Anda di halaman 1dari 8

PREVALENSI RETINOPATI DIABETIK YANG TIDAK TERDIAGNOSIS PADA PASIEN

PENDERITA DIABETES: KAJIAN PASIEN RAWAT INAP RETINOPATI DIABETIK ATAU


DIABETIC RETINOPATHY INPATIENT STUDY (DRIPS)

ABSTRAK
Tujuan Penelitian: Untuk menentukan prevalensi dan faktor risiko retinopati diabetik pada populasi
pasien rawat inap yang menderita diabetes di Amerika Serikat dan untuk menentukan hambatan
terkait pemeriksaan dan perawatan optalmik pada populasi ini.
Metode dan Desain Penelitian: cross-sectional analysis pada 113 pasien rawat inap yang menderita
diabetes melitus yang berada di rumah sakit pengajaran masyarakat kota di Pittsburgh. Foto digital
fundu kutub posterior diambil pada setiap mata setelah pelebaran (dilasi) farmakologi. Ada atau
tidaknya serta tingkat retinopati diabetik dan edema makuler dinilai dengan dasar kriteria
internasional. Peneliti kuesioner dan tinjauan catatan medis digunakan untuk memperoleh data
tentang demografi pasien, karakterisnik klinis dan hambatan terkait perawatan optalmik.
Hasil Penelitian: Prevalensi retinopati diabetik yang diestimasikan pada populasi pasien rawat inap
sebesar 44% (95% C1 34% hingga 53%). Prevalensi retinopati diabetik tidak terdiagnosis sebelumnya
dan retinopati yang mengancam penglihatan sebesar 25% (95% C1 17% hingga 33%) dan 19% (95%
C1 11% hingga 26%). Secara tersendiri, penyakit ginjal berhubungan dengan adanya retinopati
diabetik (OR, 3.86; 95% C1 1.22 hingga 12.27), serta jangka waktu diabetes yang lebih lama (OR,
1.08 per tahun; 95% C1 1.014 to 1.147). Retinopati diabetik terlihat pada 15 pasien dari 17 pasien
yang terkena borok kaki atau osteomielitis akibat diabetes. Seringkali hambatan yang dilaporkan pada
pemeriksaan optalmik, termasuk berkurangnya fungsi transportasi tubuh dan cacat fisik.
Kesimpulan: Prevalensi retinopati diabetik dan retinopati diabetik yang megancam penglihatan pada
populasi pasien rawat inap tersebut secara signifikan lebih tinggi daripada populasi diabetes umum di
Amerika Serikat. Para pasien ini memiliki hambatan terkait perawatan yang perlu diberikan untuk
membuat standar pemeriksaan dan perawatan optalmik mungkin untuk dilakukan pada populasi ini.

PENDAHULUAN
Retinopati diabetik merupakan penyebab utama kasus kebutaan yang baru di Amerika Serikat pada
orang dewasa yang berumur 20-74 tahun.1 Bukti menunjukkan bahwa dengan diagnosis berkala dan
perawatan yang sesuai, 50-70% hilangnya penglihatan yang berasal dari diabetes dapat dicehah. 2-7
Lebih lanjut, standar screening dan perawatan retinopati diabetik mencegah hilangnya penglihatan
dan juga efektifitas biaya dengan simpanan potensial sebesar 600 juta dolar di Amerika Srikat per

