SIALOGRAFIA

Introduo
Uma mudana no tamanho de uma glndula salivar pode indicar a presena de doenas sistmicas.
Porm, difcil diagnosticar corretamente alteraes patolgicas somente com o recurso do exame
clnico. Para tanto, devemos lanar mo de exames complementares para o diagnstico, como os
queles por imagens (Heo 2001).
Enquanto neoplasias de glndulas salivares constituem menos que 3% de todos os tumores no
corpo, muitas pessoas tero alguma enfermidade, em algum momento de suas vidas, relacionada s
mesmas. O processo pode ser, em alguns casos, limitado, como nas parotidites; e, em outros, pode
ser prejudicial ao seu funcionamento, como nas sialoadenites oriundas de sialolitases (Yousem et al
2000).
A maioria dos pacientes com sialolitase (clculos em glndulas salivares e/ou em seus ductos) ter
dor e aumento de volume glandular. Nas submandibulares, cerca de 80% das patologias so
sialolitases. Este fato se deve ao tipo de saliva, que mais alcalina e viscosa, alm da predisposio
do ducto de Wharton em apresentar um longo trajeto e um estreito orifcio (Haring 1991, Neville et
al 1998).
Clculos salivares so responsveis por mais de 50% das patologias, sendo a causa mais comum de
inflamaes agudas e crnicas nas glndulas salivares maiores. O diagnstico dos clculos salivares
est baseado na histria do paciente, no seu rigoroso exame clnico e nos exames radiolgicos
complementares. Aproximadamente 10-20% dos sialolitos no so radiopacos, o que dificulta a sua
visualizao em radiografias convencionais. Sialolitos menores do que 3mm, geralmente, no so
visualizados em ultra-sonografia (US) devido sombra acstica, que pode mascarar os resultados
(Drage et al 2000, Jager 2000).
A US mais precisa que o exame radiogrfico (RX) para demonstrar sialolitos, porm com custos
mais elevados e necessidade de treinamento neste tipo de tecnologia. A tomografia computadorizada
(TC) o exame mais apurado; porm, est mais indicada nos casos complexos, para diferenciar e
localizar mltiplos clculos, sendo, porm um exame de custo elevado e, na maioria das vezes,
desnecessrio para patologias mais simples, como sialolitases. Algumas alteraes patolgicas das
glndulas salivares no requerem exames por imagem podendo ser avaliadas pela visualizao
direta, pela palpao ou ainda por endoscopia direta ou trans-bucal. Tumores exigem exames por
imagens, mais complexos, como a TC, a imagem por ressonncia magntica (IRM), ou at mesmo a
angiografia. A US pode ser utilizada nos casos de leses superficiais, podendo substituir os exames
citados anteriormente (Murray et al 1996, Yousem et al 2000, Jager 2000).
Radiografias
O exame radiogrfico convencional tem sido utilizado, ao longo dos anos,
para diagnosticar sialolitos. No entanto, com o advento de novas tcnicas
de diagnstico por imagens e pela diversidade de patologias das
glndulas salivares, este recurso complementar tem sido cada vez menos
utilizado. Todavia, este , geralmente, o primeiro exame complementar
que utilizamos, em nossos consultrios, devido facilidade tcnica, ao
baixo custo e aparelhagem disponvel (Becker 2000).

Figura 1 - Radiografia oclusal

demonstrando um sialolito
radiopaco no ducto de Wharton

Tipicamente, os sialolitos aparecem como massas radiopacas, ao exame

radiogrfico, embora nem todos os clculos (cerca de 15%) possam ser
visveis nas radiografias convencionais, o que pode estar relacionado com
o grau de calcificao da leso (Figura 1). Os clculos, na poro
terminal do ducto, so mais bem visualizados na radiografia oclusal
(Neville et al 1998, Peterson et al 2000).

