Anda di halaman 1dari 17

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN VOMITUS


I.

TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Muntah adalah suatau refleks kompleks yang diperantarai oleh pusat muntah di medulla
oblongata otak.Muntah adalah pengeluaran isi lambung secara eksklusif melalui mulut
dengan bantuan kontraksi otot- otot perut. Perlu dibedakan antara regurgitasi, ruminasi,
ataupun refluesophagus. Regurgitasi adalah makanan yang dikeluarkan kembali kemulut
akibat gerakan peristaltic esophagus, ruminasi adalah pengeluaran makanan secra sadar
untuk dikunyah kemudian ditelan kembali. Sedangkan refluesophagus merupakan
kembalinya isi lambung kedalam esophagus dengan cara pasif yang dapat disebabkan
oleh hipotoni spingter eshopagus bagian bawah, posisi abnormal sambungan esophagus
dengan kardial atau pengosongan isi lambung yang lambat.
B. Etiologi

1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.

Pembahasan etiologi muntah pada bayi dan anak berdasarkan usia adalah sebagai berikut
a) Usia 0 2 Bulan :
Kolitis Alergika
Alergi terhadap susu sapi atau susu formula berbahan dasar kedelai. Biasanya diikuti
dengan diare, perdarahan rektum, dan rewel.
Kelainan anatomis dari saluran gastrointestinal
Kelainan kongenital, termasuk stenosis atau atresia. Manifestasinya berupa intoleransi
terhadap makanan pada beberapa hari pertama kehidupan.
Refluks Esofageal
Regurgitasi yang sering terjadi segera setelah pemberian susu. Sangat sering terjadi pada
neonatus; secara klinis penting bila keadaan ini menyebabkan gagal tumbuh kembang,
apneu, atau bronkospasme.
Peningkatan tekanan intrakranial
Rewel atau letargi disertai dengan distensi abdomen, trauma lahir dan shaken baby
syndrome.
Malrotasi dengan volvulus
80% dari kasus ini ditemukan pada bulan pertama kehidupan, kebanyakan disertai emesis
biliaris.
Ileus mekonium
Inspissated meconium pada kolon distal; dapat dipikirkan diagnosis cystic fibrosis.
Necrotizing Enterocolitis
Sering terjadi khususnya pada bayi prematur terutama jika mengalami hipoksia saat lahir.
Dapat disertai dengan iritabilitas atau rewel, distensi abdomen dan hematokezia.
Overfeeding

9.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

1.
2.

3.

4.
2

Regurgitasi dari susu yang tidak dapat dicerna, wet-burps sering pada bayi dengan
kelebihan berat badan yang diberi air susu secara berlebihan.
Stenosis pylorus
Puncaknya pada usia 3-6 minggu kehidupan. Rasio laki-laki banding wanita adalah 5:1
dan keadaan ini sering terjadi pada anak laki-laki pertama. Manifestasi klinisnya secara
progresif akan semakin memburuk, proyektil, dan emesis nonbiliaris.
b) Usia 2 bulan-5 tahun
Tumor otak
Pikirkan terutama jika ditemukan sakit kepala yang progresif, muntah-muntah, ataksia, dan
tanpa nyeri perut.
Ketoasidosis diabetikum
Dehidrasi sedang hingga berat, riwayat polidipsi, poliuri dan polifagi.
Korpus alienum
Dihubungkan dengan kejadian tersedak berulang, batuk terjadi tiba-tiba atau air liur yang
menetes.
Gastroenteritis
Sangat sering terjadi; sering adanya riwayat kontak dengan orang yang sakit, biasanya
diikuti oleh diare dan demam.
Trauma kepala
Muntah sering atau progresif menandakan konkusi atau perdarahan intrakranial.
Hernia inkarserasi
Onset dari menangis, anoreksia dan pembengkakan skrotum yang terjadi tiba-tiba.
Intussusepsi
Puncaknya terjadi pada bulan ke 6-18 kehidupan; pasien jarang mengalami diare atau
demam dibandingkan dengan anak yang mengidap gastroenteritis.
Posttusive
Seringkali, anak-anak akan muntah setelah batuk berulang atau batuk yang dipaksakan.
Pielonefritis
Demam tinggi, tampak sakit, disuria atau polakisuria. Pasien mungkin mempunyai riwayat
infeksi traktus urinarius sebelumnya
c) Usia 6 tahun ke atas
Adhesi
Terutama setelah operasi abdominal atau peritonitis.
Appendisitis
Manifestasi klinis dan lokasi nyeri bervariasi. Gejala sering terjadi termasuk nyeri yang
semakin meningkat, menjalar ke kuadran kanan bawah, muntah didahului oleh nyeri,
anoreksia, demam subfebril, dan konstipasi.
Kolesistitis
Lebih sering terjadi pada perempuan, terutama dengan penyakit hemolitik (contohnya,
anemia sel sabit). Ditandai dengan nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas yang terjadi
secara tiba-tiba setelah makan.
Hepatitis

5.

