PRO JUSTICIA

Padang, 5 Oktober 2016

VISUM ET REPERTUM
Nomor: .........................
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Citra Manela, SpF, dokter spesialis forensik pada
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et
Repertum dari ................. dengan surat nomor......................... tertanggal ................................,
maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal lima Oktober dua ribu enam belas pukul
dua puluh dua lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat bertempat di Rumah Sakit
Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah dilakukan pemeriksaan korban dengan nomor
registrasi: 95.82.22 Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil, yang menurut surat permintaan
Visum et Repertum tersebut adalah: ..........................................................................................
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat

: Adil Yanus Zebua.....................................................................

: Laki-laki.....................................................................................
: 33 tahun......................................................................................
: Koto Baru, Kota Padang............................................................

HASIL PEMERIKSAAN..........................................................................................................
1. Korban datang dengan penurunan kesadaran, dengan keadaan umum sakit berat..................
2. Menurut pengakuan keluarga korban, korban mengalami kecelakaan sepeda motor.
Mekanisme kecelakaan tidak diketahui. Kejadian ini terjadi pada tanggal lima Oktober dua
ribu enam belas pukul dua puluh dua Waktu Indonesia Barat di simpang Ganting, Padang.
Korban dibawa ke Rumah Sakit Tentara Reksodiwiryo lalu dirujuk ke Rumah Sakit Umum
Pusat Dr. M. Djamil Padang.......................................................................................
3. Pada korban ditemukan...........................................................................................................
a. Pada dahi kiri, lima sentimeter dari garis pertengahan depan dua sentimeter dari batas
tumbuh rambut depan terdapat luka lecet warna kemerahan berukuran empat sentimeter
kali empat koma lima sentimeter........................................................................................
b. Pada dahi kiri lima koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan tiga sentimeter
di atas sudut luar mata kiri terdapat luka lecet warna kemerahan dengan ukuran satu
koma lima sentimeter kali dua sentimeter..........................................................................
c. Pada pipi kiri enam koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan nol koma lima
sentimeter di bawah sudut luar mata kiri terdapat luka terbuka pinggir tidak rata dasar
jaringan bawah kulit dikelilingi luka lecet warna kemerahan meliputi area seluas dua
koma lima sentimeter kali dua koma lima sentimeter........................................................
d. Pada puncak hidung terdapat luka lecet berwarna kemerahan berukuran tiga sentimeter
kali satu koma lima sentimeter...........................................................................................
e. Pada pipi kanan tujuh koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan lima koma
lima sentimeter di bawah sudut luar mata kanan terdapat luka lecet warna kemerahan
dengan ukuran dua koma lima sentimeter kali dua sentimeter...........................................

