
emergncia e de calamidade exigir a manuteno de capacidade ociosa; e o fato de que muitas
situaes de emergncia em sade so catastrficas em termos de custo (MARINHO, 2004).
Para o autor, o principal motivo para a permanncia do setor privado na ateno
hospitalar que existem consumidores heterogneos sendo que h aqueles que demandam
esses servios por diversos motivos, inclusive ideolgicos e para reforo do status social ,
bem como terapias e condies de atendimento tambm heterogneas. Alm disso, o
desempenho dos hospitais sem fins lucrativos depende da concorrncia dos hospitais com fins
lucrativos, e vice-versa. O que parece implcito nesta afirmativa que o que alimenta a oferta,
alm da demanda, seria a concorrncia entre ofertas diferentes, o que possibilitaria
aprendizado mtuo, bem como criao e incorporao de novos valores em ambos os tipos de
organizao.
Tambm sobre organizaes hospitalares, h que se apresentar, mesmo que
superficialmente, as formas de remunerao dos servios hospitalares, visto que h uma
relao entre remunerao e modelo de assistncia, como discutiremos a seguir.

3.1.2 Remunerao dos servios hospitalares

Segundo Andreazzi (2003), de modo geral, h trs formas de remunerao de servios


de sade, incluindo os hospitalares: ex post ou ps-pagamento, quando o pagamento ocorre
aps a produo efetiva do servio; ex ante ou pr-pagamento, na qual calculado um valor
prvio independente da produo, com base em critrios variados; e os esquemas mistos em
que, a partir de uma lgica de base, introduzem-se elementos das outras formas para corrigir
ou promover determinados objetivos gerenciais.
O ps-pagamento tem sido utilizado tanto para os hospitais que atendem ao SUS
quanto nas relaes entre seguradoras privadas e seus credenciados, mas em modalidades
diversas: Pagamento Prospectivo por Procedimento, no SUS, e Taxas por Casos Relacionados
por Servios, na sade suplementar (ANDREAZZI, 2003).
O modelo de Pagamento Prospectivo por Procedimento usado para remunerar
servios hospitalares prestados ao SUS, tanto por hospitais pblicos quanto privados

60

exceo aos hospitais federais com verba prpria e recursos oramentrios (como a Rede
Sarah, por exemplo). A Tabela de Procedimentos, implantada no incio da dcada de 1980,
integrava o ento denominado Sistema de Assistncia Mdico-Hospitalar da Previdncia
Social (SAMHPS). O valor financeiro estabelecido para cada procedimento foi calculado, na
poca, a partir de anlise das contas apresentadas pelos hospitais durante seis meses. Com a
implantao do Sistema nico de Sade, o SAMHPS foi renomeado SIH (Sistema de
Informaes Hospitalares) e continua sendo utilizado como base para o pagamento de
hospitais (CARVALHO, 2007). O principal instrumento de pagamento a AIH, ou
Autorizao de Internao Hospitalar. J o modelo de Taxas por Casos Relacionados por
Servios, que tem sido usado na sade suplementar, segue a lgica anterior, mas de forma
menos sofisticada, ou seja, para cada servio estabelece-se um preo global.
O modelo de pagamento por procedimentos (fee-for-service) tem sido alvo de
inmeras crticas: no considera os esforos dos agentes nem os resultados obtidos; h pouca
relao entre o custo e o valor pago em particular os valores estabelecidos pelas tabelas do
SUS, que no guardam relao com os custos e penalizam os prestadores privados, com ou
sem fins lucrativos, que no contam com aportes suplementares de recursos governamentais; e
apresenta potencial para distores e iatrogenia.
O pagamento por procedimentos incentiva o hospital a manter o seu custo de
tratamento abaixo do preo estabelecido em tabela, o que pode ser feito tanto aumentando a
eficincia quanto utilizando menos recursos do que seria adequado. Alm disso, os
diagnsticos contidos nas tabelas acabam possuindo diferentes taxas de lucro. Assim, quanto
mais invasivo e de mais alta tecnologia for um procedimento, mais alto seu valor na tabela e
maior seu potencial de ser lucrativo, de forma que se estimula o desperdcio, o
intervencionismo e os investimentos irracionais e acrticos em tecnologia, mais voltados ao
aspecto mercadolgico do que eficincia e resolutividade dos servios hospitalares
(ANDREAZZI, 2003; FIGUEIREDO, 2007), bem como da sade pblica. Para exemplificar
tal afirmao tem-se o estudo da Planisa34, citado por Carvalho (2007), que apurou que o SUS
paga cerca de R$ 52.000,00 por um transplante de fgado, quando seu custo de R$
16.000,00; por outro lado, paga apenas R$ 120,00 para tratamento de uma crise hipertensiva,
quando seu custo de cerca de R$ 660,00.

34

A PLANISA Planejamento e Organizao de Instituies de Sade uma empresa privada, com sede em
So Paulo, que atua na rea de consultoria, administrao e capacitao de executivos em gesto das
organizaes de sade.

61

No caso da obstetrcia, um estudo bastante detalhado o de Raimundini et al. (2003),


que analisou os custos dos procedimentos de parto normal e de parto cesrea, em 2001, em
dois hospitais universitrios, um no Paran e outro em Minas Gerais. O custo do parto normal
variou de R$ 486,00 R$ 535,00, e do parto cesreo de R$ 753,00 R$ 780,00. Atualmente,
o valor pago pelo SUS para o parto varia de R$ 315,81 parto normal a R$ 689,84
cesariana em gestante de alto risco (BRASIL, 2005a). Ou seja, considerando apenas a tabela
do SUS, o valor do pagamento no cobre os custos do procedimento.
Buscando avanar no modelo de remunerao dos servios hospitalares, e em resposta
crise crnica dos hospitais de ensino, os Ministrios da Sade e da Educao alteraram a
forma de certificao e de financiamento desses estabelecimentos, reintroduzindo a
modalidade de oramentao global, com repasses fixos mensais. O Programa de
Reestruturao dos Hospitais de Ensino, lanado em 2004, prev a contratualizao das
unidades assistenciais por meio da celebrao de contrato, no qual so includas metas e
indicadores de qualidade e de produo de servios. No final de 2005, foi proposto o
Programa de Reestruturao e Contratualizao dos Hospitais Filantrpicos no SUS, nos
mesmos moldes. Considerando que em junho de 2004 os hospitais de pequeno porte j
haviam sido submetidos a processo semelhante e que os hospitais psiquitricos so objetos de
polticas adequadas s suas especificidades, apenas os estabelecimentos privados lucrativos
contratados pelo SUS, no contemplados em outras categorias, continuam a ser remunerados
por produo de servios, sem quaisquer recursos adicionais (CARVALHO, 2007). Os novos
modelos de contratualizao propostos pelo SUS mudam a prtica do ps-pagamento para a
do pr-pagamento. Tal fato pode significar que o potencial iatrognico do modelo de
remunerao por procedimento possa diminuir nos hospitais atingidos pelo programa de
contratualizao e permanecer inalterado nos hospitais privados com fins lucrativos que
atendem ao SUS. Os impactos efetivos resultantes da mudana do modelo de pagamento dos
servios hospitalares ainda esto para ser verificados.

3.2 Medicina e enfermagem: profisso e ethos profissional

Na organizao hospitalar, a assistncia prestada fundamentalmente pelas categorias


mdicas e da enfermagem (incluindo aqui enfermeiros com graduao universitria e os de
nvel tcnico). Com relao assistncia ao parto, como vimos no captulo anterior, enquanto

62

no sculo XX ela foi se tornando um ato estritamente mdico, no raiar do sculo XXI a
enfermeira obsttrica chamada de volta cena. Por isso, nos interessa aprofundar no ethos
destas profisses e entender sua relao com o modelo de assistncia ao parto.
Uma explicitao do conceito sociolgico de profisso se faz necessria tanto para
introduzir a discusso sobre ethos profissional quanto para entender algumas desigualdades e
hierarquias entre medicina e enfermagem. Estaremos abordando estas profisses porque,
enquanto o modelo tecnocrtico da assistncia ao parto essencialmente centrado na figura do
mdico obstetra, as polticas de humanizao do parto passaram a legitimar a enfermeira
obstetra na conduo do trabalho de parto e parto normal sem complicaes.
Uma importante preocupao da sociologia das profisses diferenciar profisso de
ocupao (MACHADO, 1996; COELHO, 1999), uma tarefa nada banal na busca de se
construir uma categoria analtica. A partir da reviso realizada por Machado (1996), pode-se
dizer que profisso uma ocupao que apresenta domnio sobre um corpo de conhecimentos
tericos e prticos complexos, a ser transmitido no curso de um longo processo de
aprendizado e treinamento, e que funda a autoridade do profissional frente ao leigo e sua
autonomia. Alm disso, profisses se organizam em corporaes que atuam no sentido de
garantir a auto-regulao (tanto tcnica quanto eticamente) e a regulao do mercado,
incluindo a manuteno do monoplio. Para alm da definio estanque de ocupao e
profisso, preciso reconhecer que h uma gradao que leva de uma at a outra, ou seja,
um processo de profissionalizao. A comparao entre medicina e enfermagem pode ser
bastante ilustrativa para este argumento, como veremos a seguir.
O vocbulo grego ethos possui duas acepes originais: na primeira, ethos pode ser
entendido como costume, e na segunda, como hbito (RIBEIRO, 2003). Segundo Geertz
(1989), ethos se refere aos aspectos morais e estticos de uma cultura, seus elementos
valorativos; por outro lado, os aspectos cognitivos e existenciais foram designados pelo termo
viso de mundo. Entretanto, a relao entre ethos e viso de mundo circular e dialtica, ou
seja, os indivduos retiram concluses normativas a partir de premissas factuais e concluses
factuais a partir de premissas normativas.
Buscando aprofundar o sentido de ethos dado por Geertz, Caniello (2003) prope que
tal conceito tem identidade com a noo de Volksgeist (esprito de um povo), que est sempre
traspassado pelo esprito do tempo (Zeitgeist). Em suma, o ethos tanto impe limitaes e
constrangimentos aos indivduos de determinada cultura quanto, a longo prazo, poder revelar
dinamismos e mudanas, permanncias e recorrncias. Ou seja,

63

(...) o ethos guarda a marca da estrutura que conforma a tradio de um povo, seu
esprito, mas tambm comporta os influxos da ao dos sujeitos e das presses
conjunturais que interagem com essa estrutura em um determinado tempo histrico.
Em uma palavra, considero o ethos como a matriz e a moeda dos processos sociais,
pois a resultante de uma dupla dialtica entre a estrutura e a agncia e entre a
tradio e a mudana. (CANIELLO, 2003, p. 32)

Para nossos objetivos, ethos ser utilizado para se pensar a prtica profissional. As
categorias profissionais passam por complexos processos de legitimao social e elaboram um
ethos prprio, ou seja, caractersticas e tradies que permitem ao indivduo se reconhecer e
ser reconhecido como pertencente quela comunidade profissional. Trata-se do intento de
construir uma imagem, um vocabulrio, uma vestimenta, uma prtica e uma viso de mundo e
de seu objeto de atuao profissional que garanta o sucesso, ou seja, o reconhecimento de
ser um bom profissional tanto frente aos seus pares quanto frente ao resto da comunidade
social mais ampla.

3.2.1 Hierarquias e desigualdades entre medicina e enfermagem

Para Machado (1996) partindo do suposto que uma das manifestaes mais
singulares das profisses consiste em definir realidades, em recriar o mundo do leigo a
profisso por excelncia seria a medicina, que ocupa o lugar de paradigma dos projetos
profissionais pelos seguintes motivos: possui um corpo de conhecimentos complexo, fechado
e especfico; monopoliza um mercado com demanda ilimitada e legalmente protegido; a
atividade do mdico individual e de responsabilidade intransfervel, sendo o trabalho
coletivo pouco desenvolvido; e a autonomia crucial para o seu quotidiano de trabalho.
Por outro lado tem-se a enfermagem, que pode ser vista como em processo de
profissionalizao. Mesmo tendo os atributos que definem uma profisso os indivduos
praticam a ocupao em tempo integral e vivem de sua remunerao; h compromisso com
normas e modelos apropriados e identificao com os colegas e a profisso; h corporaes
que tratam de regular a atuao profissional e o monoplio do mercado de trabalho; h um
corpo de conhecimentos tericos e prticos a ser formalmente transmitido; h um cdigo de
tica e uma busca de confiabilidade social; e a ocupao adquire autonomia (MOORE apud
MACHADO, 1996) , a enfermagem ainda no estaria no mesmo estgio de
profissionalizao que a medicina.

64

Entre os aspectos que distanciam medicina e enfermagem no grau de


profissionalizao, podemos citar a autonomia, que se manifesta mais claramente quando
analisamos o mercado de trabalho. De fato, a enfermagem ainda disputa o mercado de
trabalho com profissionais de nvel tcnico. Segundo dados de Mercadante (2002), em 1999
os mdicos detinham 428.808 postos de trabalho e os enfermeiros, 70.175. Tal desproporo
resulta do fato de que a maior parte do trabalho em enfermagem realizado nos
estabelecimentos de sade no est a cargo de enfermeiros universitrios, mas de categorias
auxiliares de menor escolaridade formal. A meu ver, o no monoplio de mercado da
enfermagem est relacionado, de certa maneira, com sua dificuldade em estabelecer tanto a
singularidade do servio ofertado quanto a legitimidade do seu corpo de conhecimentos
tericos e prticos, o que ser melhor argumentado no decorrer deste captulo.
Ainda com relao relevncia da autonomia para a medicina e a enfermagem, outra
manifestao do grau de importncia desse atributo para as duas profisses se relaciona com
um modelo liberal de prtica profissional. A prtica liberal de uma profisso permite ao
profissional controlar a produo, a distribuio e a determinao do preo final dos servios
que presta. Em ltima instncia, credita-se prtica liberal a garantia do exerccio autnomo e
livre de constrangimentos da profisso. Na discusso acerca da profisso mdica, uma das
questes centrais tem sido o processo recente de mudana de uma atuao autnoma e liberal
para o aumento do assalariamento da categoria e da burocratizao do processo de trabalho
(SCHRAIBER, 1995; BONELLI e DONATONI, 1996; MACHADO, 1996; VECINA NETO
e MALIK, 2007). A enfermagem, por sua vez, passa ao largo desse debate, j que nunca foi
uma profisso liberal. Suas principais questes se referem busca de identidade para uma
profisso tipicamente feminina e desprestigiada na relao hierrquica e desigual com a
medicina (LOPES, 1996; FONSECA, 1996; LOPES e LEAL, 2005).
Alm disso, as diferenas no grau de atuao autnoma e liberal de ambas as
profisses tambm se manifestam nas formas de contrato e remunerao do trabalho.
Enquanto o mdico se forma para a atuao liberal (o consultrio), a enfermeira est, quase
sempre, vinculada a uma organizao. As principais excees, no caso da enfermagem,
acontecem quando profissionais se colocam no mercado liberal para cuidados domsticos de
bebs, idosos ou doentes. Moto contnuo, enquanto a remunerao do trabalho mdico
principalmente na forma de ps-pagamento por ato mdico, a remunerao da enfermeira
assalariada.
Sem desconsiderar o processo histrico de cada profisso especialmente sem
desconsiderar que a enfermagem surge para ser uma atividade de auxlio medicina e a ela

65

subordinada um aspecto a ser observado na discusso sobre o grau de profissionalizao de


ambas as atividades a questo de gnero. Enquanto a enfermagem uma profisso no
feminino (LOPES, 1996, p. 55), a medicina foi, por muito tempo, uma profisso no
masculino, at porque as mulheres estavam proibidas de ingressar no ensino superior. No
Brasil, apesar da existncia de Faculdades de Medicina desde 1808, a primeira mdica
brasileira (Maria Augusta Generoso Estrela) precisou se formar em Nova York, em 1881. Foi
a Reforma Lencio de Carvalho, de 1879, que permitiu o ingresso de mulheres nos cursos
superiores35. Cem anos depois, no final da dcada de 1970, as mulheres representavam apenas
11% dos mdicos (FERREIRA et al., 2000). Mas, mesmo com o aumento do ingresso de
mulheres no curso de medicina, elas continuam restritas a algumas especialidades, tais como
dermatologia ou pediatria. As especialidades mais valorizadas, como a cardiologia e a
neurocirurgia, por exemplo, permanecem como tipicamente masculinas.
O que se observa com a medicina e a enfermagem que a conformao do mercado de
trabalho est intimamente articulada com as questes de gnero, que tambm se articulam
com o ethos de ambas as profisses a partir das seguintes dualidades: medicina/qualificao e
enfermagem/qualidade; medicina/tratar e enfermagem/cuidar.
A medicina se apresenta como um corpo complexo e extenso de conhecimentos
tcnicos e cientficos que precisa ser apreendido por meio de um longo processo de
qualificao que inclui, no mnimo, a graduao universitria e a residncia mdica. Uma vez
formado, o mdico tratar dos seus pacientes. Por sua vez, a enfermagem vista como a
transferncia do trabalho feminino e domstico, entendido como uma habilidade natural
para o cuidado, para o espao hospitalar e, por isso, a enfermeira universitria ainda
concorre com a tcnica de nvel mdio no mercado de trabalho. enfermeira basta ter as
qualidades femininas para cuidar36 dos seus pacientes (LOPES, 1996; FONSECA, 1996;
LOPES e LEAL, 2005).
A enfermagem nasce como um servio organizado de maneira caritativa. uma
atividade associada figura da mulher-me curandeira e detentora de um saber informal de
prticas de sade, transmitido de mulher para mulher, o que resultou na sua tardia
profissionalizao (LOPES e LEAL, 2005). Mas, mesmo formalizada como profisso, espera35

A primeira mulher mdica formada no Brasil, Rita Lobatto Velho Lopes, graduou-se na Faculdade de
Medicina da Bahia, em dezembro de 1887.
36
Espera-se da profissional da enfermagem qualidades percebidas como intrinsecamente femininas na nossa
cultura subordinao, pacincia, abnegao, pureza, docilidade, entre outras (FONSECA, 1996) em
detrimento de outras mais relevantes para o exerccio autnomo de uma profisso, tais como inteligncia e
criatividade.

66

67

com demanda ilimitada e legalmente protegido; a atividade do mdico individual e de


responsabilidade intransfervel, sendo o trabalho coletivo pouco desenvolvido; e a autonomia
crucial para o seu quotidiano de trabalho. Pois bem, no caso da obstetrcia, o corpo de
conhecimentos no exclusivo da medicina. Antes da constituio da medicina obsttrica, as
parteiras eram as depositrias do conhecimento da arte de partejar e, atualmente, as
obstetrizes e as enfermeiras obsttricas38 tambm reivindicam um saber formal sobre o parto.
Com relao ao mercado, no caso da obstetrcia no h uma demanda ilimitada; ao contrrio,
a queda constante e permanente da fecundidade das mulheres tem diminudo sensivelmente
este mercado, o que tanto aumenta a competio quanto diminui o interesse do mdico pela
especialidade39. Por fim, com a implementao de modelos mais humanizados de assistncia
ao parto, este vem deixando de ser um ato individual, sobre o qual o mdico detm completa
autonomia, para se tornar um trabalho de equipe.
Por outro lado, no caso da enfermagem, a obstetrcia tem se mostrado uma importante
rea de expertise e de mercado de trabalho, no Brasil. Entre as medidas normatizadas pelo
Ministrio da Sade, visando promover a humanizao da assistncia ao parto, est o
reconhecimento da atuao da enfermeira obstetra na ateno ao parto normal sem
complicaes. Para implementar tal assistncia, o Ministrio da Sade tem financiado cursos
de capacitao; introduziu pagamento, pelo Sistema nico de Sade, de parto assistido por
enfermeira obstetra; e criou os Centros de Parto Normal (CPN), unidades privilegiadas de
atuao desta profissional em partos sem distcia (complicaes na evoluo do trabalho de
parto). Ou seja, o exerccio da obstetrcia tem oferecido enfermagem uma valorizao do
seu corpo de conhecimentos tcnicos e prticos bem como uma expanso do mercado de
trabalho, inclusive liberal, por meio da assistncia ao parto domiciliar.
Em termos de profissionalizao e mercado de trabalho, a obstetrcia40 tem o potencial
de ser cada vez menos interessante para a medicina ao mesmo tempo em que cresce sua
relevncia dentro da enfermagem.

38

Com relao capacitao profissional de obstetrizes e enfermeiras obsttricas, historicamente coexistem


dois tipos de programas educacionais: o modelo europeu, ou via direta, com o ingresso em cursos de obstetrcia
anexos s escolas mdicas ou de enfermagem, e o americano, em que a habilitao formal na rea de obstetrcia
concebida como uma especialidade da enfermagem. Diversos pases mantm essas duas modalidades de
formao, e o modelo americano representa uma tendncia mundial. A via direta tradicionalmente a mais
encontrada na Europa, mas tem sido objeto de interesse crescente em vrios pases. (RIESCO e
TSUNECHIRO, 2002, p. 449-450).
39
Segundo dados do site da UNIMED BH, h 554 mdicos ginecologistas obstetras cooperados. Por outro lado,
a UNIMED BH realiza 600 partos/ms. Ou seja, cerca de 1 parto/ms por obstetra cooperado.
40
Apesar da Ginecologia e Obstetrcia ser a quarta especialidade mdica mais numerosa da medicina, conforme
dados do Conselho Federal de Medicina disponibilizados no site http//www.portalmedico.org.br/, a prtica da
ginecologia tende a prevalecer sobre a da obstetrcia.

68

Com relao ao ethos profissional, a obstetrcia bastante reveladora da distncia


entre a prtica profissional e os atos da medicina e da enfermagem. O mdico ginecologista
obstetra ou mdico da mulher guarda importantes particularidades: o homem culto e
cientista, e ao mesmo tempo piedoso e protetor, aquele para o qual a anatomia, a fisiologia e a
alma da mulher no guardam segredos (MARTINS, 2005; MARQUES, 2005). A medicina da
mulher, nascida da necessidade de justificar a desigualdade de gneros a partir de um discurso
cientfico, adota uma prtica de assistncia normativa e domesticadora de corpos percebidos
como instveis e defeituosos. Desta forma, o modelo tecnocrtico de assistncia ao parto a
expresso de duas imagens articuladas: a imagem do mdico, dotado da tecnologia e imbudo
da boa inteno, e da mulher incapaz, submissa, objetificada, fragmentada, presa a um corpo e
a uma fisiologia patolgica e imperfeita.
Assim, de maneira geral, se por um lado os mdicos obstetras percebem o parto como
um processo potencialmente patolgico e que demanda intervenes a fim de se manter o
controle sobre a mulher e o nascimento, as enfermeiras vem o parto como processo
fisiolgico a ser realizado com pouca ou nenhuma interveno, onde o bem-estar geral das
parturientes e suas emoes devem ser considerados (DAVIM e BEZERRA, 2002;
ANGULO-TESTA et al., 2003; SODR e LACERDA, 2007). A prpria forma como o
profissional nomeia a sua assistncia ao parto um importante sinal dessa diferena: o mdico
faz ou conduz o parto, enquanto a enfermeira o assiste (neste caso, quem faz o parto a
parturiente).
Relembramos que, conforme apontamos no captulo anterior, entre as prticas
preconizadas na poltica de assistncia qualificada e humanizada mulher no pr-parto e
parto, esto o respeito privacidade e escolha da mulher sobre o local e a posio do parto; o
fornecimento de todas as informaes e explicaes que as mulheres desejarem; a permisso
para a liberdade de posio e movimento durante o trabalho de parto; o estmulo s posies
no-supinas (deitadas) durante o trabalho de parto; o oferecimento de mtodos alternativos e
no farmacolgicos para alvio da dor; e o uso restrito de episiotomia. Nesta nova lgica, que
busca devolver mulher o lugar de dona do seu parto, tornando a assistncia menos
invasiva e mais expectante, pode-se afirmar que, pelo menos em tese, seria mais fcil o
exerccio do modelo humanizado pela enfermagem do que pela medicina, quando se
considera a formao e o ethos profissional. Entretanto, o profissional atua majoritariamente
no ambiente hospitalar excetuam-se as casas de parto e o parto domiciliar e aqui uma
relao complexa se estabelece. o espao dessa relao que nos propomos olhar, buscando
ferramentas no novo institucionalismo.

69

3.3 Polticas de assistncia ao parto e novo institucionalismo

Retomando o ponto inicial do presente captulo, a argumentao buscou estabelecer


parmetros para a compreenso do jogo poltico da implementao das polticas de
humanizao do parto a partir dos executores organizacionais (hospitais) e individuais
(obstetras) da poltica. A seguir, o texto prope utilizar o novo institucionalismo como
instrumento de anlise da relao entre organizaes e indivduos, e destes com as polticas de
humanizao do parto.
Os estudos organizacionais nasceram das profundas transformaes geradas pelo
capitalismo industrial, quando se acreditava que a promessa Iluminista da cientificidade e da
racionalidade se materializava nas organizaes modernas. Contemporaneamente,
reconhecido que qualidade, racionalidade, eficincia, tica e objetividade no so virtudes
inerentes s organizaes (REED, 2006). Tal constatao levou neo-institucionalistas
sociolgicos a defender que as formas e os procedimentos utilizados pelas organizaes
modernas, para alm de sua suposta motivao para a eficcia, devem ser vistas como prticas
culturais (HALL e TAYLOR, 2003).
O objetivo expresso das organizaes prover a comunidade de bens e servios.
Entretanto, sendo a organizao uma arena na qual se disputam legitimidades, poderes,
interesses e valores, seu objetivo menos explcito o de reproduzir a si mesma reproduzindo
instituies. Assim, em uma analogia que no original, enquanto a organizao o time, a
instituio so as regras do jogo.
Instituio, apesar de no ser um conceito pacificado, fundante e fundamental na
sociologia para a compreenso da ao social, seja ela individual, coletiva ou organizacional.
Especificamente nas anlises organizacionais, mas no apenas nelas, esto subentendidos dois
modelos distintos de ator social: o racional e o institucional. No modelo racional, os
indivduos esto permanentemente envolvidos em clculos de custo e benefcio das diferentes
alternativas de ao, e o comportamento segue critrios de maximizao de utilidade. No
modelo institucional, os indivduos aceitam e seguem normas sociais, sem reflexo,
resistncia ou questionamento, unicamente baseados em seus interesses particulares
(TOLBERT e ZUCKER, 2006). Tolbert e Zucker (2006) propem que tais modelos no
sejam tratados como opostos e excludentes, e sim como plos de um continuum de processos
de tomadas de decises e comportamentos, que podem ser mais ou menos racionais,
dependendo de fatores diversos.

70

Na presente dissertao, o modelo de assistncia ao parto est sendo considerado uma


prtica institucionalizada que, por sua vez, legitima outras instituies (os hospitais, a
medicina, a imagem Iluminista da mulher). Desta forma, o que as novas polticas de
assistncia ao parto objetivam, em ltima instncia, produzir um processo de
reinstitucionalizao

(JEPPERSON,

1991),

ou

seja,

mudana

de

uma

forma

institucionalizada (modelo tecnocrtico) para outra (modelo humanizado), organizada em


torno de princpios e regras diferentes. Neste sentido, buscamos elaborar uma reflexo sobre
como a poltica de assistncia ao parto percebida e executada, ou no, em diferentes
organizaes hospitalares e por diferentes categorias profissionais. No caso da humanizao
do parto, o jogo poltico da implementao precisa enfrentar instituies poderosas no
imaginrio social.
Segundo Immergut (1998) e Bell (2002), o novo institucionalismo difere do velho ao
rejeitar a tese de que o comportamento observado (como a pessoa vota, por exemplo) pode ser
o dado bsico para a anlise poltica. O novo institucionalismo, ao se contrapor s
perspectivas behavioristas, defende que para compreender a ao individual e coletiva
preciso analisar as mediaes entre as estruturas sociais e os comportamentos individuais, ou
seja, as instituies (HALL e TAYLOR, 2003).
Entretanto, o novo institucionalismo no uma corrente terica homognea e suas trs
vertentes (histrico, da escolha racional e sociolgico) divergem nas respostas s suas duas
principais questes: (1) como se constri a relao entre instituio e comportamento; (2)
como se explica o processo pelo qual as instituies surgem ou se modificam (HALL e
TAYLOR, 2003; THRET, 2003). De fato, se existe uma analogia para descrever a questo
principal do institucionalismo esta o dilema do ovo e da galinha: o que vem primeiro, as
instituies ou os indivduos? Questo presente na prpria gnese da sociologia, ainda no
respondida, e que por isso mesmo continua se reproduzindo com novas roupagens.
O institucionalismo da escolha racional enfatiza o carter instrumental e estratgico do
comportamento dos indivduos, sendo que as instituies reduzem a incerteza em relao
ao dos outros, na medida em que oferecem uma certeza mais ou menos grande quanto ao
comportamento presente e vindouro dos atores. Neste caso, as instituies so o resultado
intencional, quase contratual, e funcional da estratgia de otimizao de ganhos e reduo de
custos de transao, por parte dos agentes. A permanncia da instituio resulta do fato de ela
oferecer mais benefcios aos atores interessados do que as formas institucionais concorrentes.
Por seu turno, o institucionalismo sociolgico surgido no quadro da teoria das
organizaes apresenta um enfoque cultural e enfatiza a dimenso rotineira do

71

comportamento e o papel da viso de mundo do ator na interpretao das situaes. Ou seja, o


comportamento jamais plenamente estratgico ou calculado. A instituio corresponde aos
sistemas simblicos, esquemas cognitivos e modelos morais sobre os quais baseada a
interpretao e a ao dos sujeitos, e sua manuteno ou mudana depende do grau de
legitimidade que lhe conferido pelo ambiente cultural mais amplo.
J o institucionalismo histrico mistura os dois enfoques, e os atores tanto calculam
com base em seus interesses quanto possuem diferentes vises do mundo, correspondentes a
suas posies e contextos sociais. Os interesses seriam construdos politicamente; clculo e
cultura se combinam. As instituies, ao mesmo tempo em que constrangem, fornecem os
meios para a libertao das cadeias sociais. As instituies existem para regular os conflitos
inerentes diferenciao de interesses e assimetria de poder.
Pensando no conceito de instituies, Prates (2000) identifica uma outra diferena
entre o novo e o velho institucionalismo, qual seja: enquanto o velho institucionalismo utiliza
o conceito sociolgico de instituio para organizaes concretas, para os novos
institucionalistas o conceito sociolgico de instituio s se aplica aos sistemas de
procedimentos e controles normativos de natureza macro-social. No velho institucionalismo,
as organizaes formais teriam duas faces: uma econmica, com nfase na dimenso racional
da ao instrumental, e outra como sistema de ao social, com nfase nas dimenses
normativas e de personalidade. A partir de um processo de institucionalizao
organizacional, o arcabouo formal das organizaes preenchido por valores e moralidade,
de tal forma que uma organizao institucionalizada passa a agir em seu prprio nome,
adquire status de realidade e se comporta como ator estratgico. Assim como o ator
individual, o ator organizacional possui um carter distintivo e uma identidade prpria,
capazes de desenvolver aes estratgicas em seu ambiente. A atribuio de status poltico s
instituies organizacionais permite v-las como focos estratgicos de articulao de
identidades e interesses, participando da definio que qualifica o participante legtimo das
decises polticas. Segundo Prates (2000), negar tal fato um empobrecimento terico.
Porm, esta perspectiva no est de todo perdida no novo institucionalismo. Para
Prates (2000), na concepo de instituio, possvel vislumbrar duas vertentes no novo
institucionalismo: a primeira utiliza ambiente, setor ou campo organizacional como unidades
de anlise do comportamento organizacional, no havendo espao para se pensar a
organizao como unidade de anlise e ator poltico; a segunda reconhece o carter macrosocietal das realidades institucionais, mas busca identificar seus efeitos no nvel micro da
organizao. Como proponho pensar o hospital como uma unidade de anlise, passemos

72

direto para a segunda vertente do novo institucionalismo, que Prates denomina de abordagem
contextual interpretativa. Uma das proposies que informam esta vertente a de que, nas
sociedades ps-industriais, a institucionalizao de mitos, travestidos de princpios racionais
de administrao (PRATES, 2000, p. 132) elemento essencial da vida organizacional.
Desta feita, as prticas organizacionais resultariam da tenso entre as normas culturais
institucionalizadas pelos mitos e as normas tcnicas de eficincia.
Ainda nesta perspectiva, a tomada de deciso nas organizaes complexas regulada
tanto por normas, valores e regras de natureza simblica quanto por interesses, experincia
prtica e nvel de satisfao. Para Prates (2000), esta vertente do novo institucionalismo seria
subsidiria do modelo neo-weberiano da Sociologia das Organizaes, segundo o qual as
atividades organizacionais no podem ser explicadas por uma dicotomia formal/informal, pois
resultam de uma associao entre elas: as organizaes so sistemas que operam em alguns
setores como burocracias fechadas, baseadas em rotinas e impessoalidade, e em outros como
ambientes abertos negociao e regidos por fatores no racionais. Tal modelo busca
identificar micro-cenrios de ao de seus membros sem perder de vista as dimenses
estruturais da organizao. Por isso estas abordagens do novo institucionalismo privilegiam a
dimenso simblica das instituies e as dimenses da vida cotidiana das organizaes. Na
abordagem contextual interpretativa, o conceito de instituio pe em evidncia as realidades
de natureza simblica que legitimam e viabilizam os arranjos e regras de comportamento
organizacional, que do sentido de ordem s atividades cotidianas de seus membros
(PRATES, 2000, p. 139). Como programa de investigao, busca-se articular uma nfase
descritiva do micro-contexto organizacional com uma interpretao macro-institucional do
comportamento organizacional.
Pensando em organizaes hospitalares, como dissemos anteriormente, h diferentes
motivaes para se fundar uma: um hospital pode se originar do sentido de dever cristo de
assistir uma populao carente, da necessidade de um campo de prtica para estudantes de
medicina, ou com o objetivo de ser uma empresa lucrativa, entre outros. Por isso, uma
descrio do micro-contexto organizacional fundamental para se compreender lgicas
particulares e identidades organizacionais, j que hospital a materializao de sentidos e
objetivos, de valores e procedimentos diversos. Por outro lado, considerando o modelo
tecnocrtico de assistncia ao parto como uma norma cultural institucionalizada, uma
pergunta pertinente seria como diferentes modelos de assistncia ao parto se relacionam com
as diferentes formas de organizao hospitalar, e vice-versa. Outra questo seria qual o papel
de diferentes organizaes hospitalares seja facilitando seja dificultando na

73

implementao das polticas de humanizao do parto. E ainda caberia investigar qual o papel
das categorias profissionais que atendem ao parto (mdicos e enfermeiros) e qual sentido
conferem s suas prticas e aes, na assistncia ao parto.
Na busca por avanar nesta anlise, vamos comear com uma mirada sobre as grandes
organizaes que atendem ao parto, em Belo Horizonte.

74

4 PARIR E NASCER EM BELO HORIZONTE

O presente captulo busca apresentar e analisar como a assistncia ao parto e


nascimento se organiza em Belo Horizonte. Um panorama geral sobre a evoluo das
caractersticas do parto e do nascimento no municpio, considerando o perodo de 1996 a
2004, foi sintetizado na TABELA 2. Os dados mostram que, desde 1999, o municpio
registra, por ano, uma mdia de 55 bitos de gestantes para cada 100.000 nascidos vivos.
Apesar desta razo de morte materna ser metade da nacional, os nmeros so muito
superiores ao desejvel41. Observa-se, ainda, uma tendncia de queda na fecundidade: entre
1996 e 2004 o nmero de nascidos vivos na cidade decresceu em cerca de 20%. Os ndices
de cesrea do municpio esto em quase 50%, com leve crescimento ao longo do perodo, e a
ocorrncia de prematuridade mostra uma tendncia de aumento, o que tem sido associado
prtica de cesrea eletiva, ou seja, aquela realizada com dia e hora marcada, antes do incio
do trabalho de parto.

