Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
+Model
ARTICLE IN PRESS
www.analesdepediatria.org
ORIGINAL
PALABRAS CLAVE
Sepsis neonatal
precoz;
Procalcitonina;
Recin nacido;
Riesgo infeccioso
neonatal;
Sangre de cordn;
Marcadores
inflamatorios;
Diagnstico de sepsis;
Corioamnionitis
Resumen
Introduccin: El diagnstico precoz es esencial para disminuir la morbimortalidad en la sepsis
neonatal precoz (SNP). La procalcitonina (PCT) en sangre de cordn permitira identificar al
nacimiento a los pacientes infectados.
Objetivo: Estudiar la utilidad y seguridad de un protocolo de valoracin de recin nacidos con
riesgo de SNP, basado en los valores de procalcitonina en sangre de cordn.
Pacientes y mtodos: Se incluyeron los nacidos en nuestro hospital de octubre de 2013 a enero
de 2015, con factores de riesgo infeccioso. Se procedi segn un algoritmo basado en los valores de procalcitonina (<0,6 ng/ml frente a 0,6 ng/ml). Posteriormente se clasificaron como
infeccin comprobada, probable o no infeccin.
Resultados y conclusiones: De 2.519 nacidos en el periodo de estudio 136 cumplieron criterios
de inclusin. De 120 casos con PCT <0,6 ng/ml ninguno desarroll SNP (valor predictivo negativo
100%). Por el contrario, de 16 casos con PCT 0,6 ng/ml, diez presentaron infeccin comprobada
o probable (valor predictivo positivo 62,5%). La sensibilidad de la PCT frente a infeccin fue
100% y la especificidad 95,2% (rea bajo la curva operador receptor 0,969). La incidencia de
infeccin en el grupo de estudio fue de 7,4%; en RN de madre con corioamnionitis 26,1%.
Recibieron antibioterapia 21 recin nacidos (15,4%).
El protocolo clnico estudiado ha demostrado ser efectivo y seguro para diferenciar entre
pacientes con mayor riesgo de SNP, en los que la aproximacin diagnstica y teraputica fue
ms intervencionista, frente a aquellos con menor probabilidad de sepsis, que se beneficiaron
de un manejo ms conservador.
2016 Asociaci
on Espa
nola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espa
na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Presentada Comunicacin con opcin a premio en el XXV Congreso de Neonatologa y Medicina Perinatal. Sevilla, mayo 2015.
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: olivia.oria@salud.madrid.org (O. Oria de Rueda Salguero).
http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2016.09.003
1695-4033/ 2016 Asociaci
on Espa
nola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espa
na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cmo citar este artculo: Oria de Rueda Salguero O, et al. Procalcitonina en sangre de cordn en la valoracin del riesgo
de sepsis neonatal precoz. An Pediatr (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2016.09.003
Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 10/12/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
+Model
ARTICLE IN PRESS
KEYWORDS
Early onset neonatal
sepsis;
Procalcitonin;
Newborn;
Neonatal infection
risk;
Cord blood;
Inflamatory markers;
Sepsis diagnosis;
Chorioamnionitis
Introduccin
La incidencia de sepsis neonatal precoz (SNP) ha disminuido
drsticamente desde la utilizacin de profilaxis antibitica
materna1 . Sin embargo, el recin nacido (RN) con factores
de riesgo infeccioso contina siendo motivo de ingreso frecuente en las Unidades Neonatales, ya que, para disminuir la
morbimortalidad en la SNP, es imprescindible un diagnstico
precoz2 .
Todava no existe un patrn diagnstico definido para esta
situacin. Los sntomas clnicos son sutiles e inespecficos
y se producen de forma tarda, por lo que es necesario el
diagnstico presintomtico. Este se basa en la identificacin
de RN con riesgo de sepsis precoz, por factores que no son
sensibles ni especficos2---4 , y en determinaciones analticas,
que resultan dolorosas, anemizantes y costosas, especialmente lesivas para el pretrmino5---7 . La utilizacin de test
diagnsticos no es sistemtica ni decisiva y conlleva la realizacin de pruebas seriadas, que incluyen hemograma con
recuento leucocitario, hemocultivo y determinaciones de
reactantes de fase aguda, especialmente PCR cuya elevacin en la sepsis se produce pasadas las 6-12 h de vida3,5,6 .
