Anda di halaman 1dari 19

MAKALAH

PRAKTIKUM FARMASI KLINIS & RUMAH SAKIT

OSTEOPOROSIS

Disusun Oleh:
Kelompok C1
Sub Kelompok 5
Shara Maulana

(1620323526)

Shella Dwi P

(1620323527)

Silvia Adoratie

(1620323528)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI APOTEKER


FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SETIA BUDI
SURAKARTA
2016

BAB I
PENDAHULUAN
A. Pengertian
Osteoporosis adalah gangguan tulang yang ditandai oleh kepadatan tulang yang
rendah, bentuk tulang terganggu, dan risiko kekuatan tulang menuju fraktur.
Osteoporosis ditandai dengan masa tulang yang rendah dan kerusakan jaringan
tulang yang berakibat pada kerapuhan tulang dan peningkatan risiko fraktur. WHO
mengklasifikasikan masa tulang dengan dasar skor T. Skor T adalah bilangan deviasi
standar dari densitas mineral tulang rata-rata untuk populasi normal muda. Massa tulang
normal memiliki skor T lebih besar dari -1,osteopenia -1 hingga -2, dan osteoporosis lebih
kecil dari -2,5. Tiga kategori osteoporosis:
1. Osteoporosis postmenopause, mempengaruhi tulang trabekular pada dekade
setelah menopause.
2. Osteoporosis terkait usia, diakibatkan hilangnya massa tulang yang dimulai
setelah massa tulang puncak tercapai dan mempengaruhi baik tulang kortikal
maupun trabekular.
3. Osteoporosis sekunder, disebabkan oleh pengobatan tertentu dan penyakit dan
mempengaruhi kedua tipe tulang.
B. Patofisiologi
Defisiensi esterogen meningkatkan resorpsi tulang dari pembentukannya. Tumor
Nekrosis Faktor (TNF) dan sitokin lainnya menstimulasi aktivitas osteoklas. Penurunan
Trans Growth Factor (TGF) yang berkaitan dengan berkurangnya esterogen juga
meningkatkan aktivitas osteoklas.
Kepadatan tulang mineral (BMD) berkurang dan integritas struktural tulang
terganggu karena peningkatan tulang dewasa yang belum memadai mineralisasi.
Hilangnya massa tulang terkait usia diakibatkan peningkatan resorpsi tulang.
Peningkatan apoptosis osteosit dapat menurunkan respon terhadap tegangan mekanik dan
menghambat perbaikan tulang. Penuaan juga meningkatkan resiko fraktur karena kondisi
comorbid, kerusakan kognitif, pengobatan, massa penyembuhan, asupan kalsium yang
tidak cukup, serta asupan dan absorbsi vitamin D yang tidak cukup.
Pria dan wanita mulai kehilangan awal massa tulang pada dekade ketiga atau
keempat karena pembentukan tulang berkurang. Defisiensi estrogen selama menopause
meningkatkan aktifitas osteoklas, meningkatkan resorpsi tulang lebih dari pembentukan.