TABELA 2
Informaes sobre partos e nascimentos Belo Horizonte: 1996-2004
Condies
Nmero de nascidos
vivos
Taxa Bruta de
Natalidade
% de partos
hospitalares

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

41.166

43.401

40.957

40.040

38.626

35.960

32.601

34.180

32.917

19,7

20,6

19,3

18,7

17,3

15,9

14,3

14,8

14,1

98,6

99,7

99,8

99,8

99,7

99,7

99,8

99,7

99,8

% com prematuridade

6,9

6,5

6,2

7,1

8,0

7,7

8,3

9,2

9,4

% de partos cesreos

45,0

44,1

42,8

41,7

43,0

43,6

44,6

47,4

47,8

16,3

17,0

17,6

17,0

16,9

16,1

15,0

14,1

13,9

0,4

0,4

0,4

0,4

0,4

0,5

0,5

0,5

0,5

53

66

54

54

50

55

79**

27,4**

% de mes de 10-19
anos
% de mes de 10-14
anos
Razo de Morte
Materna*

Fonte: Elaborado pela autora a partir de Cadernos de Informaes de Sade, SINASC/DataSUS e Comit de
Preveno da Morte Materna em Belo Horizonte (2004).
OBS: Dados referentes apenas s mulheres residentes em Belo Horizonte.
* Nmero de mortes maternas para cada 100.000 nascidos vivos.
** Tanto a Razo de Morte Materna de 2003 (muito alta) quanto a de 2004 (muito baixa) se mostraram atpicas.
As investigaes dos bitos maternos ocorridos em 2005 e 2006 mostraram um retorno para a razo de cerca de
55/100.00 nascidos vivos.

41

Segundo a Organizao Mundial de Sade, a razo de morte materna no deve ser superior a 20 gestantes para
cada 100.000 nascidos vivos.

75

Partindo da constatao de que as organizaes hospitalares se tornaram


absolutamente hegemnicas na assistncia ao parto em Belo Horizonte, o presente captulo
busca aprofundar nas caractersticas dos grandes hospitais/maternidades que oferecem esse
servio. As informaes coletadas e sistematizadas a seguir mostram um campo diverso e
heterogneo, no qual coexistem organizaes com identidades e caractersticas as mais
diversas.
Na primeira parte do presente captulo, os dados do SINASC, de 2005, sero usados
para criar e justificar uma tipologia que objetiva agregar tais organizaes a partir de uma
lgica que no fosse s do modelo de financiamento (SUS ou privado, com ou sem fins
lucrativos), mas que pudesse falar de uma diversidade maior das organizaes. Na segunda
parte, apresentamos, individualmente, as dez organizaes hospitalares investigadas na
presente dissertao. Buscou-se recuperar um pouco da histria de cada uma delas, bem
como identificar mudanas significativas ao longo do tempo de sua existncia. Por fim, ser
feita uma anlise do modelo de assistncia ao parto recuperando a tipologia proposta na
primeira parte do captulo.

4.1 O parto em Belo Horizonte: panorama segundo o modelo organizacional

Por meio dos dados do SINASC de Belo Horizonte, de 2005 (dados mais recentes
disponveis para consulta), tem-se o registro, naquele momento, de 46.315 nascidos vivos no
municpio, sendo que, destes, apenas 78 nasceram em local ignorado ou fora de um
estabelecimento de sade. Considerando apenas os grandes hospitais e maternidades, ou seja,
aqueles que realizavam mais de 1.000 partos/ano, tem-se que 14 estabelecimentos
concentraram 93% dos nascidos vivos de Belo Horizonte.
Os dados dos nascidos vivos destes 14 maiores estabelecimentos foram agrupados de
acordo com o local do nascimento, com o objetivo de se identificar possveis especificidades
nas caractersticas da me e do parto dos nascidos vivos, segundo a organizao onde ocorreu
o nascimento. A tipologia buscou privilegiar uma lgica que no fosse s do modelo de
financiamento (SUS ou privado, com ou sem fins lucrativos), mas que pudesse falar de uma
diversidade maior das organizaes. Foi criada, ento, a tipologia apresentada no QUADRO
1, que agrupou os estabelecimentos de sade conforme as categorias do modelo
organizacional.

76

QUADRO 1
Identificao das 14 maiores maternidades de Belo Horizonte, em 2005, segundo as categorias do
modelo organizacional.
Categorias do modelo
organizacional
Filantrpico

Pblico

Definio
Hospitais privados, sem fins lucrativos, com
quase 100% dos partos pagos pelo SUS.

Maternidades e respectiva % de
partos sobre o total do municpio
Hospital Sofia Feldman 15%
Santa Casa de Misericrdia 5%
Hospital Evanglico 4%

77

Com relao ao local de residncia da me, as maiores freqncias de gestantes


residentes em Belo Horizonte ocorrem no Filantrpico e no Pblico. A categoria Privado com
SUS se destaca do resto, com relao percentagem de mulheres no residentes em Belo
Horizonte, muito em funo de nela estarem includos os hospitais localizados
geograficamente em regies limtrofes do municpio: a Mater Clnica estava localizada em
Venda Nova divisa com os municpios de Santa Luzia e Vespasiano e o Hospital Santa
Lcia, no Barreiro divisa com os municpios de Ibirit, Betim e Contagem. A categoria
Cooperativa tambm apresenta uma alta taxa de gestantes no residentes em BH,
possivelmente usurias do plano de sade residentes na regio metropolitana.
De todos os dados da me, o de pior qualidade o registro de cor/raa, principalmente
nas Pblicas e nas Privadas com SUS. Como era de se esperar, as mulheres no brancas esto
concentradas nos estabelecimentos financiados pelo SUS, sejam eles Filantrpicos, Pblicos
ou Privados com SUS.
As mes com menos de 20 anos tambm se concentram nos estabelecimentos
financiados pelo SUS, sejam eles Filantrpicos, Pblicos ou Privados com SUS. Os Privados
sem SUS e a Cooperativa chegam a ter de 5 a 6 vezes menos nascidos vivos de mes
adolescentes do que os financiados pelo SUS.
Com relao escolaridade, os estabelecimentos financiados pelo SUS concentram
mulheres com at 11 anos de estudo, e apenas 4% das suas usurias tm mais de 12 anos de
estudo. Por outro lado, entre os de financiamento estritamente privado, h uma certa
diversidade: nos Privados sem SUS, 44% das mulheres tm mais de 12 anos de estudo,
enquanto a Cooperativa fica em uma posio intermediria, com 30% de mulheres na mesma
situao.
J a TABELA 4 mostra que, quando se compara a idade gestacional dos nascidos
vivos segundo o modelo organizacional, observa-se que os Privados com SUS apresentam as
menores taxas de nascidos vivos com menos de 36 semanas. Os dados fazem sentido porque a
organizao privada com fins lucrativos contratada pelo SUS, em Belo Horizonte, atendia
apenas partos de baixo risco e no possuam CTI neonatal nem adulto, estruturas muito
dispendiosas de se manter.

78

TABELA 4
Caractersticas da gravidez e do parto (idade gestacional, tipo de gravidez e tipo de parto) dos
nascidos vivos (NV), segundo a categoria do modelo organizacional do local do parto Belo
Horizonte, 2005.
Caractersticas da
gravidez e do parto
Idade gestacional*
Menos de 31 semanas
De 32 a 36 semanas
De 37 a 41 semanas
De 42 ou + semanas
Tipo de gravidez**
nica
Dupla
Tripla ou mais
Tipo de parto***
Vaginal
Cesreo

Filantrpico
(N=11.208)

Modelo organizacional
Privado com
Privado sem
Pblico
SUS
SUS
(N=11.123)
(N=10.388)
(N=8.877)
N
%
N
%
N
%

205
752
10.195
37

1,83
6,72
91,12
0,33

486
1.575
8.971
62

4,38
14,20
80,86
0,56

26
200
10.148
8

0,25
1,93
97,75
0,08

170
784
7.893
6

11.007
190
9

98,22
1,70
0,08

10.642
447
32

95,69
4,02
0,29

10.339
46
2

99,54
0,44
0,02

8062
3140

71,97
28,03

6993
4128

62,88
37,12

6317
4071

60,81
39,19

Cooperativa
(N=1.694)
N

1,92
8,86
89,16
0,07

33
120
1.520
10

1,96
7,13
90,31
0,59

8.576
257
44

96,61
2,90
0,50

1.636
57
0

96,63
3,37
0,00

1751
7123

19,73
80,27

443
1246

26,23
73,77

Fonte: Elaborado pela autora a partir dos dados da Gerncia de Epidemiologia e Informao, Secretaria
Municipal de Sade de Belo Horizonte.
* Foram excludos 102 ignorados; ** Foram excludos 7 ignorados; *** Foram excludos 20 ignorados.

Esta escolha dos Privados com SUS pelos partos de baixo risco aparece novamente
quando se analisa o tipo de gravidez: os estabelecimentos desta categoria concentram a maior
percentagem de gravidez nica entre todos os 5 tipos de modelo organizacional. A maior
freqncia de gravidez tripla ou mais ocorre nos Privados sem SUS, o que pode ser um
indicativo da maior ocorrncia de gravidez resultante de reproduo assistida, um
procedimento ainda pouco disponvel para classes populares.
Por fim, na anlise dos dados relativos via de parto os mais usados na literatura
para diferenciar o modelo de assistncia entre estabelecimentos financiados pelo SUS e os no
financiados pelo SUS (ROCHA, ORTIZ e FUNG, 1985; FABRI et al., 2002; YAZLLE et al.,
2001) observa-se que entre os estabelecimentos financiados pelo SUS, os Filantrpicos
apresentam as menores taxas de cesreas. J os Privados com SUS que atendem mais partos
de baixo risco, de gravidez nica e termo (parto que ocorre entre a 37. e a 42. semana de
gestao) apresentam taxas de cesreas (40%) incompatveis com as caractersticas de sua
clientela. Entre os estabelecimentos no financiados pelo SUS, observa-se uma tendncia da
Cooperativa realizar menos cesreas que os Privados sem SUS.
Neste primeiro momento, os dados do SINASC agrupados segundo as categorias
previamente definidas e apresentados nas tabelas acima, demonstram a consistncia da
tipologia Modelo Organizacional, que ser usada posteriormente na anlise do modelo de
assistncia. Os dados confirmam que caractersticas obsttricas e da usuria, quando

79

agrupadas segundo as categorias previamente elencadas, corroboram o argumento de que


grandes classificaes como SUS/no-SUS ou pblico e privado escondem outras
especificidades do modelo organizacional que podem impactar o modelo de assistncia.
Assim, se as organizaes financiadas pelo SUS (sejam pblicas, privadas com fins lucrativos
ou privadas sem fins lucrativos) se assemelham quando se trata de alguns aspectos sociais da
clientela que atendem (idade, escolaridade e cor/raa da gestante), elas se diferenciam no que
diz respeito s caractersticas obsttricas desta mesma clientela, ou seja, nas taxas de cesreas
e na freqncia de bebs nascidos de gravidez nica e termo. Por outro lado, os dados do
SINASC mostram tambm que h diversidade entre os exclusivamente privados, com a
Cooperativa se apresentando em uma posio intermediria entre organizaes financiadas
pelo SUS (Pblicos e Filantrpicos) e os Privados sem SUS.
Fica evidenciada, assim, a relevncia do modelo organizacional quando se trata de
assistncia ao parto. Ocultas pelas duas dicotomias Pblico ou Privado e SUS ou No-SUS
usadas para se pensar a sade no Brasil, encontram-se nuances que precisam ser mais bem
exploradas. H particularidades na estrutura fsica (porte e complexidade), no custeio, na
relao com o trabalho mdico e na identidade organizacional que impactam o modelo de
assistncia prestada e os resultados perinatais obtidos, conforme se aprofundar a seguir.
Em princpio, estas 14 organizaes seriam o universo da pesquisa. Entretanto, a
situao em 2007 se mostrou diferente de 200542. Assim, entre os Filantrpicos, o Hospital
Evanglico deixou de ser credenciado pelo SUS e de realizar partos. A categoria Privado com
SUS no existe mais, pois as duas maternidades nesta condio Mater Clnica e Hospital
Santa Lcia foram descredenciadas do SUS e no fazem mais partos. Entre os Privados com
SUS, o Hospital Life Center no mais realiza partos. Desta forma, o universo de 14 grandes
maternidades em Belo Horizonte, em 2005, foi reduzido para 10 organizaes em 2007. Uma

42

De fato, uma anlise da srie temporal de dez anos do SINASC (dados no apresentados), de 1995 at 2005,
mostra uma complexa dinmica no campo organizacional da assistncia hospitalar ao parto em Belo Horizonte.
Em 1995 havia 18 grandes hospitais/maternidades em Belo Horizonte que realizavam, cada um, mais de 1.000
partos/ano. Destes, 11 no existem mais ou fazem pouco ou nenhum parto: a Casa de Sade So Sebastio
(fechada em 1996); o Hospital Maternidade Santa Paula (fechado em 1997); a Maternidade Ernesto Gazzoli
(fechada em 1999); a Maternidade Frederico Ozanam (fechada em 2000); a Policlnica Renascena (fechada em
2001); o Hospital Felcio Rocho (no faz partos desde 2005); o Hospital Dom Bosco (fechado em 2005); o
Hospital Evanglico (no faz partos desde 2006); o Hospital Santa Lcia (no faz partos desde 2006); a Mater
Clnica (fechada em 2007); e o Hospital Belo Horizonte (faz uma quantidade residual de partos). Tambm neste
perodo, foram inaugurados dois novos hospitais privados com atendimento ao parto (Hospital Life Center, em
2002, e Hospital Dia e Maternidade UNIMED, em 2004) sendo que um deixou de fazer partos em 2005
(Hospital Life Center) bem como uma nova maternid

80

nova maternidade pblica foi inaugurada em agosto de 2007, mas no foi includa na pesquisa
por ainda estar iniciando suas atividades.
Alm da reduo no nmero de maternidades, tambm ocorreu uma reduo nas
categorias de modelo organizacional definidas anteriormente, de 5 para 4, pois j no h mais
hospitais Privados com SUS realizando partos em Belo Horizonte. Ou seja, alm de sua rede
prpria, a prefeitura s mantm convnio para parto com duas maternidades filantrpicas.
A seguir, apresentamos as 10 organizaes hospitalares que compem o escopo da
presente dissertao.

4.2 Os grandes hospitais/maternidade de Belo Horizonte: histria e caractersticas

Inaugurada em 1897, Belo Horizonte uma capital tardia quando comparada a outros
centros urbanos como Salvador, Rio de Janeiro, Recife e So Paulo. Praticamente toda a sua
histria est contida no sculo XX. A histria da obstetrcia e da ginecologia, em Belo
Horizonte, est ligada de maneira indelvel do mdico Hugo Furquim Werneck, que aqui
se instalou em 1906 (MARQUES, 2005). Afinado com o movimento europeu de substituio
das parteiras por mdicos, Werneck defendia o hospital como espao privilegiado para o
atendimento gestante.
Atualmente, o municpio conta com dez grandes hospitais/maternidade. Esta subseo
tem por objetivo recuperar um pouco da histria de cada uma delas, suas principais
mudanas ao longo do tempo e algumas de suas caractersticas. O objetivo desta parte
descritiva promover uma aproximao com as particularidades de cada uma das grandes
maternidades de Belo Horizonte, bem como com sua identidade organizacional.
As informaes que se seguem foram obtidas por meio de trs fontes: o site oficial da
organizao, quando este existia; o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade
(CNES); e a entrevista realizada com diretores/as destas organizaes43. As principais
caractersticas destas organizaes esto sintetizadas no QUADRO 2.

43

Informaes sobre a entrevista com os/as diretores/as esto nas notas metodolgicas da Introduo.

81
QUADRO 2
Caractersticas das 10 maiores maternidades em funcionamento em Belo Horizonte 2007
Nome da
organizao

Santa Casa de
Misericrdia

Hospital das
Clnicas

Hosp. Odilon
Behrens

Mat. Odete
Valadares

Maternidade
Santa F

Hospital Jlia
Kubistchek

Mat. Octaviano
Neves

Hospital Sofia
Feldman

Hospital Mater
Dei

Hospital da
UNIMED

Data de
inaugurao

1916

1928

1944

1955

1957

1958

1964

1977

1980

2004

Tipo de
Organizao

Filantrpico

Universitrio

Pblico
municipal

Pblico estadual

Privado/S.A.

Pblico estadual

Privado/S.A.

Filantrpico

Privado/S.A.

Privado/
cooperativa

Porte

Extra grande

Grande

Grande

Grande

Pequeno

Grande

Mdio

Mdio

Grande

Mdio

Atendimentos

Hospital
Geral

Hospital
Geral

Hospital
Geral

Maternidade
com
especialidade

Maternidade

Hospital
Geral

Maternidade
com
especialidade

Maternidade
com
especialidade

Hospital
Geral

Hospital
Geral

Risco

Parto de baixo
risco e alto risco

Parto de baixo
risco e alto risco

Parto de baixo
risco e alto risco

Parto de baixo
risco e alto risco

Parto de
baixo risco

Parto de baixo
risco e alto risco

Parto de baixo
risco e alto risco

Parto de baixo
risco e alto risco

Parto de baixo
risco e alto risco

Parto de baixo
risco e alto risco

Residncia
mdica

Sim

Sim

No

Sim

No

Sim

No

No

No

No

Clientela

SUS, convnio e
particular

SUS, convnio e
particular

SUS

SUS

Convnio e
particular

SUS

Convnio e
particular

SUS

Convnio e
particular

Convnio e
particular

Total de leitos
(A)

698

467

406

145

50

368

82

65

320

102

Leitos de
maternidade
(B)

58

33

37

33

50

36

32

65

20

15

A/B

12

14

11

10

2,5

16

ONA*

No

No

No

No

Em processo

No

Em processo

No

ONA 3

ONA 3

Hospital Amigo
da Criana**

Sim, 2004

Sim, 2007

No

Sim, 1999

No

No

No

Sim, 1995

No

No

Prmio Galba
de Arajo***

No

No

No

No

No

No

No

Sim, 1998

No

No

Fonte: Elaborado pela autora a partir do Questionrio Administrativo aplicado s maternidades e entrevistas realizadas com seus diretores.
* ONA (Organizao Nacional de Acreditao): organizao no governamental objetiva promover a implementao de um processo permanente de avaliao e certificao da qualidade dos servios de sade. Uma
organizao hospitalar pode ser acreditada em 3 nveis: nvel 1 (acreditada); nvel 2 (acreditada plena); nvel 3 (acreditada com excelncia). Maiores informaes podem ser encontradas em www.ona.org.br.
** Hospital Amigo da Criana: ttulo concedido a estabelecimentos de sade que so referncia em amamentao. Um dos critrios para obteno do ttulo a taxa de cesrea do hospital. Os hospitais com o ttulo
recebem um valor maior do SUS pelos partos que realizam.
*** Prmio Galba de Arajo: prmio concedido pelo Ministrio da Sade a maternidades que atuam na perspectiva da humanizao do parto. Um dos critrios para concorrer ao prmio permitir a realizao de parto
de baixo risco por enfermeira obsttrica.

82

4.2.1 Santa Casa de Misericrdia

O primeiro hospital de Belo Horizonte foi a Santa Casa de Misericrdia. Em 1898,


um grupo de 46 personalidades da nascente capital formou a Associao Humanitria da
Cidade de Minas, com o objetivo de construir um hospital que pudesse atender a parcela
carente da populao. O primeiro pavilho do hospital foi inaugurado em 1903. A
maternidade da Santa Casa de Misericrdia, denominada Hilda Brando em homenagem
esposa do ento presidente do estado Jlio Bueno Brando, foi fundada em 25 de junho de
1916, pelo Dr. Hugo Werneck.
Atualmente, o Grupo Santa Casa de Belo Horizonte formado pelo Complexo
Hospitalar Jos Maria Alkmim que agrega o Hospital Emygdio Germano, ou Hospital
Central (dentro do qual se localiza a maternidade Hilda Brando) , e o Hospital So Lucas.
O Hospital Central um hospital filantrpico sem fins lucrativos que destina 90% dos seus
leitos ao SUS, atendendo a 32 especialidades mdicas (aos pacientes da sade suplementar
reservada a Ala C do Hospital Central). Por sua vez, o Hospital So Lucas44, inaugurado em
1922 com o objetivo de gerar receitas e suprir os setores deficitrios da Santa Casa, presta
atendimento direcionado apenas a pacientes da rede suplementar (particulares e convnios).
A Maternidade Hilda Brando funcionou no mesmo local durante 90 anos, uma casa
localizada na Rua lvares Maciel. Em 2006, a maternidade foi re-inaugurada no 11 andar do
Hospital Central, aps um investimento de R$2,3 milhes que a modernizou e ampliou sua
capacidade de 200 para 350 partos/ms.
A maternidade da Santa Casa foi, at 1936, campo de formao dos ginecologistas e
obstetras que estudavam na Faculdade de Medicina, fundada em 1911. Entretanto, com a
morte do Dr. Hugo Werneck, a disputa por sua sucesso na Faculdade de Medicina rompeu
com essa integrao de anos entre a Faculdade de Medicina e a Santa Casa45 (MARQUES,
2005) e resultou na criao do Hospital de Ginecologia da Faculdade de Medicina, em 1939.
Entre outros, com o objetivo de enfrentar sua crise financeira, o Grupo Santa Casa
lanou, em 1996, o Santa Casa Sade, um plano de assistncia sade. Em 2003, quando a
crise se tornou mais aguda, o hospital reforou seu investimento em aprimorar um novo
modelo gerencial e administrativo. Entre outras aes, h um movimento da organizao em
44

Em 2005, realizou apenas 127 partos e no integra o estudo.


O sucessor natural do Dr. Werneck era o Dr. Lucas Machado. Apesar de ter assumido o lugar do Dr. Werneck
na Santa Casa, o Dr. Lucas Machado no passou no concurso para a ctedra de ginecologia da Faculdade de
Medicina, que foi ocupada pelo Dr. Clvis Salgado (MARQUES, 2005).
45

83

direo formalizao do trabalho mdico. Nos primrdios da capital (e do hospital), os


mdicos que atendiam na Santa Casa o faziam de maneira caritativa e gratuita. Esta lgica do
trabalho voluntrio e caritativo que atende disponibilidade do mdico, mas no
necessariamente necessidade da organizao e do paciente ainda se faz presente na
realidade da Santa Casa. Em termos prticos, h uma dificuldade de formar equipes
permanentes e comprometidas, bem como de normalizar regras e protocolos.

4.2.2 Hospital das Clnicas

O embrio do Hospital das Clnicas se iniciou em 1928, a partir do agrupamento de


algumas clnicas ao redor da Faculdade de Medicina. Em 1955, o complexo hospitalar passou
a se chamar Hospital das Clnicas (HC). Atualmente, o Hospital das Clnicas campo de
ensino para os cursos de Medicina, Enfermagem, Farmcia, Fisioterapia, Terapia
Ocupacional, Psicologia, Nutrio e Fonoaudiologia dos alunos da Universidade Federal de
Minas Gerais (UFMG).
O Hospital das Clnicas formado por um edifcio central, o Hospital So Vicente de
Paulo, e sete prdios anexos para atendimento ambulatorial: o ambulatrio Bias Fortes
(policlnicas e doenas profissionais), o anexo Osvaldo Costa (dermatologia), o ambulatrio
So Vicente (pediatria), o ambulatrio Carlos Chagas (ginecologia, planejamento familiar,
pr-natal e obstetrcia), o hospital Borges da Costa (oncologia e quimioterapia), o hospital
So Geraldo (fonoaudiologia, oftalmologia e otorrinolaringologia) e o Centro de
Treinamento e Referncia de Doenas Infectoparasitrias Orestes Diniz. Integrado ao
Sistema nico de Sade, o hospital universitrio tem 95% dos pacientes provenientes do
SUS, sendo o restante de 5% oriundos de convnios ou particulares.
Por suas particularidades como espao tanto de ensino quanto de assistncia, o
hospital apresenta um quadro de recursos humanos com vnculos e inseres diversificadas, o
que torna a administrao do processo de trabalho mdico bastante complexa46.

46

Segundo informaes do site do Hospital das Clnicas, o quadro de recursos humanos do hospital comporta:
Funcionrios UFMG, Funcionrios FUNDEP; Bolsistas; Cruz Vermelha; Autnomos; Docentes; Estudantes;
Residentes; e Estagirios. O mdico docente, por exemplo, tem um regime de trabalho de professor, com frias
escolares. Os mdicos que esto na categoria de funcionrios da UFMG tm uma remunerao diferenciada dos
que esto na categoria de funcionrios da FUNDEP. E tem ainda os mdicos voluntrios, que buscam a
organizao por motivos diversos.

84

Desde 1999, o Hospital das Clnicas vem implementando um projeto de


reorganizao administrativa e gerencial, por meio do qual foram criadas 22 Unidades
Funcionais. Elas so responsveis, juntamente Direo, pelo processo de planejamento e
gerncia do HC/UFMG, incluindo a captao e alocao de recursos. Segundo o site do HC,
as palavras que orientam esta proposta administrativa so descentralizaao, planejamento
participativo e modernizao. Os setores de Ginecologia, Obstetrcia e Neonatologia
formam uma Unidade Funcional.

4.2.3 Hospital Municipal Odilon Behrens

O Hospital Municipal Odilon Behrens (HMOB) foi construdo na dcada de 1940,


pelo ento prefeito de Belo Horizonte, Juscelino Kubitschek. Em 1973, o HMOB foi
transformado em autarquia, de acordo com a Lei 2.311, de 22 de julho. No incio da dcada
de 1990, o HMOB firmou convnio com o SUS e iniciou o processo de universalizao do
atendimento sade, depois de prestar, por longo tempo, assistncia apenas aos servidores
pblicos municipais.
Atualmente, o Hospital Municipal Odilon Behrens um grande complexo hospitalar e
o nico hospital prprio da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte. Trata-se de um hospital
geral com pronto-socorro, ambulatrio, hospital-dia e internao domiciliar. Sua maternidade
referncia em gravidez de alto risco, oferecendo 40 leitos de berrio de alto risco e 20
leitos de CTI infantil e neonatal. Presta assistncia exclusivamente aos pacientes do SUS.

4.2.4 Hospital Jlia Kubitschek e Maternidade Odete Valadares

A Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG) uma rede de


hospitais pblicos criada em 1977. A FHEMIG mantm 23 unidades, sendo nove situadas no
interior do estado e 12 na capital, alm do MG Transplantes. A atual direo da FHEMIG foi
empossada em 2004 e vem implementando mudanas administrativas e gerenciais. O atual
modelo de gesto articula metas com acordos internos de resultados.

85

Dois hospitais da rede FHEMIG prestam assistncia ao parto em Belo Horizonte: a


Maternidade Odete Valadares (integrante do Complexo de Especialidades) e o Hospital Jlia
Kubitschek (integrante do Complexo de Hospitais Gerais), atendendo exclusivamente pelo
SUS.
A Maternidade Odete Valadares (MOV) foi inaugurada em 1955, aps 11 anos de
construo, tendo com uma de suas principais motivaes o atendimento s esposas dos
pracinhas que lutaram na Segunda Guerra Mundial.
Ao longo de sua existncia, a maternidade apresentou diversas vinculaes
institucionais: entre 1956 e 1971, esteve ligada Santa Casa de Misericrdia e, como ela,
atendia aos partos das mulheres indigentes47; de 1971 1976, ficou subordinada
Fundao Estadual de Assistncia Mdica de Urgncia (FEAMUR); em 1977, passou a
integrar a Legio Brasileira de Assistncia Social (LBA) e, posteriormente, o INAMPS;
finalmente, em 1991, passa a compor a FHEMIG.
Desde sua fundao at os anos de 1980, a MOV foi exclusivamente uma
maternidade. Posteriormente, seu atendimento em ginecologia foi se ampliando. Atualmente,
a MOV referncia estadual para gestantes de alto risco, e oferece os seguintes servios: prnatal, parto e ps-parto; assistncia ao recm-nascido de risco com CTI neonatal; ginecologia
especializada e tratamento das patologias do trato genital inferior; cirurgias ginecolgicas e
uroginecolgicas; banco de leite humano; servio de urodinmica, entre outros. H dois anos
a Maternidade no atende mais aos casos de cncer ginecolgico (mama e colo de tero),
todos referenciados para o Hospital Alberto Cavalcanti, a unidade da FHEMIG especializada
em oncologia.
O Hospital Jlia Kubitschek (HJK) foi inaugurado em 1958 exclusivamente para o
tratamento de tuberculose, e posteriormente ampliou seu atendimento a outras patologias
pulmonares. Em 1967, com a unificao dos Institutos de Previdncia, o HJK passa a ser
vinculado ao INAMPS e, posteriormente, FHEMIG. No final dos anos de 1980, o hospital
foi reformado e reequipado e passou a funcionar como hospital geral de abrangncia
regional, mantendo a referncia em tisio-pneumologia e em cirurgia torcica.
A criao do servio de maternidade no Hospital Jlia Kubitschek est relacionada
com mudanas ocorridas em dois outros hospitais da cidade: o fechamento do atendimento
de urgncia realizado pela Santa Casa e o fechamento das clnicas bsicas (pediatria,
47

Indigente um termo de cunho pejorativo usado para identificar as pessoas que no estavam vinculadas ao
INPS. A assistncia sade prestada aos indigentes no era percebida como um direito, e sim como uma
benesse. A figura do indigente superada aps a Constituio Federal de 1988, quando a sade se tornou
direito de todos e dever do Estado.

86

ginecologia e clnica geral) do Hospital Sarah Kubitschek, no incio da dcada de 199048.


Desta forma, a maternidade do Hospital Jlia Kubitschek foi inaugurada com os recursos
humanos e equipamentos da maternidade do Hospital Sarah Kubitschek, e com os recursos
humanos da Santa Casa. Em termos de rea fsica, a maternidade no foi planejada dentro da
estrutura hospitalar e sempre ocupou espaos adaptados.

4.2.5 Maternidade Santa F e Hospital Maternidade Octaviano Neves

Tanto a Maternidade Santa F quanto o Hospital Maternidade Octaviano Neves


surgiram a partir de diferentes grupos de mdicos obstetras que se reuniram para fundar tais
hospitais. Segundo um dos diretores entrevistados:

(...) [o hospital] se originou de uma necessidade que os mdicos sentiam, na poca,


de ter um local de trabalho. No se pensou em criar uma empresa, pensou-se em
criar um local de trabalho. Por qu? Porque os outros hospitais existentes na poca
ou eram hospitais gerais ou eram hospitais cujo movimento era grande e os mdicos
j tradicionais tinham ou detinham um grande nmero de leitos vinculados a eles. O
[hospital] So Lucas era, na poca, o hospital de eleio da populao de Belo
Horizonte. Era um hospital que era procurado pela classe A, e quem era o detentor
do maior nmero de casos era o Dr. X. Ele era o principal mdico de Belo
Horizonte, e a obstetrcia ficava muito vinculada a ele e a outros profissionais da
poca. Os mais novos no tinham preferncia na hora de internar as suas pacientes,
tinham dificuldades. Ento, um grupo se reuniu e resolveu fazer uma maternidade.
(Gerente de hospital Privado sem SUS)

Ou seja, tais hospitais surgiram da necessidade que os obstetras sentiam de ter um


local de trabalho. Apesar de terem iniciado suas atividades como prestadores de servios para
Institutos de Previdncia, atualmente ambas as organizaes atendem exclusivamente
pacientes da sade suplementar.
Fazendo 50 anos em 2007, a Maternidade Santa F comeou como uma casa de
parto de propriedade de cinco mdicos. Inicialmente, a maternidade funcionava em uma
casa. Com o passar do tempo, as cotas iniciais foram sendo divididas para a insero de
novos profissionais como proprietrios. Atualmente, o hospital uma sociedade annima de
propriedade de 100 mdicos e funciona em um prdio prprio. Um pouco mais recente, mas
com histria semelhante, o Hospital Maternidade Octaviano Neves foi criado por um grupo
48

Por essa ocasio, foi criada a Rede Sarah e todos os hospitais Sarah Kubitscheck passaram a atender apenas
morbidades do aparelho locomotor (www.sarah.br).

87

de quatro mdicos, e passou a funcionar a partir de 1964. Atualmente so 24 proprietrios,


organizados como uma sociedade annima. O hospital iniciou suas atividades em um prdio
alugado, e posteriormente foi transferido para o prdio prprio no qual est localizado
atualmente.
A inaugurao desses dois hospitais em Belo Horizonte consolidou a medicalizao
do parto na cidade:

Antigamente, como os obstetras eram poucos, eles tinham as suas parteiras; ento
elas ficavam no hospital atendendo os clientes do dr. Fulano, do dr. Beltrano. At, s
vezes, a parteira nem era do mdico, era do hospital. O mdico s ia para o hospital
na hora de fazer o parto ou fazer a cesrea. Elas que cuidavam. Ns mudamos esse
aspecto. Aqui nunca teve parteira. Sempre, todos os atendimentos,
independentemente do que fosse, era feito por mdicos. E com isso ns ganhamos a
confiana de outros mdicos que, ao invs de ter sua paciente acompanhada por
parteiras, preferiam que elas fossem acompanhadas pelo colega que estivesse no
planto. Era muito comum, a gente recebia um telefonema olha, estou mandando
uma paciente voc examina e acompanha para mim, a gente acompanhava e o
mdico vinha e fazia o parto. (Gerente de hospital Privado sem SUS)

Alm da excluso definitiva da parteira do ambiente hospitalar, tais hospitais tm


uma importncia grande na implantao, difuso e consolidao da oferta e do uso da
anestesia peridural no parto, no municpio, fato citado por mais de um diretor entrevistado.
Apesar da origem semelhante, tais hospitais fizeram escolhas diferentes para
continuar no mercado. A Maternidade Santa F se firmou como um hospital exclusivo no
atendimento integral mulher, mantendo uma maternidade de baixo risco. Por outro lado, o
Otaviano Neves optou por agregar novas especialidades ao hospital clnica mdica, senil
crnico, cirurgias de mdio e pequeno porte alm de atender partos de alto risco.

4.2.6 Hospital Sofia Feldman

O Hospital Sofia Feldman foi idealizado por Jos de Souza Sobrinho49, um fotgrafo
aposentado, para atender a demanda da sua comunidade, no Bairro Tupi. O hospital foi
construdo em esquema de mutiro, com apoio da Sociedade So Vicente de Paulo (SSVP),
com terreno e projeto arquitetnico doados. O ambulatrio foi inaugurado em 1972 e, cinco
49

Apesar de ser uma pessoa muito catlica (seu apelido era Z Catlico), ele foi capaz de conversar e articular
com pessoas de outros credos e crenas, como evanglicos e comunistas, para efetivar a construo e a
manuteno do hospital.

88

anos depois, o hospital j estava funcionando. No incio o hospital era mantido por doaes
dos pequenos comerciantes do bairro Tupi. Em 1988, o hospital desvinculou-se da SSVP,
transformando-se em Fundao de Assistncia Integral Sade (FAIS)50. Em 1994, foi
criada a ACAU Associao de Amigos e Usurios do Hospital Sofia Feldman com o
objetivo de vocalizar os interesses dos usurios e pleitear solues para as necessidades do
hospital, alm de exercer o controle social e o voluntariado. O hospital filantrpico e atende
exclusivamente aos pacientes do SUS.
O hospital comeou com a maternidade no incio de 1980, timidamente e, atualmente,
a maior maternidade de Belo Horizonte em nmero de partos realizados. Desde o incio da
sua maternidade, o hospital atua com enfermeiras obsttricas na assistncia direta
parturiente. Em 2001, o hospital inaugurou em suas dependncias o Centro de Parto Normal
(CPN), o primeiro de Minas Gerais e o nico de Belo Horizonte.

4.2.7 Hospital Mater Dei

Inaugurado em 1980, o Hospital Mater Dei uma sociedade annima de propriedade


de uma famlia nasceu com a proposta de ser um hospital geral de complexidade mdia. Foi
ampliado em 1996, com um novo prdio anexo de 18 pavimentos. Atualmente, o Mater Dei
um hospital geral de alta complexidade, privado, que atende exclusivamente pacientes da
medicina suplementar. Entre seus procedimentos esto transplante e neurocirurgia.