tahunnya.8 Pedoman terbaru dari American Diabetes Association menunjukkan bahwa semua pasien
dengan diabetes tipe 1 seharusnya memperoleh pemeriksaan mata yang terdilatasi dalam 5 tahun
diagnosis dan berlanjut setiap tahunnya; dan semua pasien dengan diabetes tipe 2 seharusnya
memperoleh pemeriksaan mata yang terdilatasi pada saat diagnosis dan berlanjut setiap tahunnya.9
Karena berbagai alasan seperti kurangnya pengetahuan, keterjangkau dan waktu, 10 perawatan
optalmik untuk banyak pasien diabetes tetap kurang dari jumlah optimal dan banyak dari mereka yang
berkembang semakin parah dan menjadi tuna netra.
Prevalensi yang diestimasikan yang terbaru pada retinopati diabetik dan retinopati diabetik yang
mengancam penglihatan pada pasien diabetes di Amerika adalah 28,5% dan 4,4% secara respektif. 11
Saat ini, tidak ada penelitian yang terdokumentasi yang menunjukkan prevalensi retinopati diabetik
pada pasien diabetes rawat inap di rumah sakit Amerika. Secara khusus, tidak ada data terkait
prevalensi retinopati diabetik tidak terdiagnosis dan retinopati diabetik yang mengancam penglihatan
dalam populasi yang berisiko tinggi. Pencarian PubMed gagal untuk mengidentifikasi data yang terbit
sebelumnya yang mengindikasikan hambatan pada perawatan optalmik atas populasi yang berisiko
tinggi ini. Pengetahuan tentang hambatan ini dapat memicu adanya kelemahan dalam diagnosis dan
perawatan. Populasi pasien rawat inap tersebut secara umum merupakan suatu populasi orang sakit
dengan komorbiditas yang lebih berhubungan. Tujuan kami dalam penelitian ini adalah untuk
menentukan prevalensi dan faktor risiko retinopati diabetik pada populasi pasien rawat inap yang
menderita diabetes di Amerika Serikat dan untuk menentukan hambatan pada pemeriksaan dan
perawaran optalmik pada populasi ini.

METODE PENELITIAN
Protokol penelitian ini diterima oleh University of Pittsburgh Institutional Reviw Board dan izin
tertulisnya diperoleh dari semua partisipan.
Populasi
Antara tanggal 1 September 2011 dan 31 Agustus 2012, terdapat 113 pasien rawat inap yang
memenuhi syarat dengan diagnosis diabetes melitus terdaftar di penelitian cross-section ini yang
berada di UPMC Mercy Hospital di Pittsbutgh, sebuah rumah sakit pengajaran masyarakat kota.
Partisipan dipilih dari sensus diabetes pasien rawat inap berdasarkan table acak berbasis komputer.
Dari pilihan acak tersebut, hanya mereka yang memenuhi kriteria yang telah ditentukan yang
dimasukkan dalam penelitian ini. Laki-laki dan perempuan berumur lebih dari 18 tahun yang masuk
di UPMC Mercy Hospital dengan diabetes tipe 1 dan tipe 2 berdasarkan diagnosis sebelumnya yang
dibuat oleh dokter atau hemoglobin AIC 6,5% (48 mmol/mol) memenuhi syarat menjadi partisipan.
Kriteria diluar itu termasuk pasien denfan diabetes tipe 1 yang didiagnosis dalam 5 tahun terakhir

sebagaimana para pasien ini tidak akan diharapakan memiliki retinopati para pasien yang terlalu
parah atau lemah untuk menjadi respoonden dalam pemeriksaan foto bedside; dan kasus kehamilan
yang bertujuan untuk menghilangkan diabetes confounder yang berpotensi hamil.

Data Demografi dan Data Klinis


Peneliti kuesioner dan tinjauan catatan medis digunakan untuk memperoleh data tentang faktorfaktor risiko sekunder dari retinopati, termasuk lamanya diabetes, hemoglobin A1C, dan komorbiditas
yang berhubungan: hipertensi, penyakit arteri koroner, hiperlipidemia, penyakit ginjal, dan penyakit
neuropati periferal/vaskuler periferal. Para pasien dicatat sebagaimana komorbiditas ini jika mereka
melakukan laporan sendiri atau jika mereka ada di tinjauan catatan tersebut. Nilai hemoglobin A1C
yang tercatat, sebagian besar adalah mereka yang ada di tinjauan catatan kesehatan elektronik. Tipe
diabetes tersebut, yakni tipe 2 dan tipe 2, dan diagnosisnya dicatat. Jenis kelamin, usia, ras/etnis,
pendidikan, pendapatan keluarga, dan status asuransi juga tercatat. Para pasien diberikan pertanyaan
apakah mereka memiliki dokter mata; ketika mereka memiliki pemeriksaan fundus yang terdilatasi
terakhir; apakah mereka pernah atau tidak pernah didiagnosis terkena retinopati diabetik sebelumnya
dan apakah mereka mengetahui atau tidak bahwa diabetes bisa berdampak pada penglihatan.
Partisipan yang tidak pernah memiliki pemeriksaan fundus yang terdilatasi dalam waktu lebih dari
satu tahun diwawancarai atas hambatan pada perawatan optalmik. Para pasien diberikan pertanyaan
apakah mereka memiliki dokter yang memberikan perawatan utama, ahli hormon, ahli jantung, ahli
ginjal, dan atau seorang ahli kaki.