6.

7.

8.

9.

Terutama disebabkan oleh infeksi virus atau akibat obat; pasien mungkin mempunyai
riwayat buang air besar berwarna seperti dempul atau urin berwarna seperti teh pekat.
Inflammatory bowel disease
Berkaitan dengan diare, hematokezia, dan nyeri perut. Striktura bisa menyebabkan
terjadinya obstruksi.
Intoksikasi
Lebih sering terjadi pada anak yang sedang belajar berjalan dan remaja. Dicurigai jika
mempunyai riwayat depresi. Bisa juga disertai oleh gangguan status mental.
Migrain
Nyeri kepala yang berat; sering terdapatnya aura sebelum serangan seperti skotoma.
Pasien mungkin mempunyai riwayat nyeri kepala kronis atau riwayat keluarga dengan
migrain.
Pankreatitis
Faktor resiko termasuk trauma perut bagian atas, riwayat infeksi sebelumnya atau sedang
infeksi, penggunaan kortikosteroid, alkohol dan kolelitiasis.
Ulkus peptikum
Pada remaja, ratio wanita:pria = 4:1. Nyeri epigastrium kronik atau berulang, sering
memburuk pada waktu malam.
C. Patosifiologi
Kemampuan untuk memuntahkan merupakan suatu keuntungan karena memungkinkan
pengeluaran toksin dari lambung. Muntah terjadi bila terdapat rangsangan pada pusat
muntah yang berasal dari, gastrointestinal, vestibulo okular, aferen kortikal yang lebih
tinggi, menuju CVC kemudian dimulai nausea, retching, ekpulsi isi lambung.
Ada 2 regio anatomi di medulla yang mengontrol muntah,
1) chemoreceptor trigger zone (CTZ)
2) central vomiting centre (CVC).
CTZ terletak di area postrema pada dasar ujung caudal ventrikel IV di luar blood brain
barrier (sawar otak). Koordinasi pusat muntah dapat dirangsang melalui berbagai jaras.
Muntah dapat terjadi karena tekanan psikologis melalui jaras yang kortek serebri dan
sistem limbik menuju pusat muntah (CVC) dan jika pusat muntah terangsang melalui
vestibular atau sistim vestibuloserebelum dari labirin di dalam telinga. Rangsangan bahan
kimia melalui darah atau cairan otak (LCS ) akan terdeteksi oleh CTZ.
Mekanisme ini menjadi target dari banyak obat anti emetik. Nervus vagus dan
visera merupakan jaras keempat yang menstimulasi muntah melalui iritasi saluran cerna
dan pengosongan lambung yang lambat. Sekali pusat muntah terangsang maka cascade
ini akan berjalan dan akan menyebabkan timbulnya muntah. Pencegahan muntah
mungkin dapat melalui mekanisme ini.
D. Tanda dan Gejala
Ada beberapa gangguan yang dapat diidentifikasi akibat muntah, yaitu :