4.2.8 Hospital Dia e Maternidade UNIMED

O Hospital Dia e Maternidade UNIMED, inaugurado em 2004, o primeiro hospital


prprio da Unimed-BH, uma cooperativa mdica que atua no mercado da Sade
Suplementar. Uma importante motivao para sua construo foi conhecer o negcio
hospital, ou seja, compreender quais os custos envolvidos com a prestao do servio
hospitalar (procedimentos e materiais), de forma a tornar mais transparente a relao com
50

O rompimento com a Sociedade So Vicente de Paulo foi precipitado pela inteno da SSVP em proibir que o
hospital prescrevesse mtodos contraceptivos. Por deciso da comunidade, foi criada a FAIS.

89

outros prestadores da cooperativa. Inicialmente, o hospital foi planejado para ser um hospital
de baixa complexidade, para a realizao de partos e outros procedimentos sem internao,
com foco em vdeo-laparoscopia.
A perspectiva inicial do hospital no permaneceu por muito tempo. Por necessidade
da cooperativa em acessar um maior nmero de leitos tanto para UTI adulto quanto para
pacientes clnicos crnicos (que tm um custo alto para o hospital e uma remunerao baixa
pelo plano de sade, basicamente de medicamentos), estes servios foram criados no
hospital. Em decorrncia, o hospital passou a atender gestao de alto risco. Desta forma, o
hospital um regulador da demanda dos conveniados. Atendendo apenas os usurios da
UNIMED-BH, o hospital j realiza um tero dos partos da cooperativa.

4.2.9 Maternidades em Belo Horizonte: alguns aspectos da identidade organizacional

Observando a partir de uma linha temporal os dez grandes hospitais/maternidades


existentes atualmente, em Belo Horizonte, pode-se identificar claramente uma marca da
poca da inaugurao de cada organizao na sua identidade atual. As organizaes mais
antigas so pblicas ou filantrpicas, voltadas para mulheres de classes populares e sem o
objetivo de ser um negcio lucrativo. Tal caracterstica tanto um retrato da relutncia das
mulheres em serem hospitalizadas na hora do parto, quanto do carter incipiente do mercado
hospitalar privado. Conforme discutido no Captulo 1, no incio do processo de
medicalizao do parto, o costume de chamar o mdico para o atendimento domiciliar do
parto permaneceu entre as elites e as classes mdias urbanas. As mulheres pobres que ainda
tinham alguns recursos recorriam s parteiras. Somente as que se viam na misria e no
abandono recorriam s enfermarias dos hospitais. A assistncia se caracterizava pela marca
da caridade e da benesse.
Em Belo Horizonte, o crescimento do mercado privado da assistncia hospitalar ao
parto, dirigido s mulheres da elite e das classes mdias bem como a consolidao da
institucionalizao do parto sentido mais fortemente a partir do final da dcada de 1950,
quando grupos de mdicos criaram novas maternidades para o atendimento dessa populao.
Mesmo assim, ainda no havia uma grande preocupao com aspectos administrativos ou
gerenciais. Somente aps a dcada de 1980 Belo Horizonte assiste criao de maternidades
privadas nas quais uma perspectiva gerencial e empresarial mais moderna est colocada

90

como questo. Tal afirmativa se baseia, inclusive, na relao dos hospitais privados com a
acreditao hospitalar um sistema de avaliao e de certificao da qualidade de servios
de sade, realizado voluntariamente pelas prprias organizaes. Entre os hospitais Privados
sem SUS, apenas os dois mais recentes so acreditadas com excelncia (ONA 3) pela ONA.
Os dois mais antigos esto iniciando as adequaes necessrias para iniciar o processo de
acreditao:

A gente est passando por um processo de acreditao, e na primeira fase do


processo, que chama nvel um do processo, ele de nvel de segurana. O hospital
tem que atender todas as legislaes da ANVISA [Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria]. Ento vamos ter que ter uma reforma maior para adequar. (Gerente de
hospital privado sem SUS)

Outra maneira de nos aproximarmos da identidade da organizao por meio da sua


misso declarada, ou seja, o conjunto de decises que definem o propsito maior de uma
organizao. No QUADRO 3 so apresentadas as misses de cada uma das organizaes
descritas acima, exceto o Hospital Odilon Behrens, para o qual no conseguimos identificar,
junto s fontes pesquisadas, nenhuma misso claramente definida.
possvel identificar, pela misso da organizao, a sua prioridade. Por exemplo, a
misso do Hospital das Clnicas no deixa dvidas que seu compromisso com o ensino, a
pesquisa e a extenso, sendo que a assistncia comunidade aparece submetida a este
objetivo maior. J no caso do Hospital Jlia Kubitschek, sua origem como um hospital de
tisiologia permanece como fundamental em sua misso, ser referncia estadual para as
doenas pulmonares; a maternidade um anexo sem relevncia na misso do hospital.
Analisando a misso de cada hospital/maternidade, uma primeira distino entre
organizaes com e sem fins lucrativos a freqncia com que a palavra qualidade
citada pelas misses das primeiras (3 das 4), mas no aparece entre as misses das segundas.
Por outro lado, as organizaes sem fins lucrativos esto envolvidas, em graus diferentes,
com formao e capacitao de recursos humanos na rea de sade. De fato, nenhum hospital
com fins lucrativos possui residncia mdica credenciada51.

51

A Residncia Mdica foi instituda pelo Decreto n 80.281, de 05 de setembro de 1977, que tambm criou a
Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM). A expresso Residncia Mdica s pode ser empregada
para programas que sejam credenciados pela Comisso Nacional de Residncia Mdica (Fonte: Portal do MEC).

91

QUADRO 3
Misso dos maiores hospitais/maternidades de Belo Horizonte 2007
Organizao
Santa Casa de Misericrdia

Misso
Promover o bem-estar social por meio do atendimento integral e
humanizado sade, valorizando nossos profissionais e desenvolvendo
educao e pesquisa.

Hospital das Clnicas

Desenvolver com eficcia, eficincia e de forma equilibrada e


indissocivel, o ensino, a pesquisa e a extenso, incluindo a assistncia
comunidade, na rea de sade.

Maternidade Odete Valadares

Prestar assistncia integral sade da mulher e ao neonato, tambm


funcionando como Hospital Escola, oferecendo oportunidades de
capacitao e aprimoramento para profissionais da rea de sade.

Hospital Santa F

Ateno integral mulher com qualidade.

Hospital Jlia Kubitschek

Atuar como referncia de urgncia e hospitalar populao da regio


na qual est inserido e referncia estadual para as doenas pulmonares
em nvel ambulatorial e hospitalar, assim como servir de espao de
aprendizado e aprimoramento de recursos humanos do setor sade
dentro dos princpios do SUS de equidade, universalidade e
integralidade e da administrao pblica de legalidade, impessoalidade,
moralidade, publicidade e eficincia, compromissado com valores
ticos de humanizao e de gesto participativa buscando a qualidade e
a segurana da assistncia prestada ao usurio.

Maternidade Octaviano Neves

Prestar assistncia mdico-hospitalar de qualidade valorizando e


reconhecendo as pessoas com tica e foco na melhoria contnua de
resultados.

Hospital Sofia Feldman

Desenvolver aes de ateno integral sade da comunidade, em


especial da mulher e da criana, em nvel ambulatorial e hospitalar com
qualidade, resolutividade, acolhedores e vinculantes, de forma
universal, visando impactar nos indicadores de sade deste grupo.

Hospital Mater Dei

Compromisso com a qualidade pela vida.

Hospital Dia e Maternidade da


UNIMED BH

Assistncia segura e humanizada com gesto dos impactos ambientais,


garantindo sustentabilidade e satisfao das partes interessadas.

Fonte: sites oficiais das organizaes, exceto em relao ao Hospital Sofia Feldman, cuja misso foi obtida
diretamente do Planejamento Estratgico da organizao.

A proposta de uma assistncia humanizada claramente explicitada na misso de


apenas 3 hospitais: 1 Filantrpico, 1 Pblico e 1 Privado sem SUS. A mulher como
destinatria preferencial dos servios da organizao aparece na misso de 3 hospitais 1
Pblico, 1 Privado sem SUS e um Filantrpico , exatamente aqueles com a assistncia
prevalente em maternidade.

92

4.3 Organizaes hospitalares e suas particularidades na assistncia ao parto

Aps esta apresentao inicial, os hospitais no sero mais tratados individualmente,


e sim inseridos nas categorias previamente definidas, quais sejam: Filantrpica, Pblica,
Privada sem SUS e Cooperativa. Cada uma destas organizaes apresenta uma trajetria
particular, que resiste a reducionismos e generalizaes, mas o exerccio a seguir o de
identificar aspectos organizacionais mais gerais que possam impactar, positiva ou
negativamente, as polticas de humanizao do parto. Os aspectos destacados para anlise
foram: localizao geogrfica, porte e complexidade, custo hospitalar do parto, relao de
trabalho e remunerao do profissional da medicina e da enfermagem.

4.3.1 Localizao geogrfica

Primeiro, interessante notar que as dez grandes maternidades em funcionamento


apresentam uma distribuio geogrfica bastante concentrada na rea central da cidade,
conforme pode ser observado pelo mapa do ANEXO F52, em especial as Privadas sem SUS.
Apenas duas, uma Pblica e uma Filantrpica, esto localizadas em reas mais perifricas de
Belo Horizonte53. Em parte isso se deve poca de fundao destas organizaes metade
das quais existe h mais de 50 anos quando a cidade tambm era menor. Mas, por outro
lado, observa-se que o equipamento hospitalar se concentra no entorno das duas faculdades
de medicina da cidade, possivelmente para facilitar o acesso e o trabalho do mdico54.
O resultado de tal concentrao geogrfica uma iniqidade grande na distribuio
desse recurso na cidade, obrigando as mulheres a percorrer grandes distncias, muitas vezes
de nibus, para acessar a maternidade. Este j seria, na avaliao de alguns gerentes de
maternidades, o primeiro aspecto de um atendimento desumanizado gestante:

(...) se voc coloca uma mulher aqui em uma ambulncia e leva ela para o hospital
X, voc est fazendo humanizao? No! Voc pega essa mulher e pe ela para
poder andar no sei quantos quilmetros, sentindo contrao e coloca ela l,
52

Agradeo ao Dr. Henrique Leite a sugesto de localizar em um mapa a posio de cada maternidade.
Em meados de 2007 mais uma maternidade pblica foi inaugurada em regio mais perifrica do municpio, no
bairro Venda Nova, o Hospital Risoleta Tolentino Neves.
54
Comunicao pessoal da professora Maria Jos Moraes Antunes.
53

93

totalmente fora da casa dela. E depois ela vai ter que pegar um nibus, com um

94

necessrias para a humanizao. Por outro lado, pode ser positivo quando a organizao, pelo
mesmo motivo, no interfere diretamente com a gesto da maternidade, e as prticas
assistenciais ali desenvolvidas ficam cargo da discricionariedade do diretor da maternidade.
O risco da segunda situao a personalizao da assistncia e menor ou nenhuma garantia
de continuidade das aes com a mudana da diretoria.
Com relao complexidade hospitalar, a classificao em baixa, mdia e alta
complexidade de aes bastante discutida, no havendo consenso sobre a incluso dos
hospitais nessas categorias (CALVO, 2002). No contato com os hospitais/maternidades, no
foi investigada diretamente a complexidade do hospital, mas esta foi aproximada por duas
outras categorias: quais os atendimentos eram oferecidos pela organizao (exclusivamente
maternidade, maternidade com outra especialidade, ou hospital geral); e qual o risco
obsttrico55 aceitvel para ser atendido naquela organizao (baixo risco ou baixo risco e alto
risco). Desta forma, foram consideradas maternidades de alta complexidade aquelas
localizadas em hospitais gerais e que ofereciam atendimento a gestantes de baixo e alto risco,
enquanto as organizaes que mantinham sua atuao primordialmente como maternidade e
com atendimento apenas de gestantes de baixo risco foram classificadas como de mdia
complexidade.
Primeiro, observou-se que nenhuma das organizaes investigadas funcionava
exclusivamente como maternidade: seis se classificaram como hospitais gerais (uma Privada
sem SUS, uma Filantrpica, trs das Pblicas e uma Cooperativa) e as quatro restantes se
identificaram como uma maternidade com outras especialidades (uma Pblica, uma
Filantrpica e duas Privadas sem SUS). Todas as maternidades inseridas em hospitais gerais,
bem como metade das maternidades com outra especialidade, atendiam gestante de alto
risco, ou seja, 8 das 10 grandes maternidades atendem tanto gestantes de alto risco quanto
gestaes de risco habitual. Apenas uma Privada sem SUS e uma Filantrpica, que no
contavam com UTI adulto, no recebiam gestantes de alto risco. Ou seja, dos dez maiores
hospitais/maternidades de Belo Horizonte, oito podem ser considerados de alta complexidade
e dois de mdia complexidade.
Considerando que, na maioria das vezes, a gestao se desenvolve dentro da
normalidade e que muitas situaes de risco potencial podem ser resolvidas ou controladas
com o pr-natal, observa-se um desequilbrio entre oferta e demanda por servios de alto
55

Em uma gestao pode haver risco para a me, para o beb ou para ambos. Os riscos podem advir de fatores
sociais (como escolaridade e estado civil), ocupacionais ou mdicos propriamente ditos (doenas pr-existentes
ou ocasionadas pela gravidez). A categoria risco fundamental na construo do significado do parto para
diferentes categorias profissionais, o que ser abordado no prximo captulo.

95

96

gerais seria uma maneira de garantir a continuidade da assistncia. princpio, tal argumento
parece legtimo. Entretanto, preciso cotejar esta premissa com o fato de que os altos custos
e o risco de insolvncia tambm se relacionam com o fato de as organizaes buscarem
oferecer, cada vez mais, uma estrutura de alta complexidade para um procedimento de baixa
complexidade. O fato que identifica-se um paradoxo na relao entre oferta e demanda, ou
seja, o parto tem-se realizado predominantemente em organizaes que ofertam muita
tecnologia quando tal procedimento, na maioria das vezes, prescinde dela.

4.3.3 Custo hospitalar do parto

Conforme j discutido anteriormente, o parto hospitalar no um procedimento de


alto valor financeiro para o hospital, nem pela Tabela do SUS, conforme apresentado no
captulo anterior, nem pelas tabelas da sade suplementar sem desconsiderar que diferentes
operadoras podem pagar valores diferentes57. Soma-se a isso o fato de que todos os 10
hospitais/maternidades investigados tinham uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, ou
seja, estavam equipados com uma tecnologia de atendimento ao recm-nascido de risco que
torna a assistncia ao parto mais onerosa e ainda mais deficitria. Segundo o gerente de uma
maternidade Filantrpica, enquanto o hospital no tinha UTI Neonatal, era possvel se manter
financeiramente. Quando passou a atender beb de alto risco, nunca mais o hospital deixou
de ser deficitrio. Segundo suas palavras: a vaca foi para o brejo.
Entre os hospitais pesquisados, no foi possvel obter a informao acerca do custo
global do parto para todas as organizaes, mas as informaes colhidas indicam que o parto
se no um evento de alto retorno financeiro tambm no um procedimento de alto
custo hospitalar. Entre os gerentes dos hospitais pblicos, nenhum soube informar os custos
do parto. J entre os gerentes dos hospitais privados, tanto com quanto sem fins lucrativos
(Filantrpicos), esta informao foi mais fcil de ser obtida; quando o gerente no informou,
foi porque ele no quis e no porque ele no soubesse.
De qualquer forma, o custo do parto normal variou de R$ 580,00 a R$ 2.850,00, e do
parto cesreo de R$ 650,00 a R$ 2.850,00, segundo declarao dos gerentes, sendo que h

57

Segundo um dos diretores de hospital Privado sem SUS, cada operadora tem a sua tabela, mas uma boa parte
dos convnios paga aos hospitais, excluindo os honorrios mdicos, em mdia de R$ 750,00 a R$ 800,00,
considerando tanto parto normal quanto cesrea.

97

uma tendncia, no completamente linear, de o custo aumentar na medida em que aumenta a


complexidade do hospital. O fato de no termos tido acesso aos custos de todas as
organizaes investigadas impede anlises comparativas mais profundas, mas revela outros
aspectos bastante relevantes. O (des)conhecimento acerca de custos de procedimentos
hospitalares est relacionado, entre outras coisas, com o grau de profissionalismo da gesto
do hospital. Nesse sentido, patente a dificuldade dos hospitais pblicos em avanar neste
aspecto. Como conseqncia, entre outras, observamos que os gerentes de maternidades
privadas (com ou sem fins lucrativos) so muito mais crticos e sensibilizados para os
impactos da alta tecnologia mdica sobre o modelo de assistncia ofertado, principalmente
porque a sobrevivncia da organizao depende de sua sade financeira, o que no tem sido
o caso dos hospitais pblicos.
Em suma, o potencial lucrativo do parto, para o hospital, baixo58, principalmente
quando se trata de um hospital geral, de maior comp

98

A questo a ser problematizada, a partir desta forma que a organizao adquiriu,


como uma aparente vantagem a mulher ser atendida em uma organizao de alta
complexidade e ter disposio todos os recursos e equipamentos tecnolgicos necessrios
assistncia de alta complexidade pode se tornar uma desvantagem no caso do parto, que
um evento fisiolgico que, na maioria das vezes, no se relaciona com uma situao de
morbidade. O que hospitais de alta complexidade oferecem, via de regra, no um
atendimento voltado para o parto fisiolgico. Ao contrrio, quanto maior o grau da patologia
e a necessidade de utilizao da alta tecnologia, maior a vantagem financeira de um
procedimento mdico:

Os planos de sade gastam fortunas com nenm no CTI. Se houvesse um pr-natal


muito bem feito, um protocolo bastante rgido em procurar satisfazer condies que
evitassem a prematuridade, teria muito menos prematuros, ou seja, muito mais
econmico e muito mais saudvel, por que no saudvel um beb prematuro. Mas
o investimento no est aqui, est na ponta, no CTI. Nenhum hospital quer fazer um
projeto de um pr-natal protocolado porque isso envolve mudana de conduta
mdica, mudana de cultura. mais fcil fazer um CTI onde voc ganha um tanto
de dinheiro como o nenm internado. (Gerente de hospital Privado sem SUS)

Um outro exemplo, citado por um diretor entrevistado, reflete o mesmo paradoxo, ou


seja, as desvantagens de se oferecer assistncia de baixa complexidade em um hospital de
alta complexidade. Apesar de no se tratar de uma situao da obstetrcia, o reproduzimos
aqui por seu potencial ilustrativo:

A operadora contratou 30 leitos para colocar pacientes de clinica mdica. So


pacientes considerados crnicos, so pacientes que sistematicamente esto se reinternado, so pacientes idosos que pouca coisa voc pode fazer por eles. Mas, na
medida em que internam em hospitais gerais, eles seguem toda a rotina do hospital,
ento uma bateria de exames, uma medicao de alto custo. Para racionalizar esse
atendimento, a operadora concentrou esse atendimento aqui, o paciente fica
conhecido, ele vai e volta para casa, e voc reduz muito os custos da operadora com
esse tipo de atendimento. (Gerente de hospital Privado sem SUS)

Em suma, um hospital de alta complexidade se legitima por sua qualidade em atender


as complicaes e em oferecer recursos tecnolgicos avanados. A incorporao de
tecnologias de alto custo muito vantajosa para organizaes de sade porque permite que a
sua lucratividade no dependa apenas do fator trabalho (ANDREAZZI, 2003). Entretanto,
em funo de seu alto custo, para que uma tecnologia se torne disponvel para quem precisa,
quem no precisa tambm tem que usar e pagar por ela.

99

4.3.4 Relao de trabalho e remunerao do profissional mdico

Muitos aspectos esto envolvidos na relao entre o profissional mdico e a


organizao hospitalar e h que se reconhecer a existncia de conflitos, principalmente
originados da disputa entre gesto hospitalar e autonomia do mdico. O fato que quanto
mais a organizao busca implantar uma racionalidade administrativa, com foco inclusive na
sobrevivncia financeira, maior o embate com a autonomia do mdico:

O grande avano o pronturio eletrnico (...). Tem uma srie de vantagens: voc
pode padronizar condutas, padronizar medicamentos, colocar o pessoal dentro dos
protocolos, o prprio sistema te bloqueia. (...) Por exemplo, uma luta para receitar
medicamento no padronizado, tem que entrar, tem que justificar, mais difcil. O
mdico desiste. Acaba indo no outro mesmo que padronizado e o resultado o
mesmo ou at melhor. O mdico tem que parar de trabalhar como pessoa nica, e
aprender a seguir protocolo. (Gerente de hospital Privado sem SUS)

O contrato de trabalho e a forma de remunerao do corpo clnico um campo


interessante de anlise sobre a relao entre o profissional e a organizao, bem como as
possibilidades de influncia desta relao sobre o trabalho mdico. Quando a prestao de
cuidados mdicos sade dependia quase exclusivamente do fator trabalho, predominava a
forma liberal de organizao do mercado, vnculos formais frouxos entre o profissional e o
cliente e os preos eram auto-regulados pelas corporaes mdicas. Formas assalariadas de
trabalho mdico, vinculadas a uma organizao, so mais recentes (ANDREAZZI, 2003).
Ainda segundo Andreazzi (2003), h trs formas de remunerar o trabalho mdico: ps
pagamento, pr pagamento e remunerao do tempo de servio.
No ps pagamento, a remunerao ocorre aps a realizao efetiva dos servios e sua
modalidade mais tradicional o pagamento por produo de servios (fee-for-service). o
modo mais freqente de relacionamento entre os usurios que pagam diretamente ao mdico e
entre o seguro privado e seus credenciados. Diz a teoria dos incentivos que o que est
implcito nessa forma de remunerao a superproduo de servios, uma vez que a renda do
profissional depende diretamente do volume dos atos realizados. Mais recentemente, tem-se
discutido a modificao desse modelo, a exemplo do que vem ocorrendo com os hospitais,
para pagamento prospectivo por diagnstico ou por pacote de servios60, um pagamento
global por caso ou grupo de casos tratado.
60

Um exemplo seria o PPO (Procedimento Padronizado em Obstetrcia) da UNIMED-BH, por meio do qual o
obstetra remunerado pelo conjunto do pr-natal e parto, desde que tenha feito a captao precoce da paciente.

100

No modelo do pr-pagamento, o profissional recebe uma quantia pr-determinada,


independente da sua produo de servios. Em geral, esta calculada tendo em vista o grupo
de pessoas que atende (tambm chamado de pagamento per capita). O modelo se adapta
melhor a mdicos de recorte generalista.
Na remunerao do tempo de servio, tanto por meio de assalariamento quanto de
formas precrias de relaes de trabalho, o profissional dedica parte de seu tempo, que o
fator remunerado, para a ateno aos pacientes. A diferena entre o assalariamento e as outras
formas mais precrias que nestas no h os benefcios sociais advindos da relao formal de
trabalho (frias, aposentadoria, apoio invalidez, etc.). Neste modelo, a remunerao
independe da produo de servios. Alguns sistemas tm preconizado a associao de

(a)3.74(o)-0249.74717150439(e)3.74(n)-10.3015()3.74(80439(e)3.74(l)585((i)-24(n)-0.295585(t)-2.16436(o
incen2659()3.74
tm
4rve
)-20.15(l)585(

101

os constrangimentos esto mais restritos s limitaes por falta ou escassez de recursos


fsicos e materiais.
A permisso, ou no, de acompanhante para a gestante durante o trabalho de parto e o
parto exemplar para a compreenso do exposto acima. Em todas as maternidades Pblicas e
Filantrpicas, a presena do acompanhante considerada um direito da gestante ao qual a
organizao e a equipe de assistncia, inclusive o mdico, tm que se adaptar. Por outro lado,
nas Privadas sem SUS, incluindo a Cooperativa, a presena do acompanhante usualmente
aparece combinada com alguma condio ser o pai ou um adulto com parentesco direto e
depende da autorizao ou anuncia do mdico, ou seja, menos um direito da mulher e
mais uma benesse do mdico, uma deciso vinculada autonomia assistencial de cada
profissional, individualmente.
A tendncia observada que o mdico do setor privado atua sozinho, com maior
autonomia assistencial e menos compromisso com a organizao, mas est cada vez mais
constrangido pela gesto empresarial do hospital. Por sua vez, o mdico do setor pblico e
filantrpico integra uma equipe, tem menos autonomia e mais compromisso com a
organizao e o constrangimento na sua atuao se origina mais das polticas pblicas do que
da gesto administrativa.
Soma-se a esses constrangimentos um novo, advindo tanto em funo da sobre-oferta
de profissionais mdicos no mercado de trabalho quanto da consolidao de uma medicina
cada vez mais tecnolgica e de alta complexidade, que s pode ser oferecida por
organizaes hospitalares. Neste sentido,

O cliente migrou do mdico para a instituio. Voc tinha um mdico e procurava o


seu mdico. Agora, procura-se o hospital. O mdico, como tem muito mdico, muita
faculdade, o mdico virou quase que uma commodity (...) Os clientes, agora, tm um
plano de sade e um livrinho l com os [nomes dos] mdicos. Geralmente eles no
sabem quem mdico, e procuram a instituio. A segurana no est mais no
mdico, est na instituio. Isso notvel. Aqui, em um levantamento que fizemos
na semana passada, em 2007 houve um aumento de 40% das pacientes que
procuraram o planto. Isso um retrato direto de que cada vez mais as pessoas
procuram a instituio e no o mdico. A a gente entra em um conflito monstruoso
de interesses e de vaidades. Eu, como diretor do hospital, minha funo cada vez
mais valorizar a instituio. O mdico tem de deixar os egos e perceber que tem que
trabalhar cada vez mais para a instituio do que para ele mesmo, ele no vai
sobreviver sozinho. (Gerente de maternidade Privada sem SUS)

Ou seja, se esta tendncia se confirmar, a principal instituio de assistncia sade


no imaginrio coletivo deixar de ser o mdico para ser cada vez mais o hospital.

102

4.4 Humanizao do parto e modelo organizacional

Quantificar ou qualificar a humanizao da assistncia ao parto em um hospital no


tarefa fcil, j que a proposta de humanizao do parto uma proposta de mudana de
paradigma e no apenas de prticas assistenciais. Ou seja, diversos aspectos da humanizao
so subjetivos e se expressam apenas no interstcio da relao assistencial, no espao onde
ocorre o contato direto entre a organizao, o profissional e a mulher. Na forma como a atual
dissertao foi concebida, a mudana efetiva do paradigma no foi objeto de investigao.
O nosso objetivo foi identificar a presena, em cada organizao investigada, de
prticas assistenciais que podem ser consideradas mais emblemticas na humanizao do
parto, de acordo com o preconizado pela Poltica Nacional de Ateno Obsttrica e Neonatal
(BRASIL, 2005): insero da doula no acompanhamento do pr-parto; permisso de
acompanhante de livre escolha da mulher no pr-parto, parto e ps-parto; uso de mtodos
alternativos de alvio da dor (banho, bola de parto, escada de Ling, massagem e
deambulao); e realizao de parto sem complicaes por enfermeiras obsttricas. A
presena de tais prticas no atesta, definitivamente, que a assistncia seja humanizada na
sua concepo ideal, mas so um importante indcio de um processo de mudana da lgica de
assistncia ao parto. A sntese dos achados, para as dez maiores maternidades de Belo
Horizonte, est no QUADRO 4.
Tanto a doula quanto o acompanhante de livre escolha da mulher se caracterizam
como diferentes tipos de suporte gestante durante o trabalho de parto, o parto e o ps-parto.
Os estudos sobre o impacto da presena constante de uma pessoa de suporte ao lado da
parturiente indicam reduo da taxa de cesarianas, da analgesia e de medicamentos para
alvio da dor, da durao do trabalho de parto, da utilizao de ocitocina, bem como o
aumento da satisfao materna com a experincia vivida (BRGGEMANN, PARPINELLI e
OSIS, 2005). A doula uma mulher leiga, sem experincia tcnica na rea da sade, mas
treinada para dar apoio gestante durante o trabalho de parto. O apoio da doula pode ser
classificado em 4 categorias: suporte emocional, ou seja, encorajar, tranqilizar e estar
presente continuamente; suporte fsico, oferecendo medidas de conforto como massagens;
suporte de informaes, com orientaes, instrues e conselhos; e defesa de direitos da
mulher, do casal ou da famlia frente aos profissionais do hospital (LEO e BASTOS, 2001).

103

QUADRO 4
Ocorrncia de prticas de humanizao do parto nas dez maiores maternidades de Belo
Horizonte 2007
Modelo
Organizacional

Doula

Acompanhante de livre
escolha da mulher

Mtodos alternativos para


alvio da dor

Parto por
enfermeira
obsttrica

No

No

No

No

No

No

No
Bola de parto
Banho, massagem,
deambulao
Deambulao

No
No

Privados sem SUS


Sim, no quarto e com
autorizao do mdico.
No, na enfermaria.
Sim, no quarto e com
autorizao do mdico.
No, na enfermaria.
Sim, parente direto e
adulto.

Hospital 1

No

Hospital 2

No

Hospital 3

No

Pblicos
Hospital 4
Hospital 5

No
Sim

Sim
Sim

Hospital 6

Sim

Sim

Hospital 7
Filantrpicos
Hospital 8

Sim

Sim

Sim

Sim

Hospital 9

Sim

Sim

No

Sim, com autorizao do


mdico.

No
No

Deambulao, banho
Bola, escada de Ling, banho,
deambulao, massagem

Esporadicamente

No

No

Sim

Cooperativa
Hospital 10

Fonte: Questionrio Administrativo aplicado s maternidades.

Nenhum hospital Privado sem SUS tem experincia com as doulas. No entendimento
dos diretores entrevistados, as clientes que usam a sade suplementar no teriam demanda
nem interesse de que uma mulher leiga e desconhecida participasse do parto. Houve at um
gerente que no sabia o que era a doula, e tinha um entendimento de que se tratava de
parteira leiga que tinha por funo prestar assistncia direta gestante, em substituio ao
profissional de sade.
Por outro lado, a doula comunitria um projeto da prefeitura de Belo Horizonte que
tem sido implementado em quase todos os hospitais Filantrpicos e Pblicos, a exceo de
um hospital Pblico. Neste caso, dois so os argumentos usados pelo gerente do hospital para
a no insero da doula, um de ordem administrativa e outro de ordem assistencial. O
argumento de ordem administrativa o de que no h como efetuar o gasto financeiro
necessrio para comprar vale-transporte para a doula61. O de ordem assistencial de que a
doula no uma tecnologia to importante na qualidade da assistncia, e que outras
prioridades deveriam ser observadas.
61

O trabalho da doula voluntrio. O nico compromisso da organizao fornecer o vale transporte para que
ela possa se locomover, sem custos, de casa para o hospital.

104

Com relao permisso do acompanhante de livre escolha da mulher, apesar de


algumas dificuldades e particularidades, tal prtica j est bastante disseminada entre as
organizaes. As organizaes Privadas sem SUS ainda vinculam esta presena anuncia
do obstetra. J nas organizaes pblicas, o acompanhante visto como um direito da mulher
e no como uma concesso do mdico. Entretanto, na fala dos diretores possvel escutar
uma diferena sutil, mas significativa, entre tolerar e estimular a presena do acompanhante:

A gente mantm, todo dia de manh, uma reunio com os acompanhantes, como
que eles foram recebidos, como eles viram a assistncia, o resultado da assistncia.
(...) O mdico trata a mulher de uma maneira. Se tiver um acompanhante ao lado
dela, principalmente se for o marido, ele no tem mais espao para tratar com todo o
poder absoluto. O fator mais importante para a humanizao, que eu acredito, este
de ter acompanhante. (Gerente de hospital filantrpico)

Um aspecto importante que interfere, mas no determina, a poltica da organizao


com relao ao acompanhante a estrutura fsica da maternidade. Em dois hospitais Privados
sem SUS, gestante atendida na enfermaria no permitido o acompanhante, sob o
argumento da falta de privacidade, ou seja, como os leitos nas enfermarias no tm
divisrias entre eles, no seria adequada a presena de homens. Nos hospitais pblicos, em
que todos os leitos so enfermarias, este no tem sido o impedimento, j que todos adotaram
a poltica de individualizar o leito por meio de recursos diversos, como cortinas ou divisrias
de compensado.
Nenhum hospital Privado sem SUS oferece mtodos alternativos para alvio da dor,
por motivos diversos, entre eles: o fato de que a mulher atendida na sade suplementar nem
experimenta o trabalho de parto, em funo da cesrea com data marcada (LEAL et al.,
2007); o fato de o hospital no ter estrutura fsica disponvel para tais prticas, pois seu
interesse circular o leito e no mant-lo muito tempo preso a um procedimento de baixo
retorno financeiro; e, por fim, o fato de a analgesia ser percebida como um avano
substantivo e indispensvel na assistncia ao parto, bem como de manuteno da identidade
de algumas organizaes:

A paciente j chega no hospital na hora de ir para a sala de cesrea (... ) Para eu ter
toda essa parafernlia [tcnicas alternativas para alvio de dor] eu tinha que duplicar
a capacidade instalada do hospital. Trabalho de parto normal, em primpara, por
exemplo, pode durar 12 horas. (Gerente de hospital Privado sem SUS)
No sei se no acreditamos nisso [mtodos alternativos de alvio de dor]. A gente
tem uma experincia aqui de muitos e muitos anos, mais de 20 anos [com a
peridural]. Acho que a primeira peridural feita em Belo Horizonte foi feita aqui,
neste hospital. (Gerente de hospital Privado sem SUS)

105

Entre os hospitais Pblicos e Filantrpicos, o oferecimento de mtodos alternativos


para alvio da dor no homogneo, havendo investimentos em graus diferentes nas diversas
organizaes.
A presena de enfermeiras obsttricas atuando no parto sem complicaes bastante
rara. Apesar de muitas das organizaes relatarem possuir enfermeiras com especialidade em
obstetrcia no seu quadro de pessoal, isso no garante sua atuao no parto. Em um hospital
Privado sem SUS, por exemplo, a tarefa da enfermeira obsttrica o estmulo ao aleitamento
materno. Apenas um hospital Filantrpico tem uma poltica clara de estimular e garantir que
as enfermeiras obsttricas atuem na equipe obsttrica e assistam ao parto normal sem
complicaes.
O que se observa globalmente que as aes de humanizao do parto tm que vir
em conjunto. Quando uma organizao escolhe no oferecer uma prtica mais humanizada,
aumenta consideravelmente a sua chance de no oferecer nenhuma, ou de oferecer de
maneira precria. Se tal organizao for um hospital de alta complexidade, a mudana do
modelo tecnocrtico para o humanizado fica ainda menos possvel, porque h uma
necessidade organizacional e institucional de manuteno da alta tecnologia como o principal
produto mercadolgico e simblico do hospital.
Em resumo, considerando as quatro prticas de humanizao do parto investigadas,
observa-se que os hospitais Privados sem SUS e a Cooperativa s permitem a presena do
acompanhante no parto, assim mesmo a partir de critrio do mdico. Soma-se a isso o fato de
dois destes hospitais terem se tornado hospitais de alta complexidade nos quais a gestante e a
maternidade representam uma parcela menor do seu movimento e do seu faturamento e,
possivelmente, do seu interesse. Na identidade destes hospitais, a medicina de alta tecnologia
o principal produto a ser ofertado.
Os hospitais pblicos esto em uma posio intermediria, mas no homognea, com
alguns casos mais humanizados do que outros. Todos os hospitais pblicos so
organizaes de grande porte e de alta complexidade, com um corpo clnico fechado e
gerentes antigos na funo, o que gera estruturas pesadas e lentas, sobre as quais mudanas
polticas em outras esferas de governo (como no caso dos hospitais da FHEMIG, cuja gesto
depende da orientao do governo estadual) geram uma insegurana na orientao de longo
prazo da organizao:

(...) [o hospital] fica ao bel prazer de quem chega l [na FHEMIG], dos interesses.
Cada hora que muda a FHEMIG, demora uns seis meses para pessoa tomar p do
que est acontecendo. Mudam-se as direes todas dos hospitais e mudam-se os

106

rumos das polticas de sade. No existe um planejamento que diga: daqui a dez
anos a maternidade vai estar assim, porque assim que estamos planejando.
(Gerente de hospital pblico)

Por fim, os hospitais filantrpicos apresentam mais flexibilidade para as prticas


assistenciais previstas na humanizao do parto. As organizaes privadas sem fins
lucrativos que atendem ao SUS se colocam em uma situao intermediria entre as
tipicamente privadas e as tipicamente pblicas. Por um lado, apresentam a maior autonomia
administrativa das organizaes privadas, quando comparadas com as pblicas (um exemplo
a gesto sobre pessoal, pois por no ser tratarem de funcionrios pblicos h mais
autonomia na contratao e na demisso). Por outro lado, por fazerem parte do fluxo de
assistncia do SUS, se comprometem com as normativas governamentais e os modelos de
assistncia da sade pblica. De fato, entre as dez maiores maternidades de Belo Horizonte,
apenas uma organizao filantrpica no s oferece todas as prticas de humanizao
investigadas como pioneira em diversas dessas prticas, presentes na organizao antes
mesmo das normativas governamentais, a exemplo da assistncia ao parto sem complicaes
por enfermeira obsttrica e da atuao de doulas comunitrias.
O prximo captulo abordar a estratgia elaborada pelo poder pblico de Belo
Horizonte para monitorar e avaliar a implementao da poltica de humanizao do parto nas
organizaes hospitalares do municpio. Por fim, o captulo discutir a humanizao do parto
na perspectiva do profissional da obstetrcia, e os constrangimentos presentes no seu
cotidiano para as prticas humanizadas.

