PENGKAJIAN

1. Leptospirosi
s
Dipikirkan
leptospirosis
karena
adanya
sesak
napas/tanda
hepatomega
li, anemia
ringan,
leukositosis
dan
peninggian
ureum,
kreatinin.
Kemungkin
an kontak
dengan
tikus cukup
besar,
mengingat
banyak
tikus
di
rumah
pasien dan
pasien
sering
membersihk
an
got,
sehingga
pemikiran
ke
arah
leptospirosis
ikterik
hemoragika
lebih
diperkuat.
Walaupun
demikian,
pemikiran
tentang
kemungkina
n
lain
(diagnosis
diferensial)
hepatitis
virus
fulminan
belum dapat

disingkirkan
,
dimana
ditemukan
gagal hati,
demam dan
kuning.
A. Rencana
Diagnos
tik:
- Pemer
iksaan
mikro
skop
lapang
an
gelap
- Pemer
iksaan
serolo
gi
leptos
pira
- SGOT
,
SGPT,
Biliru
bin
- HBsA
g, IgM
antiHBc,
IgM
antiHAV
B. Rencana
Pengoba
tan:
- Tirah
baring
- Maka
nan
lunak/
saring
- Bila
intake
oral
tak
cukup,
berika
n

C.
-

parent
eral
Penisil
in
procai
ne 2 x
1,2
juta
unit
Ampis
ilin
kalau
dirasa
perlu
Rencana
Edukasi:
Meng
enai
perlun
ya diet
dan
tirah
baring
Meng
enai
penula
ran

2. Gagal
Ginjal Akut
Dipikirkan
gagal ginjal
akut karena
terdapat
oliguria,
mual,
anemia,
peninggian
ureum dan
kreatinin.
A. Rencana
Diagnos
tik:
- Na, K,
Cl
serum;
Na, K,
Cl
urin

B.
-

C.
-

Kreati
nin
Ukur
produ
ksi
urin/ja
m,
evalua
si
dalam
6 jam.
Rencana
Pengoba
tan:
Kesei
mbang
an
cairan
Diuret
ik,
bila
produ
ksi
urin <
50
cc/24
jam.
Diet
rendah
protei
n
Rencana
Edukasi:
Perlun
ya
pengu
kuran
urin
Perlun
ya
kesei
mbang
an
cairan

KESIMPULAN
DAN
PROGNOSIS
Laki-laki 53
tahun dengan

diagnosis
Leptospirosis
dengan
komplikasi
Gagal ginjal
akut.
Prognosis:
Ad vitam
: dubia ad
malam
A
d
f
u
n
c
t
i
o
n
a
m
:
d
u
b
i
a
a
d
b
o
n
a
m
A
d
s
a
n
a
c
t
i
o
n

a
m
:
b
o
n
a
m

21

CATATAN PERKEMBANGAN
1. Masalah Leptospirosis
S : Badan makin kuning
O :
Skl
era
ikte
rik,
bad
an
ikte
rik,
bili
rubi
n
tota
l
27,
3
mg
%
A :
Du
gaa
n
mas
ih
teta
p
lept
osp
iros
is
P : Pengobatan
o Tirah baring
o Diet lunak rendah
protein 40 g
o Penisilin procain
2 x 1.2 juta unit
Penyuluhan
o Menerangkan
kepada pasien dan
keluarga tentang
perkembangan
keadaan
penyakitnya
2. Masalah Gagal Ginjal Akut
S : Kencing berkurang
O : Lidah kering, turgor
menurun, RR 36x/menit,
Kussmaul

 Diuresis 25 cc/24 jam

Ureum 292 mg%,
natrium 132 meq/L
Kreatinin 20,6 mg%,
kalium 4,2 meq/L
A :
Faal ginjal makin
menurun
Asidosis metabolik
P : Pemeriksaan
o Keseimbangan
cairan & elektrolit
untuk mengatasi
faal ginjal
o Pemeriksaan
segera
astrup
untuk
mendiagnosis
asidosis
metabolik
Pengobatan
o Infus NaCl 0,9%
6 jam/kolf untuk
mengatasi
dehidrasi
o Furosemid
2
ampul i.v. untuk
mengatasi
fase
anuria
Penyuluhan
o Menjelaskan
kepada keluarga
pasien
tentang
perkembangan
keadaan penyakit
pasien yg makin
memburuk pada
saat ini
Hari Ketiga Perawatan
Masalah: Kesadaran menurun
S
:
m
e
n
g
i
g
a
u
,

t
a
k
s
a
d
a
r
k
a
n
d
i
r
i
O
:
k
e
s
a
d
a
r
a
n
s
o
m
n
o
l
e
n
A : kesadaran menurun karena
ensefalopati metabolik
P : Pemeriksaan : konsul dari
bagian
neurol
ogi
(tidak
ada
kelaina
n di
bidang
neurol
ogi)

 Pengobatan : tirah
baring
Penyuluhan
:
menjelaskan kepada
keluarga
pasien
tentang keadaan
penyak
it
pasien
pada
saat ini

22

DAFTAR ISTILAH
Istilah
Assessment
Alloanamnesis
Autoanamnesis
Catatan
perkembangan
Data Objektif
Data Subjektif
Keluarga

Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
Masalah
Objective
Pengkajian
Plan
POMR
Rekam medis
RMBM
Reliabilitas
Rencana
Ringkasan
Riwayat Penyakit
Dahulu
Riwayat Penyakit

