Anda di halaman 1dari 31

ASUHAN KEPERAWATAN

SINDROM NEFROTIK PADA ANAK

BAB I
KONSEP MEDIS
A.

Defenisi
Sindrom Nefrotik adalah Status klinis yang ditandai dengan peningkatan
permeabilitas membran glomerulus terhadap protein, yang mengakibatkan kehilangan
protein urinaris yang massif (Donna L. Wong, 2004).
Sindrom Nefrotik merupakan kumpulan gejala yang disebabkan oleh injuri
glomerular yang terjadi pada anak dengan karakteristik; proteinuria, hipoproteinuria,
hipoalbuminemia, hiperlipidemia, dan edema (Suriadi dan Rita Yuliani, 2001).
Sindrom nefrotik (SN) merupakan sekumpulan gejala yang terdiri dari proteinuria
massif (lebih dari 50 mg/kgBB/24 jam), hipoalbuminemia (kurang dari 2,5 gram/100 ml)
yang disertai atau tidak disertai dengan edema dan hiperkolesterolemia. (Rauf, 2002).
Sindrom nefrotik merupakan keadaan klinis yang ditandai dengan proteinuria,
hipoalbuminemia, hiperkolesterolemia, dan adanya edema. Kadang-kadang disertai
hematuri, hipertensi dan menurunnya kecepatan filtrasi glomerulus
Berdasarkan pengertian diatas maka penulis dapat mengambil kesimpulan bahwa
Sindrom Nefrotik pada anak merupakan kumpulan gejala yang terjadi pada anak dengan
karakteristik proteinuria massif hipoalbuminemia, hiperlipidemia yang disertai atau tidak
disertai edema dan hiperkolestrolemia.

B. Insiden
Menurut Cecily L Betz, 2002 :
Insidens lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan.
Mortalitas dan prognosis anak dengan sindrom nefrotik bervariasi berdasarkan
etiologi, berat, luas kerusakan ginjal, usia anak, kondisi yang mendasari, dan
responnya trerhadap pengobatan
Sindrom nefrotik jarang menyerang anak dibawah usia 1 tahun
Sindrom nefrotik perubahan minimal (SNPM) menacakup 60 90 % dari semua
kasus sindrom nefrotik pada anak

Angka mortalitas dari SNPM telah menurun dari 50 % menjadi 5 % dengan majunya
terapi dan pemberian steroid.
Bayi dengan sindrom nefrotik tipe finlandia adalah calon untuk nefrektomi bilateral
dan transplantasi ginjal.
C. Anatomi & Fisiologi
1.

Anatomi
Ginjal merupakan salah satu bagian saluran kemih yang terletak retroperitoneal
dengan panjang lebih kurang 11-12 cm, disamping kiri kanan vertebra.
Pada umumnya, ginjal kanan lebih rendah dari ginjal kiri oleh karena adanya
hepar dan lebih dekat ke garis tengah tubuh. Batas atas ginjal kiri setinggi batas atas
vertebra thorakalis XII dan batas bawah ginjal setinggi batas bawah vertebra
lumbalis III.
Pada fetus dan infan, ginjal berlobulasi. Makin bertambah umur, lobulasi makin
kurang sehingga waktu dewasa menghilang.
Parenkim ginjal terdiri atas korteks dan medula. Medula terdiri atas piramidpiramid yang berjumlah kira-kira 8-18 buah, rata-rata 12 buah. Tiap-tiap piramid
dipisahkan oleh kolumna bertini. Dasar piramid ini ditutup oleh korteks, sedang
puncaknya (papilla marginalis) menonjol ke dalam kaliks minor. Beberapa kaliks
minor bersatu menjadi kaliks mayor yang berjumlah 2 atau 3 ditiap ginjal. Kaliks
mayor/minor ini bersatu menjadi pelvis renalis dan di pelvis renalis inilah keluar
ureter.
Korteks sendiri terdiri atas glomeruli dan tubili, sedangkan pada medula hanya
terdapat tubuli. Glomeruli dari tubuli ini akan membentuk Nefron. Satu unit nefron
terdiri dari glomerolus, tubulus proksimal, loop of henle, tubulus distal (kadangkadang dimasukkan pula duktus koligentes). Tiap ginjal mempunyai lebih kurang
1,5-2

juta

nefron

berarti

pula

lebih

kurang

1,5-2

juta

glomeruli.

Pembentukan urin dimulai dari glomerulus, dimana pada glomerulus ini filtrat
dimulai, filtrat adalah isoosmotic dengan plasma pada angka 285 mosmol. Pada
akhir tubulus proksimal 80 % filtrat telah di absorbsi meskipun konsentrasinya
masih tetap sebesar 285 mosmol. Saat infiltrat bergerak ke bawah melalui bagian
desenden lengkung henle, konsentrasi filtrat bergerak ke atas melalui bagian
asenden, konsentrasi makin lama makin encer sehingga akhirnya menjadi

hipoosmotik pada ujung atas lengkung. Saat filtrat bergerak sepanjang tubulus distal,
filtrat menjadi semakin pekat sehingga akhirnya isoosmotic dengan plasma darah
pada ujung duktus pengumpul. Ketika filtrat bergerak turun melalui duktus
pengumpul sekali lagi konsentrasi filtrat meningkat pada akhir duktus pengumpul,
sekitar 99% air sudah direabsorbsi dan hanya sekitar 1% yang diekskresi sebagai
urin atau kemih (Price,2001 : 785).
2.