Pria tidak menjalani masa percepatan penyerapan tulang yang mirip dengan menopause.
penyebab sekunder dan penuaan adalah faktor yang berkontribusi paling umum untuk
osteoporosis laki-laki.
Kejadian osteoporoisis yang lebih rendah pada pria disebabkan oleh puncak BMD
lebih tinggi, kecepatan hilangnya massa tulang yang lebih rendah setelah puncak, harapan
hidup yang lebih pendek, lebih jarang mengalami jatuh, dan penghentian hormon
produksi yang bertahap.
Induksi obat osteoporosis dapat dihasilkan dari kortikosteroid sistemik, penggantian
hormon tiroid, obat antiepilepsi (misalnya, phenytoin dan phenobarbital), depot
medroxyprogesterone acetate, dan agen lainnya.
C. Manifestasi klinik
Banyak pasien tidak menyadari bahwa mereka memiliki osteoporosis dan hanya
terlihat setelah fraktur. Fraktur dapat terjadi setelah menekuk, mengangkat, atau jatuh atau
tidak bergantung pada aktivitas apapun. Faktur pada vertebra merupakan hal yang paling
sering terjadi dan fraktur berulang dapat berakibat pada kifosis dorsal dan lordosis.
Kolaps atau kerpuhan vertebra jarang mengakibatkan kompresi ikatan spinal. Perubahan
pada dada dapat mengakibatkan komplikasi pulmonari dan kardiovaskuler.
Nyeri biasanya berkurang setelah 2 sampai 4 minggu, tapi sisa nyeri punggung dapat
bertahan. Beberapa patah tulang belakang mengurangi ketinggian dan kadang-kadang
kurva tulang belakang (kyphosis atau lordosis) dengan atau tanpa nyeri punggung
signifikan.Pasien dengan fraktur nonvertebral sering ditemukan dengan rasa sakit yang
parah, bengkak, dan mengurangi fungsi dan mobilitas patah di situs.
D. Diagnosis
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memprediksi model fraktur untuk stratifikasi
risiko pengobatan menggunakan faktor-faktor risiko untuk memprediksi probabilitas
persen fraktur dalam 10 tahun ke depan: usia, ras / etnis, jenis kelamin, fraktur kerapuhan
sebelumnya, riwayat orang tua patah tulang pinggul, indeks massa tubuh, penggunaan
glukokortikoid, merokok saat ini, alkohol (tiga atau lebih minuman per hari), rheumatoid
arthritis, dan pilihan penyebab sekunder dengan femoralis leher.
Temuan fisik pemeriksaan: nyeri tulang, perubahan postural (yaitu, kyphosis), dan
kehilangan tinggi (> 1,5 di [3,8 cm]). Pengujian laboratorium: hitung darah lengkap,
kreatinin, nitrogen urea darah, kalsium, fosfor, alkali fosfatase, albumin, hormon
perangsang tiroid, testosteron bebas, 25-hydroxyvitamin D, dan konsentrasi urine kalsium
dan fosfor24 jam.

Pengukuran pusat (pinggul dan tulang belakang) BMD dengan absorptimetri (DXA)
merupakan standar diagnostik. Pengukuran pada situs perifer (lengan, tumit, dan tulang
jari) dengan ultrasound atau DXA hanya digunakan untuk skrining dan untuk menentukan
kebutuhan untuk pengujian lebih lanjut.Diagnosis osteoporosis berdasarkan trauma
fraktur rendah atau panggul pusat dan / atau tulang DXA menggunakan T-skor ambang
WHO.
E. Terapi
Tujuan utama dari perawatan osteoporosis adalah pencegahan. Mengoptimalkan
puncak massa tulang ketika muda mengurangi risiko kemungkinan osteoporosis. Setelah
osteoporosis berkembang, tujuannya adalah untuk menstabilkan atau memperbaiki massa
tulang dan kekuatan dan mencegah patah tulang. Tujuan pada pasien dengan fraktur
osteoporosis termasuk mengurangi rasa sakit dan cacat, meningkatkan fungsi,
mengurangi jatuh dan patah tulang, dan meningkatkan kualitas hidup.
Terapi non farmakologi
Pencegahan dan pengobatan Non-farmakologi
Semua individu harus memiliki menu yang semimbang dan asupan kalsium dan
vitamin D yang mencukupi. Jika asupan makanan tidak mencukupi, diperlukan
suplemen kalsium.
Berhenti merokok meingkatkan BMD, sedangkan jika merokok terus dilakukan
akan menurunkan BMD dan meningkatkan resiko fraktur.
Aerobik dengan berfokus pada latihan beban dan olahraga yang memperkuat
dapat mencegah hilangnya massa tulang dan mengurangi jatuh, frkatur,karena
dapat meningkatkan kekuatan, koordinasi, keseimbangan dan mobilitas otot.

Terapi farmakologi

Bagan 1. Algoritma untuk manajemen osteoporosis postmenopaus

Bagan 2. Algoritma untuk manajemen osteoporosis pada pria

Bagan 3. Algoritma untuk manajemen osteoporosis pada wanita postmenopause dan pria
usia 50 tahun atau lebih

Bagan 4. Algoritma untuk manajemen osteoporosis pada wanita premenopaus dan pria usia
50 tahun atau kurang

Bagan 5. Algoritma untuk manajemen osteoporosis pada postmenopause pada wanita dan
pada pria berumur 50 tahun atau lebih.