Foto Fundus
Masing-masing partisipan menjalani pemeriksaan retina dengan foto fundus digital setelah dilasi
farmakologi dengan tropikamid sebesar 0,5%. Non-stereoskopik, 45 gambar tunggal kutub posterior
yang meliputi makula, arkade vaskuler utama, dan saraf optik ditangkap dalam foto digital ini.
Pemeriksaan dilakukan di sebelah tempat tidur (bedside). Para pasien diharuskan untuk duduk,
memposisikan wajah dagu mereka di sebuah alat khusus dan menahannya sampai hasil fotonya
didapatkan.
Dua dokter mata menilai foto-foto tersebut secara tersendiri. Keduanya dimasukkan dalam data
demografik dan sejarah medis. Saat ada perselisihan antara pembaca, mereka meninjau ulang gambargambar tersebut dan menyetujui tafsiran akhir.
Masing-masing foto fundus dinilai lesi demi lesi, dan tingkat keparahan retinopati ditentukan dengan
menggunakan klasifikasi internasional retiopati diabetik yang baru. 12 Retinopati diabetik

dikelompokkan menjadi lima tingkat keparahan: (1) tidak ada retinopati, (2) non-ploriferatif ringan,
(3) non-ploriferatif sedang, (4) non-ploriferatif parah, dan (5) retinopati diabetik ploriferatif yang
disebut PDR. Edema makuler diabetik dikelompokkan sebagai edema makuler signifikan secara klinis
yang disebut CSME atau non-CSME berdasarkan kriteria Early Treatment Diabetic Retinopathy
Study, tanpa gambar stereoskopik. Untuk tujuan dari penelitian ini, gambar-gambar tersebut dengan
eksudat parah dalam 500 mikron pusat foveal, atau kluster eksudat yang lebih besar daripada ukuran 1
disk siameter dalam 1 disk diameter pusat foveal dikelompokkan sebagai CSME. Foto-foto tertentu
ditandai tidak dapat dinilai sebagimana yang dibutuhkan oleh yang meninjau. Tingkat keparahan
retinopati pada masing-masing partisipan ditentukan dari mata yang memiliki penyakit parah.
Penyakit gangguan penglihatan didefinisikan sebagai severe non-proliferative diabetic retinopathy
(NPDR), PDR atau CSME.
Pendidikan Pasien
Semua pasien diberikan penjelasan tentang retinopati diabetik, potensinya untuk menyebabkan
gangguan penglihatan, dan pentingnya pemeriksaan lanjutan yang teratur. Semua pasien diberikan
informasi tentang hasil dan batasan pemeriksaan retina mereka sebelum berakhirnya masa inap rumah
sakit. Semua pilihan perawatan yang tersedia ditawarkan untuk mereka yang dapat memperoleh
keutamaannya dari intervesi tersebut. Setelah mendapatkan izin tertulis tentang pengungkapan
informasi tersebut, masing-masing dokter perawatan uatma pasien dan atau ahli hormon diberikan
informasi tentang diagnosis tersebut dan perawatan yang direkomendasikan dan atau tindak lanjut
melalui surat.
Analisis
Perhitungan ukuran sampelnya berdasarkan penentuan prevalensi retinopati diabetik tidak
terdiagnosis pada populasi pasien rawat inap yang kami estimasikan menjadi 20%. Dengan demikian,
untuk mengestimasikan 95% CI dengan 7,5% ketepatan (presisi).
Data dianalisis dengan menggunakan perangkat lunak statisyik yang disebut SPSS. Analisis primer
dalam penelitian ini adalah untuk menentukan prevalensi retinopati diabetik pada pasien rawat inap.
Analisis sekundernya adalah untuk memeriksa hambatan terhadap standar pemeriksaan retinopati
diabetik. Regresi logistik digunakan untuk mendeteksi faktor independent yang berhubungan dengan
retinopati diabetik. Pertama, kami periksa hubungan univariat antara setiap variabel dan adanya
retinopati tersebut. Regresi logistik variabel ganda dengan pemilihan variabel tahap mundur
digunakan untuk melihat variabel manakah yang secara independen dapat menjelaskan adanya
retinopati diabetik. Untuk variabel selanjutnya, kami menggunakan uji t tidak terukur. Untuk
variabel berkategori, kami menggunakan uji x 2. Analisis eksplorasi melihat sub-spesialis yang
terlibat dalam perawatan populasi pada kajian ini.