Fisiologi
Telah diketahui bahwa ginjal berfungsi sebagai salah satu alat ekskresi yang
sangat penting melalui ultrafiltrat yang terbentuk dalam glomerulus. Terbentuknya
ultrafiltrat ini sangat dipengaruhi oleh sirkulasi ginjal yang mendapat darah 20% dari
seluruh cardiac output.
a. Faal glomerolus
Fungsi terpenting dari glomerolus adalah membentuk ultrafiltrat yang dapat
masuk ke tubulus akibat tekanan hidrostatik kapiler yang lebih besar dibanding
tekanan hidrostatik intra kapiler dan tekanan koloid osmotik. Volume ultrafiltrat
tiap menit per luas permukaan tubuh disebut glomerula filtration rate (GFR). GFR
normal dewasa : 120 cc/menit/1,73 m2 (luas pemukaan tubuh). GFR normal umur
2-12 tahun : 30-90 cc/menit/luas permukaan tubuh anak.
b. Faal Tubulus
Fungsi utama dari tubulus adalah melakukan reabsorbsi dan sekresi dari zat-zat
yang ada dalam ultrafiltrat yang terbentuk di glomerolus. Sebagaimana diketahui,
GFR : 120 ml/menit/1,73 m2, sedangkan yang direabsorbsi hanya 100 ml/menit,
sehingga yang diekskresi hanya 1 ml/menit dalam bentuk urin atau dalam sehari
1440 ml (urin dewasa).
Pada anak-anak jumlah urin dalam 24 jam lebih kurang dan sesuai dengan umur :
1-2 hari : 30-60 ml
3-10 hari : 100-300 ml
10 hari-2 bulan : 250-450 ml
2 bulan-1 tahun : 400-500 ml
1-3 tahun : 500-600 ml
3-5 tahun : 600-700 ml
5-8 tahun : 650-800 ml
8-14 tahun : 800-1400 ml

c. Faal Tubulus Proksimal


Tubulus proksimal merupakan bagian nefron yang paling banyak melakukan
reabsorbsi yaitu 60-80 % dari ultrafiltrat yang terbentuk di glomerolus. Zat-zat
yang direabsorbsi adalah protein, asam amino dan glukosa yang direabsorbsi
sempurna. Begitu pula dengan elektrolit (Na, K, Cl, Bikarbonat), endogenus
organic ion (citrat, malat, asam karbonat), H2O dan urea. Zat-zat yang diekskresi
asam dan basa organik.
d. Faal loop of henle
Loop of henle yang terdiri atas decending thick limb, thin limb dan ascending
thick limb itu berfungsi untuk membuat cairan intratubuler lebih hipotonik.
e. Faal tubulus distalis dan duktus koligentes.
Mengatur keseimbangan asam basa dan keseimbangan elektrolit dengan cara
reabsorbsi Na dan H2O dan ekskresi Na, K, Amonium dan ion hidrogen.
D. Etiologi
Menurut Arif Mansjoer,2000 :488, sebab pasti belum diketahui. Umunya dibagi menjadi:
Sindrom nefrotik bawaan
Diturunkan sebagai resesif autosom atau karena reaksi fetomaternal
Sindrom nefrotik sekunder
Disebabkan oleh parasit malaria, penyakit kolagen, glomerulonefritis akut,
glomerulonefrits kronik, trombosis vena renalis, bahan kimia (trimetadion, paradion,
penisilamin, garam emas, raksa), amiloidosis, dan lain-lain.
Sindrom nefrotik idiopatik (tidak diketahui penyebabnya)
E. Patofisiologi
Menurut Suriadi dan Rita yuliani, 2001:217 :
Meningkatnya permeabilitas dinding kapiler glomerular akan berakibat pada
hilangnya protein plasma dan kemudian akan terjadi proteinuria. Lanjutan dari
proteinuria menyebabkan hipoalbuminemia. Dengan menurunnya albumin, tekanan
osmotik plasma menurun sehingga cairan intravaskuler berpindah ke dalam
interstitial. Perpindahan cairan tersebut menjadikan volume cairan intravaskuler
berkurang, sehingga menurunkan jumlah aliran darah ke renal karena hypovolemi.

Menurunnya aliran darah ke renal, ginjal akan melakukan kompensasi dengan


merangsang produksi renin angiotensin dan peningkatan sekresi anti diuretik
hormon (ADH) dan sekresi aldosteron yang kemudian terjadi retensi kalium dan air.
Dengan retensi natrium dan air akan menyebabkan edema.
Terjadi peningkatan kolesterol dan trigliserida serum akibat dari peningkatan
stimulasi produksi lipoprotein karena penurunan plasma albumin dan penurunan
onkotik plasma
Adanya hiper lipidemia juga akibat dari meningkatnya produksi lipopprtein dalam
hati yang timbul oleh karena kompensasi hilangnya protein, dan lemak akan banyak
dalam urin (lipiduria)
Menurunya respon imun karena sel imun tertekan, kemungkinan disebabkan oleh
karena hipoalbuminemia, hiperlipidemia, atau defesiensi seng.
F. Manifestasi Klinis
Menurut Betz, Cecily L.2002 : 335
Manifestasi utama sindrom nefrotik adalah edema. Edema biasanya bervariasi dari
bentuk ringan sampai berat (anasarka). Edema biasanya lunak dan cekung bila ditekan
(pitting), dan umumnya ditemukan disekitar mata (periorbital) dan berlanjut ke
abdomen daerah genitalia dan ekstermitas bawah.
Penurunan jumlah urin : urine gelap, berbusa
Pucat
Hematuri
Anoreksia dan diare disebabkan karena edema mukosa usus.
Sakit kepala, malaise, nyeri abdomen, berat badan meningkat dan keletihan umumnya
terjadi.
Gagal tumbuh dan pelisutan otot (jangka panjang)
G.

Penatalaksanaan
Istirahat sampai edema tinggal sedikit
Diet protein 3 4 gram/kg BB/hari
Diuretikum : furosemid 1 mg/kgBB/hari. Bergantung pada beratnya edema dan
respon pengobatan. Bila edema refrakter, dapat digunakan hididroklortiazid (25 50

mg/helama pengobatan diuretik perlu dipantau kemungkinan hipokalemi, alkalosis


metabolik dan kehilangan cairan intravaskuler berat.
Kortikosteroid : Selama 28 hari prednison diberikan per oral dengan dosis 60 mg/hari
luas

permukaan

badan

(1bp)

dengan

maksimum

80

mg/hari.

Kemudian dilanjutkan dengan prednison per oral selama 28 hari dengan dosis 40
mg/hari/1bp, setiap 3 hari dalam satu minggu dengan dosis maksimum 60 mg/hari.
Bila terdapat respon selama pengobatan, maka pengobatan ini dilanjutkan secara
intermitten selama 4 minggu
Antibiotika bila ada infeksi
Digitalis bila ada gagal jantung.
H.