Se han estudiado otros mediadores de inflamacin (interleuquina IL-6, IL-8, IL-1 y TNF-) con resultados variables y
poco aplicables en la prctica clnica8---12 .
La nica forma de diagnstico definitivo es el hallazgo de
un cultivo central positivo. Este patrn de referencia no es
ptimo por su baja rentabilidad en periodo neonatal, debida
a varios factores: escaso volumen de muestra, bacteriemia
intermitente, antibioterapia materna intraparto5 . . .y por la
Objetivo
Estudiar la utilidad y seguridad de un protocolo asistencial de valoracin de RN con factores de riesgo de SNP, en
el que la aproximacin diagnstica y teraputica inicial se
realizara segn los niveles de PCT en sangre de cordn y
sintomatologa.
Un algoritmo ayudara al manejo de RN de forma que
aquellos con menor riesgo podran manejarse de forma ms
conservadora, frente a los pacientes con mayor riesgo infeccioso, en los que la actuacin diagnstica y teraputica
habra de ser ms agresiva.
Cmo citar este artculo: Oria de Rueda Salguero O, et al. Procalcitonina en sangre de cordn en la valoracin del riesgo
de sepsis neonatal precoz. An Pediatr (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2016.09.003
Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 10/12/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
+Model
ARTICLE IN PRESS
Riesgo infeccioso
Observacin 6 h
Asintomtico
Alta
Sintomtico y/o
Asintomtico
EG 34 s
corioamnionitis
no corioamnionitis
Extraer
hemocultivo
PCR, hemograma y
hemocultivo a las
6h
Sintomtico
PCR, hemograma
y hemocultivo
iniciar ATB
Valorar ATB
PCR y
hemograma a las
6h
Valorar ATB
Figura 1 Protocolo de actuacin frente al riesgo de sepsis neonatal precoz basado en los valores de procalcitonina (PCT) en sangre
de cordn. ATB: antibioterapia; EG: edad gestacional; PCR: protena C reactiva; s: semanas.
Material y mtodos
Estudio para valorar un protocolo de actuacin clnica. Se
realiza la evaluacin retrospectiva de la efectividad y seguridad del mismo.
Criterios de inclusin: neonatos nacidos en el Hospital
Universitario Prncipe de Asturias de Alcal de Henares desde
el 1 de octubre de 2013 hasta el 31 de enero de 2015, a
los que se realiz determinacin de PCT en sangre de cordn por los factores de riesgo de SNP que se detallan a
continuacin:
a) Sospecha clnica de corioamnionitis materna, diagnosticada segn los criterios de Gibbs24 por fiebre materna
intraparto >38 y dos o ms de los siguientes: lquido
amnitico maloliente; taquicardia materna (>120 latidos
por minuto (lpm)); taquicardia fetal (>160 lpm); leucocitosis materna (leucocitos >15.000/l) o elevacin de
PCR materna, dolor plvico o hipercontractilidad uterina
materna.
b) Parto pretrmino de inicio espontneo antes de la 34.a
semana de gestacin.
c) Parto con al menos 2 factores de riesgo de los siguientes: amniorrexis de ms de 18 h; edad gestacional (EG)
inferior a 37 semanas; colonizacin materna por estreptococo del grupo B (SGB) desconocida o positiva, con
profilaxis incompleta (menos de 4 h, salvo si cesrea con
Cmo citar este artculo: Oria de Rueda Salguero O, et al. Procalcitonina en sangre de cordn en la valoracin del riesgo
de sepsis neonatal precoz. An Pediatr (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2016.09.003
Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 10/12/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
+Model
ARTICLE IN PRESS
4
Tabla 1
Respiratorio
Cardiolgico
Hemodinmico
Neurolgico
Digestivo
Regulacin trmica
Metablico
Alteracin hematolgica
Aumento de reactantes
A posteriori se clasific el diagnstico final segn criterios clnicos, biolgicos y bacteriolgicos, como infeccin
comprobada, probable o no infeccin.
Se defini como infeccin comprobada el aislamiento
positivo en una muestra central (hemocultivo o cultivo de
lquido cefalorraqudeo); como infeccin probable la alteracin de signos biolgicos o clnicos posnatales sin otra causa
aparente, en al menos dos reas clnicas (tabla 1) y que
hubiera requerido al menos cinco das de antibioterapia.