107

5 A HUMANIZAO DO PARTO: CONSTRANGIMENTOS E POTENCIALIDADES

No captulo anterior, foram apresentados os grandes hospitais/maternidades de Belo


Horizonte e enfatizados os aspectos organizacionais relacionados ao modelo de assistncia ao
parto. Neste ltimo captulo, partindo do suposto que o hospital est colocado em uma
posio intermediria entre a poltica de humanizao do parto e a prtica dos profissionais, as
questes exploradas a seguir so duas: a primeira d

108

municipal tambm exercido na celebrao de contratos e convnios, controle, avaliao e


fiscalizao das atividades da iniciativa privada.
O municpio de Belo Horizonte62 possui uma instncia governamental com o objetivo
de elaborar estratgias para melhorar, conjuntamente, a qualidade da assistncia mulher e
criana e enfrentar a morbi-mortalidade materna e perinatal no seu territrio. A Comisso
Perinatal foi criada em 1994, a partir do Projeto Vida, da Secretaria Municipal de Sade
(SMSA). Sua ao inicial foi voltada para a assistncia bsica e para a organizao da
ateno ao pr-natal e ao puerprio em todos os Centros de Sade da cidade (PORTO, 2003).
Ainda em 1994, o planejamento familiar foi implantado em toda a rede municipal de sade,
antecipando a ao nacional, s regulamentada em 1996 (MAIA e CHACHAM, 2002).
Em 1996 a Comisso foi formalmente constituda, em carter permanente, e integrada
estrutura da Secretaria Municipal de Sade por meio da portaria SMSA/SUS-BH 014/96,
de 03 de maio de 1996. Segundo a portaria, a finalidade da Comisso :

(...) estudar os aspectos assistenciais gestante e ao recm-nascido de risco, em Belo


Horizonte, e, especificamente: (1) levantar os recursos existentes nas unidades de
obstetrcia, pblicas, contratadas e conveniadas, nas reas ambulatorial e hospitalar,
com vistas atualizao do cadastro; (2) estudar e propor critrios bsicos para a
poltica assistencial da especialidade, tendo em vista a desconcentrao e
descentralizao do atendimento ambulatorial e hospitalar; (3) acompanhar,
controlar e avaliar a rede de assistncia obsttrica e neonatal, com vistas
operacionalizao e melhoria do sistema; (4) produzir relatrios tcnicos
peridicos; (5) propor Superintendncia Operacional de Sade/Secretaria Estadual
de Sade-MG, atravs da Secretaria Municipal de Sade-SMSA/SUS-BH, a
realizao de Auditoria Assistencial Especial, quando houver distores; (6)
desenvolver outras atividades afins. (BELO HORIZONTE, 1996, grifo da autora)

Em dezembro do ano seguinte formalizao da Comisso, foi constitudo o Comit


Municipal de Preveno Mortalidade Materna de Belo Horizonte, por meio da portaria
SMSA/SUS-BH 023/97, com o objetivo de investigar todos os bitos maternos de mulheres
residentes em Belo Horizonte, identificar possveis falhas na assistncia e sugerir medidas
para sua preveno (DIAS e PERILLO, 2002).
Desde ento, a Comisso vem ampliando sua composio e consolidando seu poder
de ao dentro da SMSA e frente rede de assistncia obsttrica, ou seja, s organizaes
hospitalares que atendem ao parto.
Com relao sua composio, nota-se um movimento de ampliao, diversificao e
institucionalizao dos seus integrantes. Na portaria 014/96, que constituiu a Comisso, sua
62

No nosso levantamento, s identificamos outras duas Comisses Perinatais, uma no municpio do Rio de
Janeiro e a outra na regio metropolitana de Goinia.

109

composio se limitava a membros da Secretaria Municipal de Sade, um representante da


Federao dos Hospitais Filantrpicos, um representante da Associao dos Hospitais e o
Diretor da Maternidade Odete Valadares. Em 2002, a composio e estrutura da Comisso
passam por uma mudana formal substantiva, por meio da portaria SMSA/SUS-BH
010/2002 (retificada pelas portarias SMSA/SUS-BH 019/2002 e SMSA/SUS-BH 022/2002):
sua vinculao institucional Gerncia de Regulao e Ateno Hospitalar explicitada pela
primeira vez; sua composio identificada apenas por instituies, e no mais
nominalmente por pessoas, com estabelecimento das formas de escolha do representante, seu
prazo de mandato e critrios de substituio; e os Comits de Mortalidade Materna e de
Mortalidade Perinatal e Infantil passam a integrar a Comisso Perinatal. As atribuies da
Comisso so atualizadas e passam a ser:

Avaliar a assistncia pr-natal, ao parto, ao recm-nascido, ao puerprio e criana


menor de um ano no municpio, relacionadas com as causas de mortalidade materna,
perinatal e infantil; Elaborar propostas e orientar as aes de organizao de
assistncia qualificada gestante, ao recm-nascido, purpera e criana menor de
1 ano no municpio, com o objetivo de reduzir a mortalidade materna, perinatal e
infantil por causas evitveis; Monitorar a assistncia oferecida gestante, ao recmnascido, purpera e criana menor de 1 ano no municpio, relacionadas com as
causas de mortalidade materna, perinatal e infantil; Divulgar aos rgos competentes
e sociedade em geral os resultados do trabalho realizado, bem como as
recomendaes para a execuo das intervenes consideradas necessrias. (BELO
HORIZONTE, 2002, grifos da autora).

A vinculao da Comisso Perinatal Gerncia de Regulao e Ateno Hospitalar


lhe confere mais poder e legitimidade na negociao com os hospitais privados (com e sem
fins lucrativos) contratados pelo SUS. O atendimento hospitalar representa o maior dispndio
financeiro do Fundo Municipal de Sade, e o poder pblico no dispe de todos os
equipamentos e servios necessrios, na sua rede prpria, para a prestao dessa assistncia.
Por isso, cabe gesto pblica uma regulao da contratao e do conveniamento, com o
objetivo de permitir acesso equnime e de qualidade, e garantir a probidade no uso do
dinheiro pblico (BELO HORIZONTE, 2005). Neste sentido, os dois princpios norteadores
da Gerncia de Regulao e Ateno Hospitalar da Secretaria Municipal de Sade so
(OLIVEIRA, 2003):
a) regulao assistencial: regular a oferta de servios prestados aos usurios do
Sistema nico de Sade, de modo a promover equidade e integralidade, ou seja, priorizar o
acesso aos servios por critrios de necessidade, garantindo um atendimento adequado a cada
problema de sade;

110

b) regulao dos recursos pblicos: regular o uso dos recursos pblicos para que
sejam utilizados segundo os princpios do direito administrativo (legalidade, eficincia,
moralidade, impessoalidade e publicidade).
Com relao sua composio atual, a Comisso Perinatal constituda por
representantes de gerncias internas da secretaria, dos hospitais que prestam assistncia ao
parto pelo SUS e de organizaes do movimento social, totalizando 25 membros, conforme
sistematizado no QUADRO 5.

QUADRO 5
Composio da Comisso Perinatal de Belo Horizonte 2007
Representantes internos Secretaria Municipal de Sade
Um representante da Gerncia de Epidemiologia e Informao;
Um representante da Coordenao de Ateno Criana da SMSA;
Um representante da Coordenao de Ateno Mulher da SMSA;
Um representante do Setor de Controle e Avaliao Ambulatorial da SMSA;
Um representante do Setor de Controle e Avaliao Hospitalar da SMSA;
Um representante do setor de Vigilncia Sanitria da SMSA;
Dois representantes do Comit de Mortalidade Materna;
Dois representantes do Comit de Mortalidade Infantil.
Representantes de corporaes profissionais
Um representante da Sociedade Mineira de Pediatria;
Um representante da Sociedade Mineira de Ginecologia e Obstetrcia;
Um representante da Associao Brasileira de Enfermagem Obsttrica (ABENFO) Regional MG*.
Representantes da sociedade civil
Um representante da Pastoral da Criana de Belo Horizonte;
Um representante do Conselho Municipal da Criana e do Adolescente;
Um representante do Conselho Municipal de Direitos da Mulher;
Um representante da Rede Feminista de Sade Regional MG*.
Representantes das maternidades SUS-BH
Um representante da maternidade e do berrio de cada hospital integrante do fluxo de assistncia
gestante e ao recm-nascido de alto risco (atualmente em nmero de 7)**
Representantes de outras organizaes hospitalares
Um representante dos Hospitais Peditricos;
Um representante da Associao Mineira de Hospitais.
Fonte: Elaborado pela autora a partir da portaria SMSA/SUS-BH 010/2002.
* Includas pela portaria SMSA/SUS-BH 027/2004 (BELO HORIZONTE, 2004).
** Na portaria SMSA/SUS-BH 010/2002 (BELO HORIZONTE, 2002), estavam listados 11 hospitais
integrantes do fluxo de assistncia ao parto pelo SUS: Hospital Municipal Odilon Behrens, Maternidade Odete
Valadares, Hospital das Clnicas, Hospital Jlia Kubitschek, Maternidade Hilda Brando (Santa Casa), Hospital
Sofia Feldman, Hospital Evanglico, Hospital Dom Bosco, Mater Clnica, Hospital Santa Lcia e Hospital
Felcio Rocho. Na portaria SMSA/SUS-BH n 027/2004 (BELO HORIZONTE, 2004) o Hospital Evanglico j
no consta da lista. No final de 2007, apenas 7 hospitais estavam includos no fluxo de assistncia ao parto pelo
SUS: Hospital Municipal Odilon Behrens, Maternidade Odete Valadares, Hospital das Clnicas, Hospital Jlia
Kubitschek, Maternidade Hilda Brando (Santa Casa), Hospital Sofia Feldman e Hospital Risoleta Tolentino
Neves.

111

Por fim, importante registrar que a Comisso Perinatal se apresenta como uma
experincia pioneira no Pas e j foi agraciada com os prmios Gesto Pblica e Cidadania da
Fundao Getlio Vargas (FGV), em 2002, e o prmio Eleutrio Rodriguez Neto, da Mostra
Nacional de Vivncias Inovadoras de Gesto no SUS, do Ministrio da Sade, em 2006.
Algumas caractersticas da Comisso Perinatal parecem refletir diretamente no seu
potencial de ao: (1) sua atuao se amplia para alm da ateno bsica, tradicionalmente o
reduto de ao da gesto municipal; (2) setores estratgicos da Secretaria Municipal de Sade
integram a Comisso Perinatal, objetivando romper a fragmentao da ao de sade,
repartida em programas verticalizados (Coordenao de Sade da Mulher, Coordenao de
Sade da Criana e do Adolescente, Gerncia de Epidemiologia e Informao, Auditoria,
Controle e Avaliao Ambulatorial, Controle e Avaliao Hospitalar, Superviso Hospitalar
e a Vigilncia Sanitria); (3) prestadores de servios hospitalares e a sociedade civil esto
presentes na Comisso; e (4) a Comisso Perinatal apresenta alguma autonomia para
alocao de recursos financeiros63 (LANSKY, 2006).
Em suma, criada em 1994, a Comisso Perinatal vem mostrando vitalidade para
realizar mudanas, tanto na sua composio quanto na sua forma de atuao, que ampliaram
seu espectro de ao. Com relao sua composio, observa-se ampliao, diversificao e
democratizao da participao, que passou de restrita a poucos integrantes da Secretaria
Municipal da Sade para a ampliao destes e a incluso de atores no governamentais do
municpio. Com relao sua atuao, trs foram os movimentos de ampliao que merecem
destaque: da assistncia bsica, oferecida nos postos de sade, para encampar a assistncia
hospitalar; da discusso acerca de qualidade da assistncia obsttrica hospitalar para modelo
de assistncia ao parto; e do espectro de interveno, antes restrito apenas aos hospitais SUSBH, em direo aos hospitais da sade suplementar. Aprofundaremos nestes pontos a seguir.

5.1.1 Participando da Comisso Perinatal

Comisso

Perinatal

se

rene

ordinariamente

uma

vez

por

ms

extraordinariamente sempre que necessrio. As reunies ordinrias so realizadas na primeira


63

Recursos do Fundo Nacional de Sade, para preveno e controle da mortalidade materna; recursos do
PROESF/MS (Expanso e Consolidao Sade da Famlia, componente referente ao Pacto Nacional pela
Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal), bem como os recursos advindos de prmios, como o Prmio em
Gesto Pblica e Cidadania da Fundao Getlio Vargas.

112

quarta-feira do ms, no perodo da manh. Conforme detalhado na Introduo, a participao


como observadora nas reunies da Comisso Perinatal me permitiu assistir, de maneira
privilegiada, como diferentes atores institucionais constroem sua perspectiva sobre as
polticas de sade materna e de humanizao do parto e nascimento, e se relacionam com o
poder pblico.
A presena dos diversos participantes nas reunies ordinrias da Comisso Perinatal,
em 2007, pode ser observada no QUADRO 6. Apesar da Comisso ter uma composio
institucional diversificada, a grande expectativa pela presena dos diretores das
maternidades; como o parto predominantemente hospitalar, no possvel discutir e
implementar as diretivas nacionais e municipais da humanizao do parto sem a participao
e a anuncia das maternidades, representadas por seus diretores. Outra caracterstica das
representaes que uma mesma pessoa pode representar mais de uma instituio. Assim,
uma integrante da Comisso pode representar, ao mesmo tempo, o Hospital das Clnicas (por
vnculo de emprego) e a Sociedade Mineira de Pediatria (por filiao decorrente da formao
profissional). Alm disso, apesar da Comisso ter uma composio definida em Portaria,
suas reunies so abertas e ns nunca identificamos nenhum constrangimento ou
impedimento participao de outras instncias governamentais ou no governamentais.
As datas das reunies ordinrias da Comisso foram mantidas quase sem nenhuma
alterao (primeira quarta feira de cada ms), o que possibilitou uma rotina para os
participantes, sem alteraes sbitas, e manteve, em mdia, 20 pessoas por reunio. Com
relao pauta das reunies, o mesmo no pode ser afirmado. As pautas, muito extensas,
estavam sempre abertas a reformulaes, incluses e excluses de assuntos, o que nem
sempre era bem recebido por todos os participantes.

113

QUADRO 6
Presena das instituies nas reunies ordinrias da Comisso Perinatal - 2007
Instituies representadas
Secretaria Municipal de Sade
Epidemiologia e Informao
Coordenao de Ateno Criana
Coordenao de Ateno Mulher
Controle e Avaliao Ambulatorial
Controle e Avaliao Hospitalar
Vigilncia Sanitria
Comits de Mortalidade Materna e Infantil
Corporaes profissionais
Sociedade Mineira de Pediatria
Sociedade Mineira de Ginecologia e Obstetrcia
Associao Brasileira de Enfermagem Obsttrica
Associao Brasileira de Enfermagem
Sociedade civil
Pastoral da Criana
Conselho Municipal da Criana e do Adolescente
Conselho Municipal de Direitos da Mulher
Rede Feminista de Sade
Maternidades SUS-BH
Hospital Sofia Feldman
Hospital Jlia Kubitschek
Maternidade Odete Valadares
Maternidade Hilda Brando (Santa Casa)
Hospital das Clnicas
Hospital Odilon Berhens
Mater Clnica*
Hospital Risoleta Tolentino Neves**
Organizaes hospitalares
Hospitais Peditricos
Associao Mineira de Hospitais

07/02

07/03

04/04

02/05

06/06

04/07

01/08

12/09

03/10

07/11

05/12

Sim
Sim
Sim
No
Sim
Sim
Sim

No
Sim
No
Sim
Sim
No
Sim

Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
No
Sim

Sim
Sim
No
No
No
No
Sim

Sim
Sim
Sim
Sim
No
Sim
Sim

Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
No
Sim

Sim
Sim
No
No
No
No
Sim

Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim

Sim
Sim
No
Sim
No
No
Sim

Sim
Sim
No
Sim
No
No
Sim

Sim
Sim
Sim
Sim
No
No
Sim

91%
100%
55%
73%
45%
27%
100%

No
No
Sim
Sim

Sim
No
Sim
Sim

No
No
Sim
No

No
No
Sim
Sim

No
No
Sim
Sim

No
No
Sim
Sim

No
No
No
No

No
No
Sim
Sim

No
No
Sim
Sim

No
No
Sim
Sim

No
No
No
Sim

9%
0%
82%
82%

Sim
No
Sim
Sim

Sim
Sim
No
No

No
No
No
Sim

Sim
Sim
No
Sim

Sim
No
Sim
Sim

Sim
No
No
No

Sim
No
Sim
Sim

No
No
Sim
Sim

Sim
No
Sim
Sim

Sim
No
Sim
Sim

No
No
Sim
Sim

73%
18%
64%
82%

Sim
Sim
Sim
No
Sim
Sim
No
--

Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
No
--

Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
No
--

Sim
Sim
Sim
No
Sim
Sim
No
--

Sim
Sim
Sim
Sim
No
Sim
No
--

Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
No
No
--

No
Sim
Sim
No
Sim
Sim
-Sim

Sim
Sim
Sim
No
No
No
-No

Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
-Sim

Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
-Sim

Sim
Sim
No
No
No
No
-Sim

91%
100%
91%
55%
73%
73%
0%
80%

No
No

No
No

No
No

No
No

No
No

No
No

No
No

No
No

No
No

No
No

No
No

0%
0%

Fonte: Elaborado pela autora a partir das atas das reunies da Comisso Perinatal.
* Descredenciada em agosto de 2007; ** Inaugurado em agosto de 2007.
Outras instituies, mesmo sem representao formal, tiveram participao assdua nas reunies: COPIHMI (Servios de Controle de Infeco Hospitalar das Instituies com
Ateno Materno-Infantil da Regio Metropolitana de Belo Horizonte); Conselho Municipal de Sade; Gerncia Regional de Sade de Belo Horizonte/SES.

114

Apesar de um quorum sempre em torno de 20 participantes, observa-se grande


variao na presena das instituies com representao formal na Comisso Perinatal.
possvel reunir os integrantes da Comisso em 3 grupos distintos: um com alta freqncia nas
reunies, acima de 70%; um com freqncia mdia, entre 69 e 40%; e um terceiro com baixa
ou nenhuma freqncia. fato que a Comisso no mobiliza da mesma maneira os seus
diversos integrantes, nem internamente Secretaria Municipal de Sade a Coordenao de
Ateno Mulher, o Controle e Avaliao Hospitalar e a Vigilncia Sanitria tiveram
freqncia mdia e baixa , nem os representantes de corporaes profissionais e da
sociedade civil, com agendas diferentes ou mesmo conflitantes com a agenda da Comisso.
O caso mais significativo o da SOGIMIG, Sociedade Mineira de Ginecologia e
Obstetrcia. Por se tratar da instituio representativa da categoria dos mdicos obstetras, seu
compromisso com a mudana do modelo de assistncia tem sido buscado pela Comisso
Perinatal. Entretanto, como a SOGIMIG est envolvida com um projeto de valorizao da
profisso, ela percebe o modelo humanizado de assistncia ao parto como uma ameaa tanto
ao mercado de trabalho do mdico obstetra quanto ao seu status e seu saber.
A observao das reunies da Comisso Perinatal revela a existncia de diversos
campos de conflitos na disputa pelo modelo de assistncia ao parto no municpio:
maternidades pblicas vs. Comisso Perinatal; maternidades pblicas vs. centros de sade;
maternidades pblicas vs. maternidades privadas; mdicas/os vs. enfermeiras obsttricas;
mdicas/os vs. pediatras; profissionais de sade vs. judicirio; profissionais de sade vs.
leigos; ateno secundria e terciria vs. Programa de Sade da Famlia; regulao vs.
autonomia. Os aliados em alguns conflitos podem ser opositores em outros.
Com o intuito de exemplificar a vitalidade da Comisso, elencamos algumas de suas
aes em 2007: formao e acompanhamento de doulas comunitrias; capacitao de
conselheiros para o controle social hospitalar, com o objetivo de acolher a gestante na
maternidade, acompanhar o desempenho do servio e realizar a ouvidoria e o controle social;
implantao da proposta de incluso de monitoramento das maternidades pela Superviso
Hospitalar (avaliao com observao da assistncia prestada gestante e ao recm-nascido);
manuteno do Frum de Obstetrcia, como um grupo de trabalho permanente da Comisso,
que atua definindo, pactuando e construindo consensos para a adequao dos servios;
manuteno do Frum de Neonatologia; realizao de quatro Encontros de Humanizao de
Assistncia Obsttrica e Neonatal, abertos ao pblico em geral; descredenciamento da ltima
maternidade privada com fins lucrativos do SUS-BH; formao de multiplicadoras em parto
normal; lanamento e articulao da Campanha BH pelo Parto Normal, com objetivo de

115

reduzir a cesrea desnecessria em todo o municpio, inclusive nos hospitais Privados sem
SUS; e realizao de visitas s maternidades SUS (pblicas e contratadas), para
acompanhamento dos avanos e das dificuldades na implantao de prticas humanizadas da
assistncia ao parto.
Apesar de sua atuao diversificada, a tese defendida a seguir que a Comisso
Perinatal se tornou o principal instrumento do poder pblico municipal para garantir a
qualidade, em um primeiro momento, e a implementao de um modelo humanizado de
assistncia, mais recentemente, junto s organizaes hospitalares que atendem ao parto. O
trajeto da Comisso nesse sentido ser discutido a seguir.

5.1.2 A Comisso Perinatal e a qualidade dos servios hospitalares

No final da dcada de 1990, havia um sentimento generalizado de que a qualidade


assistncia hospitalar ao parto era bastante precria em Belo Horizonte. De fato segundo a
srie histrica das internaes obsttricas pelo SUS, em Belo Horizonte, entre 1996 e 2005, e
de quantas destas terminaram em alta por bito da mulher (dados no apresentados) o ano
de 1998 foi crtico para a morte materna em Belo Horizonte: foram registradas 59 altas por
bito da mulher nos casos de internao obsttrica pelo SUS, sendo que 83% delas ocorreram
na rede contratada.
Ainda em 1998, o pediatra Jos Orleans da Costa defendeu sua dissertao de
mestrado, na qual avaliou os recursos hospitalares para assistncia perinatal em Belo
Horizonte. Tratou-se de um estudo transversal, que abrangeu 28 hospitais-maternidade em
funcionamento no municpio de Belo Horizonte, no qual foram avaliados infra-estrutura
geral, infra-estrutura clnica-perinatal e recursos das unidades perinatais. Na avaliao, cinco
hospitais foram considerados inadequados para realizarem atendimento a qualquer tipo de
parto (COSTA et al., 2004).
Em 1999, o movimento de mulheres de Belo Horizonte motivado pelas falhas na
assistncia gestao e ao parto em Belo Horizonte realizou o Frum da Maternidade, uma
proposta de constituio de uma articulao poltica de instituies governamentais e no
governamentais, bem como de profissionais da sade da mulher, com objetivo de promover a
sade materna no municpio (REDESADE, 1999). Segundo diagnstico dos/as prprios/as
diretores/as de maternidades, apresentado durante este Frum, as principais dificuldades para

116

o atendimento ao parto eram: a ausncia de uma poltica de hierarquizao da ateno (baixo,


mdio e alto risco); o dficit de leitos de UTI neonatal; a falta de referenciamento para o
parto e de vinculao da gestante com a maternidade, durante o pr-natal; o fluxo de
pacientes do interior para a capital, j no momento do parto; o sucateamento da estrutura
fsica; as dificuldades com formao de recursos humanos; e a baixa remunerao da tabela
do SUS (REDESADE, 1999).
Nesse contexto propcio de mobilizao do movimento social, sensibilizao do
poder pblico para a questo e produo de dados de pesquisa cientfica comprovando a falta
de pr-requisitos mnimos para uma assistncia de qualidade ao parto em diversas
organizaes hospitalares, a Secretaria Municipal de Sade deflagrou, a partir da Comisso
Perinatal, aes dirigidas sua rede prpria e contratada: excluso de cinco maternidades
com baixo escore de qualidade do atendimento pelo SUS; apoio reestruturao das demais
maternidades, ampliao de leitos para recm-nascido de alto risco e capacitao dos
profissionais; e vinculao das gestantes s maternidades, para evitar a peregrinao da
mulher na hora do parto64 (LANSKY, 2002, 2003; COSTA et al., 2004; LANSKY et al.,
2006). Conforme afirmamos anteriormente, a Comisso Perinatal, criada em 1994, dirigiu
suas aes iniciais para a assistncia bsica, principalmente para a organizao da ateno ao
planejamento familiar, pr-natal e puerprio na rede bsica de sade. Depois de 1999, voltase de maneira sistemtica e definitiva para a assistncia hospitalar.
A reorganizao da rede hospitalar de ateno ao parto em Belo Horizonte aps estas
aes foi profunda: enquanto em 1994 o SUS-BH mantinha em seu fluxo de assistncia ao
parto 14 hospitais privados, em 2006 apenas 3 hospitais privados (sendo dois filantrpicos)
eram contratados pelo SUS-BH. A ltima maternidade privada com fins lucrativos que ainda
prestava assistncia pelo SUS-BH foi descredenciada em agosto de 2007. O movimento da
Comisso Perinatal de Belo Horizonte foi de reduzir o convnio para parto com as
organizaes hospitalares privadas com fins lucrativos, ao mesmo tempo em que fortalecia a
rede prpria e filantrpica para absorver a demanda do municpio. Esta deciso da Comisso
Perinatal acabou tornando Belo Horizonte um caso nico no Pas, onde a rede privada ainda
permanece fundamental para a assistncia aos partos pelo SUS.
Alm de seu ineditismo, tal deciso da Secretaria Municipal de Sade
extremamente emblemtica para a discusso acerca de condicionantes organizacionais para a
64 A peregrinao se refere busca da gestante, de maternidade em maternidade, por uma vaga para
internao obsttrica. Quando a rede de assistncia bsica, onde a mulher faz o pr-natal, no tem uma
maternidade de referncia para encaminhamento da gestante, perversamente a busca pela vaga se torna um
problema da mulher e no do sistema de sade.

117

implementao das polticas pblicas, j que ela resulta de duas premissas: a primeira, de que
h maior disposio dos hospitais pblicos e filantrpicos em implantar as normativas
governamentais para humanizao da assistncia ao parto; e a segunda, de que h maior
possibilidade de monitoramento e acompanhamento dessas organizaes, por parte da
Comisso Perinatal. Ou seja, os hospitais privados com fins lucrativos no apresentam
interesse em discutir modelos de assistncia ou controle social, e sua relao com o SUS se
restringe a de um prestador de procedimentos.
As formas de controle do poder pblico frente a um hospital privado so,
basicamente, de duas ordens: o controle sanitrio, que afeta todos os hospitais privados, j
que estes devem observar as normas da Vigilncia Sanitria para a obteno do Alvar
Sanitrio; e o controle via superviso hospitalar para o pagamento das AIHs (Autorizao de
Internao Hospitalar, documento que autoriza o prestador cobrana da internao), que
afeta apenas os hospitais contratados pelo SUS, que precisam receber pelos procedimentos
executados e evitar a glosa. Com relao ao hospital privado, tanto os que atendem ao SUS
quanto os que no atendem, no h constrangimentos institucionais no que tange ao processo
de trabalho, ao modelo e qualidade da assistncia, ou ao resultado da assistncia.
Entretanto, a Comisso Perinatal no se rende aos seus prprios constrangimentos
institucionais e avana na disputa para tornar a assistncia hospitalar ao parto mais segura e
mais humanizada. A seguir, aprofundaremos trs aes emblemticas da Comisso Perinatal,
que sintetizam sua relao com a organizao hospitalar: a manuteno do Frum de
Obstetrcia, espao de articulao e negociao das maternidades SUS-BH entre elas e com a
Secretaria Municipal de Sade; o descredenciamento das maternidades privadas com fins
lucrativos do SUS-BH, uma opo no convencional de superao da dificuldade de
governabilidade da prefeitura sobre a qualidade dos servios ofertados por sua rede de
assistncia, tanto a prpria quanto a conveniada ou contratada; e a realizao da Campanha
BH pelo Parto Normal, uma articulao da Secretaria Municipal da Sade para mobilizar
amplos atores sociais em uma grande campanha pela humanizao do parto e nascimento,
buscando estender sua ao para os hospitais privados sem SUS.

118

5.1.2.1 O Frum de Obstetrcia

O Frum de Obstetrcia um grupo de trabalho da Comisso Perinatal composto por


um representante de cada uma das maternidades que atendem ao SUS-BH, tanto as pblicas
quanto as privadas, no qual se discutem as dificuldades da assistncia obsttrica e se pactuam
as aes dos hospitais na superao destas dificuldades. O Frum um espao privilegiado
para identificar o significado da humanizao do parto para diferentes organizaes
hospitalares, alm das diferenas, das semelhanas e dos conflitos entre elas. O Frum se
rene mensalmente, na terceira quarta-feira do ms, das 8h30 s 10h00. Em 2007, o Frum
se reuniu 9 vezes, e as reunies foram realizadas nas maternidades SUS-BH, em forma de
rodzio.
Em 2007, conforme a nossa observao, alguns dos temas discutidos no Frum
foram: critrios para indicao e marcao de cesreas eletivas; superlotao na admisso das
maternidades, com afluxo de casos que deveriam estar sendo resolvidos nos centros de sade
(teste de gravidez, preveno de cncer de colo de tero, retirada do DIU, etc.); treinamento
dos mdicos e enfermeiras do Programa de Sade da Famlia; elaborao da classificao de
risco obsttrico, objetivando priorizar atendimento por urgncia e no por ordem de chegada
na maternidade; aes de reduo das taxas de cesrea; monitoramento das prticas de
assistncia humanizada nas maternidades, pela superviso hospitalar; e dificuldades de
encaminhamento via Central de Regulao65.
A freqncia dos diretores das maternidades nas reunies do Frum de Obstetrcia,
em 2007, pode ser acompanhada pelo QUADRO 7. Novamente, aqui, a freqncia das
organizaes com representante no Frum da Obstetrcia variada, com organizaes com
alta freqncia (hospitais pblicos), com freqncia mdia (hospitais filantrpicos) e com
freqncia nula (hospital privado com fins lucrativos) nas reunies. O hospital privado com
fins lucrativos contratado pelo SUS no se fez presente em nenhuma reunio do Frum da
Obstetrcia em 2007, o que no foi diferente em anos anteriores.

65

As Centrais de Regulao podem ser de dois tipos: Central de Marcao de Consultas (CMC) e a Central de
Internao Hospitalar (CIH). As Centrais de Regulao objetivam garantir que: as vagas de consultas
especializadas e hospitalares sejam preenchidas por critrio de gravidade do estado de sade do paciente; os
profissionais de sade no reservem leitos com base na influncia pessoal; os estabelecimentos de sade no
recusem pacientes do SUS; a populao no sobrecarregue os servios de atendimento dos prontos-socorros com
casos no urgentes; os pacientes sejam encaminhados de modo sistemtico.

119

QUADRO 7
Presena dos diretores das maternidades SUS-BH nas reunies do Frum de Obstetrcia 2007
Instituio representada
Hospital Sofia Feldman
Hospital Jlia Kubitschek
Mat. Odete Valadares
Mat. Hilda Brando
Hospital das Clnicas
Hospital Odilon Berhens
Mater Clnica*
Hospital Risoleta T. Neves*

Fev
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
No
--

Mar
No
Sim
Sim
Sim
No
Sim
No
--

Abr
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
No
--

Mai
No
Sim
Sim
No
Sim
Sim
No
--

Jun
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
No
--

Ago
Sim
Sim
Sim
No
Sim
No
-Sim

Set
No
Sim
Sim
No
Sim
No
-Sim

Out
No
No
Sim
No
Sim
Sim
-Sim

Nov
No
Sim
Sim
No
Sim
No
-Sim

%
44%
89%
100%
44%
89%
67%
0%
100%

Fonte: Caderno de campo da autora.


*A Mater Clnica foi descredenciada pelo SUS em agosto de 2007, quando foi inaugurado o Hospital Risoleta
Tolentino Neves.

No Frum de obstetrcia, os conflitos mais evidentes foram: maternidades vs. centros


de sade; maternidades vs. Central de Regulao; mdico vs. enfermeira. Da observao das
reunies, destaca-se: discusso acerca do trabalho em equipe para a humanizao da
assistncia ao parto e relao entre prtica mdica e processos judiciais. Estes dois aspectos,
por estarem afeitos discusso sobre ethos e prtica profissional, sero discutidos na seo
Humanizao do Parto: a perspectiva do profissional da obstetrcia.

5.1.2.2 Descredenciamento das maternidades privadas com fins lucrativos do SUS/BH

Conforme apresentado no Captulo 2, no Brasil, entre os estabelecimentos que


realizam partos, 40% so pblicos, 12% so privados e 48% so privados que atendem ao
SUS (IBGE, 2006). O que se observa em Belo Horizonte uma situao completamente
atpica em relao ao padro nacional, j que no universo das organizaes que atendem ao
parto pelo SUS, no municpio, apenas duas so privadas, ambas filantrpicas. Mesmo
reconhecendo a tendncia, no Pas, desde 1992, de um declnio geral na participao dos
hospitais lucrativos no SUS (MARINHO, 2004), a situao de Belo Horizonte deve ser
creditada atuao da Comisso Perinatal, que foi capaz de sustentar, poltica e
assistencialmente, o descredenciamento de maternidades privadas do SUS-BH, bem como de
reorganizar o fluxo da demanda pela assistncia para as organizaes que permaneceram em
funcionamento.
A anlise do processo de descredenciamento da ltima maternidade privada com fins
lucrativos do SUS-BH (Mater Clnica) ilustra os impasses e as dificuldades da relao entre o
poder pblico e as organizaes com fins lucrativos e contribui para identificar

120

constrangimentos organizacionais na implementao das polticas pblicas de humanizao


do parto.
Em 2007, a Mater Clnica completou 35 anos de existncia em Venda Nova, regio
metropolitana de Belo Horizonte. A maternidade esteve, nos ltimos anos, entre as maiores
maternidades SUS do municpio, em nmero de partos, apenas recentemente superada pelo
Hospital Sofia Feldman. Segundo dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de
Sade66, o hospital possua 50 leitos obsttricos, sendo 45 destinados ao SUS. Havia 30
mdicos ginecologistas de planto no hospital, sendo que 12 estavam declarados como tendo
vnculo empregatcio e 18 no, mas todos eram remunerados pelo SUS. Estes 30 mdicos
apresentavam, em mdia, 4 vnculos de trabalho (nos extremos estavam 3 mdicos/as que
constavam do CNES como atuando apenas na Mater Clnica e um que aparecia com 11
vnculos de trabalho).
Desde a primeira avaliao das maternidades, realizada em 1999 pela Comisso
Perinatal, a relao da Mater Clnica com a prefeitura tensa, alternando momentos de
investimento com outros de embate. Um exemplo de investimento ocorreu em 2001, quando
a Prefeitura de Belo Horizonte entregou equipamentos de CTI Neonatal a diversas
maternidades contratadas, inclusive Mater Clnica, para proporcionar s crianas nascidas
com algum risco de vida a assistncia em leito seguro, enquanto aguardam transferncia para
o CTI67. Um importante embate ocorreu em 2003, quando a Secretaria Municipal de Sade
constituiu uma Comisso Especial de Sindicncia com a finalidade de verificar o
atendimento aos usurios do SUS na Mater Clnica (portaria SMSA/SUS-BH 037). O
relatrio desta Comisso incitava a Mater Clnica a melhorar o acompanhamento da gestante
em trabalho de parto, apresentar alternativas para humanizao da assistncia, no reter o
carto de pr-natal da gestante e garantir registro completo em pronturios e declarao de
bito (portaria SMSA/SUS-BH 012).
Em todas as reunies da Comisso Perinatal, no primeiro semestre de 2007, a
situao da Mater Clnica esteve na pauta, mas a organizao nunca esteve presente. J na
primeira reunio do ano se discutia o remanejamento paulatino dos partos desta organizao
para as outras maternidades SUS-BH, de forma que de 600 partos/ms a Mater Clnica
passasse a realizar apenas 300, at a inaugurao da nova maternidade municipal, que ento

66

Fonte: <www.cnes.org.br>. Acesso em: ago. 2007.