Pemeriksaan Penunjang
Menurut Betz, Cecily L, 2002:335 :
1. Uji urine
Protein urin meningkat
Urinalisis cast hialin dan granular, hematuria
Dipstick urin positif untuk protein dan darah
Berat jenis urin meningkat
2. Uji darah
Albumin serum menurun
Kolesterol serum meningkat
Hemoglobin dan hematokrit meningkat (hemokonsetrasi)
Laju endap darah (LED) meningkat
Elektrolit serum bervariasi dengan keadaan penyakit perorangan.
3. Uji diagnostik
Biopsi ginjal merupakan uji diagnostik yang tidak dilakukan secara rutin

I.

Komplikasi
Menurut Rauf, 2002:27-28 :
Infeksi sekunder mungkin karena kadar imunoglobulin yang rendah akibat
hipoalbuminemia.

Shock : terjadi terutama pada hipoalbuminemia berat (< 1 gram/100ml) yang


menyebabkan hipovolemia berat sehingga menyebabkan shock.
Trombosis vaskuler : mungkin akibat gangguan sistem koagulasi sehingga terjadi
peninggian fibrinogen plasma.
Komplikasi yang bisa timbul adalah malnutrisi atau kegagalan ginjal.

BAB II
KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas.
Umumnya 90 % dijumpai pada kasus anak. Enam (6) kasus pertahun setiap 100.000
anak terjadi pada usia kurang dari 14 tahun. Rasio laki-laki dan perempuan yaitu 2:1.
Pada daerah endemik malaria banyak mengalami komplikasi sindrom nefrotik.
2. Riwayat Kesehatan.
a. Keluhan utama.
Badan bengkak, muka sembab dan napsu makan menurun
b. Riwayat penyakit dahulu.
Edema masa neonatus, malaria, riwayat GNA dan GNK, terpapar bahan kimia.
c. Riwayat penyakit sekarang.
Badan bengkak, muka sembab, muntah, napsu makan menurun, konstipasi, diare,
urine menurun.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Karena kelainan gen autosom resesif. Kelainan ini tidak dapat ditangani dengan terapi
biasa dan bayi biasanya mati pada tahun pertama atau dua tahun setelah kelahiran.
4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Tidak ada hubungan.
5. Riwayat kesehatan lingkungan.
Endemik malaria sering terjadi kasus NS.
6. Imunisasi.
Tidak ada hubungan.
7. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan.
Berat badan = umur (tahun) X 2 + 8

Tinggi badan = 2 kali tinggi badan lahir.


Perkembangan psikoseksual : anak berada pada fase oedipal/falik dengan ciri
meraba-raba dan merasakan kenikmatan dari beberapa daerah erogennya, senang
bermain dengan anak berjenis kelamin beda, oedipus kompleks untuk anak lakilaki lebih dekat dengan ibu, elektra kompleks untuk anak perempuan lebih dekat
dengan ayah.
Perkembangan psikososial : anak berada pada fase pre school (inisiative vs rasa
bersalah) yaitu memiliki inisiatif untuk belajar mencari pengalaman baru. Jika
usahanya diomeli atau dicela anak akan merasa bersalah dan menjadi anak
peragu.
Perkembangan

kognitif

masuk

tahap

pre

operasional

yaitu

mulai

mempresentasekan dunia dengan bahasa, bermain dan meniru, menggunakan alatalat sederhana.
Perkembangan fisik dan mental : melompat, menari, menggambar orang dengan
kepala, lengan dan badan, segiempat, segitiga, menghitung jari-jarinya, menyebut
hari dalam seminggu, protes bila dilarang, mengenal empat warna, membedakan
besar dan kecil, meniru aktivitas orang dewasa.
Respon hospitalisasi : sedih, perasaan berduka, gangguan tidur, kecemasan,
keterbatasan dalam bermain, rewel, gelisah, regresi, perasaan berpisah dari orang
tua, teman.
8. Riwayat Nutrisi.
Usia pre school nutrisi seperti makanan yang dihidangkan dalam keluarga. Status
gizinya adalah dihitung dengan rumus (BB terukur dibagi BB standar) X 100 %,
dengan interpretasi : < 60 % (gizi buruk), < 30 % (gizi sedang) dan > 80 % (gizi baik).
9. Pengkajian Persistem.
Sistem pernapasan.
Frekuensi pernapasan 15 32 X/menit, rata-rata 18 X/menit, efusi pleura karena
distensi abdomen
Sistem kardiovaskuler.
Nadi 70 110 X/mnt, tekanan darah 95/65 100/60 mmHg, hipertensi ringan bisa
dijumpai.
Sistem persarafan.

Dalam batas normal.


Sistem perkemihan.
Urine/24 jam 600-700 ml, hematuri, proteinuria, oliguri.
Sistem pencernaan.
Diare, napsu makan menurun, anoreksia, hepatomegali, nyeri daerah perut,
malnutrisi berat, hernia umbilikalis, prolaps anii.
Sistem muskuloskeletal.
Dalam batas normal.
Sistem integumen.
Edema periorbital, ascites.
Sistem endokrin
Dalam batas normal
Sistem reproduksi
Dalam batas normal.
Persepsi orang tua
Kecemasan orang tua terhadap kondisi anaknya.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kehilangan protein sekunder terhadap
peningkatan permiabilitas glomerulus.
2. Perubahan nutrisi kuruang dari kebutuhan berhubungan dengan malnutrisi sekunder
terhadap kehilangan protein dan penurunan napsu makan.
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunitas tubuh yang menurun.
4. Kecemasan anak berhubungan dengan lingkungan perawatan yang asing (dampak
hospitalisasi).
5. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan anak yang menderita penyakit serius.
6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan.
7. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan
8. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema, penurunan
pertahanan tubuh.
9. Resiko tinggi kekurangan volume cairan (intravaskuler) berhubungan dengan
kehilangan protein dan cairan, edema.