Terapi anti resorpsi


a. Kalsium
Kalsium meningkatkan BMD, namun efeknya kurang dibandingkan terapi
lain. pencegahan patah tulang hanya didokumentasi dengan terapi vitamin
bersamaan D; kalsium harus dikombinasikan dengan vitamin D dan obat
osteoporosis bila diperlukan. Karena fraksi kalsium diserap menurun dengan
meningkatnya dosis, dosis tunggal maksimum 600 mg atau kurang kalsium
elemental dianjurkan.

Kandungan kalsium elemental pada garam kalsium


Garam kalsium
% kalsium
mEq Ca++/g
Kalsium glubionat
6,5
3,3
Kalsium glukonat

4,5

Kalsium laktat

13

6,5

Kalsium sitrat

21

10,6

Kalsium asetat

25

12,6

Trikalsium fosfat

39

19,3

Kalsium karbonat

40

20

Tabel 1. Perbandingan kandungan kalsium elemental pada garam kalsium

b. Suplemen vitamin D

Vitamin D merupakan vitamin larut lemak yang diperoleh dari sumber


alami atau dari konversi provitamin (7-dehidrokolesterol dan ergosterol).
Pada manusia, suplai alami vitamin D tergantung pada sinar ultraviolet untuk
konversi 7-dehidrokolesterol menjadi vitamin D3atau ergosterol menjadi
vitamin D2. Setelah pemaparan terhadap sinar UV, vitamin D3 kemudian
diubah mejadi bentuk aktif vitamin D (kalsitriol) oleh hati dan ginjeksial.
Vitamin D dihidroksilasi oleh enzim mikrosomalhati menjadi 25-hidroksivitamin D3 (25-(OH)-D3 atau kalsifediol). Kalsifediol dihidroksilasi terutama
di ginjeksial menjadi 1,25-dihidroksi-vitamin D (1,25-[OH]-D3 atau
kalsiferol) dan 24,25-dihidroksikolekalsiferol (24,25-(OH)2D3). Kalsiterol
dipercaya merupakan bentuk vitamin D3 yang paling aktif dalam
menstimulasi transpor kalsium dan fosfat.

Tabel 2. Rekomendasi diet kalsium dan vitamin D

c. Bifosfonat

Bifosfonat bekerja terutama pada tulang. Bifosfonat berikatan dengan


hidroksiapatit tulang dan menurunkan resorpsi tulang dengan cara
menghambat penempelan osteoklas pada permukaan tulang.

Dari agen

antiresorptif yang tersedia, bifosfonat memberikan peningkatan BMD yang


lebih tinggi dan pengurangan risiko patah tulang. Pengurangan fraktur
ditunjukkan pada 6 bulanawal.BMD meningkat tergantung dan terbesar pada
6 sampai 12 bulan pertama terapi dosis. Setelah penghentian, peningkatan
BMD ditopang dalam waktu lama yang bervariasi tergantung pada bifosfonat
digunakan.
Bifosfonat harus

diberikan dengan

hati-hati untuk

mengoptimalkan manfaat

klinis dan

meminimalkan

merugikan. Setiap tablet

oral harus

diambil di

dengan setidaknya 6 oz air keran

biasa (bukan kopi,

efek GI yang
pagi

hari

jus,airmineral,

atau

susu)setidaknya
30menit(60menituntukibandronateoral)sebelummengkonsumsimakanan, suple
men, atau

obat.Pengecualianadalah delayed-

release risedronate,yang adminitared segera setelah sarapan


4 oz air

biasa. Pasien

minimal 30 menit

harustetap tegak (duduk

dengan minimal

atau

berdiri) selama

setelah alendronate danrisedronate dan 1

jam setelah

pemberian ibandronate untuk mencegah iritasi esofagus dan ulserasi.


alendronate mingguan, risedronate mingguan dan bulanan, dan terapi IV
ibandronate oral dan triwulanan bulanan menghasilkan setara BMD
perubahan untuk rejimen Harian masing- masing. Jika seorang pasien
melewatkan dosis mingguan, dapat diambil pada hari berikutnya. Jika lebih
dari 1 hari telah berlalu, dosis yang dilewati sampai menelan dijadwalkan
berikutnya. Jika seorang pasien melewatkan dosis bulanan, dapat diambil
hingga 7 hari sebelum dosis dijadwalkan berikutnya.
Efek samping

yang

paling

umum bifosfonat termasuk

mual, sakit

perut, dan dispepsia.Esofagus, lambung, atau duodenum iritasi, perforasi, ulse


rasi, atau

perdarahan dapat

umum dari IV bifosfonat termasuk

terjadi. Efek samping

yang

demam, gejalaseperti

paling
flu, dan

reaksi injeksi-situs lokal.