a.
Muntah terjadi beberapa jam setelah keluarnya lendir yang kadang disertai dengan
sedikit darah. Kemungkinan ini terjadi karena iritasi akibat sejumlah bahan yang tertelan
selama proses kelahiran. Muntah kadang menetap setelah pemberian makanan pertama
kali.
b. Muntah yang terjadi pada hari-hari pertama kelahiran, dalam jumlah banyak, tidak
secara proyektif, tidak berwarna hijau, dan cenderung menetap biasanya terjadi sebagai
akibat dari obstruksi usus halus.
c.
Muntah yang terjadi secara proyektil dan tidak berwarna kehijauan merupakan tanda
adanya stenosis pylorus.
d. Peningkatan tekanan intrakranial dan alergi susu.
e.
Muntah yang terjadi pada anak yang tampak sehat. Karena tehnik pemberian
makanan yang salah atau pada faktor psikososial.
E. Komplikasi
a. Komplikasi metabolik :
Dehidrasi, alkalosis metabolik, gangguan elektrolit dan asam basa, deplesi kalium,
natrium. Dehidrasi terjadi sebagai akibat dari hilangnya cairan lewat muntah atau masukan
yang kurang oleh karena selalu muntah. Alkalosis sebagai akibat dari hilangnya asam
lambung, hal ini diperberat oleh masuknya ion hidrogen ke dalam sel karena defisiensi
kalium dan berkurangnya natrium ekstraseluler. Kalium dapat hilang bersama bahan
muntahan dan keluar lewat ginjal bersama-sama bikarbonat. Natrium dapat hilang lewat
muntah dan urine. Pada keadaan alkalosis yang berat, pH urine dapat 7 atau 8, kadar
natrium dan kalium urine tinggi walaupun terjadi deplesi Natrium dan Kalium
b. Gagal Tumbuh Kembang
Muntah berulang dan cukup hebat menyebabkan gangguan gizi karena intake menjadi
sangat berkurang dan bila hal ini terjadi cukup lama, maka akan terjadi kegagalan tumbuh
kembang.
c. Aspirasi Isi Lambung
Aspirasi bahan muntahan dapat menyebabkan asfiksia. Episode aspirasi ringan berulang
menyebabkan timbulnya infeksi saluran nafas berulang. Hal ini terjadi sebagai
konsekuensi GERD.
d. Mallory Weiss syndrome
Merupakan laserasi linier pada mukosa perbatasan esofagus dan lambung. Biasanya
terjadi pada muntah hebat berlangsung lama. Pada pemeriksaan endoskopi ditemukan
kemerahan pada mukosa esofagus bagian bawah daerah LES. Dalam waktu singkat akan
sembuh. Bila anemia terjadi karena perdarahan hebat perlu dilakukan transfusi darah
e. Peptik esofagitis
Akibat refluks berkepanjangan pada muntah kronik menyebabkan iritasi mukosa
esophagus oleh asam lambung.
F. Pemeriksaan Penunjang
4

1.

2.

3.

4.

5.

Pemeriksaan laboratorium
Darah lengkap
Elektrolit serum pada bayi dan anak yang dicurigai mengalami dehidrasi.
Urinalisis, kultur urin, ureum dan kreatinin untuk mendeteksi adanya infeksi atau kelainan
saluran kemih atau adanya kelainan metabolik.
Asam amino plasma dan asam organik urin perlu diperiksa bila dicurigai adanya penyakit
metabolik yang ditandai dengan asidosis metabolik berulang yang tidak jelas
penyebabnya.
Amonia serum perlu diperiksa pada muntah siklik untuk menyingkirkan kemungkinan defek
pada siklus urea.
Faal hepar, amonia serum, dan kadar glukosa darah perlu diperiksa bila dicurigai ke arah
penyakit hati.
Amilase serum biasanya akan meningkat pada pasien pankreatitis akut. Kadar lipase
serum lebih bermanfaat karena kadarnya tetap meninggi selama beberapa hari setelah
serangan akut.
Feses lengkap, darah samar dan parasit pada pasien yang dicurigai gastroenteritis atau
infeksi parasit.
Ultrasonografi
Dilakukan pada pasien dengan kecurigaan stenosis pilorik, akan tetapi dua pertiga bayi akan
memiliki hasil yang negatif sehingga menbutuhkan pemeriksaan barium meal.
Foto polos abdomen
o Posisi supine dan left lateral decubitus digunakan untuk mendeteksi malformasi anatomik
kongenital atau adanya obstruksi.
o Gambaran air-fluid levels menandakan adanya obstruksi tetapi tanda ini tidak spesifik
karena dapat ditemukan pada gastroenteritis
o Gambaran udara bebas pada rongga abdomen, biasanya di bawah diafragma menandakan
adanya perforasi.
Barium meal
Tindakan ini menggunakan kontras yang nonionik, iso-osmolar, serta larut air. Dilakukan bila
curiga adanya kelainan anatomis dan atau keadaan yang menyebabkan obstruksi pada
pengeluaran gaster.
Barium enema
Untuk mendeteksi obstrusi usus bagian bawah dan bisa sebagai terapi pada intususepsi.
G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan awal pada pasien dengan keluhan muntah adalah mengkoreksi
keadaan hipovolemi dan gangguan elektrolit. Pada penyakit gastroenteritis akut dengan
muntah, obat rehidrasi oral biasanya sudah cukup untuk mengatasi dehidrasi.
Pada muntah bilier atau suspek obstuksi intestinal penatalaksanaan awalnya adalah
dengan tidak memberikan makanan secara peroral serta memasang nasogastic tube yang