As outras maternidades foram: Dom Bosco, Santa Lcia, Hospital Evanglico, Sofia Feldman e Hilda
Brando. Foram entregues os seguintes equipamentos: ventilador, respirador, bero aquecido, incubadora,
monitor e oxmetro. (PBH..., 2001.)
67

121

atenderia a essa demanda68. J em maro de 2007 nenhum centro de sade de Belo Horizonte
referenciava gestantes para a Mater Clnica, sendo que o movimento de partos do hospital
ficou restrito demanda espontnea de mulheres residentes em Belo Horizonte e ao afluxo
de mulheres de municpios limtrofes, principalmente Ribeiro das Neves, Vespasiano e
Santa Luzia.
As aes da prefeitura para melhorar a qualidade da ateno da Mater Clnica, ao
mesmo tempo em que reduziam, paulatinamente, o seu nmero de partos, foram: incluso de
enfermeiras-obsttricas pagas diretamente pela prefeitura para realizar partos de risco
habitual; desvinculao de todos os centros de sade que referenciavam partos para a Mater
Clnica; incluso de quatro obstetras plantonistas da prefeitura na admisso do hospital para
re-encaminhamento das gestantes que chegavam maternidade por demanda espontnea; e
disponibilizao de ambulncia na porta da maternidade para transporte de gestantes. Os
conflitos entre os profissionais da Mater Clnica e as enfermeiras obstetras designadas para
a assistncia ao parto e entre os profissionais da Mater Clnica e os mdicos ginecologistas
plantonistas

designados

para

re-encaminhamento

das

gestantes

foram

emblematicamente diferentes, sendo que no houve impedimento atuao da enfermeira


obsttrica na assistncia ao parto, mas houve tentativa de impedimento atuao de reencaminhamento do mdico plantonista. Como discutiremos mais frente, os conflitos
estavam mais ligados, no caso, defesa de uma reserva de mercado do que de uma reserva de
procedimentos.
H que se reconhecer a complexidade das questes envolvidas na relao de
prestao de servios pblicos por organizaes privadas com fins lucrativos. No caso da
assistncia ao parto, este um procedimento cuja demanda cai ano a ano, em funo da
prpria queda da taxa de fecundidade, o que impacta o mercado de maneira significativa.
Tambm tem-se que levar em conta os baixos valores de remunerao da tabela do SUS
pagos pelo procedimento. Por outro lado, as organizaes hospitalares tendem a incorporar
massivamente os desenvolvimentos tecnolgicos da neonatologia, que aumentam os custos
hospitalares com o parto. A Mater Clnica, uma organizao privada com fins lucrativos, fez
a opo de permanecer como uma prestadora de servios de assistncia ao parto ao SUS.
Nesta condio, s havia vantagem financeira para a organizao no atendimento dos partos
68

Por meio de contrato de gesto entre a Fundao de Desenvolvimento da Pesquisa (FUNDEP) e a prefeitura de
Belo Horizonte, o antigo Hospital Dom Bosco, em Venda Nova, ser transformado em maternidade municipal.
Entretanto, como o incio de seu funcionamento est programado para 2008, foi proposto pela prefeitura
FUNDEP que abrisse em carter provisrio e emergencial uma maternidade no Hospital de Pronto-Socorro
Risoleta Tolentino Neves (tambm administrado por contrato de gesto entre a FUNDEP e o Governo do
Estado), a ser posteriormente transferida para o Hospital Dom Bosco.

122

de baixo risco que no demandam investimento em equipamentos (como UTI Neonatal e


UTI Adulto, por exemplo) , para um grande volume de usurias, com rpida circulao dos
leitos por meio de um modelo de assistncia intervencionista e de conduo ativa do parto, e
sem que houvesse uma relao de controle por parte do poder pblico.
O fato de a Mater Clnica ofertar um atendimento de baixa complexidade no se
configurava, a priori, em um problema, j que na maioria das vezes o parto um
procedimento simples e sem complicao. O problema que a maternidade ofertava um
atendimento tecnocrtico de baixa qualidade69, em um modelo de linha de montagem
padronizada e de produo em srie:

No final, o resultado foi bom, porque a gente melhorou demais porque a mulher
chegava l, era jogada no pr-parto, rompiam a bolsa independente de estar com 2,
4, 6, 8 ou 10 cm [de dilatao]. E a mulher ficava l at a hora que ela tinha a
possibilidade de tomar analgesia, que ela era obrigada a tomar mesmo no querendo
(...). Depois da analgesia, mesmo que ela estivesse com 7 cm [de dilatao], ela era
obrigada a fazer fora (...). Na hora do nenm nascer ela estava exaurida e faziam
um Kristeller nela bsico (...). A gente conseguiu mudar um pouco a histria de
algumas mulheres que foram ganhar nenm l. (...) A gente pegava mulheres que j
era o terceiro ou quarto filho e elas diziam voc tem que subir aqui em cima de
mim, tem que empurrar. A gente falava no, quem tem que empurrar voc, quem
vai fazer o seu parto voc. (enfermeira obsttrica, 27 anos)
A gente viu um modelo mdico arcaico (...) que tem uma construo de
conhecimento voltado mais para aquela prtica dura, uma prtica que voc no quer
saber quem a pessoa que est do lado de l, que faz um toque, faz um exame fsico
sem preocupar se o outro este sentindo dor ou no est, se est sendo exposto ou no
est. (enfermeira obsttrica, 41 anos)

Em funo do momento tenso que vivia a organizao, no foi possvel contato com
seus diretores. O conflito com a Comisso Perinatal no significava apenas o fim do contrato
com a prefeitura, mas o prprio fim do hospital.
Enquanto organizao privada com fins lucrativos, no foi capaz de atender e
responder quando chamada a discutir o modelo de assistncia ao parto que praticava. A
Mater Clnica acabou se tornando um exemplo de como uma organizao privada, que tinha
todas as condies para mudar o seu modelo de assistncia ao parto para uma prtica mais
humanizada o que em parte pode ser comprovado no perodo em que a prefeitura
introduziu a enfermeira obsttrica no fluxo de assistncia da organizao , preferiu encerrar
suas atividades a promover a mudana. Em parte, esta resistncia na implementao do

69

Segundo relato de um gerente de maternidade entrevistado, na dcada de 1990, foram registrados cinco casos
de fascete necrotizante (infeco grave em cicatriz de cesrea ou episiotomia), em uma nica semana, em
pacientes oriundas da Mater Clnica.

123

modelo humanizado de assistncia ao parto em hospitais com as caractersticas da Mater


Clnica se relaciona, tambm, com a identidade do hospital como lugar de reserva de
mercado de trabalho para o mdico, aparentemente mais presente em organizaes mais
antigas e menos pautadas pela lgica do hospital como uma empresa.

5.1.2.3 Movimento BH pelo Parto Normal

A preocupao com as altas taxas de cesrea, no Brasil, no recente. Nos ltimos


vinte anos j foram empreendidas duas campanhas nacionais por entidades mdicas, bem
como uma pelo Ministrio da Sade, em favor do parto normal. Em 1986 e 1987, pela
Sociedade Brasileira de Pediatria, com o slogan Aleitamento Materno, Parto Normal: atos
de amor70. J em 1997, pelo Conselho Federal de Medicina, cujo slogan era Natural
Parto Normal71 e que teve como madrinha a atriz Malu Mader. Por ltimo, em 2006, o
Ministrio da Sade lanou a Campanha Nacional de Incentivo ao Parto Normal e Reduo
da Cesrea Desnecessria72. Pelo que se v da prtica mdica atual, estas campanhas no
foram capazes de lograr xito na reverso das altas taxas de cesrea desnecessrias.
Em Belo Horizonte, em um movimento aparentemente contraditrio com as aes da
Comisso Perinatal de investimento na melhora da qualidade da assistncia ao parto, a taxa
de partos cesreos vem crescendo, ano a ano, desde 1999, passando de 42% para quase 49%,
em 2005, principalmente em funo das taxas dos hospitais privados.
Em uma conjuno de foras favorveis que incluiu o compromisso pessoal do
atual secretrio municipal de sade (Helvcio Magalhes Jnior) com a reduo das cesreas
desnecessrias73 , a Comisso Perinatal iniciou um amplo movimento pelo parto normal em
Belo Horizonte, em 2007. Segundo declarao do Secretrio de Sade para matria no Dirio
Oficial do Municpio No. 2.846, de 16 de maio de 2007, vai ser uma experincia indita no
Brasil essa unio de foras contra a cesariana desnecessria. O movimento foi lanado pelo
prprio secretrio, em reunio para a qual foram convocadas organizaes representativas de
70

Informaes
disponveis
no
site
da
Sociedade
Mineira
de
Pediatria
(https://www.sbp.com.br/img/documentos/doc_conquista_sbp.pdf). Acesso em: 22 jan. 2007.
71
Informaes disponveis no site Amigas do Parto (http://www.amigasdoparto.com.br/ac023.html). Acesso em:
22 jan. 2007.
72
Informaes
disponveis
no
site
do
Ministrio
da
Sade
(http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/noticias/noticias_detalhe.cfm?co_seq_noticia=27258). Acesso em:
22 jan. 2007.
73
Segundo relato de seus interlocutores, ele teria dito que quer uma cruzada contra as cesreas desnecessrias.

124

corporaes mdicas (ginecologia-obstetrcia, pediatria, mdicos de famlia e enfermagem),


organizaes da sade suplementar, organizaes do movimento social e de controle social,
hospitais e instituies de ensino superior74. A composio do movimento no fechada, e
outras organizaes podem vir a aderir ao processo.
Antes de deflagrar o movimento, a Comisso Perinatal convidou todas as
maternidades SUS-BH a apresentar, em reunio extraordinria da Comisso, no dia 21 de
maro de 2007, quais medidas para humanizao da assistncia ao parto estavam sendo
implementadas. Todas as maternidades SUS-BH se dispuseram a apresentar, exceto a Mater
Clnica, indicando mais uma vez a dificuldade de hospitais privados com fins lucrativos
prestadores de servios ao SUS se submeterem ao controle social. Mas as outras
maternidades SUS tambm se submetem ao controle da Comisso Perinatal de maneira
diferenciada. No acompanhamento realizado junto s reunies ordinrias da Comisso,
observou-se uma relutncia do hospital universitrio em aceitar que sua taxa de cesrea seja
alta. A argumentao, epidemiologicamente tautolgica (a taxa alta porque faz pouco
parto normal), que a alta complexidade da ateno e os partos de risco foram as taxas
para cima. J que o Hospital das Clnicas no o nico servio do SUS para o atendimento
de gestantes de risco, e como ele tambm est includo no sistema de referncia da mesma
forma que os outros, fica a ser explorada a questo desse argumento realmente se relacionar
com uma diferena no perfil de risco da clientela ou se o mesmo est baseado na
representao que um hospital universitrio constri de si75. Por outro lado, outros hospitais
pblicos, tambm com atendimento de gestante de alto risco, reconhecem que sua taxa alta
e buscam aes para sua reduo.
Aps trs reunies gerais da campanha BH pelo Parto Normal, a Comisso
Perinatal criou quatro grupos de trabalho, na perspectiva de comprometer cada ator com sua
74

A composio atual do Movimento BH pelo Parto Normal inclui: Comisso Perinatal, UNIMED-BH, Caixa de
Assistncia dos Funcionrios do Banco do Brasil (CASSI), Fundao de Seguridade Social (GEAP), Sindicato
dos Mdicos de Minas Gerais, Comisso de Sade da Cmara, Comisso de Sade da Assemblia, Frente
Parlamentar Sade da Mulher, Rede Feminista de Sade, Coordenadoria Municipal de Direitos da Mulher,
Conselho Municipal de Sade, Conselho Municipal dos Direitos da Criana e do Adolescente, Pastoral da
Criana, Ministrio Pblico, Promotoria da Infncia e Juventude, Associao Hospitais de Minas Gerais,
Federao das Filantrpicas, Federao Santas Casas, Secretaria de Estado da Sade, Agncia Nacional de
Sade, Conselho Regional de Medicina-MG, Conselho Regional de Enfermagem-MG, Associao Mdica de
Minas Gerais, Academia Mineira de Pediatria, Sociedade Mineira de Pediatria, Sociedade Mineira de
Ginecologia e Obstetrcia, Associao Brasileira de Enfermagem Obsttrica-MG, Associao Brasileira de
Enfermagem-MG, Associao Medicina de Famlia e Comunidade, Universidade Federal de Minas Gerais,
Faculdade de Cincias Mdicas, PUC Minas.
75
Segundo relato de entrevista, no treinamento oferecido pela prefeitura em ALSO Suporte Avanado de Vida
em Obstetrcia o staff de todos os hospitais pblicos de Belo Horizonte participou, exceto do Hospital das
Clnicas, que s enviou residente, em uma demonstrao da lgica de que um Hospital Universitrio s tem a
ensinar, e no a aprender.

125

rea de atuao, aprofundar o diagnstico da situao e propor aes gerais o suficiente para
impactar o modelo tecnocrtico de ateno ao parto, hegemnico em Belo Horizonte, que so
os seguintes: Grupo de aspectos tcnico-cientficos; Grupo de aspectos scio-culturais;
Grupo de aspectos especficos da sade suplementar e do setor privado; e Grupo de aspectos
tico-legais. Apesar da identificao das organizaes mais afeitas a cada tema, as reunies
de cada grupo eram abertas participao de qualquer pessoa interessada.
A perspectiva de atuao do movimento de intervir em todos os aspectos
identificveis e relacionados com a manuteno e reproduo do modelo tecnocrtico de
ateno ao parto. Desta forma, as aes propostas so inmeras e objetivam impactar desde a
organizao do pr-natal na rede pblica at a formao mdica (graduao, residncia
mdica e educao continuada), passando por reforma de espaos fsicos das maternidades e
discusses de aspectos ticos e legais dos diferentes modelos de assistncia ao parto. Tudo
isso embalado por uma ao publicitria e de mdia que divulgue para mulheres e
profissionais uma nova imagem do parto.
Entretanto, a novidade na proposta da campanha a disposio do poder pblico de
comprometer os hospitais privados sem SUS e a sade suplementar com as polticas pblicas
de humanizao do parto. Entretanto, Belo Horizonte antecipou uma ao que vem sendo
gestada, tambm, no nvel federal pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Em
fevereiro de 2008, a Agncia lanou a campanha Parto normal est no meu plano. O
primeiro passo da campanha foi incentivar o envio, pelas operadoras, de uma carta elaborada
pela ANS, s mulheres que possuem planos mdico-hospitalares com cobertura obsttrica. O
objetivo inform-las sobre os benefcios do parto normal e os riscos das cesarianas sem
indicao precisa. A carta elenca as desvantagens de uma cesariana sem indicao, estimula a
presena do acompanhante, a prtica da deambulao, a adoo de posies de escolha da
mulher e o uso de mtodos para alvio de dor:

(...) [a cesariana] aumenta os riscos de complicaes e de morte para a mulher e para


o recm-nascido. (...) aumentando a chance de o beb ser retirado do tero ainda
prematuro, j que impreciso o clculo da idade gestacional realizado antes do parto
por meio da ultra-sonografia ou considerando-se a data da ltima menstruao. (...).
A retirada cirrgica de bebs do tero antes que tenham atingindo a completa
maturidade fetal grave, pois estudos demonstram que fetos nascidos entre 36 e 38
semanas tm 120 vezes mais chances de desenvolver problemas respiratrios agudos
e, em conseqncia, necessitar de internao em UTI neonatal do que aqueles
nascidos com 39 semanas ou mais. Esta situao, alm de aumentar os custos
hospitalares e o risco do desenvolvimento de outros problemas de sade no beb,
ocasionados pela internao, gera uma separao abrupta e precoce entre me e
filho, num momento primordial para o estabelecimento de vnculo, para uma melhor
adaptao do recm-nato vida extra-uterina e para o incio do aleitamento materno.
Alm disso, as chances de a mulher sofrer uma hemorragia ou infeco no ps-parto

126

tambm so maiores em caso de cesrea, existindo ainda um risco aumentado de


ocorrerem problemas em futuras gestaes, como a ruptura do tero e o mau
posicionamento da placenta.
(...) quando a equipe de sade possui uma atitude acolhedora, quando h estmulo
para a participao de acompanhante durante todo o trabalho de parto e no parto,
quando a mulher encorajada a ter uma postura ativa, movimentando-se durante o
trabalho de parto, adotando posies nas quais sinta-se mais confortvel e tendo
acesso a mtodos para o alvio da dor (...)
Parto normal, Movimento ANS em favor do parto normal e da reduo das
cesarianas
desnecessrias
no
setor
suplementar
(Fonte:
http://www.ans.gov.br/portal/upload/biblioteca/carta_parto_normal.pdf)

A ao da Comisso Perinatal na direo dos hospitais privados e da sade


suplementar provocou, entre os diversos integrantes da Comisso, duas reaes opostas que
explicitam claramente a seguinte questo: quem se destinam as polticas e normativas
emanadas pelo Ministrio da Sade?
Para alguns, a sade suplementar no um problema da Comisso Perinatal, que
deveria restringir sua ao apenas aos servios da sade pblica:

A Comisso Perinatal est patinando em coisas que ela perde muito do tempo dela.
O problema do hospital X ter 80% de cesariana, ou o hospital Y ter 90% de
cesariana, para ser resolvido em outra esfera. No me interessa isso, no me
preocupo com isso. (...) Para mim, enquanto gestor de hospital pblico, tenho outros
problemas muito mais prioritrios que a qualidade do pr-natal, que o
planejamento familiar que no est funcionando (...), que esto sendo deixadas de
lado para se envolver com a preocupao de que Belo Horizonte tem 50% de
cesarianas. (Gerente de maternidade pblica)

Por outro lado, h aqueles para os quais as aes da Comisso frente sade
suplementar j vm tarde. Para estes, toda e qualquer mulher, independente da classe social e
poder aquisitivo, usurias ou no dos equipamentos pblicos de sade, so cidads de
responsabilidade do poder pblico:

(...) [a Secretaria Municipal de Sade] coordena a sade da mulher, e no da mulher


pobre de Belo Horizonte. (mdico obstetra, 45 anos)

Se prevalecer a perspectiva do segundo grupo, possvel que a experincia da


Comisso Perinatal aponte caminhos para a superao da dualidade pblico-privado na
assistncia sade, no Brasil. Dualidade esta que se reproduz na prpria prtica cotidiana
dos profissionais de sade. Segundo me confidenciou uma integrante da Comisso Perinatal,
quando questionou um colega obstetra sobre suas taxas de cesrea no consultrio particular,
ele teria dito: sobre isso eu no discuto. Ou seja, o mesmo o profissional que defende um

127

modelo de assistncia na sade pblica se sente livre para praticar outro na sade privada e
suplementar.
O fato que as prticas obsttricas so muitas, e no uma s. Tais prticas podem
variar tanto para o mesmo profissional, inserido em diferentes organizaes, quanto para
profissionais com formaes diferentes, conforme discutiremos a seguir.

5.2 Humanizao do parto: a perspectiva do profissional da obstetrcia

A seguir, buscamos levantar quais determinantes organizacionais e do ethos


profissional podem influir na prtica obsttrica de mdicos e enfermeiras. As discusses se
basearam nas entrevistas realizadas com mdicos e enfermeiras com formao em obstetrcia,
conforme apresentado na Introduo. Os pontos escolhidos para tratar da prtica obsttrica e
de sua relao com o ethos profissional foram: remunerao do trabalho; particularidades da
assistncia quando o profissional que atende o pr-natal e o parto o mesmo e quando so
profissionais diferentes; hierarquia entre iguais e entre desiguais, na cena do parto; o lugar do
risco na obstetrcia; e resultado adverso e processos legais.

5.2.1 Remunerao do trabalho de mdicos e enfermeiras

Na relao de trabalho entre a organizao hospitalar e o profissional de sade mdico,


incidem trs aspectos: as caractersticas do corpo clnico, o contrato de trabalho e as formas
de remunerao. O corpo clnico de um hospital o conjunto de seus mdicos com a
incumbncia de prestar assistncia aos pacientes, sendo que este pode ser, basicamente, aberto
ou fechado. O hospital com corpo clnico aberto possui corpo clnico prprio e tambm
permite a qualquer profissional habilitado da comunidade internar e tratar seus pacientes. No
hospital de corpo clnico fechado, no se permite, em rotina, atividades de outros profissionais
que no os integrantes do prprio corpo clnico. Com relao aos contratos de trabalho, h
uma infinidade de possibilidades, que variam desde os regimes celetista (com todas as
garantias trabalhistas) e estatutrio at o autnomo (no qual no h contrato de trabalho algum
entre o mdico e a organizao, apenas entre o mdico e o paciente), passando por alternativas

128

de contratos mais precrios de trabalho, como o contrato administrativo, o contrato de


emergncia ou o modelo de cooperativa. Com relao remunerao, conforme discutido no
captulo anterior, as trs formas de remunerar o trabalho mdico so: ps pagamento, pr
pagamento e remunerao do tempo de servio.
Nas diferentes categorias da nossa tipologia, observa-se variedade e multiplicidades de
combinaes entre estes trs aspectos, que tentaremos sistematizar a seguir. Os hospitais
Pblicos possuem corpo clnico fechado, com regimes celetista, estatutrio ou temporrio,
onde os plantonistas so remunerados por tempo de servio. Os hospitais Filantrpicos
possuem corpo clnico fechado, em regime celetista ou de contrato precrio de trabalho, com
pagamento por tempo de servio. Os hospitais Privados sem SUS possuem corpo clnico
aberto, sendo que os plantonistas so remunerados por ps pagamento por procedimentos. A
Cooperativa possui corpo clnico aberto, mas os plantonistas so mdicos cooperados que
recebem um valor fixo ao qual se acrescenta o ps pagamento por procedimento.
Os profissionais mdicos obstetras que se encontram em situao mais precria com
relao remunerao so os plantonistas de maternidades Privadas sem SUS. Segundo nos
esclarece um dos entrevistados:

(...) nos hospitais privados, o profissional que est de planto recebe pelos
procedimentos que ele faz no servio, e na obstetrcia o procedimento ou cesariana
ou parto normal ou curetagem. Quando curetagem de paciente externa, o mdico
dela que vai fazer e o plantonista no recebe nada; quando cesariana da paciente
externa, ele s recebe o auxlio cesariana; e quando parto normal ele tambm no
recebe nada. Ele s recebe quando cesrea ou um parto normal de planto, o que
raro. (mdico obstetra, 45 anos)

A remunerao ps pagamento por procedimentos, no qual o obstetra plantonista


recebe pela quantidade de partos realizados no seu planto, criou expresses como passar o
planto zero, que refletem a dimenso da importncia do modelo de pagamento por
procedimento para o modelo de assistncia, ou seja, o mdico tenta ao mximo concluir o
atendimento ao parto no planto em que a mulher foi internada. Para isso, induo, acelerao
e cesrea se prestam muito bem. Este era o modelo praticado pela Mater Clnica
maternidade Privada com SUS, descredenciada do fluxo de atendimento da prefeitura de Belo
Horizonte em 2007. Conforme discutido na seo anterior, no processo de interveno da
Comisso Perinatal sobre a assistncia da Mater Clnica, uma das aes foi a insero da
enfermeira-obsttrica, remunerada por tempo de servio e no por procedimento, diretamente
pela prefeitura. Nesta circunstncia, os mdicos passaram a realizar menos partos, mas
continuavam recebendo por eles (o mdico recebia por todos os partos do seu planto,

129

inclusive os realizados pela enfermeira obsttrica). Desta forma, os conflitos entre os mdicos
da Mater Clnica e as enfermeiras obsttricas da prefeitura no impediram a atuao destas:

Surgiu a proposta de trabalhar na Mater Clnica (...). Eu no tive problemas com


ningum especificamente, nenhum mdico, mas a gente escutava muita piadinha (...)
Falavam que [no Hospital Sofia Feldman] a mulher faz coc no parto, e ficavam
dando nomes para o nenm, tipo assim, nasceu o bostovaldo. (enfermeira
obsttrica, 27 anos)

Por outro lado, quando os obstetras plantonistas da prefeitura foram para a


maternidade, com o objetivo de redirecionar as gestantes para outros servios, houve srios
conflitos inclusive a manuteno de uma mdica plantonista da prefeitura presa em uma sala
da maternidade, para que ela no fizesse o re-encaminamento , j que isso significava
reduo nos procedimentos e nos ganhos. Tal evento tambm emblemtico para se pensar o
ethos mdico, que parece estar mais ligado, no caso, defesa de uma reserva de mercado do
que de uma reserva de procedimentos.
No final do processo de transio, em uma nova negociao com a direo da Mater
Clnica, os profissionais da maternidade passaram a ser contratados diretamente pela
prefeitura, com remunerao fixa por planto, independente da produo. Segundo relatos
durante as reunies da Comisso Perinatal, a mudana na forma de pagamento impactou o
modelo de assistncia, pois o profissional mdico, tanto o obstetra quanto o anestesista, no
mais pressionavam por procedimentos.
Com relao remunerao dos profissionais que atuam na sade suplementar, os
ganhos dos mdicos obstetras com o parto so bastante variveis, tanto porque diferentes
operadoras de sade praticam modelos e valores diferentes de remunerao, quanto porque o
mdico pode cobrar um plus da paciente. Com relao s operadoras, h as que pagam por
hora de trabalho de parto (at um mximo de seis horas), enquanto outras pagam um valor
fixo por procedimento. H, ainda, operadoras que pagam um valor equivalente para o parto
normal e a cesrea, e as que dobraram o valor pago ao parto normal, em relao cesrea.
Caso exemplar, em Belo Horizonte, do da CASU Caixa de Assistncia Sade da
Universidade UFMG que, ao chegar a 100% de partos cesreos, passou a pagar, em agosto
de 2007, R$ 2.112,00 para o parto normal em apartamento, e R$ 858,00 para a cesrea. A
prtica de cobrana extra do mdico diretamente da paciente ser discutida na seo seguinte.
Todas as discusses sobre as diversas modalidades de remunerao do trabalho
mdico no se aplicam enfermagem. Os hospitais estabelecem relaes de trabalho com as

130

enfermeiras, sejam obsttricas ou no, na qual a remunerao fixa por tempo de servio e
nunca por procedimento.

5.2.2 Pr-natal e parto: quando o profissional o mesmo e quando so diferentes

Uma importante diferena no fluxo da ateno gestao e parto, entre servio


pblico e privado, com relao distino entre o mdico do pr-natal e o mdico do parto.
Na sade privada, o pr-natal e parto so procedimentos vinculados a um nico mdico
obstetra, que na maioria das vezes acompanha a gestante durante todo o ciclo gravdico e
puerperal. J na sade pblica, o profissional que atende a gestante no pr-natal, no centro de
sade que pode ser tanto um mdico ginecologista ou generalista quanto uma enfermeira ,
via de regra, no o profissional que a atende ao parto.
Segundo Chacham (1999), o relacionamento da mulher com o pr-natalista da sade
privada qualitativa e quantitativamente diferente daquela atendida pelo SUS. Na sade
privada, a mulher reconhece o mdico como expert e lhe presta deferncia e submisso s
suas determinaes. Alm disso, a relao descrita pelas mulheres como de intimidade e
liberdade. J entre as mulheres atendidas no SUS, a experincia do pr-natal realizado com o
mdico se caracterizou pelo relacionamento distante, sem entusiasmo ou vnculo de
intimidade, no qual est colocada certa desconfiana. Por outro lado, o pr-natal realizado
com enfermeira obsttrica se mostrou um espao confortvel para conversas e esclarecimento
de dvidas.
Pois bem, a mulher da sade suplementar paga um preo financeiro e simblico
para ter o mesmo profissional que a acompanhou no pr-natal tambm durante o parto.
Em termos financeiros, mesmo que o mdico seja conveniado a alguma operadora da
sade suplementar, alm do que recebe da operadora pelo procedimento, ele cobrar um plus
da paciente, a ttulo de ressarcir a sua disponibilidade de 24 horas que, pelo observado
durante a pesquisa, em Belo Horizonte, pode variar de R$ 1.500,00 a R$ 6.000,00 por parto.
A SOGIMIG (Sociedade Mineira de Ginecologia e Obstetrcia) est com um processo contra
a UNIMED-BH76 no qual reivindica a legalidade da cobrana, pelos mdicos cooperados da
UNIMED-BH, de honorrios em carter particular, das pacientes associadas dessa

76

Cf. SOGIMIG..., 2007.

131

Cooperativa, pelo atendimento obsttrico hospitalar fora do planto. Discutir a tica e a


legalidade desta cobrana extra diretamente da usuria um ponto bastante complexo, que
escapa ao nosso escopo, mas vale registrar o que nos disseram dois entrevistados:

No tem sentido voc passar 20, 30 anos da sua vida que voc no viaja quando
voc quer (...) Eu estou sempre com paciente para nascer, um preo altssimo. Eu
nunca posso. Meu marido est em Curitiba e eu estou aqui com duas pacientes para
nascer. (mdica obstetra, 50 anos)
O mdico cobra a sua disponibilidade, o que eu acho correto, porque o trabalho de
parto no dura o tempo dele, dura todo o tempo da pessoa, o tempo todo. Eu no
posso beber, no posso viajar. uma vinculao de 180 dias com a pessoa, um
processo. Mas se a pessoa pactua isso e no honra essa pactuao, enquanto oferecer
o melhor (para a paciente), e parto normal frequentemente o melhor, ele est
errando muito. (mdico obstetra, 45 anos)

Ou seja, o complicado de discutir a contraprestao ao atendimento obsttrico da


sade suplementar, no Brasil, que o mdico cobra por uma disponibilidade de 24 horas que,
em princpio, ele j sabe que no vai ofertar, pois via de regra os partos de suas pacientes
sero com dia e hora marcados.
aqui que surge o preo simblico desta vinculao, para a gestante, j que sua
deferncia ao saber e ao discurso mdico a vulnerabiliza e implica em maiores riscos para ela
e o beb. Se por um lado a vinculao da mulher a um nico profissional, do pr-natal at o
parto, uma prtica assistencial que, em tese, deveria favorecer a confiana e segurana da
mulher e melhorar o resultado da assistncia, por outro lado esta promessa no se realiza. So
exatamente as mulheres da sade suplementar que esto mais expostas a uma prtica
obsttrica no baseada em evidncias cientficas.
Outro aspecto da relao mdico-paciente, na medicina suplementar, a
exclusividade dessa relao. Ou seja, no h espao para a atuao de outros profissionais, ao
contrrio da sade pblica, cada vez mais calcada sobre a ao em equipe:

Uma paciente minha em trabalho de parto no hospital privado eu largo tudo e vou l
correndo, no tem ningum olhando para ela. (...) Ela minha paciente e ningum
vai ficar olhando ela l. (mdico obstetra, 45 anos)
Acho que vou parar de fazer obstetrcia. (...) Piora a minha qualidade de vida. (...) Se
eu resolvesse que eu faria muita obsttrica ainda, (...) eu talvez fizesse um
investimento desse, eu contrataria algum para trabalhar, deixava de fazer parto
solitria (...) Eu mudava a forma, porque o sacrifcio est muito grande, eu virava
equipe de verdade. (mdica obstetra, 50 anos)

132

Essa lgica de assistncia, que exige 24 horas de disponibilidade do mdico,


sobrecarrega o profissional, ao mesmo tempo em que lhe d o argumento final para a cesrea
ou a conduo ativa do trabalho de parto:

A cesariana ou o parto normal remunerado igual. Por que eu vou ficar 10 horas
acompanhando um parto humanizado, sem induzir, (...) para ganhar a mesma coisa
se eu fico 25 minutos operando? (mdico obstetra, 33 anos).

Na medida em que a sade suplementar no mudar essa lgica do processo de


trabalho do obstetra solitrio e isolado , mais difcil ser implementar mudanas no
modelo de assistncia ao parto para a prtica humanizada.
Entretanto, interessante observar que o modelo humanizado de assistncia ao parto
tambm pode ser usado pelo mdico obstetra como um aspecto que o diferencia da prtica do
modelo tecnocrtico amplamente disseminado, e tanto lhe garante um nicho em um mercado
cada vez mais competitivo quanto lhe permite praticar uma cobrana diferenciada.