Dari 113 pasien yang terdapat dalam penelitian ini, tiga pasien secara fisik tidak mampu mengambil
foto setelah awalnya sempat dianggap melakukannya, dan dua pasien memutuskan untuk memiliki
foto kualitas yang tidak memadai untuk dinilai. Dengan demikian, kelima pasien ini dikecualikan dari
perhitungan pervalensi retinopati (n=108). Mereka juga dikecualikan dari analisis regresi untuk
menentukan prediktif faktor retinopati diabetik. Namun, mereka dimasukkan dalam analisis hambatan
terhadap perawatan.
Hasil
Karakteristik klinik dan demografik pada 113 pasien yang terdaftar dalam penelitian ini terangkum
pada tabel 1.
Prevalensi retinopati dan data klasifikasi dapat dilihat pada tabel 2 dan 3.
Gambar 1 menunjukkan hambatan pada standar pemeriksaan retinopati diabetik seperti yang
dilaporkan oleh para pasien tersebut yang tidak mendapatkan pemeriksaan fundus yang terdilatasi di
tahun sebelumnya.
Kurangnya pengetahuan bahwa diabetes dapat mempengaruhi penglihatan dilaporkan oleh 9%
(10/113) pasien. Pemeriksaan mata yang terdilatasi di tahun yang lalu dilaporkan oleh 40% (45/113)
pasien dan 5% (6/113) terlapor tidak pernah mendapatkan pemeriksaan fundus yang terdilatasi.
Fitur demografik dan klinik dasar diuji atas hubungannya dengan retinopati diabetik dalam analisis
univariat (tabel 4).
Dalam hal ini, penyakit ginjal (OR, 3.86; 95% CI 1.22 hingga 12.27; p=0.022) dan durasi diabetes
yang lebih lama (OR, 1.08 durasi per tahun; 95% CI 1.014 to 1.147; p=0.017) secara independen
dikaitkan dengan adanya retinopati diabetik dalam analisis variabel ganda. Selain itu, 15 dari 17
pasien (88,2%) yang termasuk borok diabetik non-healing atau osteomyelitis ditemukan adanya
retinopati diabetik yang mengindikasikan bahwa borok sangat berkaitan dengan adanya penyakit di
kalangan populasi dalam penelitian kami. Kaitannya sangat erat bahwa kami mengecualikannya dari
model regresi logistik variabel ganda karena konsep statistik pemisahan yang mendekati sempurna.
Sebagian besar pasien (96%) melaporkan bahwa mereka memiliki dokter perawatan utama; 64%
melaporkan bahwa mereka memiliki dokter mata; 41% melaporkan bahwa mereka memiliki ahli
penyakit kaki; 37% melaporkan bahwa mereka memiliki ahli jantung; 25% melaporkan bahwa
mereka memiliki ahli hormon; dan 13% melaporkan bahwa mereka memiliki ahli ginjal.

DISKUSI
Keseluruhan prevalensi retinopati diabetik pada populasi pasien rawat inap adalah sebesar 44% yang
berhubungan dengan 44% prevalensi yang sebelumnya terlapor dari populasi pasien rawat inap yang
dikaji di Tel-Aviv, Israel.13 Prevalensi dalam penelitian kami juga sejalan dengan 38% keseluruhan
prevalensi yang terlapor dari populasi pasien rawat inap di rumah sakit Bogenhausen, Munich,
Jerman.14 Secara signifikan, angka ini lebih tinggi daripada prevalensi pada populasi Amerika secara
umum (28,5%).11 Alasan untuk menjelaskan prevalensi retinopati diabetik yang lebih tinggi pada
populasi pasien rawat inap melibatkan komorbiditas yang lebih pada populasi yang secara umum
adalah orang sakit. Penelitian Tel-Aviv menyebutkan bahwa 22% dari populasi pasien rawat inap
diperlukan perawatan yang menggunakan laser.13 Secara beralasan, hal ini juga berhubungan dengan
19% prevalensi retinopati yang mengancam penglihatan yang ditentukan dalam penelitian kami.
Namun, mungkin yang paling penting adalah satu dalam empat pasien dalam penelitian

