PROJUSTITIA

Padang, 4 Oktober 2016

VISUM ET REPERTUM
Nomor : ______________

Yang bertandatangan dibawah ini, Syaiful Saanin, dokter spesialis Bedah Saraf pada Rumah
Sakit Umum Pusat Dr. M.Djamil Padang, berdasarkan permintaan Visum et Repertum dari
Kepala Kepolisian Resor Agam dengan surat bernomor B/239/IX/2016, tertanggal dua puluh
empat Semtember tahun dua ribu enam belas maka dengan ini menerangkan bahwa pada
tanggal dua puluh empat September tahun dua ribu enam belas, pukul empat belas Waktu
Indonesia Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr.M. Djamil Padang, telah
dilakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi 95.72.42 Rumah Sakit Umum Pusat
Dr. M. Djamil, yang menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut adalah : ----------Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat

: Ikhwal Nul Basra.---------------------------------------------------------------: Laki-laki -------------------------------------------------------------------------: 11 tahun --------------------------------------------------------------------------: Lapau Ambacang Jorong Durian Kapeh Kenagarian Tiku Utara Kec.
Tanjung Mutiara Kab. Agam--------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN : ----------------------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan penurunan kesadaran, dengan keadaan umum sakit
berat.--------------------------------------------------------------------------------------------2. Menurut pengakuan keluarga korban, korban ditabrak saat menyebrang jalan,
setelah kejadian korban tidak sadar, mekanisme trauma tidak jelas. Kejadian ini
terjadi di Tiku Limo Jorong Kec. Tanjung Mutiara Kab. Agam pada tanggal dua
puluh empat September tahun dua ribu enam belas pukul sembilan sepuluh tiga
puluh Waktu Indonesia Barat. Korban dibawa ke RSUD Lubuk Basung lalu dirujuk
ke RSUP Dr. M. Djamil Padang---------------------------------------------------3. Pada korban ditemukan : --------------------------------------------------------------------a. Pada kepala belakang sisi kiri tiga sentimeter dari garis pertengahan belakang
lima sentimeter dari batas tumbuh rambut belakang terdapat luka terbuka tepi
tidak rata dasar jaringan bawah kulit dan jika dirapatkan membentuk garis lurus
sepanjang lima sentimeter.---------------------------------------------------------------b. Pada pinggang kiri tujuh sentimeter dari garis pertengahan belakang tiga
sentimeter dari taju atas depan tulang usus terdapat luka lecet warna kemerahan
seluas enam sentimeter kali tujuh sentimeter------------------------------------------4. Terhadap korban dilakukan : ---------------------------------------------------------------a. Resusitasi dan tindakahan pembedahan kepala----------------------------------------b. Pemberian obat - obatan.------------------------------------------------------------------5. Pemeriksaan penunjang : --------------------------------------------------------------------a. pemindaian kepala didapatkan hasil patah tulang bagian belakang kepala
berbentuk cekungan kedalam, pembengkakan jaringan otak, dan perdarahan
dibawah selaput keras otak--------------------------------------------------------------b. foto polos dada hasil dalam batas normal----------------------------------------------

1.

c. foto polos panggul hasil dalam batas normal-----------------------------------------Korban dirawat selama dua hari dan meninggal dalam rawatan pada tanggal dua
puluh enam September tahun dua ribu enam belas pukul enam tiga puluh Waktu
Indonesia Barat --------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
------------------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum berumur
sebelas tahun ini ditemukan, luka terbuka tepi tidak rata pada kepala belakang kiri, luka lecet
pada pinggang kiri, pemeriksaan pemindaian kepala didapatkan hasil patah tulang bagian
belakang kepala berbentuk cekungan kedalam, pembengkakan jaringan otak, dan perdarahan
dibawah selaput keras otak akibat kekerasan tumpul. Korban meninggal dalam perawatan
pada tanggal dua puluh enam September tahun dua ribu enam belas pukul enam tiga puluh
Waktu Indonesia Barat -----------------------------------------------------------------------------------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya, berdasarkan
keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Pidana.-----------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui,
Ketua Bagian Forensik

Padang, 4 Oktober 2016

Dokter Penanggung Jawab

Dr.dr. Rika Susanti, Sp.F

NIP. 197607312002122002

dr. Syaiful Saanin, Sp.BS