Sialografia
O exame sialogrfico tem sido utilizado para examinar o sistema de ductos das glndulas salivares
maiores com o objetivo de delinear modificaes obstrutivas, inflamatrias, traumticas e
neoplsicas. A sialografia est indicada como auxiliar na deteco de reas radiopacas e/ou
radiolcidas exigindo o uso de cateterizao do ducto para injeo de contraste e posterior exposio
radiao (Jager 2000, Peterson et al 2000).
A sialografia convencional promove uma imagem com grande qualidade em resoluo espacial. Este
o exame indicado para explorao detalhada da anatomia dos ductos salivares na busca de
anormalidades (Figuras 2-5).

Figuras 2-3. Sialografias de glndula

submandibular 2) Contraste demonstrando
aspecto de "mo aberta" envolvendo
tumorao. 3) Espessamento do ducto
com aspecto de "rvore sem folhas"

Entre as indicaes mais comuns para este tipo de exame esto

localizao de pequenos sialolitos, corpos estranhos,
estreitamentos, fstulas, divertculos, modificaes ps-trauma,
cistos comunicantes, doenas auto-imunes e sialolitases (Becker
2000).
Para o exame por sialografia, Becker (2000) recomenda
radiografias ntero-posteriores e lateral-oblquas. Para facilitar a
canulizao, o autor recomendam o uso de suco de limo, na
cavidade bucal do paciente. Como vantagens, desta tcnica,
podemos citar a imagem multiplanar, o acesso funo ductal e,
at mesmo, a remoo de um sialolito durante a aspirao do
contraste injetado.

De acordo com Peterson et al. (2000) a sialografia pode ser usada

como tcnica teraputica, dilatando o sistema de ductos e
eliminando as partculas mucosas ou restos necrticos que causam obstruo.
No entanto, a sialografia apresenta como desvantagem ser um procedimento invasivo, com uso de
radiao podendo ocorrer perfurao traumtica e sangramento, ruptura ductal, necessidade de
experincia para canulizar um pequeno, por vezes edemaciado, orifcio ductal, alm da dor pelo
paciente, durante a injeo do contraste, podendo, ainda, apresentar efeitos colaterais ao material
injetado (Jager 2000).
A Sialografia est contra-indicada nos casos de sialoadenites agudas, pela possibilidade de exacerbar
os sintomas associados com a infeco. A injeo retrgrada de agentes de contraste pode provocar
ainda mais produtos inflamatrios no parnquima mais perifrico da glndula. Alm disso, o ato de
instrumentar o ducto pode causar irritao, acarretando em edema traumtico e diminuindo a
drenagem da saliva infectada. A sialografia feita na IRM apresenta a vantagem de no requerer a
cateterizao do ducto, reduzindo riscos e demonstrando, ainda, quando presente, edemas
glandulares. No entanto, este exame est indicado para um nmero restrito de casos, especialmente
para os de origem auto-imune (Cockrell & Rout 1993, Buckenham et al 1994, Yousem et al 2000,
Morimoto et al 2002, Morimoto et al 2004).

Figura 4 - Sialografia de glndula partida: demonstra

pequenas reas de obstruo no ducto parotdeo

Figura 5 - Sialografia de glndula partida: significante

dilatao do ducto de Stenon

Cintilograsfia
A cintilografia um mtodo consagrado para o estudo da funo e da vitalidade das glndulas
salivares. um exame indicado para avaliao de tratamentos da xerostomia e na avaliao do
aumento progressivo do tecido salivar funcional (Kaniykama et al 1998, Cooper 1999, Higashi et al
1999, Loutfi et al 2003).
Conforme Kaniykama et al. (1998), as glndulas salivares e as tireides tm a habilidade para reter
e concentrar Tc-99m, sendo, assim, visveis na cintilografia. Esta caracterstica permite a visualizao
direta do parnquima glandular. Este recurso inclui a avaliao do fluxo sanguneo. Alm disso, este
procedimento pode detectar as anormalidades das glndulas salivares em doenas sistmicas antes
de qualquer alterao morfolgica com manifestaes clnicas.
De acordo com os autores, glndulas salivares normais mostram uma distribuio homognea da
radioatividade, com simetria em tamanho, forma e localizao. As glndulas sublinguais geralmente
no so visualizadas, devido ao seu pequeno tamanho.
Aps a injeo intravenosa do istopo radioativo, este se distribui pelo corpo e levado a uma
variedade de tecidos, inclusive s glndulas salivares (Figuras 6-10). A cintilografia das glndulas
salivares pode demonstrar a captao aumentada do istopo radioativo, em uma glndula com
inflamao aguda, ou captao diminuda, em uma glndula com inflamao crnica (Peterson et al
2000).