No

Diagnosa

Tujuan &

Intervensi

Keperawatan
Kriteria Hasil
1 Kelebihan
Tujuan :
Mandiri :

Rasional
- Perlu untuk menentukan

- Kaji masukan yang

volume cairan

Pasien tidak

fungsi ginjal, kebutuhan

berhubungan

menunjukkan

relatif terhadap keluaran penggantian cairan dan

dengan

bukti-bukti

secara akurat.

kehilangan

akumulasi cairan - Timbang berat badan

penurunan resiko kelebihan


cairan.

protein sekunder (pasien

setiap hari (ataui lebih - Mengkaji retensi cairan

terhadap

mendapatkan

sering jika

peningkatan

volume cairan

diindikasikan).

permiabilitas

yang tepat)

- Untuk mengkaji ascites


dan karena merupakan sisi

- Kaji perubahan

umum edema.

edema : ukur lingkar - Agar tidak mendapatkan

glomerulus.

abdomen pada
Kriteria hasil:

lebih dari jumlah yang

umbilicus serta pantau dibutuhkan

Penurunan edema, edema sekitar mata. - Untuk mempertahankan


ascites

- Atur masukan cairan

Kadar protein

dengan cermat.

masukan yang diresepkan

- Untuk menurunkan

darah meningkat - Pantau infus intra vena ekskresi proteinuria


Output urine

- Untuk memberikan

adekuat 600 700 Kolaborasi :


ml/hari

penghilangan sementara

- Berikan kortikosteroid dari edema.

Tekanan darah dan sesuai ketentuan.


nadi dalam batas - Berikan diuretik bila
normal.
2 Perubahan nutrisi Tujuan :

diinstruksikan.
Mandiri :

kuruang dari

Kebutuhan nutrisi
- Catat intake dan

kebutuhan

akan terpenuhi

- Monitoring asupan nutrisi


bagi tubuh

output makanan secara


- Gangguan nuirisi dapat

berhubungan

akurat

terjadi secara perlahan.

dengan malnutrisi Kriteria Hasil : - Kaji adanya anoreksia, Diare sebagai reaksi edema
sekunder terhadap
Napsu makan baik hipoproteinemia, diare. intestinal
kehilangan
protein dan

Tidak terjadi

- Pastikan anak

hipoprtoeinemia

mendapat makanan

- Mencegah status nutrisi


menjadi lebih buruk.

penurunan napsu
Porsi makan yang dengan diet yang cukup.- Membantu pemenuhan
makan.

dihidangkan

- Beri diet yang bergizi nutrisi anak dan

dihabiskan

- Batasi natrium selama meningkatkan daya tahan

Edema dan ascites edema dan trerapi


tidak ada.

tubuh anak

kortikosteroid

- Asupan natrium dapat

- Beri lingkungan yang memperberat edema usus


menyenangkan, bersih, yang menyebabkan
dan rileks pada saat

hilangnya nafsu makan

makan

anak

- Beri makanan dalam


- Agar anak lebih mungkin
porsi sedikit pada
awalnya

untuk makan
- Untuk merangsang nafsu

- Beri makanan spesial makan anak


dan disukai anak

- Untuk mendorong agar

- Beri makanan dengan anak mau makan


cara yang menarik - Untuk menrangsang nafsu
3 Resiko tinggi

Tujuan :

infeksi

Tidak terjadi

berhubungan

infeksi

Mandiri :
- Lindungi anak dari
orang-orang yang

dengan imunitas Kriteria hasil :


tubuh yang
menurun.

makan anak
- Meminimalkan masuknya

Tanda-tanda

- Mencegah terjadinya

terkena infeksi melalui infeksi nosokomial.


pembatasan

infeksi tidak ada

organisme.

- Mencegah terjadinya

pengunjung.

infeksi nosokomial.

Tanda vital dalam


- Tempatkan anak di - Membatasi masuknya
batas normal

ruangan non infeksi.

bakteri ke dalam tubuh.

Ada perubahan - Cuci tangan sebelum - Deteksi dini adanya infeksi


perilaku keluarga dan sesudah tindakan.

dapat mencegah sepsis.

dalam melakukan
- Lakukan tindakan - Untuk meminimalkan
perawatan.

invasif secara aseptik


- Gunakan teknik

pajanan pada organisme


infektif

mencuci tangan yang - Untuk memutus mata


baik

rantai penyebar5an infeksi

- Jaga agar anak tetap - Karena kerentanan


hangat dan kering
- Pantau suhu.

terhadap infeksi pernafasan


- Indikasi awal adanya

- Ajari orang tua tentang tanda infeksi

tanda dan gejala infeksi


- Memberi pengetahuan
dasar tentang tanda dan
4 Kecemasan anak Tujuan :

gejala infeksi
- Validasi perasaan takut
- Perasaan adalah nyata dan

berhubungan

Kecemasan anak

atau cemas.

membantu pasien untuk

dengan

menurun atau - Pertahankan kontak

tebuka sehingga dapat

lingkungan

hilang

menghadapinya.

perawatan yang

Kriteria hasil : - Upayakan ada

dengan klien.

- Memantapkan hubungan,

asing (dampak Kooperatif pada

keluarga yang

meningkatan ekspresi

hospitalisasi).

menunggu

perasaan.

tindakan
keperawatan

- Anjurkan orang tua - Dukungan yang terus

Komunikatif pada untuk membawakan


perawat
Secara verbal

menerus mengurangi

mainan atau foto

ketakutan atau kecemasan

keluarga

yang dihadapi.
- Meminimalkan dampak

mengatakan tidak
takur.

hospitalisasi terpisah dari


anggota keluarga.

5 Perubahan proses Tujuan :

- Kenali masalah

- Mengidentifikasi

keluarga

Pasien (keluarga) keluarga dan kebutuhan kebuutuhan yang

berhubungan

mendapat

akan informasi,

dengan anak yang dukungan yang

dukungan

dibutuhkan keluarga
- Keluarga akan beradaptasi

- Kaji pemahaman

menderita

adekuat

penyakit serius.