kami

ditemukan memiliki retinopati diabetik yang tidak terdiagnosis sebelumnya yang berkisar dari
penyakit non-proliferatif ringan hingga retinopati yang mengancam penglihatan.
Demografik untuk populasi tersebut yang dikaji sifatnya berbeda dari mereka yang merupakan pasien
bukan rawat inap pada umumnya dalam beberapa cara. Hal ini menjadi populasi yang lebih lama
dengan durasi diabetes yang lebih lama, kontrol diabetes yang kurang, komorbiditas medis, dan status
ekonomi yang rendah. Hal ini meruoakan motivasi utama bagi kita untuk melakukan penelitian ini.
Kami percaya bahwa kami telah mengidentifikasi populasi yang berisiko tinggi yang saat ini dapat
dianggap sebagai intervensi bertarget. Dengan demikian, prevalansi retinopati berbeda pada layanan
yang berbeda dalam lingkup rumah sakit yang sama. Penelitian selanjutnya dapat membuat idetifikasi
pasien dengan risiko tinggi yang lebih tepat.
Anehnya, sebagian besar pasien pada populasi ini (91%) sadar dengan komplikasi diabetis okuler dan
banyak dari mereka (64%) yang memiliki dokter mata (lebih dari yang terdaftar secara spesifik
lainnya), namun hanya sebagian kecil dari mereka (40%) mendapatkan rekomendasi pemeriksaan
standar perawatan. Hambatan yang unik terhadap populasi yang berisiko tinggi ini dapat menjelaskan
perbedaan ini. Dapat dilihat pada gambar 1, seringkali hambatan yang dilaporkan termasuk
transportasi dan ketidakmampuan fisik, serta menjadi sangan sakit atau memiliki terlalu banyak
petunjuk medis. Hal ini bertolak belakang dengan populasi diabetik umum dimana penelitian
sebelumnya telah menyebutkan bahwa kurangnya kesadaran atau kepahaman pasien karena
kurangnya pednidikan atau instruksi merupakan hambatan utama bagi pasien yang menerima
pemeriksaan mata yang terdilatasi setiap tahunnya. 10 15 16 Selain itu, saat hal ini mungkin bahwa setiap
pasien yang menderita diabetes akan mendapatkan keuntungan dari pendidikan tambahan dan
instruksi, populasi pasien rawat inap muncul dengan memiliki hambatan tambahan yang berkaitan
dengan komorbiditasnya yang perlu diperhatikan. Selain itu, banyak partisipan penelitian yang dikutip