Segundo Liu et al. (1990) e Kaniykama et al. (1998) a cintilografia para glndulas salivares uma
tcnica til para o diagnstico de tumores em ductos salivares e, tambm, para a avaliao properatria das patologias salivares. Loutfi et al. (2003) completam que este exame demonstra com
excelncia a funcionalidade das glndulas salivares, podendo ser correlacionado com o fluxo salivar.
Lauer et al. (1998) utilizaram este recurso diagnstico para avaliar o transplante de glndula salivar
para a regio ocular. Os autores puderam verificar que este exame til, principalmente quando no
h presena clnica de secreo salivar para verificar a funcionalidade das glndulas.

Figuras 6-10. Cintilografia: 6) Incio da visualizao do contraste, a partir da tireide. 7) 5 min aps a aplicao,
contraste na regio da tireide e das glndulas salivares submandibular e partida. 8) 10 min aps a aplicao, infiltrao
mais intensa do contraste na partida. 9) 40 min aps a aplicao, diminuio da intensidade na submandibular e intensa
marcao das glndulas salivares menores do palato. 10) 60 min aps a aplicao, concentrao do contraste quase que
exclusivamente na regio do palato.

Ultra-Sonografia
A glndula partida e a submandibular so de fcil acesso para o exame de ultra-som. Ambas as
estruturas proporcionam um eco claro, que similar ao da glndula tireide. Este exame permite
uma diferenciao segura entre as massas intra e extraglandulares, podendo, ainda, diferenciar
leses csticas de slidas (Sailer & Pajarola 2000).
De acordo com Lowe (2001) a US est indicada para avaliar o tamanho da glndula salivar, distinguir
doena difusa de focal, avaliar a vascularizao glandular e as estruturas vasculares adjacentes,
distinguir leses slidas de leses csticas e facilitar a aspirao por agulha.
A maior vantagem da US ser um exame no invasivo e sem qualquer radiao potencialmente
perigosa biologia dos pacientes, podendo ser utilizada por repetidas vezes (Higashi et al 1999).
Imagem e Cirurgia
Na cirurgia para remoo de sialolitos, h um desejo geral de se evitar os procedimentos mais
invasivos, ou pelo menos minimizar os danos. neste contexto que os recursos de exames por
imagens, alm de complementarem o diagnstico, servem para facilitar a localizao dos clculos
salivares, permitindo, ao cirurgio, uma maior preciso tcnica. Como resultado, teremos um melhor
ps-operatrio, com menor morbidade para o paciente (Drage et al 2000).
Para Becker (2000) o tratamento indicado para clculos salivares, geralmente, a remoo cirrgica,
podendo, inclusive, estar acompanhado de remoo parcial ou total da glndula.
Nos casos de parotidites agudas, a cirurgia dificultada pela m visualizao do nervo facial devido
ao edema e inflamao. A terapia medicamentosa prvia est indicada para estes casos. O estado
inflamatrio da glndula pode ser visualizado na, TC e na IRM, podendo-se avaliar a extenso da
leso. Pela IRM, pode-se localizar, ainda, o nervo facial, facilitando o ato cirrgico (Yousem et al
2000). Comparando a TC e a IRM na deteco do nervo facial em tumores de partida, de Ru et al.
(2002) constataram um sucesso de 71,4% para a TC e de 85,7% para a IRM. Os autores destacam a
importncia de se localizar previamente esta estrutura nervosa, reduzindo assim o tempo cirrgico.
Discusso
Diversos estudos j foram e esto sendo realizados, rotineiramente, para aferio dos mais diversos
exames complementares por imagens utilizados no diagnstico e no tratamento das patologias em
glndulas salivares.
A sialografia tem se popularizado como um exame radiogrfico amplamente aceito para as glndulas
salivares. O uso facilitado de exames como a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada no
diminuem o valor da sialografia.
Ilgit et al. (1992) examinaram 90 glndulas partidas e 17 submandibulares, sendo que todas as
sialografias apresentaram visualizao glandular adequada. Apenas 12 pacientes apresentaram dor
durante o exame; 21 glndulas se apresentaram normais; 15, com clculo salivar; 32, com
inflamao crnica e 39, com outras leses.
Kalinowski et al. (2002), realizaram um estudo em 80 pacientes comparando o exame por sialografia