Kriteria hasil :

terhadap segala tindakan

keluarga tentang

keperawatan yang

diagnosa dan rencana

dilakukan

perawatan

- Agar keluarga juga

- Tekankan dan jelaskan mengetahui masalah


profesional kesehatan

kesehatan anaknya

tentang kondisi anak, - Mengoptimalisasi


prosedur dan terapi

pendidikan kesehatan

yang dianjurkan, serta terhadap


prognosanya
- Gunakan setiap
kesempatan untuk

- Untuk memfasilitasi
pemahaman
- Keluarga dapat

meningkatkan

mengidentifikasi perilaku

pemahaman keluarga

anak sebagai orang yang

Keluarga tentang

terdekat dengan anak

penyakit dan terapinya


- Mempermantap rencana
- Ulangi informasi

yang telah disusun

sesering mungkin

sebelumnya

- Bantu keluarga
mengintrepetasikan
perilaku anak serta
responnya
- Jangan tampak
terburu-buru, bila
6 Intoleransi

Tujuan :

waktunya tidak tepat


- Pertahankan tirah

Tirah baring yang

aktifitas

Anak dapat

baring awal bila terjadi

sesuai gaya gravitasi

berhubungan

melakukan

edema hebat

dapat menurunkan

dengan

aktifitas sesuai - Seimbangkan istirahat

kelemahan.

dengan

dan aktifitas bila

kemampuan dan

ambulasi

edema
-

Ambulasi menyebabkan
kelelahan

mendapatkan - Rencanakan dan

Aktivitas yang tenang

istirahat dan tidur berikan aktivitas tenang

mengurangi

yang adekuat - Instruksikan istirahat

penggunaan energi

Kriteria hasil :

bila anak mulai merasa

yang dapat

lelah

menyebabkan kelelahan

- Berikan periode

istirahat tanpa gangguan

Mengadekuatkan fase
istirahat anak

Anak dapat menikmati


masa istirahatnya

7 Gangguan citra

Tujuan :

- Gali masalah dan

tubuh

Agar dapat

perasaan mengenai

berhubungan

mengespresikan

penampilan

dengan perubahan perasaan dan


penampilan

masalah dengan

- Tunjukkan aspek
positif dari

- Untuk memudahkan
koping
- Meningkatkan harga diri
klien dan mendorong
penerimaan terhadap

mengikutin

penampilan dan bukti kondisinya

aktivitas yang

penurunan edema

- Agar anak tidak merasa

sesuai dengan

- Dorong sosialisasi

sendirian dan terisolasi

minat dan

dengan individu tanpa- Agar anak merasa diterima

kemampuan anak.

infeksi aktif
- Beri umpan balik

Kriteria hasil :

8 Resiko tinggi

posisitf

Tujuan :

Mandiri :

kerusakan

Kulit anak tidak

- Berikan perawatan

integritas kulit

menunjukkan

berhubungan

adanya kerusakan - Hindari pakaian ketat

dengan edema,

integritas :

penurunan

kemerahan atau

- Memberikan
kenyamanan pada anak

kulit

dan mencegah kerusakan


kulit

- Bersihkan dan bedaki - Dapat mengakibatkan

pertahanan tubuh. iritasi

permukaan kulit

area yang menonjol

beberapa kali sehari

tertekan

- Topang organ edema, - Untuk mencegah


Kriteria hasil:

seperti skrotum

terjadinya iritasi pada

- Ubah posisi dengan

kulit karena gesekan

sering ; pertahankan
kesejajaran tubuh

dengan alat tenun


- Untuk menghilangkan

dengan baik

aea tekanan

- Gunakan penghilang - Karena anak dengan


tekanan atau matras

edema massif selalu

atau tempat tidur

letargis, mudah lelah dan

penurun tekanan

diam saja

sesuai kebutuhan

- Untuk mencegah
terjadinya ulkus

9 Resiko tinggi

Tujuan :

Mandiri :

kekurangan

Klien tidak

volume cairan

menunjukkan

Pantau tanda
vital

Untuk mendeteksi
bukti fisik penipisan
cairan

(intravaskuler)

kehilangan cairan -

Kaji kualitas dan -

berhubungan

intravaskuler atau

dengan

shock hipovolemik -

kehilangan

yang diyunjukkan

protein dan

pasien minimum

cairan, edema.

atau tidak ada

adanya

Kriteria hasil :

penyimpangan dari

frekwensi nadi
Ukur tekanan

hipovolemik
-

darah
-

Laporkan

normal

Untuk tanda shock


Untuk mendeteksi
shock hipovolemik

Agar pengobatan
segera dapat dilakukan

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sindrom nefrotik (SN) ialah keadaan klinis yang ditandai oleh proteinuria masif,
hipoproteinemia, edema, dan dapat disertai dengan hiperlipidemia. Angka kejadian SN di
Amerika dan Inggris berkisar antara 2-7 per 100.000 anak berusia di bawah 18 tahun per
tahun, sedangkan di Indonesia dilaporkan 6 per 100.000 anak per tahun, dengan
perbandingan anak laki-laki dan perempuan 2:1. Di Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FKUI/RSCM Jakarta, sindrom nefrotik merupakan penyebab kunjungan sebagian besar
pasien di Poliklinik Khusus Nefrologi, dan merupakan penyebab tersering gagal ginjal
anak yang dirawat antara tahun 1995-2000.
Semua penyakit yang mengubah fungsi glomerulus sehingga mengakibatkan
kebocoran protein (khususnya albumin) ke dalam ruang Bowman akan menyebabkan
terjadinya sindrom ini. Etiologi SN secara garis besar dapat dibagi 3, yaitu kongenital,
glomerulopati primer/idiopatik, dan sekunder mengikuti penyakit sistemik seperti pada
purpura Henoch-Schonlein dan lupus eritematosus sitemik. Sindrom nefrotik pada tahun
pertama kehidupan, terlebih pada bayi berusia kurang dari 6 bulan, merupakan kelainan
kongenital (umumnya herediter) dan mempunyai prognosis buruk. Pada tulisan ini hanya
akan dibicarakan SN idiopatik.
B. Tujuan Penulisan
Tujuan umum dari penulisan makalah ini di harapkan mahasiswa mampu membuat
asuhan keperawatan penyakit sindrom nefrotik pada anak
Tujuan dari penulisan makalah diharapkan mahasiswa mampu:
1. Mengetahui pengertian sindrom nefrotik
2. Mengetahui etiologi sindrom nefrotik
3. Mengetahui patofisologi sindrom nefrotik
4. Mengetahui manifestasi klinis sindrom nefrotik
5. Memberikan asuhan keperawatan yang tepat pada anak yang sindrom nefrotik

BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Pengertian
Sindrom nefrotik, adalah salah satu penyakit ginjal yang sering dijumpai pada anak,
merupakan suatu kumpulan gejala-gejala klinis yang terdiri dari proteinuria masif,
hipoalbuminemia, hiperkholesterolemia serta sembab. Yang dimaksud proteinuria masif
adalah apabila didapatkan proteinuria sebesar 50-100 mg/kg berat badan/hari atau lebih.
Albumin dalam darah biasanya menurun hingga kurang dari 2,5 gram/dl. Selain gejalagejala klinis di atas, kadang-kadang dijumpai pula hipertensi, hematuri, bahkan kadangkadang azotemia.
B. Gambaran Klinis
Sebagai sebuah sindroma (kumpulan gejala), tanda / gejala penyakit sindroma
nefrotik meliputi :
- Proteinuria
- Hipoalbuminemia
- Hiperkolesterolemia/hiperlipidemi
- Oedema
Beberapa gejala yang mungkin muncul antara lain hematuria, azotemia dan
hipertensi ringan. Proteinuria (85-95%) terjadi sejumlah 10 15 gram/hari (dalam
pemeriksaan Esbach) . Selama terjadi oedema biasanya BJ Urine meningkat. Mungkin
juga terjadi penurunan faktor IX, Laju endap darah meningkat dan rendahnya kadar
kalsium serta hiperglikemia.
C. Etiologi
Penyebab umum penyakit tidak diketahui; akhir-akhir ini sering dianggap sebagi
suatu bentuk penyakit autoimun. Jadi merupakan reaksi antigen-antibodi. Umumnya
dibagi menjadi 4 kelompok :
1. Sindroma nefrotik bawaan
2. Sindroma nefrotik sekunder
3. Sindroma nefrotik idiopati
4. Glumerulosklerosis fokal segmental
D. Patofisiologi
Penyakit nefrotik sindoma biasanya menyerang pada anak-anak pra sekolah. Hingga
saat sebab pasti penyakit tidak ditemukan, tetapi berdasarkan klinis dan onset gejala yang
muncul dapat terbagi menjadi sindroma nefrotik bawaan yang biasanya jarang terjadi;

Bentuk idiopati yang tidak jelas penyebabnya maupun sekunder dari penyakit lainnya
yang dapat ditentukan faktor predisposisinya; seperti pada penyakit malaria kuartana,
Lupus Eritematous Diseminata, Purpura Anafilaktoid, Grumeluronefritis (akut/kronis)
atau

sebagai

reaksi

terhadap

hipersensitifitas

(terhadap

obat)

Nefrotik sindroma idiopatik yang sering juga disebut Minimal Change Nefrotic
Syndrome (MCNS) merupakan bentuk penyakit yang paling umum (90%).
Patogenesis penyakit ini tidak diketahui, tetapi adanya perubahan pada membran
glumerolus menyebabkan peningkatan permeabilitas, yang memungkinkan protein
(terutama albumin) keluar melalui urine (albuminuria). Perpindahan protein keluar
sistem vaskular menyebabkan cairan plasma pindh ke ruang interstitisel, yang
menghasilkan oedema dan hipovolemia. Penurunan volume vaskuler menstimulasi
sistem renin angiotensin, yang memungkinkan sekresi aldosteron dan hormon
antidiuretik (ADH). Aldosteron merangsang peninkatan reabsorbsi tubulus distal
terhadap Natrium dan Air, yang menyebabkan bertambahnya oedema. Hiperlipidemia
dapat terjadi karena lipoprotein memiliki molekul yang lebih berat dibandingkan albumin
sehingga tidak akan hilang dalam urine.
E. Evaluasi Diagnostik
Urinalisis menunjukkan haemturia mikroskopik, sedimen urine, dan abnormalitas
lain. Jarum biopsi ginjal mungkin dilakukan untuk pemriksaan histology terhadap
jaringan renal untuk memperkuat diagnosis.
Terdapat proteinuri terutama albumin (85 95%) sebanyak 10 15 gr/hari. Ini dapat
ditemukan dengan pemeriksaan Essbach. Selama edema banyak, diuresis berkurang,
berat jenis urine meninggi. Sedimen dapat normal atau berupa toraks hialin, dan granula
lipoid, terdapat pula sel darah putih. Dalam urine ditemukan double refractile bodies.
Pada fase nonnefritis tes fungsi ginjal seperti : glomerular fitration rate, renal plasma
flowtetap normal atau meninggi . Sedangkan maximal konsentrating ability dan
acidification kencing normal . Kemudian timbul perubahan pada fungsi ginjal pada fase
nefrotik akibat perubahan yang progresif pada glomerulus.
Kimia darah menunjukkan hipoalbuminemia, kadar globulin normal atau meninggi
sehingga terdapat rasio Albumin-globulin yang terbalik, hiperkolesterolemia, fibrinogen
meninggi. Sedangkan kadar ureum normal. Anak dapat menderita defisiensi Fe karena
banyak transferin ke luar melalui urine. Laju endap darah tinggi, kadar kalsium darah
sering rendah dalam keadaan lanjut kadang-kadang glukosuria tanpa hiperglikemia.
F. Penatalaksanaan