dihubungkan dengan intermittent suction. Pada keadaan ini memerlukan konsultasi


dengan bagian bedah untuk penatalaksanaan lebih lanjut.
Pengobatan muntah ditujukan pada penyebab spesifik muntah yang dapat
diidentifikasi. Penggunaan antiemetik pada bayi dan anak tanpa mengetahui penyebab
yang jelas tidak dianjurkan. Bahkan kontraindikasi pada bayi dan anak dengan
gastroenteritis sekunder atau kelainan anatomis saluran gastrointestinal yang merupakan
kasus bedah misalnya, hiperthrophic pyoric stenosis (HPS), apendisitis, batu ginjal,
obstruksi usus, dan peningkatan tekanan intrakranial. Hanya pada keadaan tertentu
antiemetik dapat digunakan dan mungkin efektif, misalnya pada mabuk perjalanan (motion
sickness), mual dan muntah pasca operasi, kemoterapi kanker, muntah siklik,
gastroparesis, dan gangguan motilitas saluran gastrointestinal.
Terapi farmakologis muntah pada bayi dan anak adalah sebagai berikut :
a) Antagonis dopamin
Tidak diperlukan pada muntah akut disebabkan infeksi gastrointestinal karena
biasanya merupakan self limited. Obat-obatan antiemetik biasanya diperlukan
pada muntah pasca operasi, mabuk perjalanan, muntah yang disebabkan oleh
obat-obatan sitotoksik, dan penyakit refluks gastroesofageal. Contohnya
Metoklopramid dengan dosis pada bayi 0.1 mg/kgBB/kali PO 3-4 kali per hari.
Pasca operasi 0.25 mg/kgBB per dosis IV 3-4 kali/hari bila perlu. Dosis maksimal
pada bayi 0.75 mg/kgBB/hari. Akan tetapi obat ini sekarang sudah jarang
digunakan karena mempunyai efek ekstrapiramidal seperti reaksi distonia dan
diskinetik serta krisis okulonergik.
Domperidon adalah obat pilihan yang banyak digunakan sekarang ini karenadapat
dikatakan lebih aman. Domperidon merupakan derivate benzimidazolin yang
secara invitro merupakan antagonis dopamine. Domperidon mencegah refluks
esophagus berdasarkan efek peningkatan tonus sfingter esophagus bagian
bawah.
b) Antagonisme terhadap histamine (AH1)
Diphenhydramine dan Dimenhydrinate (Dramamine) termasuk dalam golongan
etanolamin. Golongan etanolamin memiliki efek antiemetik paling kuat diantara
antihistamin (AH1) lainnya. Kedua obat ini bermanfaat untuk mengatasi mabuk
perjalanan (motion sickness) atau kelainan vestibuler. Dosisnya oral: 11,5mg/kgBB/hari dibagi dalam 4-6 dosis. IV/IM: 5 mg/kgBB/haridibagi dalam 4
dosis.
c) Prokloperazin dan Klorpromerazin
Merupakan derivate fenotiazin. Dapat mengurangi atau mencegah muntah yang
disebabkan oleh rangsangan pada CTZ. Mempunyai efek kombinasi antikolinergik
dan antihistamin untuk mengatasi muntah akibat obat-obatan, radiasi dan
gastroenteritis. Hanya boleh digunakan untuk anak diatas 2 tahun dengan dosis
0.40.6 mg/kgBB/hari tiap dibagi dalam 3-4 dosis, dosis maksimal berat badan
<20>
6

d) Antikolinergik
Skopolamine dapat juga memberikan perbaikan pada muntah karena faktor
vestibular atau stimulus oleh mediator proemetik. Dosis yang digunakan adalah
0,6 mikrogram/kgBB/ hari dibagi dalam 4 dosis dengan dosis maksimal 0,3mg per
dosis.
e) 5-HT3 antagonis serotonin
Yang sering digunakan adalah Ondanasetron. Mekanisme kerjanya diduga
dilangsungkan dengan mengantagonisasi reseptor 5-HT yang terdapat pada CTZ
di area postrema otak dan mungkin juga pada aferen vagal saluran cerna.
Ondansentron tidak efektif untuk pengobatan motion sickness. Dosis mengatasi
muntah akibat kemoterapi 418 tahun: 0.15 mg/kgBB IV 30 menit senelum
kemoterapi diberikan, diulang 4 dan 8 jam setelah dosis pertama diberikan
kemudiansetiap 8jam untuk 1-2 hari berikutnya. Dosis pascaoperasi: 212 yr
<40>40 kg: 4 mg IV; >12 yr: dosis dewasa8 mg PO/kali.