(controle) com radiografia digital e IRM. Obtiveram, como resultados, 14% de falhas para os
diagnsticos com a imagem digital e, 5% com a IRM.
As sialografias, convencional por raios-X e digital, permitem o delineamento dos ductos com um
ndice de sucesso de 82% para o diagnstico de sialolitos (Cockrell & Rout 1993).
De acordo com Kalinowski et al. (2002) o US, a TC e a IRM, em associao com um contraste,
apresentam vantagens pela visualizao do parnquima glandular, alm das modificaes estruturais
dos ductos e dos clculos salivares quando presentes.
Quando a cateterizao no pode ser feita, ou em casos de sialoadenites agudas, podemos lanar
mo do sialografia por IRM, que apresenta, como principais vantagens, ausncia de radiao para o
paciente, alm de ser um exame no invasivo. Nos casos de manifestaes subagudas, onde se
suspeita de neoplasias, o contraste com IRM ir demonstrar, com mais eficcia, a natureza da
doena.
A IRM extremamente til para o trans-operatrio, no tratamento de glndulas partidas, pois,
neste exame, pode-se visualizar o nervo facial (Yousem et al 2000, Lowe 2001, de Ru et al 2002). No
entanto, devemos lembrar que quando presentes, estruturas metlicas na cavidade bucal, como
restauraes de amlgama, coroas metlicas, prteses removveis, entre outros, podem causar
artefatos, no somente na IRM, mas tambm na TC.
Embora a IRM seja um exame consagrado para a avaliao do parnquima glandular, h uma
limitao para o delineamento do ducto salivar. A sialografia convencional apresenta um excelente
mapeamento do trajeto ductal, sendo este o exame indicado para alteraes como a presena de
sialolitos nos ductos das glndulas salivares maiores. A injeo de contraste pode deslocar o sialolito
para uma posio mais profunda, podendo dificultar a sua remoo; bem como dilatar o sistema de
ductos eliminando as partculas mucosas ou restos necrticos que causam obstruo (Becker 2000,
Peterson et al 2000).
A atualizao e a pesquisa devem ser uma constante no que diz respeito a uma melhor compreenso
dos recursos diagnsticos disponveis. Cada paciente e cada patologia iro se apresentar de maneira
diferente; no entanto, precisamos de alguma orientao, no momento de decidir quando e qual
exame solicitar.
O exame convencional por raios-X continua a ser de extrema valia para o cirurgio bucomaxilofacial
durante a avaliao para o diagnstico, principalmente da presena de sialolitos. A sialografia um
exame mais apurado e extremamente til quando queremos verificar a situao do sistema ductal. A
cintilografia est indicada para verificar funcionalidade e vitalidade glandulares. Os demais exames,
como o US, a TC e a IRM, tem indicao nas demais patologias glandulares, como nos cistos e nos
tumores.
Cada exame tem uma finalidade diagnstica especfica, quando tratamos de efemeridades das
glndulas salivares, resta-nos conhecer as patologias e saber qual est mais indicado para cada caso.