a. Diperlukan tirah baring selama masa edema parah yang menimbulkan keadaan tidak
berdaya dan selama infeksi yang interkuten. Juga dianjurkan untuk mempertahankan
tirah baring selama diuresis jika terdapat kehilangan berat badan yang cepat.
b. Diit. Pada beberapa unit masukan cairan dikurangi menjadi 900 sampai 1200 ml/ hari
dan masukan natrium dibatasi menjadi 2 gram/ hari. Jika telah terjadi diuresis dan
edema menghilang, pembatasan ini dapat dihilangkan. Usahakan masukan protein
yang seimbang dalam usaha memperkecil keseimbangan negatif nitrogen yang
persisten dan kehabisan jaringan yang timbul akibat kehilangan protein. Diit harus
mengandung 2-3 gram protein/ kg berat badan/ hari. Anak yang mengalami
anoreksia akan memerlukan bujukan untuk menjamin masukan yang adekuat
c. Perawatan kulit. Edema masif merupakan masalah dalam perawatan kulit. Trauma
terhadap kulit dengan pemakaian kantong urin yang sering, plester atau verban harus
dikurangi sampai minimum. Kantong urin dan plester harus diangkat dengan lembut,
menggunakan pelarut dan bukan dengan cara mengelupaskan. Daerah popok harus
dijaga tetap bersih dan kering dan scrotum harus disokong dengan popok yang tidak
menimbulkan kontriksi,
d. hindarkan menggosok kulit.
e. Perawatan mata. Tidak jarang mata anak tertutup akibat edema kelopak mata dan
untuk mencegah alis mata yang melekat, mereka harus diswab dengan air hangat.
f. Kemoterapi:
g. Prednisolon digunakan secra luas. Merupakan kortokisteroid yang mempunyai efek
samping minimal. Dosis dikurangi setiap 10 hari hingga dosis pemeliharaan sebesar
5 mg diberikan dua kali sehari. Diuresis umumnya sering terjadi dengan cepat dan
obat dihentikan setelah 6-10 minggu. Jika obat dilanjutkan atau diperpanjang, efek
samping dapat terjadi meliputi terhentinya pertumbuhan, osteoporosis, ulkus
peptikum, diabeters mellitus, konvulsi dan hipertensi
h. Jika terjadi resisten steroid dapat diterapi dengan diuretika untuk mengangkat cairan
berlebihan, misalnya obat-abatan spironolakton dan sitotoksik ( imunosupresif ).
Pemilihan obat-obatan ini didasarkan pada dugaan imunologis dari keadaan
penyakit. Ini termasuk obat-obatan seperti 6-merkaptopurin dan siklofosfamid.
i. Penatalaksanaan krisis hipovolemik. Anak akan mengeluh nyeri abdomen dan
mungkin juga muntah dan pingsan. Terapinya dengan memberikan infus plasma
intravena. Monitor nadi dan tekanan darah.

j. Pencegahan infeksi. Anak yang mengalami sindrom nefrotik cenderung mengalami


infeksi dengan pneumokokus kendatipun infeksi virus juga merupakan hal yang
menganggu pada anak dengan steroid dan siklofosfamid.
k. Perawatan spesifik meliputi: mempertahankan grafik cairan yang tepat, penimbnagan
harian, pencatatan tekanan darah dan pencegahan dekubitus.
l. Dukungan bagi orang tua dan anak. Orang tua dan anak sering kali tergangu dengan
penampilan anak. Pengertian akan perasan ini merupakan hal yang penting. Penyakit
ini menimbulkan tegangan yang berta pada keluarga dengan masa remisi,
eksaserbasi dan masuk rumah sakit secara periodik. Kondisi ini harus diterangkan
pada orang tua sehingga mereka mereka dapat mengerti perjalanan penyakit ini.
Keadaan depresi dan frustasi akan timbul pada mereka karena mengalami relaps
yang memaksa perawatan di rumahn sakit.
G. Prognosis
Prognosis umumnya baik, kecuali pada keadaan-keadaan sebagai berikut :
1.

Menderita untuk pertama kalinya pada umur di bawah 2 tahun atau di atas 6 tahun.

2.

Disertai oleh hipertensi.

3.

Disertai hematuria.

4.

Termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder.

5.

Gambaran histopatologik bukan kelainan minimal.

Pada umumnya sebagian besar (+ 80%) sindrom nefrotik primer memberi respons yang
baik terhadap pengobatan awal dengan steroid, tetapi kira-kira 50% di antaranya akan
relapse berulang dan sekitar 10% tidak memberi respons lagi dengan pengobatan steroid.
H. Komplikasi
Penyulit (komplikasi) Sindrom Nefrotik tergantung dari beberapa faktor :
- Kelainan histopatologis
- Lamanya sakit
- Usia pasien
a) Malnutrisi, akibat hipolabuminemia berat.

b) Infeksi sekunder, disebabkan gangguan mekanisme pertahanan humoral, penurunan


gamma globulin serum.
c) Gangguan koagulasi, berhubungan dengan kenaikan beberapa faktor pembekuan
yang menyebabkan keadaan hiperkoagulasi.
d) Akselerasi aterosklerosis, akibat dari hipelipidemia yang lama.
e) Kolap hipovolemia, akibat proteinuria yang berat.
f) Efek samping obat-obatan : diuretik, antibiotik, kortikosteroid, antihipertensi,
sitostatika yang sering digunakan pada pasien sindrom nefrotik.
g) Gagal ginjal.
I. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Lakukan pengkajian fisik, termasuk pengkajian luasnya edema.
b. Kaji riwayat kesehatan, khususnya yang berhubungan dengan adanya
peningkatan berat badan dan kegagalan fungsi ginjal.
c. Observasi adanya manifestasi dari Sindrom nefrotik : Kenaikan berat badan,
edema, bengkak pada wajah ( khususnya di sekitar mata yang timbul pada saat
bangun pagi , berkurang di siang hari ), pembengkakan abdomen (asites),
kesulitan nafas ( efusi pleura ), pucat pada kulit, mudah lelah, perubahan pada
urin ( peningkatan volum, urin berbusa ).
d. Pengkajian diagnostik meliputi meliputi analisa urin untuk protein, dan sel darah
merah, analisa darah untuk serum protein ( total albumin/globulin ratio, kolesterol
) jumlah darah, serum sodium
2. Diagnosa Keperawatan
a. Kelebihan volume cairan b. d. penurunan tekanan osmotic plasma. ( Wong,
Donna L, 2004 : 550)
b. Perubahan pola nafas b.d. penurunan ekspansi paru.(Doengoes, 2000: 177)
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. anoreksia. (Carpenito,1999:
204)
d. Resti infeksi b.d. menurunnya imunitas, prosedur invasif (Carpenito, 1999:204).
e. Intoleransi aktivitas b.d. kelelahan. (Wong, Donna L, 2004:550)
f. Gangguan integritas kulit b.d. immobilitas.(Wong,Donna,2004:550)
g. Gangguan body image b.d. perubahan penampilan. (Wong, Donna, 2004:553).
h. Gangguan pola eliminasi:diare b.d. mal absorbs

3. Intervensi
Perencanaan KeperawatanKelebihan volume cairan b. d. penurunan tekanan
osmotic plasma. ( Wong, Donna L, 2004 : 550)
Tujuan: tidak terjadi akumulasi cairan dan dapat mempertahankan keseimbangan
intake dan output.
KH: menunjukkan keseimbangan dan haluaran, tidak terjadi peningkatan berat
badan, tidak terjadi edema.
Intervensi:
-