II.

ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas
Perlu diperhatikan adalah usia. Episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan.
Insiden paling tinggi adalah golongan umur 6-11 bulan. Kebanyakan kuman usus
merangsang kekebalan terhadap infeksi, hal ini membantu menjelaskan penurunan
insidence penyakit pada anak yang lebih besar. Pada umur 2 tahun atau lebih imunitas
aktif mulai terbentuk. Kebanyakan kasus karena infeksi usus asimptomatik dan kuman
enteric menyebar terutama klien tidak menyadari adanya infeksi. Status ekonomi juga
berpengaruh terutama dilihat dari pola makan dan perawatannya .
7

2.
3.

4.

5.

6.
7.
8.

Keluhan Utama
BAB lebih dari 3 x
Riwayat Penyakit Sekarang
BAB warna kuning kehijauan, bercamour lendir dan darah atau lendir saja. Konsistensi
encer, frekuensi lebih dari 3 kali, waktu pengeluaran : 3-5 hari (diare akut), lebih dari 7
hari ( diare berkepanjangan), lebih dari 14 hari (diare kronis).
Riwayat Penyakit Dahulu
Pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau kortikosteroid jangka
panjang (perubahan candida albicans dari saprofit menjadi parasit), alergi makanan,
ISPA, ISK, OMA campak.
Riwayat Nutrisi
Pada anak usia toddler makanan yang diberikan seperti pada orang dewasa, porsi
yang diberikan 3 kali setiap hari dengan tambahan buah dan susu. kekurangan gizi
pada anak usia toddler sangat rentan,. Cara pengelolahan makanan yang baik,
menjaga kebersihan dan sanitasi makanan, kebiasan cuci tangan,
Riwayat Kesehatan Keluarga
Ada salah satu keluarga yang mengalami diare.
Riwayat Kesehatan Lingkungan
Penyimpanan makanan pada suhu kamar, kurang menjaga kebersihan, lingkungan
tempat tinggal.
Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan
Pertumbuhan
Kenaikan BB karena umur 1 3 tahun berkisar antara 1,5-2,5 kg (rata-rata 2 kg),
PB 6-10 cm (rata-rata 8 cm) pertahun.
Kenaikan linkar kepala : 12cm ditahun pertama dan 2 cm ditahun kedua dan
seterusnya.
Tumbuh gigi 8 buah : tambahan gigi susu; geraham pertama dan gigi taring,
seluruhnya berjumlah 14 16 buah
Erupsi gigi : geraham perama menusul gigi taring.
Perkembangan
Tahap perkembangan Psikoseksual menurut Sigmund Freud.
Fase anal :
Pengeluaran tinja menjadi sumber kepuasan libido, meulai menunjukan
keakuannya, cinta diri sendiri/ egoistic, mulai kenal dengan tubuhnya, tugas
utamanyan adalah latihan kebersihan, perkembangan bicra dan bahasa (meniru
dan mengulang kata sederhana, hubungna interpersonal, bermain).
Tahap perkembangan psikososial menurut Erik Erikson.
Autonomy vs Shame and doundt
Perkembangn ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari anak toddler dari
lingkungan dan keuntungan yang ia peroleh Dario kemam puannya untuk mandiri
(tak tergantug). Melalui dorongan orang tua untuk makan, berpakaian, BAB
sendiri, jika orang tua terlalu over protektif menuntut harapan yanag terlalu tinggi
maka anak akan merasa malu dan ragu-ragu seperti juga halnya perasaan tidak
mampu yang dapat berkembang pada diri anak.

9.

10.

