IS Seko

FORM INSPEKSI SANITASI & IDENTIFIKASI FAKTOR RISIKO SEKOLAH
SD/MI
DESA
KEL
KEC
KAB
:
:
:
:
:
JML. SISWA
JML. GURU
JML. STAF
JML. JAMBAN SISWA

JML. JAMBAN GURU & STAF
JENIS SARANA AIR BERSIH
No
1
I
L :
L :
L :
Variabel
2
Persyaratan Kesehatan Lingkungan dan Bangunan
1 Lokasi
a.
Jauh dari sumber pencemar
b.
Tidak terletak di dareh rawan bencana
ya
tidak
3
4
Tidak semua aspek terpenuhi
2 Atap dan Talang

a.
bahan kuat
b.
kemiringan atap cukup
c.
tidak bocor
3 Langit-langit
a.
Bersih, kuat, tidak retak, tidak pecah
b.
warna terang
c.
terbuat dari bahan yang memenuhi syarat kesehatan
d,
langit-langit minimal 3 m dari permukaan lantai
4 Dinding
a.
bersih, tidak lembab, berwarna terang
b.
permukaan dinding yg selalu terkena percikan air harus
terbuat dari bahan yg kuat dan kedap air
c.
dinding yang terbuat dari tembok , kuat tidak mudah

retak
bersih
terbuat dari bahan kuat, kedap air
tidak licin
warna terang
6 Tangga ( untuk sekolah bertingkat)

a.
lebar anak tangga minimal 30 cm
b.
Tinggi anak tangga maksimal 20 cm
c.
mempunyai pegangan tangan
II
Bila hanya memenuhi 1 aspek saja

atau lebih kecuali aspek (a)
---------Bila hanya memenuhi 1 aspek saja
----------
----------

----------
Hanya 1 aspek terpenuhi

terdiri 2 daun pintu dengan arah bukaan keluar
ukuran pintu cukup lebar
antara dua kelas terdapat pintu keluar, untuk
memungkinkan cepat keluarnya siswa yang duduk di
belakang
8 Jendela
a.
b.
----------

atau lebih kecuali aspek (a
7 Pintu
a.
b.
c.
---------Tidak semua aspek terpenuhi
5 Lantai
a.
b.
c.
d,
Potensi Faktor Risiko
Ya
dapat dibuka dan ditutup dengan arah bukaan keluar

untuk ruang tertentu ( lab, perpustakaan, ruang
komputer ruang media) diberi besi pengaman
----------
Bila tidak memenuhi aspek (a) /(b
----------
PERSYARATAN KESEHATAN RUANG

1 Ruang Kelas
a.
kepadatan ruang kelas minimal 1,75 m2 / murid
b.
jarak papan tulis dengan meja siswa paling depan
minimal 2,5 m dan jarak dengan meja siswa paling
belakang maksimal 9 m
c.
lantai di depan papan tulis ditinggikan 40 cm dari lantai

sekitarnya
d.
Meja tulis bersih, kemiringan 15%
No
Variabel
ya
tidak
e.
tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih yg

mengalir di depan ruang kelas, minimal 1 tempat cuci
tangan untuk 2 (dua) kelas
f.
g.
h.
tidak ada keluhan bising dari siswa

pencahayaan cukup, tidak silau
ventilasi menjamin aliran udara segar di dalam ruangan
dengan baik
2 Ruang UKS
a.
b.
tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih air yg

mengalir
luas minimal 27 M2
Ya

----------
Tidak memenuhi semua aspek , atau

hanya aspek (b)
----------
No
Variabel
ya
tidak
3 Kantin / Warung Sekolah

tersedia tempat cuci peralatan makan dan minum
dengan air yg mengalir
b.
c.
tersedia sarana CTPS bagi pengunjung

tersedia tempat untuk menyimpan bahan mentah dan
makanan siap saji yg terpisah
makanan yang dijajakan bebas bahan tambahan pangan
yg berbahaya
tersedia tempat untuk penyimpanan makanan jadi/siap
saji yang tertutup
peralatan makan dan minum bersih

penjamah makanan tidak menderita sakit menular
( hepatitis, kulit, diare, tipoid, dll)
Personal hygiene penjamah makanan baik
lokasi kantin /warung sekolah minimal berjarak 20 m
dengan
TPS
JIKA SEKOLAH
TIDAK MEMILIKI KANTIN/WARUNG
SEKOLAH, DIANGGAP MEMILIKI POTENSI FAKTOR
RISIKO
e.
f.
g.
h.
j.
III
PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI

1 Penyediaan Air Bersih
a.
tersedia dlm jumlah cukup, minimal 15 lt/or/hari
b.
Memenuhi syarat fisik,
c.
jarak sumur/sarana air bersih dengan sumber
pencemaran minimal 10 m
2 Toilet (Kamar mandi, WC dan Urinoir )
a.
Bersih dan tidak berbau
b.
kuantitas air cukup
c.
lantai toilet tidak ada genangan air
d.
ventilasi cukup, menghadap ke udara bebas
e.
terpisah antara laki-laki dan perempuan
f.
lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air
g.
Proporsi jml WC/Urinoir adalah 1 WC/Urinoir untuk 40
siswa dan 1 WC untuk 25 siswi
3 Sarana Pembuangan Air Limbah
a.
terbuat dari bahan kedap air dan tertutup
b.
tidak mencemari lingkungan
c.
Menggunakan system peresapan
4 Sarana Pembuangan Sampah
a.
Setiap ruangan tersedia tempat sampah yang dilengkapi
dengan tutup
----------

----------
c.
Sampah dibedakan antara sampah organik & an organik
d.
letak TPS dengan ruang kelas minimal 10 m
----------

b.
Bersih, tidak becek, tidak berdebu
c.
d.
e.
Tersedia akses tempat parkir kendaraan

Tersedia tempat untuk upacara
Tersedia saluran penuntasan air hujan yang diresapkan
ke dalam tanah atau dialirkan ke saluran umum
7 Vektor
a.
Bebas lalat
b.
Bebas jentik nyamuk
c.
Bebas kecoa
----------
tersedia tempat pengumpulan sampah sementara dari

seluruh ruangan untuk memudahkan pengangkutan atau
pemusnahan
6 Halaman
a.
Mempunyai batas yang jelas, dilengkapi dengan pagar
yg kuat dan aman
----------
b.
5 Sarana olah raga dan sarana ibadah

a.
tersedia akses dengan tempat olah raga
b.
tersedia akses dengan tempat ibadah
a.
d.
Ya
----------
---------3
No
Variabel
d.
Bebas tikus
8 Pemeriksaan jentik nyamuk Aedes

Jumlah Container
Jumlah Container diperiksa
Jumlah Container diperiksa (+) jentik
TOTAL SKORE
IV.
ya
tidak
Ya
PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK

deskripsikan kegiatan yang telah dilaksanakan oleh sekolah terkait program penanggulangan penyakit DB
(jenis kegiatan, periode , penanggung jawab , pelaksana kegiatan ) , lampirkan hasil PSN form terlampir
KESIMPULAN :
( uraikan secara singkat berdasar isian bab I s/d IV)
P :
P :
P :
L :..
P:..
:.
:.
Faktor Risiko
Tidak
5
semua aspek terpenuhi
---------semua aspek terpenuhi
----------
Minimal memenuhi aspek (a) dan

salah satu aspek (b)/(c)/(d)
---------Minimal memenuhi aspek (a) dan
----------

----------

----------
Minimal aspek (a) dan (b
----------
Minimal aspek (a)
----------
Semua aspek terpenuhi
Faktor Risiko
Tidak
----------
Minimal memenuhi aspek (a)
----------
Faktor Risiko
Tidak
----------

----------
----------

----------
----------
-------semua aspek terpenuhi

----------
---------7
Faktor Risiko
Tidak
10
11
12
13
14
15
16
FORM INSPEKSI SANITASI & IDENTIFIKASI FAKTOR RISIKO SE

SD/MI
DESA
KEL
KEC
KAB
:
:
:
:
:
No
1
I
Variabel
2
1 Lokasi
a.
b.
2 Atap dan Talang
a.
bahan kuat
b.
c.
tidak bocor
3 Langit-langit
a.
b.
warna terang
c.
d,
4 Dinding
a.
b.
c.
dinding yang terbuat dari tembok , kuat tidak mudah retak
5 Lantai
a.
bersih
b.
c.
tidak licin
d,
warna terang
a.
b.
c.
7 Pintu
a.
b.
c.

belakang
8 Jendela
a.
b.
untuk ruang tertentu ( lab, perpustakaan, ruang komputer
ruang media) diberi besi pengaman
II

1 Ruang Kelas
a.
b.
jarak papan tulis dengan meja siswa paling depan minimal
2,5 m dan jarak dengan meja siswa paling belakang
maksimal 9 m
c.
d.
e.
f.
g.
h.