Se clasificaron como no infectados los RN que no presentaron cultivos centrales positivos ni los criterios anteriormente
definidos de infeccin probable.
La determinacin de PCT se realiz de forma urgente,
obtenindose el resultado en 20 min. Las muestras fueron
analizadas mediante inmunoanlisis por quimioluminiscencia automatizado, con sensibilidad analtica de 0,02 ng/ml.
Se us la metodologa ADVIA Centaur XP BRAMHS PCT
de Siemens Healthcare Diagnostics. El valor de corte de
0,6 ng/ml aplicado en el protocolo se basa en los estudios
realizados por Joram et al.22,23 . En el estudio estadstico las
caractersticas se han descrito en porcentajes para variables
cualitativas, calculando la precisin por medio del intervalo
de confianza (IC) del 95% y en porcentajes y mediana con
desviacin estndar para datos cuantitativos.
Se obtuvieron las curvas caractersticas operativas del
receptor para niveles de PCT, as como el ndice de Youden,
mediante el programa MedCalc y se determinaron los puntos
de corte, as como la sensibilidad, la especificidad y valores
Tabla 2
predictivos, con los correspondientes IC. Se utiliz la calculadora Excel para pruebas diagnsticas de la red CASPe
(URL: http://www.redcaspe.org). Se analizaron los resultados agrupando casos de infeccin confirmada y probable. La
probabilidad posprueba positiva se hall por el teorema de
Bayes.
Resultados
Descripcin de la poblacin. De un total de 2.519 nacimientos en nuestro hospital en el periodo de estudio, 153 RN
(6%) presentaron los factores de riesgo infeccioso descritos.
Fueron excluidos 17 por no haber seguido correctamente el
protocolo. La poblacin de estudio la constituyen 136 RN
con factores de riesgo infeccioso para SNP, que cumplieron
criterios de inclusin y en los que se aplic correctamente
el protocolo.
Las caractersticas de la poblacin se resumen en la tabla
2.
La colonizacin materna para SGB fue positiva en 12
casos; negativa en 52 y desconocida en el momento del
parto en 72. El 30% de las madres con corioamnionitis eran
portadoras de SGB.
Recibieron profilaxis antibitica materna 66 casos: 16
de 23 casos con sospecha materna de corioamnionitis (de
los que 5 eran tambin <34 semanas); 20 de 36 casos de
Nmero total
Edad gestacional (mediana)
Peso al nacimiento (mediana)
Madre portadora estreptococo grupo B
Exposicin antenatal a antibiticos
Diagnstico de corioamnionitis materna
Prematuridad < 34 semanas
Otros factores de riesgo infeccioso
136
35 semanas (IC 95%: 35-36)
Rango 28 a 41 semanas
2.555 g (IC 95% 2.485-2.619 g)
Rango 1.250-4.655 g
12 (8,8%)
66 (48,5%)
23 (16,9%)
36 (26,4%) 5 corioamnionitis
82 (60,3%)
Variables expresadas en mediana con intervalo de confianza para el 95% (IC 95%), nmero total y porcentaje.
Cmo citar este artculo: Oria de Rueda Salguero O, et al. Procalcitonina en sangre de cordn en la valoracin del riesgo
de sepsis neonatal precoz. An Pediatr (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2016.09.003
Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 10/12/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
+Model
ARTICLE IN PRESS
5
Tabla 3 Parmetros de eficacia diagnstica de la procalcitonina en sangre de cordn en el diagnstico de infeccin
neonatal precoz para un punto de corte 0,6 ng/ml
RN riesgo
infeccioso
n = 136
Infeccin
n = 0 (0%)
No infeccin
n = 120 (100%)
Infeccin
n = 10 (62,5%)
Confirmada
n = 2 (1,5% del
total)
No infeccin
n = 6 (37,5%)
Probable
n = 8 (5,9% del
total)
Figura 2 Diagnstico final de los recin nacidos con factores de riesgo infeccioso de nuestro estudio en relacin con los
valores de procalcitonina (PCT) en sangre de cordn.