Gerakan kasar dan halus, bacara, bahasa dan kecerdasan, bergaul dan mandiri :
Umur 2-3 tahun :
o berdiri dengan satu kaki tampa berpegangan sedikitpun 2 hitungan (GK)
o Meniru membuat garis lurus (GH)
Menyatakan keinginan sedikitnya dengan dua kata (BBK)
o Melepasa pakaian sendiri (BM)
Pemeriksaan Fisik
a. pengukuran panjang badan, berat badan menurun, lingkar lengan mengecil, lingkar
kepala, lingkar abdomen membesar,
b. keadaan umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran menurun.
c. Kepala : ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada anak umur 1
tahun lebih
d. Mata : cekung, kering, sangat cekung
e. Sistem pencernaan : mukosa mulut kering, distensi abdomen, peristaltic meningkat
> 35 x/mnt, nafsu makan menurun, mual muntah, minum normal atau tidak haus,
minum lahap dan kelihatan haus, minum sedikit atau kelihatan bisa minum
f. Sistem Pernafasan : dispnea, pernafasan cepat > 40 x/mnt karena asidosis
metabolic (kontraksi otot pernafasan)
g. Sistem kardiovaskuler : nadi cepat > 120 x/mnt dan lemah, tensi menurun pada
diare sedang .
h. Sistem integumen : warna kulit pucat, turgor menurun > 2 dt, suhu meningkat > 37 5 0
c, akral hangat, akral dingin (waspada syok), capillary refill time memajang > 2 dt,
kemerahan pada daerah perianal.
i. Sistem perkemihan : urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/ 24 jam ),
frekuensi berkurang dari sebelum sakit.
j. Dampak hospitalisasi : semua anak sakit yang MRS bisa mengalami stress yang
berupa perpisahan, kehilangan waktu bermain, terhadap tindakan invasive respon
yang ditunjukan adalah protes, putus asa, dan kemudian menerima.
Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium :

feses kultur : Bakteri, virus, parasit, candida

Serum elektrolit : Hipo natremi, Hipernatremi, hipokalemi

AGD : asidosis metabolic ( Ph menurun, pO2 meningkat, pcO2 meningkat, HCO3


menurun )

Faal ginjal : UC meningkat (GGA)


b) Radiologi : mungkin ditemukan bronchopemoni

B. Diagnosa Keperawatan
a. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
gangguan absorbsi
c. Nausea berhubungan dengan iritasi gastric
d. ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia
e. resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolic
9

f.

cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

C. Rencana Keperawatan
No
1.

10

Diagnosa Keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
gangguan
absorbsi
Batasan karakteristik :
BB 20% atau lebih
dibawah normal
Dilaporkan
adanya
intake makanan yang
kurang dari RDA
(Recommended Daily
Allowance)
Membrane mukosa
dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang
digunakan
untuk
menelan/ mengunyah
Luka, inflamasi pada
rongga mulut
Mudah
merasa
kenyang,
sesaat
setelah mengunyah
makanan
Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan
adanya
perubahan
sensasi
rasa
Perasaan
ketidakmampuan
untuk mengunyah
Kehilangan
BB
dengan
makanan
cukup

Tujuan dan kriteria hasil


(NOC)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama x 24
jam, status nutrisi pasien
seimbang dengan kriteria
hasil :
Mempertahankan BB atau
pertambahan
Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda- tanda
malnutrisi
Tidak terjadi penurunan BB
yang berarti

Intervensi (NIC)
Monitor nutrisi :
Kaji adanya alergi makanan
Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan intake Fe
Ketahui makanan kesukaan
klien
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diiit yang dimakan
mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih
(sudah dikonsulkan dengan
ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan.
Nutrition monitoring
BB pasien dalam batas
normal
Monitor adanya penurunan BB
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan

Keengganan
untuk
makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri
abdominal
dengan atau tanpa
patologi
Kurang
berminat
terhadap makanan
Pembuluh
darah
kapiler mulai rapuh
Diare atau steatorrhea
Kehilangan
rambut
yang cukup banyak
(rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi,
missinformasi

2.

11

Defisit volume cairan


berhubungan
dengan
kehilangan cairan aktif
Batasan karakteristik :
Kelemahan
Haus
Penurunan turgor kulit/
lidah
Membran
mukosa/
kulit kering
Peningkatan denyut
nadi,
penurunan
tekanan
darah,
penurunan
volume/
tekanan nadi
Pengisian
vena
menurun
Konsentrasi
urine

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama X24
Jam, pasien tidak mengalami
kekurangan
volume cairan
(fluid balance dan
nutritional status : food and
fluid intake) dengan kriteria
hasil :
Mempertahankan
urine
output sesuai dengan usia
dan BB, BJ urine normal,
HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda- tanda
dehidrasi, elastisitas turgor
kulit baik, membrane
mukosa lembab, tidak ada

Monitor lingkungan selama


makan
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama makan
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, da kadar Ht.
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan dan
kekeringan jaringan konjungtia
Monitor kalori dan intake
nutrisi
Catat
adanya
edema,
iperemik, hipertonik, papilla
lidah dan cavitas oral
Catat jika lidah berwarana
magenta, scarlet.
Fluid and nutrition management:
Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
Monitor status dehidrasi
( kelembaban membrane
mukosa,
nadi
adekuat,
tekanan darah ortostatik)
Monitor vital sign
Monitor asupan makanan/
cairan dan hitung intake kalori
harian
Kolaborasi pemberian cairan
IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
Dorong masukan oral
Berikan
penggantian

3.