Efek

sampinglangkatermasuk

rahang(ONJ)dansubtrochantericfemoral(atipikal) patah

osteonecrosis

tulang. ONJ terjadi lebih


kanker,kemoterapi, radiasi, dan
dosis tinggi terapi IVbifosfonat.

sering pada

pasien

dengan

terapiglukokortikoidmenerima

Tabel 4. Penggunaan obat untuk terapi osteoporosis

d. Denosumab
Merupakan

peringkat ligan inhibitor yang menghambat pembentukan

osteoklas dan meningkatkan apoptosis osteoklas. Hal ini diindikasikan untuk


pengobatan osteoporosis pada wanita dan laki-laki berisiko tinggi untuk patah
tulang. Hal ini juga disetujui untuk meningkatkan massa tulang pada laki-laki
yang

menerima

terapi

kekurangan

androgen

untuk

kanker

prostat

nonmetastatic dan pada wanita yang menerima adjuvant aromatase inhibitor


terapi untuk kanker payudara yang berisiko tinggi untuk patah tulang.
Denosumab diberikan sebagai injeksi subkutan 60-mg di lengan atas,paha
atas, atau perut setiap 6 bulan sekali. Denosumab merupakan kontraindikasi
pada pasien dengan hipokalsemia sampai kondisi tersebut diperbaiki.
e. Kombinasi estrogen Agonis / antagonis
Raloxifene adalah agonis estrogen dalam tulang tetapi antagonis pada
jaringan payudara dan rahim. Hal ini disetujui untuk pencegahan dan
pengobatan osteoporosis postmenopause.
Raloxifene mengurangi patah tulang belakang dan meningkatkanBMD
tulang belakang dan pinggul, tetapi pada tingkat lebih rendah daripada
bifosfonat. Setelah penghentian, efek menguntungkan hilang, dan kehilangan
massa tulang kembali untuk usia atau tingkat penyakit yang berhubungan.

Raloxifene kontraindikasi pada wanita dengan riwayat aktif atau masa lalu
penyakit tromboemboli vena. Menghentikan terapi jika pasien mengantisipasi
imobilitas diperpanjang.
f. Kalsitonin
Calcitonin adalah hormon endogen dilepaskan dari kelenjar tiroid ketika
kalsium serum meningkat. Salmon kalsitonin digunakan secara klinis karena
lebih kuat dan lebih tahan lama daripada bentuk mamalia.
Kalsitonin diindikasikan untuk pengobatan osteoporosis untuk wanita
minimal 5 tahun terakhir menopause. Yang dicadangkan sebagai pilihan
pengobatan terakhir karena khasiat kurang kuat daripada dengan terapi
antiresorptive lainnya. Dosis intranasal adalah 200 unit setiap hari. Subkutan
dari 100 unit setiap hari tersedia tetapi jarang digunakan karena efek samping
dan biaya.
g. Estrogen Terapi
Estrogen diindikasikan untuk pencegahan osteoporosis pada wanita
signifikanrisiko dan untuk siapa obat osteoporosis lainnya tidak dapat
digunakan.
Terapi hormon secara signifikan menurunkan risiko patah tulang.
Peningkatan BMD kurang dari dengan bifosfonat, denosumab, atau teriparatid
tapi lebih besar dibandingkan dengan raloxifene atau kalsitonin. Gunakan
dosis terendah yang efektif yang mencegah dan mengendalikan gejala
menopause, dan menghentikan terapi sesegera mungkin.
h. testosteron
Testosteron tidak diindikasikan untuk osteoporosis, tetapipedoman terapi
osteoporosis pada pria merekomendasikan testosteron sendiri untuk pria
dengan konsentrasi testosteron kurang dari 200 ng / dL [6,9 nmol / L] jika
risiko patah tulang rendah dan dalam kombinasi dengan obat osteoporosis jika
fraktur tinggi risiko. Jangan gunakan penggantian testosteron semata-mata
untuk pencegahan atau pengobatan osteoporosis.
Testosteron dapat meningkatkan BMD pada pria dengan konsentrasi
testosteron rendah tetapi tidak berpengaruh jika konsentrasi testosteron
normal. Tidak ada data fraktur yang tersedia.

