Rencana Perawatan

N
o
1

Diagnosa
Keperawatan
Perfusi jaringan tak
efektif (spesifik sere-1.
bral) b.d aliran arteri2.
dan
atau
vena
terputus,
dengan
batasan karak-teristik:
Perubahan respon
motorik
Perubahan status1.
mental
Perubahan respon
pupil
Amnesia retrograde
(gang-guan memori)

2.

Nyeri akut b.d dengan

agen
injuri
fisik,1.
dengan
batasan2.
karakteristik:
3.
Laporan nyeri kepala secara verbal
atau non verbal
Respon autonom
(perubahan vital sign,
dilatasi pupil)

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

NOC:
Monitor Tekanan Intra Kranial
Status sirkulasi
1. Catat perubahan respon klien terhadap
Perfusi jaringan serebral
stimu-lus / rangsangan
2. Monitor TIK klien dan respon neurologis
Setelah
dilakukan terhadap aktivitas
tindakan
keperawatan3. Monitor intake dan output
selama .x 24 jam, klien4. Pasang restrain, jika perlu
5. Monitor suhu dan angka leukosit
mampu men-capai :
Status sirkulasi dengan6. Kaji adanya kaku kuduk
7. Kelola pemberian antibiotik
indikator:
O
Tekanan darah sis-tolik8. Berikan posisi dengan kepala elevasi 30-40
dan
diastolik
dalam dengan leher dalam posisi netral
rentang yang diharapkan 9. Minimalkan stimulus dari lingkungan
Tidak ada ortostatik10. Beri jarak antar tindakan keperawatan untuk
meminimalkan peningkatan TIK
hipotensi
11. Kelola obat obat untuk mempertahankan
Tidak ada tanda tan-da
TIK dalam batas spesifik
PTIK
Perfusi jaringan serebral,
Monitoring Neurologis (2620)
dengan indicator :
1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan
Klien mampu berkobentuk pupil
munikasi dengan je-las
2. Monitor tingkat kesadaran klien
dan sesuai ke-mampuan
3. Monitor tanda-tanda vital
Klien
menunjukkan4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, dan
perhatian, konsen-trasi, muntah
dan orientasi
5. Monitor respon klien terhadap pengobatan
Klien mampu mem-6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
proses informasi
7. Observasi kondisi fisik klien
Klien mampu mem-buat
keputusan de-ngan benar Terapi Oksigen (3320)
Tingkat kesadaran klien1. Bersihkan jalan nafas dari secret
membaik
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai instruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen, dan
humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang
pentingnya pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor respon klien terhadap pemberian
oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen
selama aktivitas dan tidur
NOC:
Manajemen nyeri (1400)
Nyeri terkontrol
1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik,
Tingkat Nyeri
onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan
Tingkat kenyamanan
beratnya nyeri.
2. Observasi respon ketidaknyamanan secara
Setelah
dilakukan verbal dan non verbal.
Pastikan klien menerima perawatan
asuhan
keperawatan3.
selama . x 24 jam, analgetik dg tepat.
4. Gunakan strategi komunikasi yang efektif
klien dapat :
untuk mengetahui respon penerimaan klien

Tingkah laku eks-1.

presif (gelisah, menangis, merintih)
Fakta dari observasi
Gangguan
tidur
(mata sayu, menyeringai, dll)

Mengontrol nyeri, de- terhadap nyeri.

ngan indikator:
5. Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol
Mengenal faktor-faktor nyeri
penyebab
6. Monitoring perubahan nyeri baik aktual
Mengenal onset nyeri
maupun potensial.
Tindakan pertolong-an7. Sediakan lingkungan yang nyaman.
8. Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah
non farmakologi
Menggunakan anal-getik ungkapan nyeri.
Melaporkan
gejala-9. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi
gejala nyeri kepada tim sebelum atau sesudah nyeri berlangsung.
10. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
kesehatan.
memilih tindakan selain obat untuk
Nyeri terkontrol
meringankan nyeri.
11.
Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk
2.
Menunjukkan tingkat
meringankan
nyeri.
nyeri, dengan indikator:
Melaporkan nyeri
Manajemen pengobatan (2380)
Frekuensi nyeri
Lamanya episode nyeri 1. Tentukan obat yang dibutuhkan klien dan
cara mengelola sesuai dengan anjuran/
Ekspresi nyeri; wa-jah
Perubahan respirasi rate dosis.
Perubahan
tekanan2. Monitor efek teraupetik dari pengobatan.
3. Monitor tanda, gejala dan efek samping
darah
Kehilangan nafsu makan obat.
4. Monitor interaksi obat.
3.
Tingkat kenyamanan,5. Ajarkan pada klien / keluarga cara
mengatasi efek samping pengobatan.
dengan indicator :
6.
Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat
Klien
melaporkan
mempengaruhi
gaya hidup klien.
kebutuhan
tidur
dan
istirahat tercukupi
Pengelolaan analgetik (2210)
1. Periksa perintah medis tentang obat, dosis &
frekuensi obat analgetik.
2. Periksa riwayat alergi klien.
3. Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya
nyeri.
4. Pilih cara pemberian IV atau IM untuk
pengobatan, jika mungkin.
5. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.
6. Kelola jadwal pemberian analgetik yang
sesuai.
7.
Evaluasi efektifitas dosis analgetik,
observasi tanda dan gejala efek samping,
misal depresi pernafasan, mual dan muntah,
mulut kering, & konstipasi.
8. Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis &
cara pemberian yg diindikasikan.
9. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas,
dan keparahan sebelum pengobatan.
10. Berikan obat dengan prinsip 5 benar
11. Dokumentasikan respon dari analgetik dan
efek yang tidak diinginkan
Defisit self careNOC:
b.d
de-ngan
kelelahan,
Perawatan diri :
NIC: Membantu perawatan diri klien
nyeri
(mandi, Makan Toiletting,

berpakaian)
Mandi dan toiletting
Setelah diberi motivasi
perawatan selama .x24
jam, ps mengerti cara1.
memenuhi ADL secara
bertahap sesuai kemam-2.
puan, dengan kriteria : 3.
Mengerti secara sederhana cara
mandi,
makan, toileting, dan
berpakaian serta mau
mencoba se-cara aman
tanpa cemas
1.
Klien mau berpartisipasi
dengan
senang
hati2.
tanpa keluhan dalam
memenuhi ADL
3.

Aktifitas:
Tempatkan alat-alat mandi di tempat yang
mudah dikenali dan mudah dijangkau klien
Libatkan klien dan dampingi
Berikan bantuan selama klien masih mampu
mengerjakan sendiri
NIC: ADL Berpakaian

Aktifitas:
Informasikan pada klien dalam memilih
pakaian selama perawatan
Sediakan pakaian di tempat yang mudah
dijangkau
Bantu berpakaian yang sesuai
4. Jaga privcy klien
5. Berikan pakaian pribadi yg digemari dan
sesuai

PK:
peningkatan
tekan-an intrakranial
b.d pro-ses desak
ruang
akibat
penumpukan cairan /
darah di dalam otak
(Carpenito, 1999)

Batasan
karakteristik :

Penurunan kesadaran (gelisah, disori-

entasi)

Perubahan motorik
dan persepsi sensasi
Perubahan tanda vital (TD meningkat,
nadi kuat dan lambat)
Pupil melebar, re-flek
pupil menurun
Muntah
Klien mengeluh mual
Klien
mengeluh
pandangan kabur dan
diplopia

NIC: ADL Makan

1. Anjurkan duduk dan berdoa bersama teman
2. Dampingi saat makan
3. Bantu jika klien belum mampu dan beri
contoh
4. Beri rasa nyaman saat makan
Setelah
dilakukan1. Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK
tindakan
keperawatan Kaji respon membuka mata, respon motorik,
selama ....x 24 jam dapat dan verbal, (GCS)
mencegah
atau Kaji perubahan tanda-tanda vital
meminimalkan komplikasi Kaji respon pupil
dari peningkatan TIK, Catat gejala dan tanda-tanda: muntah, sakit
dengan kriteria :
kepala, lethargi, gelisah, nafas keras,
Kesadaran stabil (orien- gerakan tak bertujuan, perubahan mental
2. Tinggikan kepala 30-40O jika tidak ada kontra
asi baik)
Pupil isokor, diameter indikasi
3. Hindarkan situasi atau manuver sebagai
1mm
berikut:
Reflek baik

Masase
karotis
Tidak mual
Fleksi dan rotasi leher berlebihan
Tidak muntah
Stimulasi anal dengan jari, menahan nafas,
dan mengejan
Perubahan posisi yang cepat
4. Ajarkan klien untuk ekspirasi selama
perubahan posisi
5. Konsul dengan dokter untuk pemberian pelunak faeces, jika perlu
6. Pertahankan lingkungan yang tenang
7. Hindarkan pelaksanaan urutan aktivitas
yang dapat meningkatkan TIK (misal: batuk,
penghisapan, pengubahan posisi, memandikan)
8. Batasi waktu penghisapan pada tiap waktu

hingga 10 detik
9. Hiperoksigenasi dan hiperventilasi klien sebelum dan sesudah penghisapan
10. Konsultasi dengan dokter tentang
pemberian lidokain profilaktik sebelum
penghisapan
11. Pertahankan ventilasi optimal melalui posisi
yang sesuai dan penghisapan yang teratur
12. Jika diindikasikan, lakukan protokol atau
kolaborasi dengan dokter untuk terapi obat
yang mungkin termasuk sebagai berikut:
13. Sedasi, barbiturat (menurunkan laju metabolisme serebral)
14. Antikonvulsan (mencegah kejang)
15. Diuretik osmotik (menurunkan edema
serebral)
16. Diuretik non osmotik (mengurangi edema
serebral)
17. Steroid (menurunkan permeabilitas kapiler,
membatasi edema serebral)
18. Pantau status hidrasi, evaluasi cairan
masuk dan keluar)