sekitarnya
tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih yg mengalir
di depan ruang kelas, minimal 1 tempat cuci tangan untuk 2
(dua) kelas
dengan baik
2 Ruang UKS
a.
mengalir
b.
luas minimal 27 M2
a.
tersedia tempat cuci peralatan makan dan minum dengan
air yg mengalir
b.
c.
d.
makanan yang dijajakan bebas bahan tambahan pangan yg
berbahaya
e.
tersedia tempat untuk penyimpanan makanan jadi/siap saji
yang tertutup
f.
g.
h.
j.
III

dengan TPS
JIKA SEKOLAH TIDAK MEMILIKI KANTIN/WARUNG
RISIKO

a.
b.
c.
jarak sumur/sarana air bersih dengan sumber pencemaran
minimal 10 m
a.
b.
kuantitas air cukup
c.
d.
e.
f.
g.
Proporsi jml WC/Urinoir adalah 1 WC/Urinoir untuk 40 siswa
dan 1 WC untuk 25 siswi
a.
b.
c.
a.
dengan tutup
b.
pemusnahan
c.
d.
a.
b.
6 Halaman
a.
Mempunyai batas yang jelas, dilengkapi dengan pagar yg
kuat dan aman
b.
c.
d.
e.
Tersedia saluran penuntasan air hujan yang diresapkan ke

dalam tanah atau dialirkan ke saluran umum
7 Vektor
a.
Bebas
b.
Bebas
c.
Bebas
d.
Bebas
lalat
jentik nyamuk
kecoa
tikus

Jumlah Container
TOTAL SKORE
IV.
PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK
deskripsikan kegiatan yang telah dilaksanakan oleh sekolah terkait program penanggulangan
(jenis kegiatan, periode , penanggung jawab , pelaksana kegiatan ) , lampirkan hasil PSN form
KESIMPULAN :
( uraikan secara singkat berdasar isian bab I s/d IV)
REKOMENDASI :
Petugas Pemeriksa
---------------------------
TIFIKASI FAKTOR RISIKO SEKOLAH

JML. SISWA
JML. GURU
JML. STAF
L : P :
L : P :
L :
P :
JML. JAMBAN SISWA

ya
L :..
P:..
:.
:.
tidak
3
terkait program penanggulangan penyakit DB

giatan ) , lampirkan hasil PSN form terlampir
LAPORAN INSPEKSI DAN IDENTIFIKASI FAKTOR RESIKO SEKOLAH

TAHUN 2011
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
NAMA SEKOLAH
SDN Dadapsari
SDN Kauman
SD IT Fatma
SD 6 Al-Islam Al Fajar
SDN Gurawan
SD Yosodipuran
SDN Kedung Lumbu
SDN Semanggi Kidul
SDN Semanggi Lor
SDN Tegal Rejo
SD Al-Irsyad
SDN Pasar Kliwon
SDN Lojiwetan
SDN Sawahan II
SDM 23 Semanggi
SD Kanisuis Keprabon 01
FAKTOR RESIKO
YA
TIDAK
6
11
6
11
11
6
9
9
9
8
8
9
8
9
8
9
6
12
8
9
8
10
6
11
7
11
8
10
7
11
8
10
CONTAINER
DIPERIKSA
POSITIF
7
8
1
6
4
6
4
4
5
5
1
3
3
2
4
4
11
FORM INSPEKSI SANITASI & IDENTIFIKASI FAKTOR RISIKO SEKOLAH

TAHUN 2011
SD/MI
JML. SISWA
JML. GURU
JML. STAF
KEL
KEC
PASAR KLIWON
KOTA
SURAKARTA
No
1
I
JML. JAMBAN SISWA

Variabel
2
1 Lokasi
a.
b.
2 Atap dan Talang
a.
bahan kuat
b.
c.
tidak bocor
3 Langit-langit
a.
b.
warna terang
c.
d,
Dinding
4
a.
b.
Tidak
3
----------

---------Bila hanya memenuhi 1 aspek saja
a.
b.
c.
d,
7 Pintu
a.
b.
c.
belakang
8 Jendela
a.
b.
untuk ruang tertentu ( lab, perpustakaan, ruang
komputer ruang media) diberi besi pengaman

1 Ruang Kelas
a.
b.
jarak papan tulis dengan meja siswa paling depan
minimal 2,5 m dan jarak dengan meja siswa paling
belakang maksimal 9 m
d.
e.

sekitarnya
tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih yg
mengalir di depan ruang kelas, minimal 1 tempat cuci
tangan untuk 2 (dua) kelas
f.
g.

c.
bersih
tidak licin
warna terang

Ya
4

a.
b.
c.
II
Ya

c.
dinding yang terbuat dari tembok , kuat tidak mudah
retak
Lantai
L :
L :
L :
----------

atau lebih kecuali aspek (a
----------

----------
Hanya 1 aspek terpenuhi
----------
Bila tidak memenuhi aspek (a) /(b

----------
----------
h.

dengan baik
Ruang UKS
a.
b.