Terapi pembentukan tulang


a. Teriparatid (Hormon Paratoid)
Teriparatid mengandung 34 asam amino pertama dalam PTH manusia.
Walaupun hiperparatoid berakibat pada hilangnya massa tulang, dosis terapi
untuk periode yang lebih singkat memperbaiki BMD dan mengurangi resiko
fraktur.
Teriparatid dikontraindikasikan pada peasien dengan penyakit tulang
paget, peningkatan alkalin fosfatase, atau sejarah terapi radiasi tulang lainnya.
Teriparatid tidak boleh dikombinasikan dengan alendronat sebab bifosnat
dapat mengganggu efek teripatid. Teripatid disediakan untuk pasien dengan
resiko tinggi fraktur terkait osteoporosis yang tidak dapat atau gagal mejalani
terapi bifosnat.

Osteoporosis induksi glukokortikoid


Glukokortikoid menurunkan pembentukan
tulangmelaluiproliferasimenurun dandiferensiasi, serta meningkatkan apoptosis osteoblas.
Juga meningkatkan resorpsi

tulang, menurunkan penyerapan

kalsium, dan

meningkatkan ekskresi kalsium ginjal


Kehilangan tulang yang cepat, dengan penurunan terbesar terjadi selama 6 sampai
12 bulan pertama terapi. dosis oral terendah 2,5 mg prednisone atau setara sehari telah
dikaitkan dengan patah tulang. Osteoporosis diinduksi glukokortikoid juga telah dikaitkan
dengan glukokortikoid inhalasi, meskipun sebagian besar data menunjukkan tidak ada
efek tulang yang besar.
Ukur dasar BMD, menggunakan DXApusat untuk semua pasien mulai prednisone 5
mg atau lebih setiap hari (atau setara) selama minimal 6 bulan. Pertimbangkan pengujian
BMD pada awal pada pasien yang dimulai pada jangka waktu yang lebih pendek dari
glukokortikoid sistemik jika berada pada risiko tinggi untuk massa tulang yang rendah
dan patah tulang. Karena kehilangan massa tulang dapat terjadi dengan cepat, ulangi
pusat DXA setiap 6 sampai 12 bulan jika diperlukan.
Pedoman pengobatan membagi rekomendasi untuk penggunaan obat dengan risiko
patah tulang, usia, menopause dan melahirkan status, dosis glukokortikoid dan durasi dan
fraktur kerapuhan. Alendronate oral risedronate dan asam zoledronic IV yang disetujui
FDA untuk osteoporosis diinduksi glukokortikoid. The American College of
Rheumatology pedoman merekomendasikan bahwa semua pasien yang baru mulai
glukokortikoid sistemik (5 mg / hari prednison setara) untuk durasi diantisipasi minimal

3 bulan harus menerima terapi bifosfonat pencegahan. Teriparatid dapat digunakan jika
bifosfonat tidak ditoleransi atau kontraindikasi.
EVALUASI HASIL terapi

Menilai kepatuhan pengobatan dan toleransi pada setiap kunjungan.

Penilaian fraktur, nyeri punggung, dan kehilangan ketinggian dapat membantu


mengidentifikasi memburuknya osteoporosis.

Pengukuran DXA BMD pusat setiap 1 sampai 2 tahun setelah memulai pengobatan
untuk memantau respon. Monitoring sering lebih dapat dibenarkan pada pasien
dengan kondisi yang berhubungan dengan tingkat yang lebih tinggi dari kehilangan
massa tulang (misalnya, penggunaan glukokortikoid).