Intervalo de
confianza 95%
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Proporcin falsos positivos
Proporcin falsos negativos
Cociente de probabilidad
del positivo
Cociente de probabilidad
del negativo
Indice J de Youden
Probabilidad preprueba
100%
95,2%
62,5%
100%
4,8%
0%
21
72,2-100%
90-97,8%
38,6-81,5%
96,9-100%
2,2-10%
0,0-28,8%
9,62-45,85
0
0,952
7,4%
Discusin
Cuando se evala un protocolo diagnstico para SNP la
primera dificultad es la ausencia de un patrn de referencia adecuado. La clasificacin de casos como infeccin
comprobada es clara. Para el diagnstico de infeccin
Cmo citar este artculo: Oria de Rueda Salguero O, et al. Procalcitonina en sangre de cordn en la valoracin del riesgo
de sepsis neonatal precoz. An Pediatr (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2016.09.003
Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 10/12/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
+Model
ARTICLE IN PRESS
Sensibilidad
80
60
40
20
0
0
20
40
60
80
100
100-especificidad
Cmo citar este artculo: Oria de Rueda Salguero O, et al. Procalcitonina en sangre de cordn en la valoracin del riesgo
de sepsis neonatal precoz. An Pediatr (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2016.09.003
Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 10/12/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
+Model
ARTICLE IN PRESS
10.
11.
12.
Conclusiones
13.
La determinacin de PCT en sangre de cordn ha demostrado utilidad y fiabilidad en la valoracin de los RN con
riesgo de SNP, con una muy alta sensibilidad y especificidad.
El protocolo de decisin clnica estudiado, con limitaciones
por la incidencia de SNP y tama
no muestral, ha confirmado
ser efectivo y seguro para discriminar entre pacientes con
un mayor riesgo, en los que la aproximacin diagnstica y
teraputica fue ms intervencionista, frente a aquellos con
menor probabilidad de sepsis, la mayora, que se beneficiaron de un manejo ms conservador, con una disminucin de
pruebas complementarias, exposicin innecesaria a antibiticos, as como del tiempo de ingreso.
14.
15.
16.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
17.
Bibliografa
1. Verani J, McGee J, Schrag SJ. Centers for disease control
and prevention. Prevention of perinatal group B streptococcal disease----revised guidelines from CDC, 2010. MMWR Recomm
Rep. 2010;59(RR---10):1---36.
2. Schuchat A, Zywicki SS, Dinsmoor MJ, Mercer B, Romaguera J,
OSullivan MJ, et al. Risk factors and opportunities for prevention of early-onset neonatal sepsis: A multicenter case-control
study. Pediatrics. 2000;105:21---6.
3. Polin RA, the Committee on Fetus and Newborn. Management of
neonates with suspected or proven early-onset bacterial sepsis.
Pediatrics. 2012;129:1006---15.
4. Schrag SJ, Hadler JL, Arnold KE, Martell-Cleary P, Reingold
A, Schuchat A. Risk factors for invasive, early-onset Escherichia coli infections in the era of widespread intrapartum
antibiotic use. Pediatrics. 2006;118:570---6.
5. Ottolini MC, Lundgren K, Mirkinson LJ, Cason S, Ottolini MG.
Utility of complete blood count and blood culture screening to
diagnose neonatal sepsis in the asymptomatic at risk newborn.
Pediatr Infect Dis J. 2003;22:430---4.
6. Hornik CP, Benjamin DK, Becker KC, Benjamin DK Jr, Li J, Clark
RH, et al. Use of complete blood cellcount in early-onset neonatal sepsis. Pediatr. Inf. Dis. J. 2012;31:799---802.
7. Schelonka RL, Chai MK, Yoder BA, Hensley D, Brockett RM,
Ascher DP. Volume of blood required to detect common neonatal
pathogens. J Pediatr. 1996;129:275---8.
8. Resch B, Gusenleitner W, Mller WD. Procalcitonin and
interleukin-6 in the diagnosis of early-onset sepsis of the neonate. Acta Paediatr. 2003;92:243---5.
9. Laborada G, Rego M, Jain A, Guliano M, Stavola J, Ballabh
P, et al. Diagnostic value of cytokines and C-reactive
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Cmo citar este artculo: Oria de Rueda Salguero O, et al. Procalcitonina en sangre de cordn en la valoracin del riesgo
de sepsis neonatal precoz. An Pediatr (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2016.09.003
Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 10/12/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
+Model
ARTICLE IN PRESS
Cmo citar este artculo: Oria de Rueda Salguero O, et al. Procalcitonina en sangre de cordn en la valoracin del riesgo
de sepsis neonatal precoz. An Pediatr (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2016.09.003