5.2.3 Cena do parto: hierarquia entre iguais e entre desiguais

A mudana do modelo de assistncia , principalmente, uma mudana do ator


principal da cena do parto. No modelo tecnocrtico, o mdico o ator principal; a ele cabe a
conduo ativa do trabalho de parto. No modelo humanstico, a gestante a atriz principal, e
inmeros outros atores so includos na cena: a doula, o acompanhante e a enfermeira
obsttrica, que apiam e do suporte ao trabalho de parto que realizado pela prpria mulher.
Entretanto, no modelo tecnocrtico, o mdico em questo no apenas o obstetra.
Nossas observaes revelaram que outras especialidades mdicas, menos visveis, so
fundamentais para a manuteno de prticas excessivamente intervencionistas ou inadequadas
no parto e nascimento, quais sejam, o anestesista e o pediatra. No raro, obstetras que buscam
prticas mais humansticas entram em conflito com profissionais destas especialidades.
Os conflitos com o anestesista so de ordens diversas: muitos anestesistas ainda
acreditam que a mulher deve ser mantida em jejum absoluto, sem comida nem bebida durante
todo o trabalho de parto (prtica considerada inadequada pela OMS), o que se justificaria pela
possvel necessidade da anestesia; no raro anestesistas se recusam a administrar a analgesia
prescrita por enfermeiras obstetras, s aceitando realizar o procedimento com prescrio

133

mdica; e pela insistncia de manter a mulher imobilizada, aps a realizao da analgesia, no


bloco obsttrico, impedindo-a de retornar ao pr-parto ou de manter a deambulao:

A paciente falava assim pelo amor de Deus, me d um pouquinho de gua. Eu


falava no pode, vou dar s uma ampolinha de gua bidestilada para voc molhar a
boca. (...) Imagina a paciente em trabalho parto, que a demanda calrica e de gua
dela enorme, e voc coloca ela em jejum. (...) Era cruel. (mdica obstetra, 37 anos)

J com os pediatras, os embates esto relacionados ao beb. Conforme relatos, os


pediatras tendem a perceber a vagina como assassina de bebs. Muitos se angustiam com o
perodo expulsivo, ou insistem para que seja feita uma episiotomia para facilitar a passagem
do beb, conforme relata uma enfermeira obsttrica (27 anos): eu j fiz episiotomia por causa
do pediatra, porque ele ficava falando na minha cabea: se voc no fizer, o nenm no vai
nascer. uma interferncia enorme. Profissionais da pediatria tambm tendem a querer
pegar o beb antes da me e realizar procedimentos considerados desnecessrios para partos
de baixo risco:

[a maternidade] tentou fazer um projeto de humanizao do parto na poca que eu


estava l, tentou no ter mais alojamento conjunto. A paciente saa do bloco com o
beb (...) A paciente ficava no bloco 40 minutos esperando a criana ser liberada
pelo pediatra, porque o pediatra tinha o vcio de fazer o primeiro exame. (mdico
obstetra, 33 anos)

Esses conflitos entre mdicos de diversas especialidades explicitam disputas de poder


e o estabelecimento de uma hierarquia entre aqueles que, supostamente, eram iguais. Soma-se
a essas tenses o fato do modelo humanstico se basear na ateno por uma equipe ampliada,
com a incluso de doulas e enfermeiras obsttricas, estas sim desiguais e em posies
hierrquicas claramente inferiores. Por isso, a categoria trabalho em equipe se mostra
importante na discusso sobre ethos profissional e modelo de assistncia ao parto. Nas nossas
observaes, uma primeira anlise sobre a forma como a categoria trabalho em equipe vem
sendo usada pelo profissional mdico parece indicar que esta uma reao perda de espao
na cena do parto, mais do que uma proposta de diviso e redefinio de papis. Desta forma, o
trabalho em equipe sugerido aquele que se realiza sob a chefia e responsabilidade do
mdico obstetra. Um importante argumento que sustenta essa lgica o do tempo de
formao universitria, ou seja, assim deve ser porque o mdico estuda nove anos, enquanto a
enfermeira estuda apenas quatro.
A discusso sobre qualificao profissional e assistncia ao parto pertinente, pois
tanto mdicos quanto enfermeiras fazem a formao na especialidade de obstetrcia aps a

134

graduao. Os mdicos ingressam na residncia de obstetrcia e ginecologia, que dura 3 anos,


e aborda temas diversos e variados, como: atendimento ginecolgico e ao parto, afeces e
infeces genitais, cncer ginecolgico e mamrio, urgncias e emergncias ginecolgicas e
obsttricas, cirurgia ginecolgica e obsttrica, doenas sexualmente transmissveis,
infertilidade, disfunes endcrinas, ginecologia infanto-puberal e climatrio, laparoscopia e
histeroscopia, unidade de terapia intensiva, etc.77. Segundo um dos entrevistados, o ensino
atual da obstetrcia se ressente de uma hipertrofia da ginecologia:

A ginecologia cresceu muito. Ela cresce pela reproduo humana, ela cresce pela
videolaparoscopia, ela cresce pelo climatrio, ela cresce pela uroginecologia, ela
cresce pela oncologia ginecolgica. (Gerente de maternidade pblica)

Por outro lado, as enfermeiras que fazem especializao em obstetrcia tratam apenas
do parto de risco habitual, em cursos que tm uma durao variada. Por exemplo, na
Universidade de So Paulo (USP), o curso de enfermagem obsttrica dura 550 horas/aula78; j
na UFMG, ele tem durao de 1.185 horas/aula79.
Ou seja, enquanto mdicos obstetras se formam em uma residncia que trata de
assuntos diversos, e na qual a ginecologia tende a sobressair sobre a obstetrcia, as
enfermeiras obstetras tratam apenas de parto de risco habitual na sua especializao. De fato,
h uma desigualdade na formao acadmica de mdicos e enfermeiras em assistncia ao
parto normal sem complicaes, para o qual as enfermeiras obsttricas esto potencialmente
mais bem preparadas:

Fao tudo diferente [do que aprendi na faculdade]. A faculdade te coloca como o
centro da ateno, voc como sendo o responsvel, e na prtica eu aprendi que o
parto da mulher, eu estou s assistindo o parto. (...) Aprendi muito com a
enfermeira a esperar um pouco mais, que vai acabar nascendo, porque essa coisa do
poder mdico de decidir o processo, ento eu aprendi muito, no decorrer da minha
vida profissional, a fisiologia do parto (...) O papel do obstetra ouvir corao de
nenm. (mdico obstetra, 45 anos)
Se tem um lugar que tem que mudar na formao. Os meninos j saem da
residncia [mdica] totalmente despreparados, totalmente avessos ao parto normal, a
cesariana que bom, faz umas trs cesarianas de manh e vai atender no
consultrio (...). BCF [batimento cardaco fetal] de meia em meia hora? O que
isso! A maioria dos obstetras que esto trabalhando hoje escuta o BCF na hora que
interna. Escuta uma ou duas vezes. (mdico obstetra, 34 anos)

77

Programa de Residncia Mdica em Obstetrcia e Ginecologia da FEBRASGO (Federao Brasileira das


Associaes de Ginecologia e Obstetrcia).
78
Fonte: http://www.ee.usp.br/culturaeextensao/cursos/obstetrica/obstetrica.html
79
Fonte: http://www.enf.ufmg.br/especializacoes/ceeo.php

135

Outra situao explcita de hierarquia entre supostamente iguais aparece nos conflitos
entre a assistncia pr-natal (rede bsica de sade) e a assistncia ao parto (hospitalar),
quando se considera a rede pblica de sade. Este embate se d em dois campos: (1)
generalista vs. especialista; e (2) pr-natalista vs. obstetra.
Para aprofundar no embate generalista vs. especialista, preciso apresentar o
Programa de Sade da Famlia (PSF). A Sade da Famlia a estratgia de reorientao do
modelo assistencial, operacionalizada por meio da implantao de equipes multiprofissionais
em unidades bsicas de sade. Estas equipes so responsveis pelo acompanhamento de um
nmero definido de famlias, localizadas em uma rea geogrfica delimitada. As equipes
atuam com aes de promoo da sade, preveno, recuperao, reabilitao de doenas e
agravos mais freqentes, e na manuteno da sade desta comunidade. As equipes so
compostas, no mnimo, por um mdico de famlia ou generalista, um enfermeiro, um auxiliar
de enfermagem e seis agentes comunitrios de sade.
H uma percepo, nos hospitais SUS-BH, de que a qualidade da ateno bsica
sade da mulher piorou com a ampliao e consolidao do PSF e a atuao do generalista e
do enfermeiro. O principal argumento dos diretores de maternidade para sustentar tal
percepo o aumento significativo de busca direta de mulheres pelos hospitais com
demandas bsicas como teste para gravidez ou tratamento para algumas doenas sexualmente
transmissveis. Segundo os diretores das maternidades SUS-BH, as urgncias dos hospitais
tm ficado sobrecarregadas de casos para os quais o centro de sade deveria ser resolutivo,
gerando uma anomalia na qual apenas uma mulher internada para cada 5 ou 6 consultas
realizadas pelo planto da maternidade. Nesse contexto, tambm a qualidade do pr-natal tem
sido questionada.
Outro embate ocorre entre o mdico pr-natalista e o obstetra. Como j discutimos, na
rede pblica de sade o pr-natal e o parto no so acompanhados pelo mesmo profissional.
Entretanto, o mdico pr-natalista se faz presente na hora do parto ao referenciar a gestante
para o hospital j com a definio da via de parto. Como o pr-natalista passou os nove meses
com a gestante, sua palavra tem uma enorme fora emocional sobre a mulher. Segundo os
obstetras das maternidades, quando o pr-natalista diz que o parto dever ser uma cesrea,
cria-se um ambiente de potencial conflito entre a gestante e a organizao hospitalar, menos
porque o mdico obstetra prefira o parto normal e mais porque ele no aceita a ingerncia do
pr-natalista na sua atuao. No h relatos de que haja conflitos quando o pr-natalista
sugere o parto normal e a mulher submetida a uma cesrea.

136

Mas, nesta hierarquia entre iguais e desiguais, quem permanece no lugar menos
importante a mulher. Particularmente na sade pblica, onde a relao profissional de sade
mdico e gestante articula desigualdades de gnero, raa e classe social, o desempoderamento
da mulher mais notvel. O mais irnico dessa realidade que a hospitalizao do parto no
consegue lograr seu objetivo fundamental, qual seja, minimizar os riscos do processo de
parturio, porque cria outros riscos para a mulher, como a violncia verbal, a negligncia, a
imprudncia, as intervenes desnecessrias e iatrognicas, a humilhao, as ameaas, o
isolamento, a solido e o medo (CARON e SILVA, 2002; DOLIVEIRA, DINIZ e
SCHRAIBER, 2002).

5.2.4 O lugar do risco na obstetrcia

Talvez o maior paradoxo da medicina contempornea seja o conflito entre o discurso


da cientificidade e a prtica ritualstica e baseada na tradio. Apesar da medicina psrenascentista ter buscado se associar idia do conhecimento cientfico, a prtica mdica
contempornea, em larga medida, no est baseada em evidncias cientficas. Diversas
pesquisas indicam que os mdicos no esto familiarizados com o conceito de medicina
baseada em evidncias, e mesmo quando esto no a aplicam sua clnica, que funciona na
fora do hbito (WAGNER, 2001; VILLAR, CARROLI e GULMEZOGLU, 2001;
DAVIS-FLOYD, 2001; HOTIMSKY e SCHRAIBER, 2005). A piada sobre isso, entre os
prprios mdicos, que ao invs de medicina baseada em evidncia, se pratica medicina
baseada em eminncia.
Alm disso, mdicos e pacientes tendem a acreditar que tecnologia sinnimo de
progresso, modernidade e conhecimento cientfico, e que seu uso indiscriminado no seria
danoso, sendo este um imaginrio que contraria as evidncias acumuladas at ento
(VILLAR, CARROLI e GULMEZOGLU, 2001). Para Davis-Floyd (2001), a rpida difuso
e aceitao das novas tecnologias tem mais relao com seu valor simblico do que com sua
eficcia.
Com relao ao uso indiscriminado de tecnologia na assistncia gestante, pelo menos
duas so bastante emblemticas: o ultra-som de rotina durante o pr-natal e a monitorizao

137

fetal eletrnica80 contnua durante o trabalho de parto. O ultra-som uma extenso do olhar
do mdico para o interior do tero, e se tornou larga e intensamente utilizado durante o prnatal, no Brasil, prtica que no tem nenhum embasamento cientfico. Entretanto, diversos
obstetras ouvidos durante a pesquisa se ressentem desse exagero, bem como das limitaes da
tcnica e do tcnico (o mdico que opera a mquina e que, nesse lugar, apenas um
tcnico), que se relacionam a inmeros erros de diagnstico tais como erro no diagnstico
de reduo do lquido amnitico, erro na definio da idade gestacional e identificao de
circular de cordo81 que resultam em intervenes desnecessrias, mas legitimadas pelo
ultra-som.
Da mesma forma, a monitorizao fetal eletrnica contnua no trabalho de parto

resulta em restrio da movimentao da mulher295585( )-260.3(f)2.885( )-260.(m)-2.45995(e)3.74(n)-0

138

Tal prembulo tem por finalidade contextualizar a idia do risco na obstetrcia. Nas
entrevistas com os profissionais da obstetrcia, mdicos e enfermeiras, observa-se um certo
consenso de que o mais frustrante na prtica da obstetrcia o resultado adverso,
principalmente o bito fetal (mais freqente do que o materno), sendo que praticamente todos
os profissionais entrevistados j vivenciaram esta situao.
Com relao a situaes nas quais o parto pode ser fonte de ansiedade e medo, para o
profissional, observa-se uma associao do parto com adrenalina ou uma caixinha de
surpresas. Entre as enfermeiras, entretanto, menos comum o sentimento de medo durante o
acompanhamento de um trabalho de parto. Tal diferena pode ser atribuda a fatores da
formao profissional a formao obsttrica da medicina estar mais voltada para a
patologia, enquanto a da enfermagem est mais voltada para o normal e fisiolgico e da rea
de atuao a enfermeira s atender partos de baixo risco, com pouca chance de complicao.
No se discute o fato de o parto ser um evento imprevisvel quando e como ele
ocorrer sempre uma questo particular de cada situao. A questo que se coloca como a
medicina associou de maneira definitiva imprevisibilidade com risco. De fato, o sentimento
de risco fundamental para que a medicina justifique suas intervenes. Entretanto, ao tentar
controlar a imprevisibilidade com a interveno excessiva e padronizada, acrescentou riscos
novos ao processo do parto.
J entre as/os profissionais da enfermagem, a imprevisibilidade associada com
individualidade.
e ser avaliado no
O decorer
risco nodo85(a)3.74(r)2.80439(t)-2.1643a
processo da
dado priori, el

g85(a)3.74(r)2.80439(t)-2.164(a)-6.2659()3.74()3.74(o)-10.3015( )-70.1961(e)3.74(
r d)-70.1961(d)-0.2955
risco, uma interve
ncessria.
O

139

5.2.5 Resultado adverso e processos legais

A medicina contempornea se ressente dos nmeros cada vez maiores de processos


legais por imprudncia (falta de cautela, precipitao), negligncia (falta de diligncia,
desleixo) ou impercia (imperfeio tcnica, falta de habilitao) contra o profissional mdico.
Segundo um representante do Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais, 57% dos
processos registrados no conselho so contra obstetras. Uma interpretao possvel desses
dados que diminui a tolerncia das mulheres e das famlias contra os resultados obsttricos
adversos (morte ou seqelas em mes e bebs). Entre os profissionais entrevistados, quando
questionados se j haviam sido rus em processos legais por resultado adverso na assistncia
obsttrica, apenas duas enfermeiras declararam que j haviam sido arroladas em processos por
bito fetal.
Com relao intolerncia ao resultado adverso, importante ter clareza de que, se a
gravidez no doena, ela tambm no um evento incuo para a mulher, em termos da sua
sade. Tanto assim que a Organizao Mundial de Sade considera que h um limite
aceitvel de mortes maternas e perinatais, mortes essas consideradas inevitveis. lgico que,
no Brasil, no se trata de discutir os resultados adversos inevitveis, porque nossas taxas de
morbidade e mortalidade perinatais, tanto da mulher quanto do beb, esto muito acima do
aceitvel pela Organizao Mundial de Sade. Mas elas tm diminudo com o tempo, ao
passo que os processos mdicos tm aumentado.
Nossas observaes indicam que o aumento do litgio contra mdicos se relaciona
tanto com o aumento do uso da tecnologia quanto com a pouca participao da mulher e/ou
famlia nas decises obsttricas. Ora, parece bvio que, quanto mais se insere e se acredita na
tecnologia usada pela medicina, menos se tolera as adversidades na assistncia sade. Por
outro lado, quanto mais a mulher se coloca na mo do mdico e menos participa das decises
com relao ao seu parto porque o ethos mdico o apresenta como aquele que sabe tudo
sobre a mulher e o parto menos ela, ou sua famlia, tolera o evento adverso: no se perdoa o
erro mdico porque o mdico no se apresenta como passvel de errar.
H uma distino sutil entre mdicos obstetras que atuam na sade privada dos que
atuam na sade pblica, bem como entre mdicos e enfermeiras, com relao a tolerar ou
estimular a presena do acompanhante, que est na interface com o risco, ou no, do processo
legal. Entre mdicos da sade privada, mais comum certo desconforto com o acompanhante,

140

porque ele um outro que v, alm do mdico, e por isso pode questionar as condutas da
assistncia:

s vezes o acompanhante pode dar um problema danado para o mdico, que a gente
tem que tomar atitudes mais graves, mais srias, por complicaes, que podem
causar um transtorno enorme para o acompanhante, uma impresso errada, negativa
e profunda. (mdico obstetra, 58 anos)
O medo que eu tenho quando eu levo uma paciente para a sala de parto, com uma
cabea que no roda, com o anestesista me ajudando a fazer manobra, com um
frceps difcil, com o marido filmando. A responsabilidade muito grande. (mdica
obstetra, 50 anos)

No plo oposto, entre mdicos da sade pblica e enfermeiras, tem-se uma demanda
pela presena do acompanhante, tanto por conta do benefcio para a gestante, quando pelo
mesmo motivo de ser aquele que tambm v mas, em lugar de questionar, atesta a boa
conduta do profissional e a qualidade da assistncia prestada:

Acho timo [o acompanhante]. Primeiro porque deixa a paciente mais tranqila.


Segundo, ele presencia tudo que voc est fazendo, voc no tem que depois, por
um motivo o outro, ter que ir l e justificar algum procedimento, ele est ali, ele viu
como foi, ele presenciou tudo. mais fcil ele entender como foi se ele est ali
presenciando assistindo. Eu me sinto tranqila com o acompanhante que est ali,
vendo tudo que eu estou fazendo. (mdica obstetra, 37 anos)
O acompanhante importante tanto para um momento positivo (...) e tambm para
quando complica. Anteontem eu falei com a gestante o coraozinho do nenm no
est legal, na hora da contrao est caindo muito, se o nenm no recuperar, e eu j
pedi para chamar a mdica, a gente vai ter que fazer uma cesariana. O
acompanhante do lado, vendo que a gente viu a tempo, que a gente interviu a tempo,
que a gente fez o que era necessrio fazer. (enfermeira obsttrica, 27 anos)
A gente aprendeu na faculdade e na residncia a obstetrcia de um jeito. Cheguei ali
[no hospital Sofia Feldman], e era completamente diferente. Primeira coisa, a
presena do acompanhante. Como eu passo um frceps com o marido dela vendo?
Hoje eu no passo um frceps sem um acompanhante olhando. s vezes ele no
quer ver, mas eu mostro para ele a necessidade [do frceps]. (mdico obstetra, 34
anos)

Uma pergunta necessria : os processos legais impactam a prtica mdica? De que


maneira? O fato que o aumento dos processos legais contra mdicos parece provocar, sim,
impactos sobre a assistncia sade. No caso da obstetrcia, os mdicos se protegem do
processo legal por meio das prticas que, culturalmente, se associam com a idia de boa
assistncia e de reduo do risco, ou seja, a cesrea.
Um importante indcio desta correlao entre processo legal e prtica assistencial ao
parto surgiu da fala dos profissionais de sade envolvidos com a poltica de humanizao, que
percebem que a justia, quando julga uma causa que houve morte ou seqela do beb e/ou da

141

me em um parto normal, tem como primeira pergunta: por que no foi feita uma
cesariana?. Contudo, o inverso nunca ocorre, ou seja, se uma me e/ou um beb morre na
cesrea, no se pergunta por que no foi feito o parto normal. Ao que parece, a lgica que
sustenta esta diferena a de que uma mulher submetida a uma cesariana teve acesso a toda a
tecnologia possvel, de forma que o resultado adverso se reveste de uma urea de
inevitabilidade.
Tambm sobre a proposta do trabalho em equipe os processos legais criam
constrangimentos. A questo colocada pelos mdicos : de quem a responsabilidade no caso
de um resultado adverso, em parto conduzido pela enfermeira obsttrica, no qual ele s
chamado a intervir se houver complicaes? H aqui uma clara contradio entre a exigncia
do mdico em se colocar como chefe da equipe e sua recusa em aceitar o nus desse lugar.
Por outro lado, o trabalho em equipe uma categoria nova na assistncia obsttrica, e por isso
ainda precisa de ajustes tanto na diviso de tarefas quanto na imputao de responsabilidades,
que est ligada tambm autonomia de cada categoria profissional.
Mas o processo legal no uma questo afeita apenas aos profissionais de sade. Os
hospitais tambm podem ser considerados co-responsveis pelo resultado adverso. A
apurao da responsabilidade dos hospitais depende da anlise dos casos em concreto, e aqui
h uma enorme diferena entre hospitais pblicos e privados. Se o resultado adverso decorreu
da atividade de um empregado vinculado ao hospital (com vimos, caso dos hospitais pblicos
e filantrpicos), os hospitais sero responsabilizados solidariamente, ou por culpa in eligendo
(escolha de um profissional inapto) ou in vigilando (falha na superviso da atividade de seu
chefiado). Se o resultado adverso decorreu de atividade tpica e direta do hospital (por
exemplo, falta de sangue para transfuso ou falha de equipamentos), os hospitais respondem
objetivamente pelos servios inerentes sua atividade. Por fim, se o resultado adverso
decorreu de atividade autnoma e desvinculada de profissional (caso tpico dos hospitais
privados), que somente utilizou-se das dependncias do estabelecimento, a responsabilidade
civil no se estender aos hospitais, salvo quando haja concorrido para o dano deficincia do
prprio estabelecimento (SKORKOWSKI, 2008).
Nesses termos, as prticas humanizadas so dificultadas ou impedidas pela
organizao hospitalar, principalmente a privada, se ela entende que h risco de um resultado
adverso que implique em responsabilizao legal do hospital. Um exemplo est em uma
importante proposta da poltica de humanizao do parto para que o pr-parto e o parto de
risco habitual sejam realizados no mesmo leito (leito PP), e que no haja transferncia da
mulher por diversos leitos durante o trabalho de parto. No caso dos hospitais privados, essa

142

normativa seria muito mais facilmente implementada, pois a organizao privada j possui a
estrutura fsica dos quartos individuais, onde normalmente se d o pr-parto. Entretanto,
apesar do espao fsico, as maternidades privadas no cogitam mudar seu modelo de
assistncia, mesmo quando o obstetra se dispe a realizar a assistncia nestes moldes, por
receio de processos legais em casos de resultados adversos:

O que significa ter um quarto PP? Se eu precisar fazer uma cesariana de urgncia,
por parada de progresso, o qu que eu fao? O juiz vai entender que aquele risco
plausvel? Ele vai exigir que o quarto tenha monitoramento, tenha fonte de gs,
fonte de vcuo, fonte de oxignio, foco de luz? Quem vai pagar o PP? Ele vai ter
uma diria diferente? Como que eu quantifico? Ningum sabe! (Gerente de
maternidade privada)

O fato que quanto mais o hospital privado defender e adotar, institucionalmente, uma
poltica de humanizao do parto, maior o risco da organizao ser considerada coresponsvel em algum resultado adverso da assistncia, e mais fortemente resistiro s
mudanas. No caso dos hospitais pblicos, onde os profissionais so empregados da
organizao, a responsabilizao solidria em resultado adverso j est dada. No caso dos
hospitais privados, onde a quase totalidade dos procedimentos obsttricos so realizados por
mdicos que utilizam o hospital apenas como hotelaria, quanto menos participao o hospital
tiver sobre o modelo de assistncia oferecido, mais a organizao se sente protegida do
processo legal.
Entretanto, esse entendimento e diferenciao no encontram lastro na doutrina
jurdica e na jurisprudncia nacional. Tendo em vista que a Poltica Nacional de Ateno
Obsttrica e Neonatal foi editada como Portaria do Ministrio da Sade, torna-se indiscutvel
a sua fora normativa cuja observncia reveste-se de carter obrigatrio a todos os servios
que prestam assistncia sade, pblicos e particulares, sobretudo em razo de sua
inequvoca e precpua funo de concretizao dos direitos fundamentais positivados pela
Carta Magna de 198882.
Por fim, no possvel ignorar um outro fator que diminui a tolerncia com o
resultado adverso na obstetrcia, tanto para as mulheres quanto para o profissional: a mudana
do perfil reprodutivo da mulher, que vem tanto reduzindo o seu nmero de filhos quanto
retardando o incio da sua vida reprodutiva. Quanto mais tarde uma mulher inicia sua vida
reprodutiva e quanto menos filhos ela deseja ter, mais valor a gestao ganha, tanto enquanto
processo quanto em termos do seu resultado:
82

Comunicao pessoal de Roberto Chateaubriand Domingues, especialista em Direito Pblico.

143

o tempo todo, mulher de 34, 35 anos, h no, depois eu engravido. Elas querem
ir para a Europa primeiro, fazer tudo primeiro (..) Ento tudo to programado, que
ela no pode conseguir ficar grvida aos 36 anos e ter um evento adverso. Diferente
de algum que comea aos 20, 25 anos. (...) O pr-natal de uma menina de 20 anos,
ela no tem nem dvida. Uma de 40, mais difcil. (mdica obstetra, 50 anos)
A gestao est cada vez mais valorizada, porque cada vez mais voc tem menos
filhos. Ento voc imagina ter problema nessa famlia que vai ter um nico filho.
(Gerente de maternidade filantrpica)

Em termos de assistncia, esta mudana no perfil reprodutivo parece impelir a gestante


a se submeter tecnologia (incluindo exames de medicina fetal, invasivos e caros) como
garantia de sucesso da gestao e do parto. Mas, na assistncia em sade, nenhum resultado
pode ser garantido ao paciente. A prpria doutrina jurdica brasileira reconhece que o mdico,
no exerccio de sua profisso, seja no diagnstico ou tratamento, assume, em regra, obrigao
de meios e no de fins83. Ou seja, na sua atuao profissional, o mdico deve sempre observar
meios cientificamente aceitos, demonstrados e comprovados, bem como condies de cautela
e cuidado, na assistncia ao paciente. No possvel garantir que no haver resultado
adverso, mas fundamental garantir que a assistncia seja tica e baseada em evidncias
cientficas.

83

Comunicao pessoal da Desembargadora Cludia Regina Guedes Maia.

144

CONSIDERAES FINAIS

Para iniciar as consideraes finais, cabe recordar que parir e nascer no so


processos naturais nem meramente fisiolgicos. Nossa discusso no tem por finalidade
recuperar, ou enaltecer, alguma pretensa identidade ou habilidade feminina primitiva ou
primordial. O modelo de assistncia ao parto, ao contrrio, se presta a nos esclarecer sobre
questes de ordem poltica, cultural, institucional e organizacional. No caso especfico do
embate entre modelo tecnocrtico e modelo humanizado de assistncia ao parto, nossa
inteno foi identificar os constrangimentos organizacionais e profissionais mudana do
modelo, bem como as estratgias do poder pblico municipal para implementar suas
polticas.
O primeiro ponto a se destacar que, no Brasil, a consolidao de um sistema de
sade pblico-privado resulta de uma dualidade de financiamento, ao mesmo tempo em que
perpetua uma dualidade de assistncia. Conforme discutido no Captulo 1, uma das foras
que alimenta este sistema hbrido o movimento de resistncia dos trabalhadores
assalariados, at ento assistidos por seus institutos de previdncia, universalizao
proposta pela SUS (MENICUCCI, 2007). Tais trabalhadores, bem como uma elite
econmica, ao serem igualados a todos os brasileiros, criaram novas formas de diferenciao.
A forma de parir foi uma delas. Se a medicalizao do parto uma realidade para quase
todas as mulheres brasileiras, mulheres de diferentes classes sociais foram submetidas a
diferentes formas de medicalizao. Em uma situao que no encontra respaldo cientfico
ou justificativas epidemiolgicas, a sade privada no Brasil realiza 80% dos seus partos via
cesrea. Na sade pblica, mesmo que prevaleam partos vaginais, a prtica assistencial
excessivamente ritualstica, intervencionista e nem sempre baseada em evidncias cientficas.
Em suma, falar de assistncia ao parto no Brasil falar, tambm, de desigualdade social.
O segundo ponto a se destacar o impacto da lgica da organizao hospitalar sobre
o modelo de assistncia ao parto. A organizao hospitalar foi fundamental para ajudar a
forjar a relao de submisso do paciente frente ao mdico (WADDINGTON, 1973). Nos
hospitais europeus do sculo XVIII, quando recorriam s suas dependncias pessoas doentes
e pobres, foi possvel aos mdicos empregarem mtodos diagnsticos e de tratamento
experimentais, invasivos e abusivos, principalmente na ginecologia e obstetrcia.
Waddington (1973) relata diversos casos ilustrativos em seu artigo, entre eles o do mdico
americano J. Marion Sins que, em 1849, realizou, com sucesso, a primeira cirurgia de fstula

145

vsico-vaginal, sendo que todas as suas operaes experimentais anteriores foram realizadas
em mulheres negras. Resqucios dessa prtica fazem eco nos dias atuais:

Parto tem que aprender em manequim, em tamanho natural, (...) onde [o aluno] vai
examinar, vai fazer um parto, vai diagnosticar a distcia, a ele vai aplicar na
mulher. S na obstetrcia que ns aprendemos na prtica. Algum treina apendicite,
treina neurocirurgia nos outros? No. O cara da oftalmologia vai treinar operar o
olho em animal e cadver, e depois que vai operar ser humano. Parto no, ns
treinamos na mulher. (gerente de maternidade pblica)

lgico que aqui se tratam principalmente de mulheres de classes populares, pois,


conforme visto anteriormente, apenas os hospitais pblicos mantm residncias mdicas em
ginecologia e obstetrcia credenciadas pelo MEC.
Mais recentemente, o avano tecnolgico de equipamentos de diagnstico e
tratamento, o aumento da complexidade, do porte e dos custos da assistncia hospitalar e a
administrao gerencial racional so novos fatores a definir um hospital e aumentar sua
importncia no mercado da sade.
Observa-se que o hospital moderno caminha no sentido da reificao da tecnocracia,
tornando-se quase anacrnica a discusso de uma assistncia que busca prescindir dessa
tecnologia. Quanto mais uma organizao se insere na lgica do complexo mdico-industrial,
menor sua disposio em adotar prticas assistenciais que prescindam da tecnologia dura,
baseada em equipamentos. Tal premissa s no se confirma quando a organizao hospitalar
fundada sob a gide da valorizao da chamada tecnologia leve, baseada no valor da
relao inter-pessoal para o atendimento sade. Em Belo Horizonte, foi possvel identificar
um hospital com essas caractersticas que, no por coincidncia, apresentou maior
incorporao de prticas humanizadas na sua assistncia, pois esta tem sido a orientao da
organizao desde sua criao. A poltica de humanizao da assistncia ao parto apenas
legitimou e valorizou uma modalidade de assistncia que j era praticada pela organizao.
A incorporao macia de tecnologia dura pela organizao hospitalar tambm
cumpre o papel de reduzir a importncia do ganho da organizao com o trabalho mdico e
aumentar o seu ganho com produtos que independem cada vez mais deste trabalho. O
hospital se torna, financeiramente, mais independente do trabalho da clnica mdica e,
simbolicamente, a principal instituio de sade.
O fato que a tomada de deciso nas organizaes hospitalares regulada tanto por
normas, valores e regras de natureza simblica quanto por interesses, experincia prtica e

146

nvel de satisfao. As evidncias cientficas acumuladas at ento, de que a prtica


humanizada de assistncia ao parto melhora os resultados perinatais, no so suficientes, por
si s, para mudar a prtica da organizao. Comprometido com outros valores, o hospital
pode at ter estrutura fsica e recursos humanos disponveis, mas ele resistir mudana.
Mas no s a organizao que muda com a tecnologia. O impacto da incorporao
macia da tecnologia na prtica mdica tem sido tema recorrente na discusso sobre o ethos
mdico. Para Campos (1999), a formao eminentemente hospitalar e focada na
especializao do mdico no Brasil resulta na valorizao de uma clnica centrada em
procedimentos tecnolgicos e no na relao mdico-paciente. Alm disso, segundo
Schraiber (1995), a tecnologia significou, para o mdico, a superao da prtica de pequeno
produtor privado, liberal e isolado no consultrio particular, para reestruturar-se em um
conjunto de instituies heterogneas e de prticas desiguais: a medicina tecnolgica
(SCHRAIBER, 1995, p. 57).
Um terceiro ponto est na disputa da obstetrcia enquanto especialidade legtima de
diferentes profisses, medicina e enfermagem, com diferentes concepes de assistncia,
tratar e cuidar, e com diferentes posies frente gestante e ao parto, de conduo ativa e de
expectncia. Alm disso, ao mesmo tempo em que a obstetrcia perde valor dentro da
medicina, ela surge como alternativa para fortalecer o exerccio autnomo da enfermagem.
Para a medicina, a obstetrcia perde valor e status por diversos motivos: a hipertrofia da
ginecologia, a reduo do mercado de trabalho em funo da queda da fecundidade, a
percepo de que uma especialidade penosa, na qual o mdico quase prisioneiro da
mulher e da imprevisibilidade de sua fisiologia, e o medo do processo legal. Por outro lado, a
enfermagem, vista muitas vezes como uma atividade burocrtica e submetida ao mdico, tem
na obstetrcia a oportunidade de reverter este quadro, j que esta especialidade tem o
potencial de re-colocar a enfermeira em uma situao de autonomia e de assistncia direta
paciente.
Mas a prtica da obstetrcia no apenas distancia a medicina da enfermagem, ela
tambm aproxima as duas profisses quando h uma proposta de atendimento em equipe e de
superao das hierarquias. Por mais complicado que seja definir o papel de cada integrante
de uma equipe, o ponto principal aqui se evitar a ao individualizada em um nico
profissional. Para o modelo de assistncia humanizado imprescindvel a cooperao entre
diversos profissionais. A prtica solitria da obstetrcia inviabiliza tanto a ao de mdicos
quanto de enfermeiras, por motivos diferentes. Na assistncia do mdico obstetra, quanto
mais solitrio o profissional estiver, mais intervencionista ele ser, no apenas no sentido da

147

cesariana com hora marcada que uma das formas se de controlar a imprevisibilidade do
parto e permitir ao mdico um mnimo de controle sobre os outros aspectos da sua vida
mas tambm no sentido da conduo ativa do trabalho de parto, com o objetivo de reduzir o
tempo despendido naquele procedimento. Na assistncia da enfermeira obsttrica, a atuao
solitria se inviabiliza por conta do risco que existe, apesar de pequeno, de complicao em
partos normais, e que demanda uma atuao da medicina strito sensu.
Neste ponto, observa-se que um excesso de autonomia por parte do obstetra, seja
mdico ou enfermeira, pode comprometer a autonomia da mulher. Talvez, por isso, uma
maior autonomia da mulher ainda esteja preservada na sua relao com a enfermagem, uma
profisso que no atingiu o mesmo nvel de autonomia que a medicina. A perda da
autonomia liberal est no cerne da maior parte das discusses sobre a mudana
contempornea no trabalho e no ethos mdico (MACHADO, 1996). Tal discusso est
eivada por duas premissas equivocadas: a idealizao da autonomia liberal como pressuposto
da boa assistncia e o no reconhecimento de que no existe autonomia plena. Com relao
autonomia e assistncia sade, seria mais produtivo perguntar a quais constrangimentos a
assistncia deve se submeter. Alm disso, autonomia no sinnimo nem prerrogativa da
boa assistncia. O ato mdico tornou-se progressivamente caro, invasivo e ineficaz
(RIBEIRO, 1993, p. 7), e em diversas circunstncias expropriou o sujeito de direitos. Este
ponto particularmente importante na discusso sobre o modelo tecnocrtico de assistncia
ao parto, no qual os mdicos tendem a reproduzir, de maneira acrtica, prticas assistenciais
ritualsticas e no baseadas em evidncia cientfica, mas consubstanciadas pelo discurso da
autonomia do profissional tal como o caso da limitao presena do acompanhante ou
de sua liberao ficar submetida anuncia do mdico.
Pode-se entender que o aumento dos processos legais contra mdicos tambm uma
forma de enfrentar a autonomia irrestrita da medicina. O processo legal, ao instalar a dvida
sobre a qualidade da assistncia mdica, uma forma de pedir ao mdico que submeta
avaliao de outrem as decises assistenciais que tomou no exerccio autnomo de sua
profisso. o juiz, ento, quem dirime a dvida acerca da qualidade da assistncia prestada.
Obviamente que quanto mais crescer a autonomia das enfermeiras obsttricas na assistncia
ao parto, maiores sero os seus riscos de serem rus em processos legais por resultado
adverso na assistncia.
O ltimo ponto diz respeito implementao de polticas e aos movimentos de
mudana (ou no) por elas deflagrados. No caso da poltica de humanizao do parto, a
despeito das evidncias cientficas acumuladas at ento, a mudana do modelo tecnocrtico

148

para o humanizado est constrangida por aspectos e interesses institucionais diversos,


conforme discutido nos captulos 3 e 4. Entretanto, algumas organizaes e atores,
individualmente, praticam o modelo no hegemnico no seu cotidiano. Tal possvel porque
as instituies, apesar de constiturem os atores individuais e coletivos, tambm os
empoderam, em uma relao dialtica de constrangimento e liberdade.
Alm disso, foi possvel comprovar que diferentes organizaes reagem de maneiras
diversas s polticas de humanizao do parto. Mesmo que a relao da organizao com o
SUS seja importante nesta diferenciao, ela no absoluta, e aspectos da identidade
organizacional devem ser considerados. Os hospitais privados criados especialmente para
serem locais de trabalho de mdicos resistem muito mais fortemente poltica entre outros
motivos gerenciais ou administrativos perifricos porque resistem tanto insero da
enfermeira obsttrica quanto mudana da imagem do mdico obstetra e da medicina
tecnocrtica forjada pela modernidade. Por outro lado, os hospitais-empresas exclusivamente
privados se pautam mais por orientaes e determinaes da Organizao Nacional de
Acreditao ONA (que no considera ndice de cesrea nos seus critrios de acreditao) e
entendem as normativas do Ministrio da Sade como destinadas apenas ao SUS. Tambm
os hospitais-empresas investem mais pesadamente na tecnologia, tanto para aumentar seu
valor simblico em um mercado altamente competitivo quanto para diminuir a importncia
do trabalho mdico para a lucratividade da organizao. As organizaes pblicas, apesar de
sua subordinao s normativas do Ministrio da Sade, possuem identidades, estruturas
fsicas e recursos humanos bastante diferenciados, o que interfere em graus diferentes sobre a
implementao da poltica. J os hospitais privados sem fins lucrativos se colocam em uma
situao intermediria: ao mesmo tempo que se pautam pelas normativas governamentais,
esto em uma situao administrativa que garante maior flexibilidade e menos burocracia
gerencial.
Ainda com relao s polticas de assistncia ao parto, a prefeitura de Belo Horizonte
possui uma experincia mpar no cenrio nacional, em funo de sua visibilidade e
reconhecimento: a Comisso Perinatal, uma instncia do poder pblico que atua no sentido de
melhorar a qualidade da assistncia prestada mulher e criana, no perodo perinatal, e de
implementar as polticas de humanizao do parto. Conforme discutido no Captulo 2, as
dificuldades na implementao de polticas pblicas no se resumem a problemas de ordem
administrativa ou tcnica, mas se relacionam com a continuao do jogo poltico, mesmo aps
a elaborao de uma poltica. De fato, uma importante estratgia da Comisso se relaciona
com a compreenso deste aspecto da implementao, ou seja, alm de sua ao de controle e

149

de regulao, a Comisso trouxe deliberadamente, ao que parece, de acordo com as anlises


do Captulo 4 sobre o incremento numrico e institucional de seus integrantes para sua
esfera de ao o jogo poltico em torno da implementao da poltica de humanizao do
parto. Nas reunies da Comisso, as disputas que constrangem a mudana so colocadas
publicamente, por um grupo heterogneo e representativo, se no de todos, pelo menos de
muitos dos interesses envolvidos com a poltica de assistncia ao parto. Neste aspecto, no
possvel desconsiderar a habilidade pessoal da coordenadora da Comisso em acolher os
interesses diversos e os conflitos emergentes, orientando a ao governamental em uma
perspectiva de agregar, e no de tensionar, as diferenas.
Como ltima reflexo, intrigante observar a manuteno de um discurso mdico
acerca do parto como um evento perigosamente imprevisvel, apesar dos avanos da
obstetrcia (ou seria por causa deles?). O modelo tecnocrtico de assistncia ao parto parece
alimentar o medo, tanto das mulheres quanto dos mdicos, do parto e do nascimento. Ele no
libertador no sentido de conferir uma imagem positiva e poderosa ao parto. Nesse sentido, a
obstetrcia contempornea parece pouco ter mudado frente quela obstetrcia nascente do
sculo XVIII, que ansiava superar os riscos reais, e no imaginrios, da parturio. A
medicina, ao tentar desvendar os enigmas das patologias do parto, acabou por transformar
todo parto em patolgico.