Definisi
Pengkajian
Anamnesis terhadap keluarga/relasi terdekat atau yang membawa pasien tersebut ke
rumah sakit
Anamnesis terhadap pasien itu sendiri
Catatan perubahan subjektif dan objektif, serta pengkajian selanjutnya yang
berdasarkan prinsip cost effectiveness
Data yang didapat dari pemeriksaan jasmani dan laboratorium
Data yang didapat dari anamnesis
Mereka yang mempunyai hubungan darah dengan pasien (seperti kakek, nenek, ayah,
ibu, saudara laki-laki, saudara perempuan, dan anak-anak pasien) atau hubungan
perkawinan ataupun tidak mempunyai hubungan darah/perkawinan tetapi tinggal dalam
satu rumah
Gangguan terpenting yang dirasakan pasien sehingga membawa pasien datang mencari
pertolongan
Keluhan lain selain keluhan utama
Abnormalitas yang dirasakan oleh pasien dan/atau ditemukan dokter, dinyatakan dalam
istilah medis, yang memerlukan penanganan lebih lanjut
Data Objektif (pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium)
Proses berpikir untuk menjawab pertanyaan masalah yang disebutkan dalam daftar
masalah
Rencana
Problem Oriented Medical Record
Keterangan baik tertulis/terekam tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan fisik,
laboratorium, diagnosis, segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada
pasien dan pengobatannya baik rawat inap, rawat jalan maupun gawat darurat
Rekam Medis Berorientasikan Masalah
Tingkat dapat dipercaya
Upaya tindak lanjut
Daftar temuan data klinis yang mendukung masalah
Keterangan yang terperinci dari semua penyakit yang pernah dialami
Riwayat mengenai ayah, ibu, saudara laki-laki, saudara perempuan pasien, dituliskan

Keluarga
Riwayat Penyakit
Sekarang
Riwayat Pribadi dan
Sosial
SOAP
Subjective

tentang umur dan keadaan kesehatan masing-masing bila masih hidup, atau umur
waktu meninggal dan sebabnya. Hal-hal yang berhubungan dengan peranan hereditas
atau kontak di antara anggota keluarga yang dekat atau yang agak dekat
Keterangan yang menggambarkan perkembangan sejak akhir masa pasien merasa
sehat, sampai saat ia memerlukan pengobatan
Riwayat mengenai pendidikan, sosial ekonomi dan pola hidup
Subjective, Objective, Assessment, Planning
Data Subjektif (anamnesis)

Tn. EM, laki-laki, 53 tahun, bertempat tinggal di Jakarta, masuk sejak 30-12-2005 dengan
keluhan utama badan kuning sejak satu hari sebelum masuk RS. Sejak 1 minggu sebelum masuk
RS, terasa nyeri/ngilu pada otot lengan dan tungkai, disertai demam tinggi yang timbul mendadak
dan terus-menerus. Pasien juga merasa sakit kepala terutama di bagian depan kepala, mata
menjadi merah dan jika ada sinar pasien merasa silau. Di samping itu, juga ada keluhan mual dan
muntah yg berwarna kuning dan berisi makanan. Lima hari sebelum masuk RS, buang air kecil
sedikit, kira-kira dua gelas dalam 24 jam, berwarna kuning. Sejak 4 hari sebelum masuk RS,
pasien tidak dapat buang air kecil. Sejak satu hari sebelum masuk RS badan pasien berwarna
kuning dan mata juga berwarna kuning.

Pekerjaan pasien adalah sebagai pengemudi angkutan zat kimia. Di rumah pasien banyak
tikus dan pasien mempunyai kebiasaan tidur di lantai, serta ia sering membersihkan sampah
dan selokan di rumahnya. Riwayat pernah menderita sakit kuning, sakit ginjal dan sakit tifus
sebelumnya disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran kompos
mentis, keadaan gizi sedang, tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi 120x/menit,
o
frekuensi nafas 28x/menit, suhu 38,5 C. Sklera ikterik, jantung dan paru tak ada kelainan,
hati teraba 2 jari di bawah lengkung iga, tumpul, kenyal, rata dan tak ada nyeri tekan. Limpa
tak teraba, asites tidak ada, bising usus normal, pada anggota gerak ada nyeri tekan, terutama
otot betis pada paha.
3

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan: Hb 9,7 g%, Leukosit 10.800/mm , Ureum 282
mg%, Kreatinin 10,6 mg%. Gambaran elektrokardiogram tampak normal dengan frekuensi
denyut jantung 120/menit.
RINGKASAN
Seorang laki-laki 53 tahun datang dengan keluhan utama badan kuning sejak satu hari
sebelum masuk rumah sakit. Sejak 1 minggu, nyeri/ngilu pada otot lengan dan tungkai,
demam tinggi mendadak dan terus menerus, sakit kepala, mata merah, silau, mual, muntah.
Sejak 5 hari BAK sedikit, warna kuning. Sejak 4 hari tidak bisa BAK.
0

Pemeriksaan fisik: tampak sakit berat, hemodinamik stabil, febris 38,5 C, sklera ikterik,
hepatomegali, nyeri tekan gastroknemius.
3

Pemeriksaan laboratorium: Hb 9,7 g%, Leukosit 10.800/mm , Ureum 282 mg%, Kreatinin
10,6 mg%.