Pantau, ukur dan catat intake dan output caira

Observasi perubahan edema

Batasi intake garam

Ukur lingkar perut

Timbang berat badan setiap hari


Perubahan pola nafas b.d. penurunan ekspansi paru.(Doengoes, 2000: 177)

kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai program dan monitor efeknya


Tujuan: Pola nafas adekuat
KH: frekuensi dan kedalaman nafas dalam batas normal
Intervensi:
-

Auskultasi bidang paru

Pantau adanya gangguan bunyi nafas

Berikan posisi semi fowler

Observasi tanda-tanda vital

Kolaborasi pemberian obat diuretic


Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. anoreksia. (Carpenito,1999:

204)
Tujuan: kebutuhan nutrisi terpenuhi
KH: tidak terjadi mual dan muntah, menunjukkan masukan yang adekuat,
mempertahankan berat badan
Intervensi:
-

Tanyakan makanan kesukaan pasien

Anjurkan keluarga untuk mrndampingi anak pada saat makan

Pantau adanya mual dan muntah

Bantu pasien untuk makan

Berikan makanan sedikit tapi sering

Berikan informasi pada keluarga tentang diet klien

Resti infeksi b.d. menurunnya imunitas, prosedur invasif. (Carpenito, 1999:204).


Tujuan: tidak terjadi infeksi
KH: tidak terdapat tanda-tanda infeksi, tanda-tanda vitl dalam batas
normal, leukosit dalam batas normal.
Intervensi:
- Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
- Pantau adanya tanda-tanda infeksi
- Lakukan perawatan pada daerah yang dilakukan prosedur invasive
- Anjurkan keluarga untuk mrnjaga kebersihan pasien
- Kolaborasi pemberian antibiotic
Intoleransi
Tujuan:
KH:

aktivitas

pasien
menunjukkan

dapat

b.d.

kelelahan.

mentolerir

kemampuan

(Wong,

aktivitas

aktivitas

Donna

dan

sesuai

L,

2004:550)

mrnghemat
dengan

energi

kemampuan,

mendemonstrasikan peningkatan toleransi aktivitas


Intervensi:
- Pantau tingkat kemampuan pasien dalan beraktivitas
- Rencanakan dan sediakan aktivitas secara bertahap
- Anjurkan keluarga untuk membantu aktivitas pasien
- Berikan informasi pentingnya aktivitas bagi pasien
Gangguan integritas kulit b.d. immobilitas.(Wong,Donna,2004:550)
Tujuan: tidak terjadi kerusakan integritas kulit
KH: integritas kulit terpelihara, tidak terjadi kerusakan kulit
Intervensi:
- Inspeksi seluruh permukaan kulit dari kerusakan kulit dan iritasi
- Berikan bedak/ talk untuk melindungi kulit
- Ubah posisi tidur setiap 4 jam
- Gunakan alas yang lunak untuk mengurangi penekanan pada kulit.
Gangguan body image b.d. perubahan penampilan. (Wong, Donna, 2004:553).
Tujuan: tidak terjadi gangguan boby image
KH: menytakan penerimaan situasi diri, memasukkan perubahan konsep diri tanpa
harga diri negative

Intervensi:
- Gali perasaan dan perhatian anak terhadap penampilannya

- Dukung sosialisasi dengan orang-orang yang tidak terkena infeksi


- Berikan umpan balik posotif terhadap perasaan anak
Gangguan pola eliminasi:diare b.d. mal absorbsi.
Tujuan: tidak terjadi diare
KH: pola fungsi usus normal, mengeluarkan feses lunak
Intervensi:
- Observasi frekuensi, karakteristik dan warna feses
- Identifikasi makanan yang menyebabkan diare pada pasien
- Berikan makanan yang mudah diserap dan tinggi serap

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Sindroma Nefrotic (SN) adalah gambaran klinis dengan ciri khusus proteinuri
masif lebih dari 3,5 gram per 1,73 m2 luas permukaan tubuh per hari (dalam praktek,
cukup > 3,0-3,5 gr per 24 jam) disertai hipoalbuminemi kurang dari 3,0 gram per ml.
Pada SN didapatkan pula lipiduria, kenaikan serum lipid lipoprotein, globulin, kolesterol
total dan trigliserida, serta adanya sembab sebagai akibat dari proteinuri masif dan
hipoproteinemi. Beberapa ahli penyakit ginjal menambahkan kriteria lain :
1. Lipiduria yang terlihat sebagai oval fat bodies atau maltase cross bodies.
2. Kenaikan serum lipid, lipoprotein, globulin, kolesterol total dan trigliserida
3. Sembab.
B. Saran
1. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi yang pembaca, terutama mahasiswa
keperawatan
2. Semoga dapat menjadi bahan acuan pembelajaran bagi mahasiswa keperawatan.
3. Semoga makalah ini dapat menjadi pokok bahasan dalam berbagai diskusi dan forum
terbuka.

DAFTAR PUSTAKA
1. Brunner & Suddarth. 2003. Medical Surgical Nursing (Perawatan Medikal Bedah), alih
bahasa: Monica Ester. Jakarta : EGC.
2. Carpenito, L. J.1999. Hand Book of Nursing (Buku Saku Diagnosa Keperawatan), alih
bahasa: Monica Ester. Jakarta: EGC.
3. Doengoes, Marilyinn E, Mary Frances Moorhouse. 2000. Nursing Care Plan: Guidelines
for Planning and Documenting Patient Care (Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman
Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien), alih bahasa: I Made
Kariasa. Jakarta: EGC.
4.

Donna L, Wong. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Anak, alih bahasa: Monica Ester.
Jakarta: EGC.

5.

Husein A Latas. 2002. Buku Ajar Nefrologi. Jakarta: EGC.

6. Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak Sakit. Jakarta: EGC.


7.

Price A & Wilson L. 1995. Pathofisiology Clinical Concept of Disease Process


(Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit), alih bahasa: Dr. Peter Anugrah.
Jakarta: EGC

ASUHAN KEPERAWATAN
SINDROM NEFROTIK

DI SUSUN OLEH :
Aisyah (14. IK. 373)
Alsia Kristi Damayanti (14. IK. 374)
Azhari (14. IK. 379)
Lia Fitriani (14. IK. 394)
Maulidya Rahmah (14. IK. 397)
Siti Khadijah (14. IK. 414)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
2016

Anda mungkin juga menyukai