150

REFERNCIAS

AIRES, Maria Juracy. Tcnica e tecnologia do parto: a produo e apropriao do


conhecimento tecnolgico por parteiras tradicionais. 2006. Dissertao (Mestrado)
Universidade Tecnolgica Federal do Paran, Curitiba, 2006.

ALMEIDA, Theophilo de. Especializao na moderna organizao hospitalar. In: BRASIL.


Ministrio da Sade. Departamento Nacional de Sade. Diviso de Organizao Hospitalar.
Histria e evoluo dos hospitais. Ministrio da Sade: Rio de Janeiro, 1944. p. 135-163.

ALVES, Jos Eustquio Diniz. Direito Reprodutivo: o filho caula dos Direitos Humanos.
2004.
Disponvel
em:
<http://www.ie.ufrj.br/aparte/usuarios/colunista.php?apelido=JEUSTAQUIO>. Acesso em:
30 jan. 2007.

ANDRADE, Mnica Viegas; MAIA, Ana Carolina. Demanda por planos de sade no Brasil.
In: ENCONTRO NACIONAL DA ANPEC, 34, 2006, Salvador.

ANDREAZZI, Maria de Ftima Siliansky. Formas de remunerao de servios de sade.


IPEA: Braslia, 2003. Texto para discusso no 1.006.

ANGULO-TUESTA, Antonia et al. Saberes e prticas de enfermeiros e obstetras: cooperao


e conflito na assistncia ao parto. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 19, n. 5, p.
1425-1436, 2003.

BARBOSA, Gisele Peixoto et al. Parto cesreo: quem o deseja? Em quais circunstncias?
Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 19, n. 6, p. 1611-1620, 2003.

BARROS, Elizabeth. Financiamento do Sistema de Sade no Brasil: Marco Legal e


Comportamento do Gasto. In: ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE. Srie
Tcnica do Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade. Braslia: OPAS,
2003.

BARROS, Maria Elizabeth; PIOLA, Srgio Francisco; VIANNA, Solon Magalhes. Poltica
de Sade no Brasil: diagnstico e perspectivas. Braslia: IPEA, 1996. Texto para discusso
no. 401.

151

BELL, Stephen. Institutionalism: Old and New. In: BELL, Stephen. Institutionalism, in
Government, Politics, Power And Policy In Australia. 2002. Disponvel em:
<http://eprint.uq.edu.au/archive/00002108/01/Institutionalism.pdf>. Acesso em: 20 set. 2006.

BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Portaria n. 014 de 03 de maio de 1996.


Dirio Oficial do Municpio, Belo Horizonte, 03 mai. 1996.

BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Portaria n. 07 de 18 de abril de 1997.


Dirio Oficial do Municpio, Belo Horizonte, 18 abr. 1997.

BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Comisso Perinatal. Proposta global


de melhoria da qualidade da assistncia materna, peri e neonatal no municpio de Belo
Horizonte. Belo Horizonte, 1999. Mimeo.

BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Portaria n. 014 de 01 de maro de


1999. Dirio Oficial do Municpio, Belo Horizonte, 01 mar. 1999a.

BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Comisso Perinatal. Relatrio da


Comisso Perinatal 1999-2000. Belo Horizonte, 2000. Mimeo.

BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Portaria n. 010 de 12 de abril de 2002.


Dirio Oficial do Municpio, Belo Horizonte, 12 abr. 2002.

BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Portaria n. 019 de 14 de junho de 2002.


Dirio Oficial do Municpio, Belo Horizonte, 14 jun. 2002a.

BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Portaria n. 022 de 09 de julho de 2002.


Dirio Oficial do Municpio, Belo Horizonte, 09 jul. 2002b.

BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Portaria n. 027 de 12 de julho de 2004.


Dirio Oficial do Municpio, Belo Horizonte, 12 jul. 2004.

BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Plano Municipal de Sade de Belo


Horizonte 2005-2008. Belo Horizonte: PBH, 2005.

BERTOLLI FILHO, Cludio. Histria da Sade Pblica no Brasil. 3. ed. So Paulo: tica,
1999.

152

BESIO, Mauricio. Cesrea versus parto vaginal: una perspectiva tica. Revista Mdica de
Chile, Santiago, v. 127, n. 9, p.1121-1125, 1999.

BOBBIO, Norberto. A Era dos Direitos. Rio de Janeiro: Campus, 1992.

BONELLI, Maria da Glria; DONATONI, Silvana. Os estudos sobre profisses nas Cincias
Sociais brasileiras. BIB, So Paulo, n. 41, p. 109-142, 1996.

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 985 de 5 de agosto de 1999. Dirio Oficial da


Unio, Braslia, 6 ago. 1999.

BRASIL. Ministrio da Sade. rea Tcnica de Sade da Mulher. Trabalhando com


parteiras tradicionais. Braslia: Ministrio da Sade, 2000.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea Tcnica de Sade da


Mulher. Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada mulher. Braslia: Ministrio da
Sade, 2001.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Programa Humanizao do Parto:


humanizao no pr-natal e nascimento. Braslia: Ministrio da Sade, 2002.

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 1.067 de 6 de julho de 2005. Dirio Oficial da


Unio, Braslia, n.128, 6 jul. 2005.

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 1.613 de 9 de setembro de 2005. Dirio Oficial da


Unio, Braslia, n.175, 12 out. 2005a.

BRENES, Anayansi Correa. Histria da Parturio no Brasil, Sculo XIX. Cadernos de


Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.7, n. 2, p.135-149, 1991.

BRGGEMANN, Odala Maria; PARPINELLI, Mary ngela; OSIS, Maria Jos Duarte.
Evidncias sobre o suporte durante o trabalho de parto/parto: uma reviso da literatura.
Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 21, n. 5, p. 1316-1327, 2005.

CALVO, Maria Cristina Marino. Hospitais pblicos e privados no Sistema nico de Sade
do Brasil: o mito da eficincia privada no estado de Mato Grosso em 1998. 2002. Tese
(Doutorado) Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, 2002.

153

CAMPOS, Gasto Wagner de Sousa. Educao mdica, hospitais universitrios e o Sistema


nico de Sade. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 15, n. 1, p.187-193, 1999.

CANIELLO, Mrcio. O ethos sanjoanense: tradio e mudana em uma cidade pequena.


Mana, Rio de Janeiro, v. 9, n. 1, p.31-56, 2003.

CARON, Olga Aparecida Fortunato; SILVA, Isilia Aparecida. Parturiente e equipe obsttrica:
a difcil arte da comunicao. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeiro Preto,
v.10, n.4, p.485-92, 2002.

CARVALHO, Da Mara Tarbes. Financiamento da assistncia mdico-hospitalar no Brasil.


Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.12, n.4, p. 879-892, 2007.

CASTILHO, Clair. O Sistema nico de Sade: filosofia, histria e viso panormica da


atualidade. In: REDE FEMINISTA DE SADE. A presena da mulher no controle social
das polticas de sade. Belo Horizonte: Mazza, 2003.

CASTRO, Jamile Claro. Parto humanizado na percepo de profissionais de sade


envolvidos com a assistncia ao parto. 2003. Dissertao (Mestrado) Universidade de So
Paulo, Ribeiro Preto, 2003.

CHACHAM, Alessandra Sampaio. A medicalizao do corpo feminino e a incidncia do


parto cesreo em Belo Horizonte. 1999. Tese (Doutorado) Universidade Federal de Minas
Gerais, Belo Horizonte, 1999.

CHACHAM, Alessandra Sampaio; PERPTUO, Ignez Helena Oliva. Determinantes scioeconmicos da incidncia de partos cirrgicos em Belo Horizonte. In: ENCONTRO
NACIONAL DE ESTUDOS POPULACIONAIS, 10, 1996. Anais..., vol. 4, 1996. p.25872610.

COELHO, Edmundo Campos. As profisses imperiais: medicina, engenharia e advocacia no


Rio de Janeiro 1822-1930. Rio de Janeiro: Record, 1999.

COELHO, Edmundo Campos. Fsicos, sectrios e charlates: a medicina em perspectiva


histrico-comparada. In: MACHADO, Maria Helena (Org.). Profisses de sade: uma
abordagem sociolgica. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2001.

COMIT DE PREVENO DO BITO MATERNO. Comit de Preveno da Morte


Materna de Belo Horizonte: uma questo social. Belo Horizonte: PBH, 2004.

154

CORRA, Snia. Gnero e Sexualidade: deslocando o debate da margem para o centro.


Jornal da Rede Sade, So Paulo, n.24, 2001.

COSTA, Jos Orleans et al.. Avaliao dos Recursos hospitalares para assistncia perinatal
em Belo Horizonte, Minas Gerais. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v.38, n.5, p. 701708, 2004.

COSTA, Jurandir Freire. O referente da identidade homossexual. In: PARKER, Richard;


BARBOSA, Regina Maria (Orgs.). Sexualidades Brasileiras. Rio de Janeiro: RelumeDumar/ABIA/IMS/UERJ, 1996.

COSTA, Olavo Viana. Direito sade no Brasil: entre a preveno de doenas e o tratamento
de doentes. So Paulo em Perspectiva, So Paulo, v.13, n.3, p.137-143, 1999.

COSTA, Ricardo Cesar Rocha. Descentralizao, financiamento e regulao: a reforma do


sistema pblico de sade no Brasil durante a dcada de 1990. Revista de Sociologia e
Poltica, Curitiba, n.18, p.49-71, 2002.

DAVIM, Rejane Marie Barbosa; BEZERRA, Luiz Gonzaga de Medeiros. Assistncia


parturiente por enfermeiras obsttricas no projeto Midwifery: um relato de experincia.
Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeiro Preto, v.10, n.5, p. 727-732, 2002.

DAVIS-FLOYD, Robbie. The technocratic, humanistic, and holistic paradigms of childbirth.


International Journal of Gynecology & Obstetrics, n.75, p.S5-S23, 2001.

DEUBEL, Andr-Nol Roth. La implementacin de las decisiones. In: DEUBEL, Andr-Nol


Roth. Politicas pblicas: formulacin, implementacin y evaluacin. Bogot: Aurora, 2002.
p.107-134.

DIAS, Celia Guimares Neto et al. Caractersticas da assistncia ao parto na cidade do


Salvador (Bahia), Brasil. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v.6, n.2, p.147-155, 1972.

DIAS, Marcos Augusto Bastos; DESLANDES, Suely Ferreira. Expectativas sobre a


assistncia ao parto de mulheres usurias de uma maternidade pblica do Rio de Janeiro,
Brasil: os desafios de uma poltica pblica de humanizao da assistncia. Cadernos de
Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.22, n.12, p. 2647-2655, 2006.

155

DIAS, Maria Anglica de Salles; PERILLO, Rosngela Durso. Mortalidade materna:


importncia e estratgias de interveno. Revista Eletrnica Mensal da Secretaria
Municipal de Sade da Prefeitura de Belo Horizonte, Belo Horizonte, mai. 2002.
Disponvel
em:
<http://www.pbh.gov.br/smsa/biblioteca/saudedigital/maio2002/mortalidadematerna.html>.
Acesso em: 04 dez. 2006.

DINIZ, Simone Grilo. Entre a tcnica e os direitos humanos: possibilidades e limites da


humanizao da assistncia ao parto. 2001. Tese (Doutorado) Universidade de So Paulo,
So Paulo, 2001.

DINIZ, Simone Grilo. Humanizao da assistncia ao parto no Brasil: os muitos sentidos de


um movimento. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.10, n.3, p. 627-637, 2005.

DINIZ, Simone Grilo. Maternidade voluntria, prazerosa e socialmente amparada: Breve


histria de uma luta. In: COLETIVO FEMINISTA SEXUALIDADE E SADE. Sade das
Mulheres: experincia e prtica do Coletivo Feminista Sexualidade e Sade. So Paulo:
Coletivo
Feminista
Sexualidade
e
Sade,
2000.
Disponvel
em:
<http://www.mulheres.org.br/documentos/saude_das_mulheres.pdf>. Acesso em: 20 dez.
2006.

DINIZ, Simone Grilo; DUARTE, Ana Cristina. Parto normal ou cesrea? O que toda a
mulher deve saber (e todo homem tambm). Rio de Janeiro: Unesp, 2004.

DOMINGUES, Rosa Maria Soares Madeira. Acompanhantes familiares na assistncia ao


parto normal: a experincia da Maternidade Leila Diniz. 2002. Dissertao (Mestrado)
Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2002.

DOLIVEIRA, Ana Flvia Pires Lucas; DINIZ, Simone Grilo; SCHRAIBER, Lilia Blima.
Violence against women in health-care institutions: an emerging problem. The Lancet, n.359,
p. 1681-1685, 2002.

DORSI, Eleonora et al. Qualidade da ateno ao parto em maternidades do Rio de Janeiro.


Revista de Sade Pblica, So Paulo, v.39, n.4, p. 646-654, 2005.

DORSI, Eleonora et al. Factors associated with cesarean sections in a public hospital in Rio
de Janeiro, Brazil. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 22, n.10, p.2067-2078,
2006.

156

FABRI, Renato Humberto et al.. Estudo comparativo das indicaes de cesariana entre um
hospital pblico-universitrio e um hospital privado. Revista Brasileira de Sade Materno
Infantil, Recife, v.2, n.1, p. 29-35, 2002.

FARIAS, Lus Otvio; MELAMED, Clarice. Segmentao de mercados da assistncia


sade no Brasil. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.8, n.2, p.585-598, 2003.

FANDES, Anbal; CECATTI, Jos Guilherme. A operao cesrea no Brasil: incidncia,


tendncias, causas, conseqncias e propostas de ao. Cadernos de Sade Pblica, Rio de
Janeiro, v.7, n.2, p.150-173, 1991.

FANDES, Anbal et al. Opinio de mulheres e mdicos brasileiros sobre a preferncia pela
via de parto. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v.38, n.4, p. 488-494, 2004.

FERREIRA, Roberto Assis et al. O estudante de medicina da Universidade Federal de Minas


Gerais: perfil e tendncias. Revista da Associao Mdica Brasileira, So Paulo, v.46, n.3,
p.224-231, 2000.

FIGUEIREDO, Luiz Fernando. Servios hospitalares e mercado privado de planos de sade:


desafios e relacionamento. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.12, n.4, p.841-843,
2007.

FONSECA, Tnia Mara Galli. De mulher e enfermeira: conjugando trabalho e gnero. In:
LOPES, Marta Jlia Marques; MEYER, Dagmar Estermann; WALDOW, Vera Regina.
Gnero e Sade. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1996.

GEERTZ, Clifford. Ethos, viso do mundo e a anlise dos smbolos sagrados. In: GEERTZ,
Clifford. A interpretao das culturas. Rio de Janeiro: LTC, 1989.

GONALVES, Ernesto Lima. Equipamento hospitalar no Brasil presena, regionalizao e


tendncias. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v.11, n.1, p.143-150, 1977.

HALL, Peter; TAYLOR, Rosemary. As trs verses do novo institucionalismo. Lua Nova,
So Paulo, n. 58, p. 193-223, 2003.

HOTIMSKY, Sonia Nussenzweig et al. O parto como eu vejo... ou como eu o desejo?


Expectativas de gestantes, usurias do SUS, acerca do parto e da assistncia obsttrica.
Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.18, n.5, p.1303-1311, 2002.

157

HOTIMSKY, Sonia Nussenzweig; SCHRAIBER, Lilia Blima. Humanizao no contexto da


formao em obstetrcia. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.10, n.3, p.639-649,
2005.

IMMERGUT, Ellen. The Theoretical core of the new institutionalism. Politics & Society,
v.26, n. 1, p.5-34, 1998.

INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA. IBGE. Estatsticas da


Sade: Assistncia Mdico-Sanitria 2005. Rio de Janeiro: IBGE, 2006.

JEPPERSON, Ronald. Institutions, institutional effects, and institutionalism. In: POWELL,


Walter; DIMAGGIO, Paul. The New Institutionalism in Organizational Analysis. Chicago:
The University of Chicago Press, 1991.

JORNAL DO CNS. Governo e sociedade juntos no combate mortalidade materna e de


recm-nascidos. Braslia: CNS, v.2, n.9, mai./jun. 2006.

LANSKY, Snia. BH Viva Criana: acelerando a reduo da mortalidade infantil. Sade


Digital,
Belo
Horizonte,
n.
10,
2002.
Disponvel
em:
<http://www.pbh.gov.br/smsa/biblioteca/saudedigital/outubro2002/bhvivacrianca.html>.
Acesso em: 7 abr. 2006.

LANSKY, Snia. Apresentao do trabalho da Comisso Perinatal de Belo Horizonte.


Cadernos do MUSA. Por uma maternidade segura e prazerosa polticas de assistncia
obsttrica e mortalidade materna. Belo Horizonte: Musa Mulher e Sade, n.2, 2003.

LANSKY, Snia et al.. Mortes perinatais e avaliao da assistncia ao parto em maternidades


do Sistema nico de Sade em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 1999. Cadernos de
Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.22, n.1, p.117-130, 2006.

LANSKY, Snia. A gesto da qualidade e da integralidade do cuidado em sade para a


mulher e a criana no SUS-BH: a experincia da Comisso Perinatal. Belo Horizonte, 2006.
Mimeo.

LANSKY, Snia. Mortalidade perinatal evitvel em Belo Horizonte, 1999: desigualdades


sociais e o papel da assistncia hospitalar gestante e ao recm-nascido. 2006. Tese
(Doutorado) Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo
Horizonte, 2006a.

158

LAQUEUR, Thomas. Inventando o sexo: corpo e gnero dos gregos a Freud. Rio de Janeiro:
Relume-Dumar, 2001.

LEAL, Maria do Carmo; VIACAVA, Francisco. Maternidades do Brasil. Radis


Comunicao em Sade, Rio de Janeiro, n.2, p.8-26, 2002.

LEAL, Maria do Carmo et al.. Avaliao da demanda por cesariana e adequao de sua
indicao em unidades de sade suplementar do Rio de Janeiro. Fundao Oswaldo Cruz:
Rio de Janeiro, 2007. Mimeo.

LEO, Mriam Rgo de Castro. Tendo uma pessoa do lado, a gente fica muito mais forte...
a dor at diminui: estudo etnogrfico sobre parturientes acompanhadas por doulas. 2000.
Dissertao (Mestrado) Universidade da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo
Horizonte, 2000.

LEO, Mriam Rgo de Castro. A evoluo das polticas de assistncia e a insero da/o
enfermeira/o obsttrica/o. Cadernos do MUSA. Por uma maternidade segura e prazerosa
polticas de assistncia obsttrica e mortalidade materna. Belo Horizonte: Musa Mulher e
Sade, n.2, 2003.

LEO, Mriam Rgo de Castro; BASTOS, Marisa Antonini Ribeiro. Doulas apoiando
mulheres durante o trabalho de parto: experincia do hospital Sofia Feldman. Revista LatinoAmericana de Enfermagem, Ribeiro Preto, v.9, n.3, p.90-94, 2001.

LOPES, Marta Jlia Marques. Diviso do trabalho e relaes sociais de sexo: pensando a
realidade das trabalhadoras do cuidado de sade. In: LOPES, Marta Jlia Marques; MEYER,
Dagmar Estermann; WALDOW, Vera Regina. Gnero e Sade. Porto Alegre: Artes
Mdicas, 1996.

LOPES, Marta Jlia Marques; LEAL, Sandra Maria Cezar. A feminizao persistente na
qualificao profissional da enfermagem brasileira. Cadernos Pagu, Campinas, n.24, p.105125, 2005.

MACDORMAN, Marian et al. Infant and Neonatal Mortality for Primary Cesarean and
Vaginal Births to Women with No Indicated Risk, United States, 1998-2001. Birth
Cohorts. Birth, v.33, n.3, p.175-182, 2006.

MACHADO, Maria Helena. Os mdicos e sua prtica profissional: as metamorfoses de


uma profisso. 1996. Tese (Doutorado) Instituto Universitrio de Pesquisas do Rio de
Janeiro, Rio de Janeiro, 1996.

159

MACHADO, Srgio Pinto; KUCHENBECKER, Ricardo. Desafios e perspectivas futuras dos


hospitais universitrios no Brasil. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.12, n.4,
p.871-877, 2007.

MAIA, Ana Carolina. Seleo adversa e risco moral no Sistema de Sade Brasileiro.
2004. Dissertao (Mestrado) Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2004.

MAIA, Mnica Bara; CHACHAM, Alessandra Sampaio. Grupo de planejamento familiar dos
centros de sade do municpio de Belo Horizonte: proposta da avaliao da qualidade do
servio ofertado na Rede. Revista de APS, Juiz de Fora, v.5, n.2, p.118-127, 2002.

MALTA, Deborah Carvalho. Sade Suplementar e Modelos Assistenciais. Trabalhos


Tcnicos. Braslia: Form de Sade Suplementar, 2003. Disponvel em:
<http://www.ans.gov.br/portal/upload/biblioteca/TT_AS_14_DCarvalhoMalta_ModelosAssis
tenciais.pdf>. Acesso em: 18 out. 2006.

MARINHO, Alexandre; MORENO, Arlinda Barbosa; CAVALINI, Luciana Tricai.


Avaliao descritiva da rede hospitalar do Sistema nico de Sade (SUS). Rio de Janeiro:
IPEA, 2001. Texto para discusso n 848.

MARINHO, Alexandre. Evidncias e modelos sobre a coexistncia de hospitais com fins


lucrativos e hospitais sem fins lucrativos no Sistema nico de Sade brasileiro. Rio de
Janeiro: IPEA, 2004. Texto para discusso n 1.041.

MARQUES, Rita de Cssia. A imagem social do mdico de senhoras no sculo XX. Belo
Horizonte: COOPMED, 2005.

MARTIN, Emily. A mulher no corpo: uma anlise cultural da reproduo. Rio de Janeiro:
Garamod, 2006.

MARTINS, Ana Paula Vosne. Vises do feminino: a medicina da mulher nos sculos XIX e
XX. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2004.

MARTINS, Ana Paula Vosne. A cincia dos partos: vises do corpo feminino na constituio
da obstetrcia cientfica no sculo XIX. Estudos Feministas, Florianpolis, v.13, n.3, p.645665, 2005.

MENICUCCI, Telma Maria Gonalves. Pblico e privado na poltica de assistncia


sade no Brasil: atores, processos e trajetrias. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2007.

160

MENY, Ives; THOENIG, Jean-Claude. La implementacin. In: MENY, Ives; THOENIG,


Jean-Claude. Las Polticas Pblicas. Barcelona: Ariel, 1992. p.149-193.

MERCADANTE, Otvio Azevedo. Evoluo das Polticas e do Sistema de Sade no Brasil.


In: FINKELMAN, Jacobo (Org.). Caminhos da Sade Pblica no Brasil. 20. ed. Rio de
Janeiro: Fiocruz, 2002.

MERHY, Emerson E.; QUEIROZ, Marcos S. Sade pblica, rede bsica e o sistema de sade
brasileiro. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.9, n.2, p.177-184, 1993.

MINAYO, Maria Ceclia; SANCHES, Odcio. Quantitativo-qualitativo: oposio ou


complementaridade? Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.9, n.3, p.239-262, 1993.

NAGAHAMA, Elizabeth Eriko Ishida; SANTIAGO, Silvia Maria. A institucionalizao


mdica do parto no Brasil. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.10, n.3, p.651-657,
2005.

NASCIMENTO, Luiz Fernando. Perfil de gestantes atendidas nos perodos pr-natal e


perinatal: estudo comparativo entre os servios pblico e privado em Guaratinguet, So
Paulo. Revista Brasileira de Sade Materno-Infantil, Recife, v.3, n.2, p.187-194, 2003.

NRI, Marcelo; SOARES, Wagner. Desigualdade social e sade no Brasil. Cadernos de


Sade Pblica, Rio de Janeiro, n.18, p.77-87, 2002. Suplemento.

NEUMANN, Nelson A. et al. Qualidade e eqidade da ateno ao pr-natal e ao parto em


Cricima, Santa Catarina, Sul do Brasil. Revista Brasileira de Epidemiologia, So Paulo,
v.6, n.4, p.307-318, 2003.

NOGUEIRA-MARTINS, Maria Cezira Fantini; BGUS, Cludia Maria. Consideraes


sobre a metodologia qualitativa como recurso para o estudo nas aes de humanizao em
sade. Sade e Sociedade, So Paulo, v.13, n.3, p.44-57, 2004.

NULAND, Sherwin. A peste dos mdicos: germes, febre ps-parto e a estranha histria de
Ignc Semmelweis. So Paulo: Companhia das Letras, 2005.

OLIVEIRA, Roseli da Costa de. Gerncia de Regulao. Revista Eletrnica Mensal da


Secretaria Municipal de Sade da Prefeitura de Belo Horizonte, Belo Horizonte,
mar.2003.
Disponvel
em:

161

ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. Care in normal birth: a practical guide.


Genebra: World Health Organization, 1997.

PAISM: Poltica de Ateno Integral Sade da Mulher. Ministrio da Sade, 1984. Jornal
da Rede Feminista de Sade, n. 28, 2006. Encarte especial.

PBH INFORMA. Belo Horizonte, Prefeitura de Belo Horizonte, n. 1.022, 23 mar. 2001.
Disponvel
em:<http://bhz5.pbh.gov.br/bhnotici.nsf/7adff3828f5dd0b303256598005010c7/c708488c9f2a
c98403256a17007ca953?OpenDocument>. Acesso em: 05 ago. 2007.

PEREIRA, Carlos. A Poltica Pblica como Caixa de Pandora: organizao de interesses,


processo decisrio e efeitos perversos na Reforma Sanitria Brasileira 1985-1989. Dados,
Rio de Janeiro, v.39, n.3, 1996.

PEREIRA NETO, Andr de F. Identidades profissionais mdicas em disputa: Congresso


Nacional dos Prticos, Brasil (1922). Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.16, n.2,
p.399-409, 2000.

PERINI, Edson; MAGALHES, Srgia Maria Starling; NORONHA, Vanessa. Consumo de


medicamentos no perodo de internao para o parto. Revista de Sade Pblica, So Paulo,
v.39, n.3, p.358-365, 2005.

PERPTUO, Ignez Helena Oliva; BESSA, Gina Hunter; FONSECA, Maria do Carmo. Parto
cesreo: uma anlise da perspectiva das mulheres de Belo Horizonte. In: ENCONTRO
NACIONAL DE ESTUDOS POPULACIONAIS, 11, 1998, Caxambu. Anais... Belo
Horizonte: ABEP, 1998.

PORTELA, Margareth et al. Caracterizao assistencial de hospitais filantrpicos no Brasil.


Revista de Sade Pblica, So Paulo, v.38, n.6, p.811-818, 2004.

PORTO, Dora. Programa Comisso Perinatal de Belo Horizonte. In: LOTTA, Gabriela
Spanghero et al. (Orgs.). 20 Experincias de Gesto Pblica e Cidadania. So Paulo:
Programa Gesto Pblica e Cidadania, 2003.

POTTER, Joseph E. et al. Unwanted caesarean sections among public and private patients in
Brazil: prospective study. British Medical Journal, v.323, n.17, p.1155-1158, 2001.

PRATES, Antnio Augusto. Organizao e Instituio no Novo Institucionalismo. Teoria &


Sociedade, Belo Horizonte, n. 5, p. 123-146, 2000.

162

RAIMUNDINI, Simone Letcia et al. Aplicabilidade do Custeio Baseado em Atividades e


Anlise de Custos em Hospitais Pblicos. In: ENCONTRO ANUAL DA ANPAD
ASSOCIAO
NACIONAL
DE
PS-GRADUAO
E
PESQUISA
EM
ADMINISTRAO, 2003, Atibaia.

REDESADE. Frum da Maternidade. Ateno sade da mulher em BH: uma proposta


de monitoramento social e tico. Belo Horizonte: Regional Minas Gerais da RedeSade,
1999.

REED, Michael. Teoria organizacional: um campo historicamente contestado. In: CLEGG,


Stewart; HARDY, Cynthia; NORD, Walter. Handbook de Estudos Organizacionais. 3. ed.
So Paulo: Atlas, 2006.

RIBEIRO, Elton Vitoriano. A questo da intersubjetividade no pensamento ticofilosfico de H. C. de Lima Vaz. 2003. Dissertao (Mestrado) Pontifcia Universidade
Catlica do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2003.

RIBEIRO, Jos M. Arranjos neocorporativos e defesa de interesses dos mdicos. Cadernos


de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.9, n.1, p.05-20, 1993.

RIESCO, Maria Luiza Gonzalez; TSUNECHIRO, Maria Alice. Formao profissional de


obstetrizes e enfermeiras obsttricas: velhos problemas ou novas possibilidades? Estudos
Feministas, Florianpolis, v.10, n.2, p.449-459, 2002.

ROCHA, Juan Stuardo Yazlle; ORTIZ, Pabla Clotilde; FUNG, Yang Tai. A incidncia de
cesreas e a remunerao da assistncia ao parto. Cadernos de Sade Pblica, Rio de
Janeiro, v.1, n.4, p.457-466, 1985.

ROHDEN, Fabola. Uma cincia da diferena: sexo e gnero na medicina da mulher. Rio de
Janeiro: Fiocruz, 2001.

ROSAS, Cristio Fernando (Coord.). Avaliao dos servios de assistncia ao parto e ao


neonato no Estado de So Paulo 1997-1998. So Paulo: Conselho Regional de Medicina do
Estado de So Paulo / Departamento de Fiscalizao, 1998.

SANCHEZ, Zila Van der Meer; OLIVEIRA, Lcio Garcia; NAPPO, Solange Aparecida.
Fatores protetores de adolescentes contra o uso de drogas com nfase na religiosidade.
Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.9, n.1, p.43-55, 2004.

163

SANTOS, Adson Arajo Frana; ARAJO, Maria Jos de Oliveira. Balano de dois anos do
Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal. Jornal da Rede Feminista
de Sade, n.28, p.27-29, 2006.

SANTOS, Fausto Pereira. A regulao pblica da sade no Brasil: o caso da sade


suplementar. 2006. Tese (Doutorado) Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2006.

SASS, Nelson et al. Continuing medical education in Brazil: what about obstetricians and
gynecologists? So Paulo Medical Journal, So Paulo, v.123, n.1, p.5-10, 2005.

SCHRAIBER, Lilia Blima. O trabalho mdico: questes acerca da autonomia profissional.


Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.11, n.1, p.57-64, 1995.

SERRUYA, Suzanne Jacob. A experincia do Programa de Humanizao no Pr-Natal e


Nascimento (PHPN) do Ministrio da Sade no Brasil. 2003. Tese (Doutorado)
Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2003.

SERRUYA, Suzanne Jacob; LAGO, Tnia Di Gicomo; CECATTI, Jos Guilherme. O


panorama da ateno pr-natal no Brasil e o Program

164

TEDESCO, Ricardo Porto et al. Fatores determinantes para as expectativas de primigestas


acerca da via de parto. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, Rio de Janeiro,
v.26, n.10, p.791-798, 2004.

THBAUD, Franoise. A medicalizao do parto e suas conseqncias: o exemplo da Frana


no perodo entre as duas guerras. Estudos Feministas, Florianpolis, v.10, n.2, p.415-427,
2002.

THRET, Bruno. As instituies entre as estruturas e as aes. Lua Nova, So Paulo, n. 58,
p. 225-254, 2003.

TOLBERT, Pamela; ZUCKER, Lynne. A institucionalizao da teoria institucional. In:


CLEGG, Stewart; HARDY, Cynthia; NORD, Walter. Handbook de Estudos
Organizacionais. 3. ed. So Paulo: Atlas, 2006.

TORNQUIST, Carmen Susana. Paradoxos da humanizao em uma maternidade no Brasil.


Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, n.19, p.S419-S427, 2003. Suplemento 2.

TORNQUIST, Carmen Susana. Parto e poder: o movimento pela humanizao do parto no


Brasil. 2004. Tese (Doutorado) Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis,
2004.

VECINA NETO, Gonzalo; MALIK, Ana Maria. Tendncias na assistncia hospitalar.


Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.12, n.4, p. 825-839, 2007.

VIEGAS, Mnica. A Sade em Belo Horizonte. In: CEDEPLAR. Projeto Belo Horizonte no
Sculo XXI. Relatrio Final. Belo Horizonte: CEDEPLAR, 2004.

VILLA, Tereza Cristina Scatena et al.. A enfermagem no sistema local de sade na Holanda.
Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeiro Preto, v.7, n.5, p. 121-126,1999.

VILLAR, Jos; CARROLI, G.; GULMEZOGLU, A. M. The gap between evidence and
practice in maternal healthcare. International Journal of Gynecology & Obstetrics, n.75,
p.S47-S54, 2001.

VILLAR, Jos et al.. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 who global
survey on maternal and perinatal health in Latin America. The Lancet, n.367, p.1819-1829,
2006.

165

WADDINGTON, Ivan. The Role of the Hospital in the Development of Modern Medicine: A
Sociological Analysis. Sociology, n.7, p.211-224, 1973.

WAGNER, M. Fish cant see water: the need to humanize birth. International Journal of
Gynecology & Obstetrics, n.75, p.S25-S37, 2001.

YAZLLE, Marta Edna Holanda Digenes et al. Incidncia de cesreas segundo fonte de
financiamento da assistncia ao parto. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v.35, n.2,
p.202-206, 2001.