mengalir
luas minimal 27 M2
Tidak memenuhi semua aspek , atau

hanya aspek (b)
----------

a.
tersedia tempat cuci peralatan makan dan minum
dengan air yg mengalir
b.
c.
d.
makanan yang dijajakan bebas bahan tambahan pangan
yg berbahaya
e.
tersedia tempat untuk penyimpanan makanan jadi/siap
saji yang tertutup
f.
g.
h.
j.
dengan TPS
JIKA SEKOLAH TIDAK MEMILIKI KANTIN/WARUNG
RISIKO
III

a.
b.
c.
jarak sumur/sarana air bersih dengan sumber
pencemaran minimal 10 m
a.
b.
kuantitas air cukup
c.
d.
e.
f.
g.
Proporsi jml WC/Urinoir adalah 1 WC/Urinoir untuk 40
siswa dan 1 WC untuk 25 siswi
a.
b.
c.
a.
dengan tutup
b.
pemusnahan
c.
d.
a.
b.
6 Halaman
a.
Mempunyai batas yang jelas, dilengkapi dengan pagar
yg kuat dan aman
b.
c.
d.
e.
Tersedia saluran penuntasan air hujan yang diresapkan
ke dalam tanah atau dialirkan ke saluran umum
7 Vektor
a.
Bebas
b.
Bebas
c.
Bebas
d.
Bebas
----------

----------
----------

----------
----------

----------

lalat
jentik nyamuk
kecoa
tikus

Jumlah Container
----------
TOTAL SKORE
LAH
P :
P :
P :
L :..
P:..
:.
:.
tensi Faktor Risiko

Tidak
5
----------

---------Minimal memenuhi aspek (a) dan
----------

----------

----------
Minimal aspek (a) dan (b
----------
Minimal aspek (a)

----------
----------
Minimal memenuhi aspek (a)
----------
----------

----------
----------

----------
----------
-------semua aspek terpenuhi

----------
----------

IS Seko

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

IS Seko

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM INSPEKSI SANITASI & IDENTIFIKASI FAKTOR RISIKO SEKOLAH

JML. JAMBAN SISWA

2 Atap dan Talang

terbuat dari bahan yang memenuhi syarat kesehatan

dinding yang terbuat dari tembok , kuat tidak mudah

6 Tangga ( untuk sekolah bertingkat)

Bila hanya memenuhi 1 aspek saja

Tidak semua aspek terpenuhi

Hanya 1 aspek terpenuhi

Bila hanya memenuhi 1 aspek saja

---------Tidak semua aspek terpenuhi

Potensi Faktor Risiko

dapat dibuka dan ditutup dengan arah bukaan keluar

Bila tidak memenuhi aspek (a) /(b

PERSYARATAN KESEHATAN RUANG

Tidak semua aspek terpenuhi

lantai di depan papan tulis ditinggikan 40 cm dari lantai

Meja tulis bersih, kemiringan 15%

tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih yg

tidak ada keluhan bising dari siswa

tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih air yg

Potensi Faktor Risiko

Tidak memenuhi semua aspek , atau

3 Kantin / Warung Sekolah

tersedia sarana CTPS bagi pengunjung

peralatan makan dan minum bersih

PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI

Tidak semua aspek terpenuhi

Tidak semua aspek terpenuhi

Sampah dibedakan antara sampah organik & an organik

letak TPS dengan ruang kelas minimal 10 m

Tidak semua aspek terpenuhi

Bersih, tidak becek, tidak berdebu

Tersedia akses tempat parkir kendaraan

Tidak semua aspek terpenuhi

tersedia tempat pengumpulan sampah sementara dari

Tidak semua aspek terpenuhi

5 Sarana olah raga dan sarana ibadah

Potensi Faktor Risiko

Tidak semua aspek terpenuhi

Tidak semua aspek terpenuhi

8 Pemeriksaan jentik nyamuk Aedes

Potensi Faktor Risiko

PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK

Minimal memenuhi aspek (a) dan

Minimal memenuhi aspek (a) dan

semua aspek terpenuhi

Minimal aspek (a) dan (b

Minimal aspek (a)

Semua aspek terpenuhi

Minimal memenuhi aspek (a)

Semua aspek terpenuhi

Semua aspek terpenuhi

Semua aspek terpenuhi

semua aspek terpenuhi

-------semua aspek terpenuhi

semua aspek terpenuhi

FORM INSPEKSI SANITASI & IDENTIFIKASI FAKTOR RISIKO SE

terdiri 2 daun pintu dengan arah bukaan keluar

PERSYARATAN KESEHATAN RUANG

lantai di depan papan tulis ditinggikan 40 cm dari lantai

lokasi kantin /warung sekolah minimal berjarak 20 m

PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI

Tersedia saluran penuntasan air hujan yang diresapkan ke