12

meningkat
rasa haus yang berlebihan.
Temperature
tubuh
meningkat
Hematokrit meninggi
Kehilangan
berat
badan seketika
Factor
yang
berhubungan :
Kehilangan volume
cairan secara aktif
Kegagalan
mekanisme
pengaturan
Nausea
berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan iritasi gastrik
keperawatan selama x 24
jam, fluid balance dengan
riteria :
Keseimbangan
asupan
dan keluaran dalam 24 jam
Berat badan stabil
Tidak terdapat cekung
mata
Rasa haus yang tidak
normal tidak ada
Hidrasi
kulit
tidak
terganggu
Membrane mukosa lembab
Elektrolit serum dalam
batas normal
BJ urine dalam batas
normal

nesogastrik sesuai output


Dorong
keluarga
untuk
membantu pasien makan
Anjurkan pasien banyak
minum kurang lebih 7-8 gelas
belimbing perhari
Kolaborasi dokter jika tadapat
cairan
berlebih
muncul
memburuk
Atur kemungkinan transfuse
Persiapan untuk transfusi

Fluid management:
Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
Monitor
status
dehidrasi(
kelembaban
membrane mukosa, nadi
adekuat,
tekanan
darah
ortostatik)
Monitor vital sign
Monitor aupan makanan/
cairan dan hitung intake kalori
harian
Lakukan terapi IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian
nesogastrik sesuai output
Dorong
keluarga
untuk
membantu pasien makan
Kolaborasi dokter jika tabda
cairan
berlebih
muncul
memburuk
Atur kemungkinan transfuse
Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen sensasi perifer
Monitor adanya daerah
jaringan
berhubungan keperawatan selama .X 24
dengan hipovolemia
jam,
pasien
menunjukan

Resiko
integritas
berhubungan
gangguan
metabolic

kerusakan
kulit
dengan
status

keefektifan perfusi jaringan


dengan criteria hasil :
Mendemonstrasikan status
sirkulasi yang ditandai
dengan : tekanan systole
dan diastole dalam rentang
yang diharapkan, tidak ada
ortostatikhipertensi, tidak
ada
tanda-tanda
peningkatan
tekanan
intracranial (tidak lebih dari
15 mmHg)
Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai
dengan
:
berkomunikasi
dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan, menunjukan
perhatian, konsentrasi dan
orientasi;
memproses
informasi;
membuat
keputusan dengan benar
Menunjukan fungsi sensori
motory cranial yang utuh :
tingkat
kesadaran
membaik,
tidak
ada
gerakan-gerakan involunter
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .X 24
jam,
pasien
menunjukan
integritas kulit yang baik
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
status
sirkulasi
yang
ditandai
dengan :
Tekanan
systole
dandiastole dalam rentang
yang diharapkan

13

tertentu yang hanya peka


terhadap panas/dingin/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada isi
atau laserasi
Gunakan sarung tangan untuk
proteksi
Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan mengenai penyebab
perubahan sensasi

NIC :
Peripheral
Sensation
Management
(Manajemen
sensasi perifer)
Monitor
adanya
daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi
atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk
proteksi

Resiko
integritas
gangguan
metabolic

kerusakan
kulit
b/d
status

Definisi : Perubahan pada


epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
Gangguan pada bagian
tubuh
Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
Gangguan permukaan
kulit (epidermis)
Faktor
yang
berhubungan :
Eksternal :
Hipertermia
atau
14

Tidak
ada
ortostatikhipertensi
Tidak ada tanda tanda
peningkatan
tekanan
intrakranial (tidak lebih dari
15 mmHg)
Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
berkomunikasi
dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
membuat
keputusan
dengan benar
Menunjukkan
fungsi
sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran
mambaik,
tidak
ada
gerakan gerakan involunter
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . X 24
jam, pasien tidak menunjukan
kerusakan integritas kulit
NOC : Tissue Integrity : Skin
and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik
bisa
dipertahankan
(sensasi,
elastisitas,
temperatur,
hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada
kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan
kulit
dan
mencegah
terjadinya sedera berulang

Batasi gerakan pada kepala,


leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi
pemberian
analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan
menganai
penyebab perubahan sensasi