166

ANEXO A
ATIVIDADES REALIZADAS PELA COMISSO PERINATAL ACOMPANHADAS
PELO PROJETO

05/02/07

IV Encontro de Humanizao de Assistncia Obsttrica e Neonatal: Modelo

de ateno ao nascimento na Holanda contribuio para a realidade brasileira


Local: Secretaria Municipal de Sade

07/02/07

Reunio Ordinria da Comisso Perinatal

Local: Secretaria Municipal de Sade

14/02/07

Frum de Obstetrcia

Local: Maternidade da Santa Casa

07/03/07

Reunio Ordinria da Comisso Perinatal

Local: Secretaria Municipal de Sade

07/03/07

Seminrio sobre o Projeto Nascer

Local: Secretaria Municipal de Sade

08/03/07

Comemorao ao 08 de Maro Dia Internacional da Mulher

Local: Secretaria Municipal de Sade

13/03/07

Frum de Obstetrcia

Local: Maternidade Odete Valadares

21/03/07

Reunio Extraordinria da Comisso Perinatal

Local: Secretaria Municipal de Sade

04/04/07

Reunio Ordinria da Comisso Perinatal

Local: Secretaria Municipal de Sade

167

13/04/07

V Encontro de Humanizao de Assistncia Obsttrica e Neonatal, em

comemorao ao Dia da Enfermagem Obsttrica: Histria das mudanas na assistncia ao


parto e nascimento em BH da prtica do obstetriz para prtica mdica.
Local: Secretaria Municipal de Sade

18/04/07

Frum de Obstetrcia

Local: Hospital Sofia Feldman

02/05/07

Reunio Ordinria da Comisso Perinatal

Local: Secretaria Municipal de Sade

16/05/07

VI Encontro de Humanizao de Assistncia Obsttrica e Neonatal: Desafios

para a implantao das prticas baseadas em evidncias cientficas na assistncia obsttrica e


neonatal.
Local: Secretaria Municipal de Sade

23/05/07

Frum de Obstetrcia

Local: Hospital Jlia Kubstcheck

28/05/07

Comemorao ao 28 de Maio Dia Internacional de Luta pela Sade da

Mulher
Local: Secretaria Municipal de Sade

06/06/07

Reunio Ordinria da Comisso Perinatal

Local: Secretaria Municipal de Sade

20/06/07

Frum de Obstetrcia

Local: Hospital das CLnicas

21/06/07

3. Reunio da Campanha BH pelo parto normal

Local: Associao Mdica da MG

04/07/07

Reunio Ordinria da Comisso Perinatal

Local: Secretaria Municipal de Sade

168

10/07/07

1. Reunio do grupo de aspectos tcnicos cientficos BH pelo Parto Normal

Local: CLISERV

11/07/07

1. Reunio do grupo de aspectos scio-culturais BH pelo Parto Normal

Local: Secretaria Municipal de Sade

12/07/07

1. Reunio do grupo da sade suplementar BH pelo Parto Normal

Local: Secretaria Municipal de Sade

13/07/07

1. Reunio do grupo de aspectos tico legais BH pelo Parto Normal

Local: Secretaria Municipal de Sade

01/08/07

Reunio Ordinria da Comisso Perinatal

Local: Hospital Risoleta Neves

03/08/07

Reunio do Grupo de Controle Social

Local: Secretaria Municipal de Sade

18/08/07

I Encontro Municipal de Doulas Comunitrias de BH

Local: Secretaria Municipal de Sade

20/08/07

2. Reunio do grupo de aspectos scio-culturais BH pelo Parto Normal

Local: Secretaria Municipal de Sade

22/08/07

Frum de Obstetrcia

Local: Hospital Risoleta Neves

24/08/07

2. Reunio do grupo de aspectos tcnicos cientficos BH pelo Parto Normal

Local: Secretaria Municipal de Sade

27/08/07

2. Reunio do grupo da sade suplementar BH pelo Parto Normal

Local: Secretaria Municipal de Sade

169

28/08/07

XIII Encontro de Humanizao da Assistncia Obsttrica e Neonatal:

Aleitamento materno na primeira hora, proteo sem demora.


Local: Secretaria Municipal de Sade

12/09/07

Reunio Ordinria da Comisso Perinatal

Local: Hospital Risoleta Neves

19/09/07

Frum de Obstetrcia

Local: Maternidade Odete Valadares

24/09/07

3. Reunio do grupo de aspectos scio-culturais BH pelo Parto Normal

Local: Secretaria Municipal de Sade

26/09/07

3. Reunio do grupo de aspectos tcnicos cientficos BH pelo Parto Normal,

com participao da Escola Nacional de Sade Pblica da Fiocruz


Local: Secretaria Municipal de Sade

03/10/07

Reunio Ordinria da Comisso Perinatal

Local: Secretaria Municipal de Sade

05/10/07

3. Reunio dos grupos da sade suplementar e dos aspectos tico-legais

BH pelo Parto Normal


Local: Secretaria Municipal de Sade

10/10/07

Visita da Humanizao maternidade do Hospital Odilon Bherens

24/10/07

Frum de Obstetrcia

Local: Hospital Odilon Bherens

06/11/07

Visita da Humanizao maternidade da Santa Casa

07/11/07

Reunio Ordinria da Comisso Perinatal

Local: Secretaria Municipal de Sade

170

20/11/07

Visita da Humanizao maternidade do Hospital das Clnicas

21/11/07

Frum de Obstetrcia

Local: Hospital Risoleta Tolentino Neves

24/11/07

Seminrio BH pelo Parto Normal

Local: Associao Mdica de Minas Gerais

07/11/07

Reunio Ordinria da Comisso Perinatal

171

ANEXO B
ROTEIRO DE ENTREVISTA COM DIRETORES/AS DE MATERNIDADES E
QUESTIONRIO ADMINISTRATIVO

Histria profissional
Por que e quando fez medicina? Por que se especializou em ginecologia e obstetrcia? H
quanto tempo trabalha neste hospital? H quanto tempo e por que diretor? Qual a forma
como se escolhe o diretor da instituio?

Organizao hospitalar
A) Histria da instituio
Quando comeou a construo do hospital e quando ele comeou a funcionar? Qual a
motivao para a criao do hospital? Qual a misso do hospital? Quando foi e por que foi
feita a ltima reforma? Qual o organograma da instituio (pedir uma cpia)?

B) Auto-representao
Quais as principais caractersticas deste hospital? Quais as suas particularidades? Quais as
principais caractersticas da clientela deste hospital? (explorar a imagem e as representaes
acerca das mulheres e das famlias que utilizam o servio). Quais as principais caractersticas
dos profissionais de sade que atendem neste hospital? Faz planejamento estratgico? Por
qu? Com que freqncia e quando foi o ltimo? Qual a poltica do hospital com relao :
atualizao profissional, monitoramento de pronturio e auditoria mdica, monitoramento e
avaliao da satisfao da usuria? O hospital realiza grupos de estudos/reunies de equipe?
Qual a freqncia? Quais as pautas de discusso?

C) A organizao e a humanizao
O que parto humanizado para este hospital? Como este hospital se relaciona com as
Polticas de Humanizao do Parto, do Ministrio da Sade? Qual a poltica do hospital com
relao : atualizao profissional, monitoramento de pronturio, monitoramento e
avaliao? Qual a poltica do hospital com relao : doula, presena do acompanhante,
enfermeira obsttrica e controle social? O que este hospital pensa sobre o sistema PPP (prparto, parto e puerprio no mesmo leito)? Qual a prtica do hospital com relao : posio

172

do parto; episiotomia; manejo da dor; liberdade de movimentos da gestante; episiotomia;


partograma?

D) Somente para hospitais pblicos


Qual sua relao com a Comisso Perinatal? Como voc avalia a atuao da Comisso
Perinatal? Qual a poltica do hospital com relao aos centros de sade da referncia? Tem
atividade direcionada aos centros de sade de sua rea de abrangncia? Realiza visita de
gestantes maternidade? Mantm contato telefnico com as gerentes dos Centros de Sade?
Faz contra-referncia para ps-parto no centro de sade? O hospital tem conselho de sade?
Qual a importncia do conselho?

Para finalizar:
A organizao enfrentou, nos ltimos 5 anos, processos jurdicos por parte de usurias? Por
qu? Quais as principais dificuldades para gerir este hospital? Se voc pudesse mudar algo
neste hospital/maternidade, o que voc mudaria? E o que acha que no deve mudar? E se
pudesse mudar algo na cena do parto, o que mudaria? E o que deixaria como est?

173

QUESTIONRIO ADMINISTRATIVO PARA AS MATERNIDADES


1.

Nome da organizao:

2.

Nome do diretor(a) da organizao:

3.

Nome do diretor(a) da maternidade:

4.

Data:

5.

Responsvel pelo preenchimento do questionrio (nome e cargo):

Bloco 1: Dados da Organizao


6.

Tipo de Organizao: ( ) Pblica

( ) Privada

1. A) Se pblica:

1. B) Se privada:

( ) Municipal

( ) Sem fins lucrativos

( ) Estadual

( ) Com fins lucrativos

( ) Federal/universitria

( ) Cooperativa

7.

Existe alguma fundao de apoio ao hospital, qual?

8.

Atendimentos:
( ) Exclusivamente Maternidade
( ) Maternidade com outra especialidade, qual?
( ) Hospital geral

9.

Risco:
( ) Maternidade para parto de baixo risco
( ) Maternidade para parto de baixo risco e alto risco

( ) S/A

( ) Ltda.

174

10.

Clientela: ( ) SUS

( ) Particular

( ) Convnio

10.A) Se atende SUS, por meio de qual forma de remunerao?


( ) Produo/Pr-labore

11.

( ) Contrato

( ) Outra, qual?

Recebe ou recebeu recursos do Pr-hosp?

Bloco 2: Atividades de Ensino


12.

Atividade

Sim

A) Campo de estgio para formao de tcnicos de enfermagem


B) Campo de estgio para alunos da graduao em medicina
C) Campo de estgio para alunos da graduao de enfermagem
D) Campo de estgio de especializao em enfermagem obsttrica
E) Campo de estgio para alunos da graduao de outros cursos
Se sim, quais?

F) Residncia mdica em obstetrcia


Se sim, ( ) credenciada

( ) no credenciada

G) Residncia mdica em pediatria


Se sim, ( ) credenciada

( ) no credenciada

H) Residncia mdica em anestesiologia


Se sim, ( ) credenciada

( ) no credenciada

I) Outras residncias mdicas


Se sim, ( ) credenciada

( ) no credenciada

No

175

Bloco 3: Capacidade
13.

Quantidade de leitos

Quantidade

A) Total de leitos do hospital


B) Total de leitos da maternidade
C) Leitos de pr-parto
D) Leitos para gestantes de alto risco
E) Salas para parto normal
F) Salas para parto cirrgico
G) Berrio de normais
H) Leitos de UTI adulto
I) Leitos de UTI neonatal
J) Leitos de UTI peditrica
K) Leitos de para Me Canguru
L) Leitos de Alojamento Conjunto

Bloco 4: Fluxo da ateno


14.

Informaes sobre a admisso


A) Local da admisso:

B) Profissionais que atendem na admisso:


( ) Mdico/a

( ) Enfermeiro/a

( ) Outro, qual?

C) H normas e padronizaes escritas para a admisso? ( ) Sim


Se sim, possvel ter uma cpia? ( ) Sim
15.

( ) No

Informaes sobre o pr-parto


A) Local do pr-parto
B) O pr-parto individualizado? ( ) Sim

( ) No

C) Existe privacidade no pr-parto (box, cortinas, biombos e etc.)?


( ) Sim

( ) No

D) Permite acompanhante no pr-parto sob demanda da mulher?


( ) Sim

( ) No

Se sim, impem alguma condio? Qual?


E) Dispe de espao e cadeira para o acompanhante no pr-parto?
( ) Sim

( ) No

( ) No

176

F) Existe rea para deambulao durante trabalho de parto?


( ) Sim

( ) No

G) Profissionais que atendem no pr-parto


( ) Mdico/a

( ) Enfermeiro/a

( ) Outro, qual?

H) H normas e padronizaes escritas para a sala de pr-parto?


( ) Sim

( ) No

Se sim, possvel ter uma cpia? ( ) Sim


16.

( ) No

Informaes sobre o centro obsttrico


A) Local do centro obsttrico
( ) Exclusivo

( ) Dentro do Centro Cirrgico

( ) Outro, qual?

B) Local das salas para parto normal


( ) Dentro do centro obsttrico

( ) Outro, qual?

C) As salas para parto normal possibilitam a presena do acompanhante?


( ) Sim

( ) No

D) Permite a presena do acompanhante na cesrea?


( ) Sim

( ) No

Se sim, impem alguma condio?


E) Profissionais que atendem no centro obsttrico:
( ) Mdico/a

( ) Enfermeiro/a

( ) Outro, qual?

F) H normas e padronizaes escritas para o centro obsttrico?


( ) Sim

( ) No

Se sim, possvel ter uma cpia


17.

Outros servios:
A) Faz consulta de puerprio no hospital?
B) Possui consultrio de ginecologia?
C) Possui banco de leite humano?
D) Dispe de unidade transfusional (banco de sangue) na maternidade?
E) Dispe de laboratrio de anlise clnica na organizao?
F) Possui servio de nutrio e diettica?
G) Realiza programas de planejamento familiar?
H) Realiza grupos de gestantes?
Se sim, quais os temas?

Sim

No

177

Bloco 5: Recursos Humanos


18.

Escala de profissionais
Especialidade

Plantonista

Plantonista

Dia

Noite

Horizontal

A) Mdico/a obstetra
B) Mdico/a residente em obstetrcia
C) Enfermeiro/a obstetra
D) Anestesista
E) Pediatra
F) Residente em anestesia
19.

Quais os regimes de trabalho/pagamento do/a obstetra? (marcar todos praticados)


( ) CLT

( ) Estatutrio

( ) Por planto

( ) Autnomo

( ) Contrato de emergncia

( ) Cooperado

( ) Pr-labore

( ) Outro, qual?

20.

Qual valor recebe o/a obstetra?

21.

Realiza de rotina atividades de sensibilizao, capacitao e atualizao para os/as obstetras? (


) Sim

( ) No

Se sim, quais foram realizadas nos ltimos 12 meses?

22.

23.

Quais os regimes de trabalho/pagamento da enfermeira obsttrica? (marcar todos praticados)


( ) CLT

( ) Estatutrio

( ) Por planto

( ) Autnomo

( ) Contrato de emergncia

( ) Cooperado

( ) Pr-labore

( ) Outro, qual?

Qual valor recebe a enfermeira obstetra?

178

24.

Realiza de rotina atividades de sensibilizao, capacitao e atualizao para as enfermeiras


obsttricas? ( ) Sim

( ) No

Se sim, quais foram realizadas nos ltimos 12 meses?

Bloco 6: Comisses
25.

Comisses em funcionamento

Sim

No

Sim

No

A) Comisso de Controle de Infeco Hospitalar


B) Comisso de tica Mdica
C) Comisso de Reviso do Pronturio Mdico
D) Comisso de bito Infantil / Fetal
E) Comisso de bito Materno
F) Comisso Local de Sade
Se sim, quais so as atividades desenvolvidas pelos conselheiros?

G) Alguma outra Comisso?


Se sim, qual?

26.

As atas destas comisses so pblicas?

Bloco 7: Outras informaes


27.

Permite a realizao de parto de baixo risco por enfermeira obstetra?

28.

Utiliza Partograma de rotina?

29.

A organizao realiza avaliao de satisfao da usuria?


Se sim, como?

30.

Possui ouvidoria ou outro canal de reclamao para usurias?

31.

Possui centro de estudos?

32.

Possui Doulas Comunitrias?

179

33.

Possui ttulo de Hospital Amigo da Criana? Desde quando?

34.

Recebeu o Prmio Galba de Arajo? Quando?

35.

Possui o ttulo de Maternidade Segura? Desde quando?

36.

Utiliza prticas alternativas para alvio da dor durante trabalho de parto?


Quais?

37.

Adota alguma medida para reduzir taxas de cesreas?


Quais?

38.

Produzem algum material institucional?


Quais? ( ) Folder

( ) Vdeos

( ) pgina na internet

( ) Jornal
( ) Outro, qual?

39.

Voc poderia me dizer qual o custo de um parto normal para esta organizao?

40.

E de um parto cesreo?

Agradeo sua participao

180

ANEXO C
ROTEIRO PARA ENTREVISTA COM MDICOS/AS E ENFERMEIRAS/OS
OBSTETRAS

Histria profissional
Por que e quando fez medicina/enfermagem (idade e ano de curso)? Por que se especializou
em obstetrcia? O que pensa da sua profisso? O que mais gratificante e o que mais
frustrante?

Atividade profissional
Rapidamente, como tem sido sua trajetria profissional, da formatura at agora? Atualmente,
em quais hospitais faz planto/parto? Qual gosta mais e por qu? Qual gosta menos e por
qu? Qual o perfil da sua paciente/cliente? Alguma vez enfrentou processo jurdico por parte
de alguma cliente? Por qu? Conhece algum colega que tenha enfrentado? Por qu?

Modelo de assistncia?
Como voc aprendeu a fazer parto? Como foi o seu primeiro parto? J sentiu medo durante
um trabalho de parto? Como voc descreveria uma cena de trabalho de parto ideal? O que
pensa do parto vertical? O pensa sobre o modelo do PPP? O que pensa sobre casa de parto?
O que pensa do parto em casa? O que pensa sobre o plano de parto? Hoje, como obstetra,
voc faz diferente de como aprendeu?

Para finalizar
Tem filhos, como foi o parto deles? Se voc pudesse mudar algo na sua atuao profissional,
o que voc mudaria? E o que acha que no deve mudar?

181

ANEXO D
LISTA DOS OBSTETRAS ENTREVISTADOS E LOCAIS DE ATUAO
rea de
formao
Medicina

Sexo

Idade

Locais de atuao (hospitais)

Masculino

33 anos

Hospitais Privados:
1. Hospital Mater Dei
2. Hospital Santa Lcia
Hospitais Pblicos:
3. Hospital Odilon Berhens
4. Maternidade do Ressaca (Contagem)
5. Hospital Universitrio de Ipatinga
Hospital Filantrpico:
6. Santa Casa

Medicina

Masculino

34 anos

Hospitais Privados:
1. Maternidade Santa F
Hospitais Pblicos:
2. Maternidade Odete Valadares
3. Hospital Odilon Behrens
4. Maternidade de Betim
Hospitais Filantrpicos:
5. Hospital Sofia Feldman
6. Santa Casa

Medicina

Feminino

37 anos

Hospitais Privados:
1. Hospital da UNIMED
2. Maternidade Santa F
Hospitais Pblicos:
3. Maternidade Odete Valadares
4. Hospital Odilon Berhens
5. Hospital Jlia Kubistchek
6. Hospital Risoleta Tolentino Neves
Hospital Filantrpico:
7. Santa Casa

Medicina

Masculino

45 anos

Hospitais Privados:
1. Hospital Mater Dei
2. Maternidade Santa F
3. Maternidade Octaviano Neves
4. Hospital da UNIMED
Hospitais Pblicos:
5. Maternidade Odete Valadares
6. Maternidade de Betim

Medicina

Feminino

50 anos

Hospitais Privados:
1. Hospital Octaviano Neves
2. Hospital Villa da Serra
3. Hospital Life Center
Hospitais Pblicos:
4. Hospital das Clnicas da USP

182

rea de
formao
Enfermagem

Sexo

Idade

Locais de atuao (hospitais)

Feminino

27 anos

Hospitais Privados:
1. Hospital Villa da Serra
2. Mater Clnica
Hospitais Pblicos:
3. Maternidade Odete Valadares
4. Hospital de Contagem
5. Hospital Risoleta Tolentino Neves
Hospital Filantrpico:
6. Hospital Sofia Feldman

Enfermagem

Feminino

30 anos

Hospitais Privados:
1. Hospital Octaviano Neves
Hospitais Pblicos:
2. Maternidade Odete Valadares
3. Hospital Odilon Behrens
Hospitais Filantrpicos:
4. Hospital Sofia Feldman

Enfermagem

Masculino

35 anos

Hospital Filantrpico:
1. Hospital Sofia Feldman
Centro de Parto Nornal:
2. Dr. David Capistrano da Costa Filho

Enfermagem

Feminino

37 anos

Hospitais Privados:
1. Hospital Villa da Serra
Hospital Pblico:
2. Maternidade Odete Valadares
Hospital Filantrpico:
3. Hospital Sofia Feldmam
Centro de Parto Normal:
4. Dr. David Capistrano da Costa Filho

Enfermagem

Feminino

37 anos

Hospital Pblico:
1. Hospital da Unimontes
Hospital Filantrpico:
2. Hospital Sofia Feldman
Centro de Parto Normal:
3. Dr. David Capistrano da Costa Filho

Enfermagem

Feminino

41 anos

Hospital Privado:
1. Mater Clnica
Hospital Pblico:
2. Hospital Risoleta Tolentino Neves
Hospital Filantrpico:
3. Hospital Sofia Feldman

183

ANEXO E
RELATO DE PARTO... RELATO DE VIDA!

Relato de uma mulher, de 31 anos, psicloga com ps-graduao, aps o nascimento de sua
primeira filha, em setembro de 2007. Os nomes verdadeiros foram suprimidos ou substitudos
por nomes fictcios.

Em 2005, comecei a me interessar por assuntos relacionados a gravidez, parto e


filhos. Lia tudo que via pela frente, me inscrevi em listas de discusso na internet e pesquisei
muito para ter uma idia mais profunda e crtica sobre esses assuntos, especialmente sobre a
gravidez e o parto em si. Por influncia da minha tia-me, que me pegou no colo ao nascer e
me entregou para minha me, tive curiosidade em pesquisar e entender mais sobre o parto.
Participei com ela de um congresso de humanizao do nascimento e, de l pra c, depois de
ler e trabalhar muito, conversar com pessoas da rea, fazer cursos e ouvir experincias
relacionadas ao tema, me tornei uma ativista e defensora do parto normal e natural, por
entender que o parto um processo fisiolgico do qual ns, mulheres, somos exclusivamente
capazes e perfeitas para viv-lo da forma mais saudvel e normal possvel.
(...)
Engravidamos no final de dezembro, provavelmente no ano novo, e ficamos sabendo
em 26 de janeiro de 2007, depois de trs exames de farmcia (dois negativos) e um de sangue
hiperpositivo! Foi uma alegria extasiante!!! Imediatamente fomos casa dos meus pais e
da minha sogra pra contar pessoalmente! Toda a famlia ficou muito feliz!

Preparao para o parto


Passamos os 9 meses curtindo muito a gravidez e preparando a chegada da nossa
Pequenina. Afora um herpes zoster facial no incio da gravidez, azia e pequenas dores na
coluna e virilha no final, tudo correu maravilhosamente bem. Fiz hidroginstica e
fisioterapia para gestantes do 3 ao 9 ms e yoga com meu marido do 4 ao 8 ms. Lemos
muito. Meu marido, que antes era muito receoso com partos e especialmente com parto
normal, se tornou tambm um ativista do parto normal e natural junto comigo.
Um aspecto que considero fundamental foi a busca por um obstetra no qual
pudssemos confiar e acreditar que s faria uma cesrea se fosse absolutamente necessrio e
tambm que fosse adepto da humanizao e do mnimo de intervenes e procedimentos

184

mdicos. Isso porque a minha mdica e amiga de muitos anos me disse que no tinha
experincia com esse tipo de parto e que essa no era a sua praia. Ela era favorvel ao
parto normal, mas com todas as intervenes de rotina. Alm de me dizer que esperaria at
no mximo 38 semanas de gestao, porque alm disso ficaria arriscado para o beb. Na
conversa que tive com ela sobre alguns procedimentos e intervenes como episiotomia,
lavagem, tricotomia, Cristeler, entre outras, e do meu desejo de um parto de ccoras ou na
gua, ela me disse que ns, mulheres ocidentais no temos perneo pra isso isso coisa de
ndio, que vive agachado e agenta essa posio. Bom, com isso, ela me deixou vontade
para ir a outro mdico e foi o que eu fiz! Consultei com outros dois mdicos considerados
adeptos a prticas humanizadas e, optei pelo Dr. Paulo. Encontramos nele um profissional
com a prtica diria do parto normal e natural que, com a sua tranqilidade, experincia e,
acima de tudo, tica, nos ajudou a fortalecer nosso desejo por esse tipo de parto.

Medos e incertezas
Apesar de toda preparao, leitura e conversas com as mais diversas pessoas, passei
por muitos momentos de incertezas quanto ao tipo de parto. Ficava pensando se no estava
idealizando demais e tinha inclusive medo de me frustrar por no conseguir ter um parto
natural ou mesmo normal. Ao mesmo tempo em que queria muito tambm receava no dar
conta da dor e de todo trabalho de parto, por isso pedi muito ao Dr. Paulo que eu tivesse a
possibilidade de tomar anestesia caso eu pedisse na hora H (ou melhor, na hora P). Alm
disso, tinha dvidas tambm quanto ao local do parto: queria que fosse um lugar com todos
os recursos disponveis caso eu ou a minha filha precisssemos.
Esses e todos os outros medos e incertezas duraram por toda gestao, apesar de irem
diminuindo mais no final. Mesmo assim, a escolha do local do parto foi com
aproximadamente 36 semanas, bem pertinho da data de nascimento da minha filha. Escolhi a
Casa de Parto depois de muito conversar com o Dr. Paulo (...).
Minha filha estava prevista para nascer 22 de setembro pela DUM (data da ltima
menstruao) e 28 pela US (ultrassom). Porm, no sbado, dia 15, quando eu ia fazer as
unhas, depilar e preparar nossas malas, ela nasceu! Trabalhei at sexta-feira, vspera do
nascimento da minha filha.
Tive uma consulta dois dias antes e estava com 2 cm de dilatao. Foi o primeiro e
nico exame de toque antes do parto. Estava com fortes dores na virilha que me impediam de
ficar sentada ou deitada por mais de 20 minutos... mal sabia que j era meu corpo se abrindo
para o nascimento da minha filha.

185

O dia mais cheio de alegria


Por volta de nove da manh de sbado, depois de tomar caf, comecei a ter umas
contraes diferentes das que vinha tendo nos ltimos dois meses... Era uma contrao na
parte inferior da barriga e no nela toda como antes. No eram doloridas, ento continuei
me arrumando para ir depilar. Percebi tambm que estava perdendo um pouco de lquido
amnitico e que o tampo havia sado. Pedi ao meu marido para ligar para o Dr. Paulo e
contar o que estava acontecendo. Dr. Paulo perguntou a durao e freqncia das
contraes. Como eu no tinha contado ao certo, falei que estava durando uns cinco
segundos e que o intervalo era de uns 10 minutos... isso baseado no meu achmetro. Dr.
Paulo falou com o meu marido para eu me deitar um pouco e descansar porque
provavelmente eram s as contraes de Braxton Hicks. Tentei fazer o que ele falou, mas
simplesmente no conseguia ficar deitada, meu corpo no queria e no aceitava... Resolvi
ento tomar banho para sair. Durante o banho, as contraes se intensificaram e pedi para o
meu marido cronometrar... pasmos... estavam durando 40 segundos com intervalo de 3
minutos entre uma e outra... Falei pro meu marido arrumar as malas, mas tambm pra ficar
comigo durante as contraes que estavam mais intensas e doloridas. Ele ficou doidinho,
porque eu dava mil ordens ao mesmo tempo! Alm disso, ele no acreditava que minha filha
estava mesmo prestes a nascer. Ligamos novamente pro Dr. Paulo e ele pediu para irmos
para a Casa de Parto que l o enfermeiro me examinaria e passaria as informaes pra ele
acompanhar.
Liguei pra minha me, disse que estava parindo e pedi que ela viesse rapidamente pra
minha casa. A presena, a participao, o carinho, o apoio, o amor e a fora dela e do meu
pai eram fundamentais nesse momento to marcante da minha vida. Entre uma contrao e
outra, eu ia me vestindo e pedindo ao meu marido pra pegar uma coisa e outra para
levarmos... parecia mais que amos viajar de frias por um ms, pois levamos umas quatro
bolsas de viagem com roupas, acessrios, kit alimentao (gatorade, biscoitos, etc).
Durante as contraes, s conseguia ficar agachada ou de quatro no cho. Meus
pais chegaram minha casa quando j estvamos prontos pra sair isso devia ser por volta
de 10 ou 11 horas da manh. Fui de quatro no banco de trs do carro, com meu pai na
frente, o meu marido dirigindo e minha me comigo atrs achando que a minha filha
nasceria ali mesmo! O trnsito estava catico, tinha algum evento no Cento de Belo
Horizonte e estava tudo engarrafado... nessa hora comecei a me arrepender de escolher um
local to longe da minha casa para dar luz... puts, parece que demorou horas pra chegar
Casa de Parto do Sofia Feldman. No caminho, ia pedindo minha me pra ligar pro Dr.

186

Paulo, pra minha amiga que trabalha no Sofia, pra moa das lembrancinhas. A bolsa
terminou de romper no caminho, dentro do carro.

Na Casa de Parto do Hospital Sofia Feldman


Chegando Casa de Parto, a minha amiga j estava nos esperando na porta. Ela
preparou tudo... deixou todos e tudo a postos para minha chegada e o nascimento da minha
filha a considero uma irm de corao. Ela leu meu plano de parto e providenciou tudo!
Preparou o quarto da banheira com msica clssica, penumbra, me deu de presente uma
doula superespecial, me deu chocolate, suco e vrios comes e bebes durante o trabalho de
parto. Ela filmou e fotografou e foi uma presena superimportante!
Entrei s 12 horas engatinhando na Casa de Parto e, ao ser examinada pelo
enfermeiro obstetra, estava com 4 cm de dilatao. Fiquei embaixo do chuveiro, sentada na
bola com o apoio e o carinho constantes do meu marido, da minha me (que ficou ao meu
lado o tempo todo, me dando todo amor e carinho que s ela sabe dar!) e da doula que me
orientava e conversava comigo ela foi uma fonte de fora e concentrao durante todo o
tempo. De vez em quando, o enfermeiro vinha auscultar o coraozinho da minha filha,
enquanto o quarto estava sendo preparado. De vez em quando tambm, meu pai e minha
sogra entravam pra me dar um al e dizer que estavam ali comigo! Por volta das 15 horas,
o enfermeiro fez outro toque e constatou 7 cm de diltao. Durante esse tempo, fiquei
rebolando na bola, embaixo do chuveiro (que relaxava e aliviava muito as contraes) e
respirando. Bebi gua, tomei suco, comi chocolate. Depois de algum tempo j no conseguia
mais ficar sentada na bola, s de p. Tambm comecei a ter a famosa vontade de fazer coc.
Por volta das 16 horas, fui para o quarto da banheira e, no caminho, j vi o Dr. Paulo com
sua tranqilidade de sempre. Fiquei superfeliz e segura ao v-lo!
Quando entrei no quarto, fiquei emocionadssima! Todo escurinho, quentinho, com
uma musiquinha suave e um clima superaconchegante que a minha amiga preparou junto dos
outros profissionais. Ali pude vivenciar o que entendia por Casa de Parto. Realmente era
um ambiente caseiro, com pessoas afetuosas e acolhedoras. Nada daquele cheiro, daquelas
cores acinzentadas e do clima frio dos hospitais.

A banheira: hmmmm!!!
Dr. Paulo pediu para me examinar antes de entrar na banheira e verificou que eu j
estava com 9 cm de dilatao. Eu j no conseguia mais ficar sentada, nem deitada, e, ao
colocar os ps na gua, me senti absolutamente relaxada, foi como se eu tivesse tomado um

187

analgsico ou anestesia, impressionante, at gemi de prazer! Os intervalos das contraes


ficaram maiores e a dor ficou bem mais amena. Ainda no tinha vontade de fazer fora. O
meu marido ficou atrs de mim, me apoiando, dando fora, carinho e amor, a doula me
dando gua e orientando as respiraes do meu lado, minha me do outro era pura emoo,
minha sogra quietinha olhando e torcendo, a tcnica de enfermagem assessorando o Dr.
Paulo e a minha amiga filmando e fotografando tudo. Essa era a Casa!

Nasceu a flor mais bela do nosso jardim: minha filha


Fiz fora somente quando meu corpo pediu (e ele pede mesmo!) e, mais perto do
momento expulsivo, tive a sensao de que ia rasgar toda. Quando o Dr. Paulo falou que s
faltava a minha filha vencer a resistncia do meu perneo, pedi pra ele cortar tudo porque j
estava cansada e com muita dor. Mesmo assim no tive vontade e nem senti necessidade de
tomar anestesia. No final, pedi socorro, ao que o Dr. Paulo comentou: pronto, pediu socorro
agora vai nascer! Falou tambm que bastava eu dar uns dois gritos com bastante fora que a
minha filha nasceria. Meu pai estava do lado de fora assustado com meus gritos e, ao ver a
auxiliar de enfermagem entrando no quarto com oxignio, ficou apavorado! Eles colocaram
um espelho pra eu ver a cabecinha dela saindo, eu coloquei a mo nela, mas tive bastante
aflio. Ela nasceu s 17:20 e, na hora da expulso, eu no senti ela nascendo. Como ficava
a maior parte do tempo de olhos fechados, viajando meio em transe entre uma
fora/contrao e outra, depois que ela nasceu continuei assim, esperando. Foi quando o Dr.
Paulo falou pra eu peg-la ela j estava no meu colo e eu achando que ainda viria outra
contrao. Tomei o maior susto quando a vi no meu colo, fiquei abraando, fazendo carinho
nela e perguntando a todos se ela tinha nascido mesmo! Dr. Paulo falou pra eu segurar o
cordo e dizer quando ele parasse de pulsar. Eu estava to extasiada que no senti nenhum
pulsar. Depois que parou de pulsar, o meu marido cortou o cordo que, segundo ele, muito
duro, e ficou com a minha filha no colo, enquanto eu saa da gua pra expulsar a placenta e
ser examinada. No tive nenhuma lacerao, a placenta saiu e estava tima, no levei pontos
e no precisei de ocitocina (nem antes, nem durante, nem depois do parto).
Minha filha mamou enquanto fiquei ali deitada e foi maravilhoso v-la olhando pra
mim e procurando o peito. Meu marido levou nossa flor pra ser pesada e medida depois de
uma ou duas horas que ela ficou no meu colo. Conversamos com o Dr. Paulo e autorizamos
que ministrassem o colrio de nitrato e a vitamina K na nossa filha.
Minha filha nasceu com 45 cm, 2.790kg, apgar 9 e 10 e lindssima!!!(...) Foi um parto
realmente maravilhoso e indescritvel. Todos ficaram impressionados e eu mais ainda! Essa

188

foi a experincia mais forte, linda e Divina que vivi em toda minha vida. Realmente toda
mulher deve ter o direito e lutar para vivenciar o parto da forma mais prazerosa e intensa
possvel. Vale a pena mesmo!!!
Minha filha nasceu muito saudvel, mas, no dia seguinte ao parto, precisou ser
aspirada porque estava bem nauseada. Fiquei com ela o tempo todo e foi bem rpido, ela at
dormiu enquanto era aspirada.

Experincia Divina
Um amigo nosso comentou com meu marido: Puxa, sua companheira macha pra
caramba!, e eu fiquei com essa frase matutando na minha cabea: como nossa sociedade
fragiliza a mulher e a coloca como incompetente e incapaz de fazer algo que s ela pode
fazer! Por que ser que para parir assim, naturalmente, somos consideradas machas e no
FMEAS?! O parto pra mim foi o apogeu da feminilidade, uma experincia nica. Vi Deus,
literalmente, ao ver minha filha em meus braos.
(...)

189

ANEXO F
DISTRIBUIO GEOGRFICA DAS DEZ MAIORES MATERNIDADES DE BELO
HORIZONTE

Livros Grtis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administrao
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Cincia da Computao
Baixar livros de Cincia da Informao
Baixar livros de Cincia Poltica
Baixar livros de Cincias da Sade
Baixar livros de Comunicao
Baixar livros do Conselho Nacional de Educao - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Domstica
Baixar livros de Educao
Baixar livros de Educao - Trnsito
Baixar livros de Educao Fsica
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmcia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Fsica
Baixar livros de Geocincias
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de Histria
Baixar livros de Lnguas

Baixar livros de Literatura


Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemtica
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinria
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Msica
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Qumica
Baixar livros de Sade Coletiva
Baixar livros de Servio Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo