RSUD BIMA

SURGICAL SAFETY CHECKLIST (Versi WHO)

JL. LANGSAT No.1
RABA-BIMA

Nama
pasien
Nomor
RM

Koordinator
Checklist

...........................
..............
...........................
.............
...........................
..............

Tanggal
Operasi
Jenis Operasi
Operator/KaTim
Operasi

:
:
:

...............................
............
...............................
............
...............................
............

I. SIGN
IN
(SEBELUMII. TIME
OUT
(SEBELUMIII.
INDUKSI ANASTESI)
INSISI DILAKUKAN)
1. Apakah identifikasi
pasien,
prosedur,
lokasi/sisi
dan
persetujuan
operasi
telah dicek?
Ya
2. Apakah sisi operasi
telah ditandai?
Ya

3. Apakah
Anestesi dan
obatan telah
lengkap?
Ya

Mesin
obatdicek

4. Apakah
Pulse
Oksimetri
telah
terpasang
pada
pasien dan berfungsi
baik?
Ya
5. Apakah
pasien
memiliki;
a) Riwayat alergi?
Ya,...................
.........
Tidak
b) Apakah
pasien
beresiko mengalami
kesulitan jalan nafas
dan aspirasi?
Ya
Tidak
c) Apakah
pasien
beresiko mengalami
kehilangan darah >
500 ml? (7 ml/kgBB
pada Anak)
Ya
Tidak

SIGN OUT (SEBELUM

PASIEN
MENINGGALKAN
KAMAR OPERASI)
1. Konfirmasi semua anggota1.Perawat
melakukan
tim dengan menyebutkan
konfirmasi secara verbal:
nama dan perannya!
Nama
prosedur
Ya
operasi
Kelengkapan jumlah
2. Konfirmasi nama pasien,
instrument, kasa, dan
prosedur, dan lokasi insisi
jarum
Ya
Apakah ada masalah
peralatan yang harus
ditangani?
3. Apakah
antibiotik 2. Kepada Dokter Bedah,
profilaksis telah deberikan
Anestesi, dan perawat:
dalam waktu 60 menit
Apakah
yang
perlu
sebelum insisi dilakukan?
diperhatikan
untuk
Ya, jam
penyembuhan
dan
penatalaksanaan
..
pasien ini?
Tidak diberikan
3. Antisipasi kejadian kritis
a) Dokter Bedah:
Apakah ada langkah
yang tidak rutin atau
kritis
yang
akan
dilakukan?
Berapa lama kondisi
tersebut
kan
berlangsung?
Apa tindakan untuk
mengantisipasi
kehilangan darah?
b) Dokter Ahli Anestesi:
Apakah ada kondisi
pasien
yang
memerlukan perhatian
khusus?
c) Team Perawat:
Apakah sterilitas alat/
perlengkapan operasi
telah dikonfimasi?
Apakah ada masalah
pada
peralatan/kelengkapan
operasi?
4. Apakah
Imaging
yang
diperlukan
telah
terpasang?
Ya
Tidak
dipasang

Referensi: World Health Organization, World Alliance For Patient Safety Implementation Manual WHO Surgical Safety Checklist (First
Edition), Safe Surgery Safe Live. 2008

RSUD BIMA

SURGICAL SAFETY CHECKLIST (Versi WHO)

JL. LANGSAT No.1
RABA-BIMA

SIGN IN

TTD:
TIME OUT

SIGN OUT

Nama Operator:.
TTD :

Nama Operator:.
TTD :

Nama Operator:.
TTD :

Nama Anastesist:
TTD :

Nama Anastesist:
TTD :

Nama Anastesist:
TTD :

Nama KaTim Perawat:.

Nama KaTim Perawat:.

Nama KaTim Perawat:.

TTD:

TTD:

TTD: