LP SH
LP SH
OLEH :
Bernanda Andrilyus Pelafu 462007039
LAPORAN PENDAHULUAN
PRAKTIK KEPERAWATAN DEWASA
Disetujui di Semarang,
11 Maret 2010
I.
Latar Belakang
II.
Tujuan
Tinjauan Pustaka
A. Definisi
perdarahan
sistemik
termasuk
penggunaan
obat
antikoagulan.
C. Patofisiologi
D. Pohon masalah
Hipertensi/ terjadi perdarahan
aneurisma
Rupture arteri serebri
Ekstravasasi darah di otak
Vasospasme arteri
Menyebar ke hemisfer otak
TIK
Perdarahan serebri
Nyeri
Hipertensi/ terjadi
perdarahan
Tekanan /perfusi serebral
Iskemia
anoksia
Metabolisme anaerob
Metabolit asam
Acidosis lokal
Edema intrasel
Edema Ekstrasel
Lesi Korteks
Lesi di Kapsul
Lesi batang
otak
Kerusakan Nerves
Gangguan
I-XII
bicara/penglihatan,
Nekrosis jaringan dan
edema
Kesulitan mengunyah &
menelan, refleks batuk
Gangguan persepsi
sensori
Gangguan komunikasi
Resiko gangguan
verbal
nutrisi
Resiko ketidakefektifan jalan
nafas
Lesi di Med.
Spinalis
Lesi upper &
lower motor
neuron
Gangguan eliminasi
urin
Defisit perawatan
diri
Gangguan
mobilisasi
Tirah baring lama
E. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis yang muncul pada klien SH seperti:
11. Penatalaksanaan
neuroprotektor,
spesifiknya
yaitu
antikoagulan,
dengan
trombolisis
pemberian
intraven,
obat
diuretic,
H. Proses keperawatan
1. Pengkajian data keperawatan
a. Identitas klien: Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada
usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama,
suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose
medis.
b. Keluhan utama: Biasanya didapatkan kelemahan anggota
gerak
sebelah
badan,
bicara
pelo,
dan
tidak
dapat
10
11
karena
tingkah
laku
yang
tidak
stabil,
sisi.
c) Leher: kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998).
4) Pemeriksaan dada: Pada pernafasan kadang didapatkan suara
nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas
tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks
batuk dan menelan.
5) Pemeriksaan abdomen: Didapatkan penurunan peristaltik usus
akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.
12
13
e) 2. Analisa Data
f)
g)
o
k)
.
l)
1.
DATA
h)
PROB
i)
ETIOL
Subyektif (S) :
n)
LEM
Gangg
o)
OGI
Peningk
uan rasa
atan TIK
nyaman; nyeri
j)
p)
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Gangguan rasa nyaman;
P,Q,R,S,T.
m)
1.
2.
q)
.
Obyektif (O) :
1.
t)
x)
.
1.
Gangg
uan perfusi
s)
1.
2.
3.
u)
v)
Perdara
han intracerebral
jaringan otak
w)
Obyektif (O) :
Penurunan kesadaran
Kelemahan/kelumpuhan.
Hasil tes diagnostik
y)
Subyektif (S) :
ab)
uan mobilitas
mampu
fisik
Gangg
ac)
Hemipar
ese/hemiplagia
ad)
berhubungan dengan
hemiparese/hemiplagia
bergerak/menggerakan
ekstermitas.
z)
aa)
Obyektif (O) :
14
1.
2.
tidur.
Aktivitas dibantu
ae)
.
af)
1.
ak)
.
al)
au)
av)
aw)
6.
ax)
ai)
Penurun
aj)
an sensori,
melihat tulisan/kata-kata
sensori.
penurunan
Obyektif (O) :.
1.
1.
1.
be)
Gangg
uan persepsi
ay)
Subyektif (S):
Perubahan sensasi rasa
az)
Obyektif (O):
Kesulitan/ tidak mamapu
1.
ah)
1.
2.
Subyektif (S) :
penglihatan
ao)
Gangg
ap)
penurun
at)
uan komunikasi
an sirkulasi darah
verbal
otak
bb)
Resiko
ar)
as)
bc)
Kelema
bd)
gangguan
han otot
nutrisi
mengunyah dan
menelan
bh)
Kuran
gnya
pemenuhan
bi)
hemipar
ese/hemiplegi
bj)
Kurangnya pemenuhan
perawatan diri
15
2.
3.
rapih
Tidak mampu melakukan
ADL
bk)
1.
bl)
Subyektif (S):
Klien mengatakan sulit
menggerakan anggota
bn)
Resiko
gangguan
bo)
Tirah
baring lama
integritas kulit
bp)
tubuhnya
bm)
Obyektif (O):
1. Klien hanya berada di tempat
2.
bq)
1.
1.
2.
bw)
10.
tidur.