f. Pada bibir bawah satu sentimeter dari garis pertengahan depan satu koma lima
sentimeter di bawah sudut luar bibir terdapat luka terbuka tepi tidak rata dasar jaringan
bawah kulit berukuran dua kali satu sentimeter..................................................................
g. Mulai dari bibir bawah, satu sentimeter dari garis pertengahan depan satu koma lima
sentimeter di bawah sudut luar bibir melewati dagu sampai di leher kanan sebelah
depan, empat sentimeter dari garis pertengahan depan tiga koma lima sentimeter di
bawah sudut luar bibir terdapat luka lecet warna kemerahan berukuran lima koma lima
sentimeter kali empat koma lima sentimeter......................................................................
h. Pada lengan bawah kanan sebelah dalam satu koma lima sentimeter di atas pergelangan
tangan kanan terdapat luka lecet berwarna kemerahan berukuran dua koma lima
sentimeter kali satu sentimeter............................................................................................
i. Pada punggung tangan kanan satu koma lima sentimeter dari pergelangan tangan kanan
terdapat luka lecet berwarna kemerahan berukuran dua koma lima sentimeter kali nol
koma lima sentimeter..........................................................................................................
j. Pada punggung telunjuk tangan kanan ruas jari pertama terdapat luka lecet warna
kemerahan berukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter...............................
k. Pada pergelangan tangan kiri sebelah belakang terdapat luka lecet warna kemerahan
berukuran empat sentimeter kali satu koma lima sentimeter..............................................
l. Pada punggung tangan kiri lima sentimeter di bawah pergelangan tangan kiri terdapat
beberapa luka lecet berwarna kemerahan dengan ukuran terkecil nol koma tiga
sentimeter kali nol koma dua sentimeter ukuran terbesar enam sentimeter kali satu
sentimeter meliputi area seluas enam sentimeter kali enam sentimeter.............................
m. Pada perut kanan bawah empat sentimeter dari garis pertengahan depan dua sentimeter
di bawah pusat terdapat luka lecet warna kecoklatan berukuran delapan sentimeter kali
lima sentimeter....................................................................................................................
n. Pada tungkai bawah kanan sebelah depan tiga sentimeter di bawah lutut kanan terdapat
luka lecet berwarna kemerahan dengan ukuran tiga sentimeter kali satu koma lima
sentimeter............................................................................................................................
o. Pada lutut kiri terdapat luka lecet warna kemerahan berukuran satu koma lima
sentimeter kali satu sentimeter............................................................................................
p. Pada tungkai bawah kiri sebelah depan nol koma lima sentimeter di bawah lutut kiri
terdapat luka lecet warna kemerahan berukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter.........
q. Pada tungkai bawah kiri lima sentimeter dari lutut kiri terdapat luka lecet warna
kemerahan berukuran satu koma delapan sentimeter kali satu sentimeter.........................
r. Pada tungkai bawah kiri tiga belas koma lima sentimeter dari lutut kiri terdapat luka
lecet warna kecoklatan berukuran tujuh koma lima kali lima sentimeter...........................
s. Pada tungkai bawah kiri dua koma lima sentimeter dari pergelangan kaki kiri terdapat
luka lecet warna kemerahan berukuran satu koma lima sentimeter kali dua sentimeter....
t. Pada punggung kaki kiri empat sentimeter dari pergelangan kaki kiri terdapat dua luka
lecet warna kemerahan dengan ukuran satu koma lima sentimeter kali nol koma lima
sentimeter dan empat sentimeter kali dua koma lima sentimeter meliputi area seluas dua
koma lima sentimeter kali empat sentimeter......................................................................
u. Pada punggung jari kelingking kaki kiri terdapat luka lecet warna kemerahan dengan
ukuran satu koma lima sentimeter kali nol koma tujuh sentimeter....................................
v. Pada punggung jari manis kaki kiri terdapat luka lecet warna kemerahan berukuran satu
koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter.........................................................

w. Pada punggung ibu jari kaki kanan terdapat beberapa luka lecet warna kemerahan
dengan ukuran terkecil satu koma dua sentimeter kali satu sentimeter ukuran terbesar
satu koma tujuh sentimeter kali satu koma lima sentimeter meliputi area seluas enam
sentimeter kali satu koma lima sentimeter.........................................................................
x. Pada punggung jari telunjuk kaki kanan terdapat luka lecet warna kemerahan berukuran
satu koma lima sentimeter kali dua sentimeter...................................................................
y. Pada punggung jari tengah ruas kedua kaki kanan terdapat luka lecet warna kemerahan
berukuran satu sentimeter kali satu sentimeter...................................................................
z. Pada punggung jari manis kaki kanan terdapat beberapa luka lecet warna kemerahan
berukuran terkecil nol koma tiga sentimeter kali nol koma tiga sentimeter ukuran
terbesar tiga sentimeter kali satu sentimeter meliputi area seluas tiga sentimeter kali
satu koma lima sentimeter..................................................................................................
aa. Pada punggung jari kelingking kaki kanan terdapat luka lecet warna kemerahan
berukuran satu sentimeter kali satu sentimeter...................................................................
4. Pada pemeriksaan penunjang:.................................................................................................
- Foto polos panggul dan foto polos dada dengan hasil tidak ditemukan kelainan
- Pemindaian kepala dengan hasil perdarahan di bawah selaput keras otak........................
5. Terhadap korban dilakukan: ...................................................................................................
- Pembersihan luka...............................................................................................................
- Perawatan luka...................................................................................................................
6. Korban dirawat di trauma centre bedah...................................................................................
Kesimpulan
Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum berumur tiga
puluh tiga tahun ditemukan luka lecet pada wajah, leher, tangan kanan, tangan kiri, kaki
kanan, kaki kiri, luka lecet pada perut kanan bawah, luka terbuka wajah, dan ditemukan
perdarahan di bawah selaput keras otak akibat kekerasan tumpul. Cedera ini menimbulkan
bahaya maut, terus menerus tidak dapat menjalankan pekerjaan, jabatan atau
pencaharian...................................................................................................................................
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan
keilmuan sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Pidana................................................................................................................................
Padang, 5 Oktober 2016
Dokter yang memeriksa

dr. Citra Manela, SpF

NIP. 198403112010122006