NIC : Pressure Management


Anjurkan
pasien
untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
Hindari kerutan padaa tempat
tidur
Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Oleskan
lotion
atau
minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
Monitor
aktivitas
dan
mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan

hipotermia
Mampu melindungi kulit
sabun dan air hangat
Substansi kimia
dan
mempertahankan
Kelembaban udara
kelembaban kulit dan
Faktor
mekanik
perawatan alami
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan
luka,
tekanan,
restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
- Obat-obatan Internal :
Perubahan
status
metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor
yang
berhubungan dengan
perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan
status
nutrisi
(obesitas,
kekurusan)
Perubahan
status
cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan
turgor
(elastisitas kulit)
D. Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan tindakan atau implementasi adalah pemberian tindakan keperawatan yang
dilaksanakan untuk mencapai tujuan rencan tindakan yang telah disusun setiap tindakan
keperawatan yang dilakukan dan dicatat dalam pencatatan keperawatan agar tindakan
keperawatan terhadap klien berlanjut. Prinsip dalam melaksanakan tindakan keperawatan
yaitu cara pendekatan kepada klien efektif, teknik komunikasi terapi serta penjelasan
untuk setiap tindakan yang diberikan kepada klien.
Dalam melakukan tindakan keperawatan menggunakan tiga tahap yaitu independen,
dependen, interdependen. Tindakan keperawatan secara independen adalah suatu
tindakan yang dilakukan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dokter atau tenaga
kesehatan lainnya, dependen adalah tindakan yang sehubungan dengan tindakan
pelaksanaan rencana tindakan medis dan interdependen adalah tindakan keperwatan
15

yang menjelaskan suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerjasama dengan tenaga
kesehatan lainnya, misalnya tenaga sosial, ahli gizi dan dokter, keterampilan yang harus
perawat punya dalam melaksanakan tindakan keperawatan yaitu kongnitif dan sifat
psikomotor.

E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang
menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan
pelaksanaannya sudah berhasil dicapai kemungkinan terjadi pada tahap evaluasi adalah
masalah dapat diatasi, masalah teratasi sebagian, masalah belum teratasi atau timbul
masalah yang baru. Evaluasi dilakukan yaituevaluasi proses dan evaluasi hasil.
Evaluasi proses adalah yang dilaksanakan untuk membantu keefektifan terhadap
tindakan. Sedangkan, evaluasi hasil adalah evaluasi yang dilakukan pada akhir tindakan
keperawatan secara keseluruhan sesuai dengan waktu yang ada pada tujuan.
F. Discharge Planning
1. Hindari makan makanan yang kotor dan tidak sehat
2. Jaga pola makan agar teratur
3. Atasi kondisi kondisi yang dapat menyebabkan muntah
4. Jaga kebersihan pribadi dan lingkungan sekitar
5. Istirahat yang cukup

III.

DAFTAR PUSTAKA
Putra, Deddy Satriya. Muntah pada anak. Di sunting dan di terbitkan Klinik Dr. Rocky. Bagian
Ilmu Kesehatan Anak RSUD Arifin Achmad/ FK-UNRI. Pekanbaru
Suraatmaja, Sudaryat. 2005. Muntah pada bayi dan anak dalam kapita selekta gastroenterologi
anak. CV. Sagung Seto. Jakarta
http://rinimustikasari.blogspot.com/2009/11/muntah-pada-bayi-dan-anak.html diakses pada tanggal
27 oktober 2013
Arif Mansjoer dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta, 2000
Budi Santosa, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006, Prima Medika
Hardiono D. Pusponegoro dkk, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, IDAI, 2004
16

Helen Lewer, Learning to Care on the Paediatric Ward : terjemahan, EGC, 996
Joanne C. McCloskey, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-Year Book, 1996
Joyce Engel, Pocket Guide to Pediatric Assesment : terjemahan, EGC, 1998
Judith M. Wilkinson, Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and NOC
Outcomes, Upper Saddle River, New Jersey, 200
Marion Johnson, Nursing Outcomes Classification (NOC), Mosby-Year Book, 2000
Rosa M. Sacharin, Principles of Paediatric Nursing : terjemahan , EGC, 1996
Samih Wahab, Ilmu Kesehatan Anak, EGC, 2000
Suriadi, Asuhan Keperawatan pada Anak, CV Agung Seto, Jakarta, 2001
Swearingen, Keperawatan Medikal-Bedah, EGC, Jakarta, 2001
Tri Atmadja DS, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, RSUD Wates, 2001
---------------------, Kumpulan Materi Pelatihan Keperawatan Profesional Dasar Anak, RSUP Dr
Sardjito, 2002
--------------------, Kumpulan Materi Pelatihan Paediatrik Intensive Care Unit, RSUP Dr. Sardjito,
Yogyakarta, 2005

17