Tidak mampu mobilisasi
br)
Suyektif (S):
Klien mengatakan sulit
menelan
bs)
Obyektif (O):
Batuk inefektif
Tirah baring lama
bx)
Subyektif (S):
1.
by)
Obyektif (O):
1.
bt)
Resiko
bu)
Penurun
bv)
Resiko ketidakefektifan
ketidakefektifa
an refleks batuk
n bersihan jalan
dan menelan
nafas
bz)
ca)
Lesi
cb)
uan eliminasi
uri
neuron
(inkontinensia
motor neuron
urin)
cc)
cd)
ce)
cf)
O
3. Intervensi Keperawatan
cg)
DIAGNOSA
ch)
INTERVENSI
ci)
RASIONAL
KEPERAWATAN
16
DAN TUJUAN
Gangguan
cj)
ck)
1.
yang berhubungan
dengan perdarahan
intracerebral.
cl)
Tujuan: setelah
penyembuhan.
cm)
2. Untuk mencegah perdarahan ulang.
cn)
3. Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien
3.
rest total
Observasi dan catat tanda-tanda vital
4.
cp)
2.
melakukan tindakan
keperawatan selama
dua jam
Berikan posisi kepala lebih tinggi
maksimal ditandai
5.
bantal tipis)
Anjurkan klien untuk menghindari
1.
2.
dengan:
Klien tidak gelisah
Tidak ada keluhan nyeri
6.
7.
3.
4.
5.
cahaya (+)
Tanda-tanda vital
normal
cq)
Diagnos
1.
1.
a Keperawatan :
cr)
Gangguan rasa
2.
dialami pasien.
Berikan posisi yang
2.
3.
nyaman Nyeri
berhubungan dengan
nyeri berhubungan
3.
cv)
cw)
17
4.
Tujuan: Rasa
nyaman pasien
TIK.
terpenuhi.
ct)
Kriteria hasil :
cu)
Nyeri
berkurang atau hilang.
cy)
Diagnosa
cx)
.
Keperawatan :
cz)
Gangguan
hemiparese/hemiplagia.
da)
Tujuan: setelah
melakukan tindakan
4.
1.
2.
3.
sakit.
Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas
4.
yang sakit
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk
mobilitas fisik
berhubungan dengan
keperawatan Klien
mampu melaksanakan
aktivitas fisik sesuai
dengan kemampuannya
1.
2.
sendi.
Bertabahnya kekuatan
3.
otot.
Klien menunjukkan
tindakan untuk
18
meningkatkan mobilitas.
dd)
Diagnosa
dc)
.
Keperawatan:
de)
Gangguan
persepsi sensori
1.
dg)
2.
3.
baerhubungan dengan
penurunan sensori
penurunan penglihatan.
4.
seksama.
Observasi respon perilaku klien,
Tujuan: setelah
melakukan tindakan
keperawatan selama
2X24 jam terjadi
5.
2.
saat.
Berbicaralah dengan klien
kalimat-kalimat pendek.
peningkatan persepsi
1.
disorientasi klien
3. Agar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi.
dh)
4. Untuk mengetahui keadaan emosi klien.
di)
dj)
5. Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap
disorientasi waktu,
dk)
tempat, orang.
df)
dl)
Diagnosa
Keperawaratan:
1.
Gangguan
komunikasi verbal
berhubungan
2.
kemampuan klien.
2. Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang
isarat.
Antisipasi setiap kebutuhan klien
saat berkomunikasi.
lain.
3. Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat
19
dengan penurunan
3.
sirkulasi darah
otak.
dm)
Tujuan:
5.
6.
berkomunikasi.
Kolaborasi dengan fisioterapis untuk
Setelah melakukan
tindakan
keperawatan selam
komunikasi.
dn)
4. Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan
komunikasi yang efektif.
5. Memberi semangat pada klien agar lebih sering
melakukan komunikasi.
6. Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik
dan benar.
latihan wicara.
komunikasi klien
dapat berfungsi
secara optimal
dengan kriteria
1.
hasil:
Terciptanya suatu
komunikasi dimana
kebutuhan klien
2.
dapat dipenuhi.
Klien mampu
merespon setiap
berkomunikasi
secara verbal
do)
.
maupun isarat.
dp)
Diagnosa
Keperawatan:
dq)
Kurangny
1.
kekurangan dalam
20
a perawatan diri
2.
berhubungan
untuk
dengan
hemiparese/hemipl
egi.
dr)
3.
Tujuan:
tetap
setelah melakukan
dilakukan
tindakan
tetapi
keperawatan
selama 1X24 jam
4.
klien
berikan
sendiri,
bantuan
sesuai kebutuhan.
Berikan umpan balik yang
Kebutuhan
perawatan diri
klien terpenuhi
melakukan
terus-menerus.
du)
3. Melatih kemandirian klien untuk memepertahankan
5.
dengan kriteria
keberhasihan.
Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi.
hasil:
1. Klien dapat melakukan
aktivitas perawatan diri
sesuai dengan
dy)
.
kemampuan klien.
ds)
dz)
Diagnosa
1.
Keperawatan:
Resiko gangguan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
2.
pada klien.
2. Klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi.
eb)
3. Menjaga intake nutrisi tetap adekuat.
ec)
ed)
reflek batuk.
Letakkan posisi kepala lebih
tinggi pada waktu, seama dan
21
berhubungan
dengan kelemahan
3.
otot mengunyah
dan menelan.
ea)
Tujuan:
setelah melakukan
tindakan
sesudah makan.
Pasang NGT dan berikan
4.
menelan.
Berikan makan dengan berlahan
5.
keperawatan
batas normal.
eg)
Diagnosa
1.
Keperawatan:
eh)
Resiko
bersihan jalan
nafas berhubungan
1.
2.
ej)
3.
nafas.
Rubah posisi tiap 2 jam sekali
jalan nafas.
el)
2.
terjadinya
ketidakefektifan
3.
4.
em)
22
dengan
4.
menurunnya
refleks batuk dan
menelan,
ek)
5.
6.
imobilisasi.
ei)
Tujuan:
5.
6.
nafas.
Agar dapat melepaskan sekret dan
mengembangkan paru-paru
Setelah melakukan
tindakan
keperawatan
selama 3X24 jam
Jalan nafas tetap
efektif ditandai
dengan:
1. Klien tidak sesak nafas.
2. Tidak terdapat ronchi,
wheezing
ataupun
1.
Keperawatan:
ep)
Resiko
gangguan integritas
kulit berhubungan
2.
3.
23
Tujuan:
setelah melakukan
tindakan
keperawaran
selama 3X24 Klien
5.
mampu
mempertahankan
keutuhan kulit
dengan kriteria
berubah posisi
Observasi terhadap eritema dan
eu)
4. Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler.
ev)
ew)
5. Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan
ex)
ey)
ez)
6. Mempertahankan keutuhan kulit.
6.
hasil:
1. Klien mau
merubah posisi.
Jaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin hindari
trauma, panas terhadap kulit.
berpartisipasi terhadap
pencegahan luka.
2. Klien mengetahui
penyebab dan cara
pencegahan luka.
3. Tidak ada tanda-tanda
fa)
0.
1.
Keperawatan:
fc)
Gangguan
eliminasi urin
(incontinensia uri)
2.
sering
Ajarkan untuk membatasi
masukan cairan selama malam
mencegah enuresis.
3. Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung
24
berhubungan
dengan kehilangan
3.
hari.
Ajarkan teknik untuk
mencetuskan refleks berkemih
tonus kandung
kemih, kehilangan
kontrol sfingter,
hilangnya isarat
4.
berkemih.
fd)
Tujuan:
setelah melakukan
tingdakan
regangan anal).
Bila masih terjadi inkontinensia,
kemih.
4. Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk
5.
keperawatan
direncanakan.
Berikan penjelasan tentang
pentingnya hidrasi optimal
Klien mampu
mengontrol
ff)
eliminasi urinya
dengan kriteria
1.
hasil:
Klien
akan
melaporkan
penurunan
atau hilangnya
2.
inkontinensia.
Tidak
ada
distensi
bladder.
25
fe)
fi)
fj)
fk)
26
fl)
Referensi
fm)
fn) Black, Joice. M., & Hawk, Jane. H. (2005). Medical Surgical Nursing; clinical
management for positive outcomes. 7th Edition. St. Louis : Elsevier. Inc
fo)
fp)
Carpenito, L. J. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi X. Jakarta:
EGC
fq)
fr) D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process
Approach, An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company,
Philadelphia
fs)
ft) Doenges, Marilynn E. dkk. (2000). Penerapan Proses Keperawatan dan
Diagnosa Keperawatan, EGC; Jakarta
fu)
fv) Price, S. A & Wilson, L. Patifisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit;
alih bahasa, Brahm U. Pendit..[et. al]. Edisi 6. Jakarta: ECG.
fw)
fx) Rasyid,M. 2001. Unit Stroke; manajemen stroke komprehensif. Jakarta: Balai
penerbit FKUI
fy)
fz) Rochani, Siti, 2000, Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat
Bedah Saraf Indonesia, Surabaya.
ga)
gb) Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama,
Jakarta.
gc)
gd) Smeltzer, S. C et.al (2005), Brunner&Suddarths: Textbook of Medical Surgical
Nursing.9th. Philadelphia: Lippincott
ge)
gf) Soepardjo. 2009. Sekilas Tentang Stroke. Yayasan stroke Indonesia. Edisi
November 2009.
gg)
gh) Sudoyo, A. W dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV.
FK-UI. Jakarta. Pusat penerbitan departemen ilmu penyakit dalam FK-UI.
gi)
gj) Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan
Stroke, Suatu Pendekatan Baru Millenium III, Bangkalan.
gk)
gl) Utami, I. M. 2004. Gambaran Faktor - Faktor Risiko Yang Terdapat Pada
Penderita Stroke Di Rsud Kabupaten Kudus Tahun 2002. (http: //skripsi
fkm.undip.ac.id/index.php)
27
gm)
28