DAFTAR PUSTAKA
Anonim. 2012. Clinical Guidance on Management of Osteoporosis. Malaysian Osteoporosis
Society.
Dipiro et al .2014. Pharmoceterapy a Phatofisiology Aproach 9th editon, McGraw Hill
Companies, Manufactured in the United States of America.
Sukandar et al. 2008. ISO Farmakotarapi Buku 1. Jakarta: PT. ISFI

BAB II
STUDI KASUS

Ny. BJ berusia 75 tahun dengan riwayat hipertensi, hiperlipidemia, COPD, hipotiroid dan
osteoporosis. Ia datang ke klinik untuk kontrol hipertensi dan osteoporosisnya. Pada saat
kontrol sebelumnya ia mendapatkan suplemen kalsium, dan mengeluh sembelit dan kembung
setelah menkonsumsi suplemen tersebut.
Riwayat penyakit:

Hipertensi, pertama didiagnosa usia 50 tahun.


Infark miokardial 12 tahun yll.
Hiperlipidemia selama 13 tahun, pasien memodifikasi diet dan menggunakan
kolestiramin selama beberapa tahun terakhir.
Hipotiroidisme selama 27 tahun, diterapi dengan levothyroxine.
Osteoporosis didiagnose dengan scan DXA 2 tahun yll.
COPD didiagnosis beberapa tahun yang lalu. Ada riwayat eksaserbasi hingga
membutuhkan prednison, terjadi eksaserbasi terakhir 6 bulan yll. Saat ini stabil dengan
inhaler kombinasi.
Kanker payudara dengan masektomi pada payudara kiri dan terapi radiasi pada usia 40
tahun.
Menopaus pada usia 39.
Carotid endarterectomy kanan 2 tahun yang lalu.
GERD.

Riwayat keluarga:
Ada riwayat penyakit jantung koroner dari keluarga pihak ayah. Ayah meninggal pada usia 60
tahun karena masalah jantung. Ada riwayat stroke dan vascular disorders dari keluarga pihak
ibu. Ibu mengalami menopause pada usia 40 tahun.
Riwayat sosial:
Janda, G2P3, merokok 2,5 pak per hari, berhenti merokok setelah mengalami infark
miokardial, tidak minum alkohol.
Review of System:
Sakit kepala ringan dan baru saja mengalami nyeri punggung, diterapi dengan asetaminofen.
Vagina kering. Tinggi badannya turun 5 cm sejak ia berusia 35 tahun. Ia tidak mengalami
nafas pendek atau nyeri dada.
Riwayat pengobatan:

Ramipril 10 mg po 2.d.d selama 2 tahun


Tiotropium 18 mcg inhalasi 1.d.d. selama 9 bulan
Advair 250/50 1 puff 2.d.d. selama 9 bulan
Albuterol MDI 2 puffs tiap 6 jam PRN
Synthroid 100 mcg po 1.d.d. selama 20 tahun
Atenolol 50 mg po 1.d.d. selama 10 tahun
Aspirin 81 mg po 1.d.d. selama 12 tahun
Omeprazole 20 mg po 1.d.d. selama 1 tahun
Lipitor 10 mg po 1.d.d. selama 3 bulan
Os-Cal 500 po t.i.d. selama 3 bulan

Tidak ada riwayat alergi


Pengujian fisik:
Tanda vital: Tekanan darah 150/94, Pulse 64, Respiratory Rate 17, suhu 37C; BB 53,5 kg,
tinggi 158 cm.
Uji laboratorium:
Na 141 mEq/L (135 153 mEq/L)
K 4.2 mEq/L (3.5 5.1mEq/L)
Cl 104 mEq/L (98 109mEq/L)
CO 25 mEq/L
BUN 17 mg/Dl (5-25 mg/dL)
Profil lipid puasa sekarang:
T. chol 177 mg/dL (< 200 mg/dL)
Trig 215 mg/dL (50-150 mg/dL)
HDL 32 mg/dL (40-60 mg/dL)
LDL 102 mg/dL (< 300 mg/dL)

TSH 3.492 mIU/L (TSH 0,4-4,5 mIU/L)


AST 32 IU/L (< 37 IU/L)
ALT 27 IU/L (<47 IU/L)
SCr 1.0 mg/dL
Glu 98 mg/dL (70-120 mg/dL)
Profil lipid 3 bulan yll:
T. chol 250 mg/dL
Trig 265 mg/dL
HDL 30 mg/dL
LDL 167 mg/dL
AST 20 IU/L
ALT 17 IU/L

Lainnya:
DXA scan lumbar spine L24 saat ini (T score: 3,2);
Panggul kanan (T score: 3,1)
X-ray pada tulang belakang saat ini menunjukkan adanya fraktur baru di L3.