secara terjangkau dan kekurangan waktu sebagai penghambat terhadap perawatan yang konsisten
dengan penelitian-penelitian sebelumnya.10
Setelah meemriksa faktor yang berhubungan dengan retinopati diabetik, durasi diabetes dan sejarah
penyakit ginjal masing-masing ditemukan bersifat prediktif secara independen pada populasi pasien
rawat inap tersebut yang konsisten dengan penelitian-penelitian sebelumnya.17 18 Meskipun
mikroalbuminuria telah ditunjukkan menjadi faktor sisiko atas adanya retinopati pada pasien dengan
diabetes tipe 1, tapi tidak untuk pasien dengan diabetes tipe 2, nephropati langsung yang tekah
dikaitkan dengan retinopati diabetik. 17 Data kami juga mengindikasikan bahwa diagnosis tentang
borok diabetik non-healing sangat berkaitan erat dengan adanya retinopati diabetik (15 dari 17 pasien)
dan secara potensial merupakan pemprediksi penyakit yang sangat penting. Hal ini konsisten dengan
penelitian terbaru di kalangan pasien dengan hemodialisis yang menemukan hubungan signifikan
antara retinopati diabetik dan penyakit arteri periferal.
Ada beberapa batasan dalam penelitian ini. Populasinya terbatasi hanya pada pasien rawat inap di
rumah sakit UPMC Mercy di Pittsburgh, sebuah rumah sakit pengajaran masyarakat kota. Perawatan
seharusnya dilakukan dalam geenralisasi kesimpulan terhadap tipe lain dari rumah sakit di area lain
negara tersebut. Hal ini dapat dikatakan bahwa nilai prevalensi yang dilaporkan dalam penelitian ini
dapat bernilai lebih tinggi karena demografi sosial-ekonomi keseluruhan yang rendah pada populasi
tersebut. Di sisi lain, selama beebrapa pasien yang sangat sakit untuk mendapatkan foto fundus, tidak
meemnuhi kriteria untuk penelitian ini, prevalensi penyakit yang sebenarnya sebenarnya telah
diremehkan.
Ada beberapa batasan terhadap foto fundus kutub posterior atas screening retinopati diabetik, dan
beberapa pasien dengan penyakit periferal ringan telah terlewati. Hal ini akan memiliki pengaruh
terhadap pemahaman tentang retinopati. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa fotografi
fundus bidang tunggal dapat melayani sebagai alamt screening yang efektif untuk mengidentifikasi
pasien yang emnderita retinopati diabetik untuk rujukan atas evaluasi optalmik. 19
Prevalensi penyakit yang tidak terdiagnosis ditentukan berdasarkan laporan diri sendiri atas penyakit
pasien, dan respon pasien mungkin tidak selalu akurat. Misalnya, ada dua pasien dalam penelitian ini
dengan bukti perawatan laser yang meporkan bahwa tidak ada sejarah retinopati diabetik. Untuk
penelitian ini, dua kasus ini diklasifikasikan sebagaimana yang telah didiagnosis sebelumnya.
Akhirnya, berkenaan dengan analisis regresi, ada betasan-batasan yang melekat dalam membedakan
sebab dan akibat dari hubungan sederhanan dalam penelitian cross-section.
CI untuk prevalensi retinopati yang sebenarnya dalam populasi ini 3453% sifatnya besar. Angka
yang lebih besar dari fotografi apsien akan berakibat pada setiamsi yang lebih kuat. Estimasinya
cukup tinggi meskipun untuk memungkinkan kami untuk menyimpulkan bahwa prevalensi retinopati
untuk populasi ini secara signifikan lebih tinggi daripada populasi diabetik umum.

Berdasarkan hasil penelitian ini, prevalensi retinopati di kalangan populasi pasien rawat inap yang
menderita diabetes secara signifikan dinilai lebih tinggi daripada pasien di kalangan populasi diabetik
umum di Amerika Serikat dan persentase signifikan dari para pasien ini dinilai memiliki penyakit
yang tidak terdiagnosis atau penyakit yang mengancam kerusakan mata disamping memiliki
perawatan medis. Para pasien ini memiliki hambatan unik yang perlu diperhatikan untuk membuat
standar pemeriksaan optalmik dan perawatan yang mungkin untuk dilakukan. Para pasien dengan
penyakit ginjal dan pasien yang memiliki borok diabetik non-healing juga berisiko tinggi. Perawatan
inap di rumah sakit memberikan kesempatan untuk intervensi. Intervensi yang mungkin untuk
dilakukan dapat mencakup penjadwalan pemeriksaan optalmologis yang rutin sebagai bagian dari
perencanaan pulang, screening fotografik selama masa inap atau konsultasi optalmologis pasien rawat
inap untuk semua atau sebagian dari pasien ini. Saat konsultasi pasien rawat inap untuk setiap
diabetes akan tidak praktis, konsultasi atau screening fotografik untuk kelompok yang dipilih emiliki
potensi untuk menyelamatkan penglihatan.
Area untuk penelitian selanjutnya mencakup pemeriksaan prevalensi retinopati yang melebihi
berbagai rumah sakit Amerika yang lebih banyak untuk menentuakn keseluruhan prevalensi retinopati
diabetik yang lebih baik di kalangan populasi pasien rawat inap di Amerika Serikat. Selain itu, hasil
dan efektifitas biaya penjadwalan pemeriksaan mata yang rutin sebagai bagian dari perencanaan
pulang dari rumah sakit dan atau penggunaan screening fotografik retina yang rutin selama masa inap
seharusnya diperiksa dengan lebih baik.