STATUS PENDERITA

I.

IDENTITAS
Nama

: Ny. M

Umur

: 76 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku

: Jawa

Kewarganegaraan

: Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Alamat

: Jaten, Karanganyar, Jawa Tengah

Tgl pemeriksaan

: 14 Oktober 2016

No. CM

: 01174xxx

II. ANAMNESIS
A. Keluhan utama

: Pandangan kedua mata terasa semakin kabur

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli RSDM dengan keluhan pandangan kedua mata kabur
sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pandangan kabur dirasakan terus
menerus sepanjang hari, menetap dan lama-kelamaan terasa semakin kabur selama
kurun waktu 4 bulan tersebut. Pasien merasa terdapat kabut (bruwet), tidak merasa
melihat pelangi, maupun bintik pada pandangannya. Pasien terkadang merasa silau
jika terkena cahaya. penglihatan yang turun mendadak seperti tertutup tirai
disangkal. Mata merah (-/-), Mata terasa gatal (-/-), cekot-cekot (-/-), nyeri (-/-),
nyerocos (-/-), blobok (-/-), terasa mengganjal (-/-), pusing (+).
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1.

Riwayat hipertensi

: (+)

2.

Riwayat kencing manis

: (+) sejak lebih dari 10 tahun yang lalu

3.

Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

4.

Riwayat trauma mata

: disangkal

5.

Riwayat kacamata

: (+) ODS S +1.50 add +3.00

D. Riwayat Penyakit Keluarga

1.

Riwayat hipertensi

: disangkal

2.

Riwayat kencing manis

: disangkal

3.

Riwayat sakit serupa

: disangkal

D. Kesimpulan Anamnesis

Proses
Lokalisasi
Sebab
Perjalanan
Komplikasi

OD

OS

Kekeruhan lensa
Lensa
Katarak
Kronis
Penurunan visus hingga
kebutaan

Kekeruhan lensa
Lensa
Katarak
Kronis
Penurunan visus
hingga kebutaan

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan umum
Keadaan umum baik, compos mentis, gizi kesan cukup
B. Pemeriksaan subyektif
OD
A. Visus Sentralis
1. Visus sentralis jauh
a. pinhole
b. koreksi
c. refraksi
2. Visus sentralis dekat
B. Visus Perifer
1. Konfrontasi tes
2. Proyeksi sinar
3. Persepsi warna

OS

6/30
Tidak maju
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

6/20
Tidak maju
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

C. Pemeriksaan Obyektif
1. Sekitar mata
a. tanda radang
b. luka
c. parut

OD
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

OS
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

d. kelainan warna
e. kelainan bentuk
2. Supercilia
a. warna
b. tumbuhnya
c. kulit
d. gerakan

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Hitam
Normal
Sawo matang
Dalam batas normal

Hitam
Normal
Sawo matang
Dalam batas normal

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak terhambat
Tidak terhambat
Tidak terhambat
Tidak terhambat
Tidak terhambat
Tidak terhambat

Tidak terhambat
Tidak terhambat
Tidak terhambat
Tidak terhambat
Tidak terhambat
Tidak terhambat

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak tertinggal
Tidak tertinggal

Tidak tertinggal
Tidak tertinggal

10 mm
Tidak ada
Tidak ada

10 mm
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Sawo matang
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Sawo matang
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

3. Pasangan bola mata dalam orbita

a. heteroforia
b. strabismus
c. pseudostrabismus
d. exophtalmus
e. enophtalmus
4. Ukuran bola mata
a. mikroftalmus
b. makroftalmus
c. ptisis bulbi
d. atrofi bulbi
5. Gerakan bola mata
a. temporal
b. temporal superior
c. temporal inferior
d. nasal
e. nasal superior
f. nasal inferior
6. Kelopak mata
a. pasangannya
1.) edema
2.) hiperemi
3.) blefaroptosis
4.) blefarospasme
b. gerakannya
1.) membuka
2.) menutup
c. rima
1.) lebar
2.) ankiloblefaron
3.) blefarofimosis
d. kulit
1.) tanda radang
2.) warna
3.) epiblepharon
4.) blepharochalasis
e. tepi kelopak mata
1.) enteropion
2.) ekteropion
3.) koloboma

4.) bulu mata

7. sekitar glandula lakrimalis
a. tanda radang
b. benjolan
c. tulang margo tarsalis
8. Sekitar saccus lakrimalis
a. tanda radang
b. benjolan
9. Tekanan intraocular
a. palpasi
b. tonometri schiotz
10. Konjungtiva
a. konjungtiva palpebra superior
1.) edema
2.) hiperemi
3.) sekret
4.) sikatrik
b. konjungtiva palpebra inferior
1.) edema
2.) hiperemi
3.) sekret
4.) sikatrik
c. konjungtiva fornix
1.) edema
2.) hiperemi
3.) sekret
4.) benjolan
d. konjungtiva bulbi
1.) edema
2.) hiperemis
3.) sekret
4.) injeksi konjungtiva
5.) injeksi siliar
e. caruncula dan plika
semilunaris
1.) edema
2.) hiperemis
3.) sikatrik
11. Sclera
a. warna
b. tanda radang
c. penonjolan
12. Kornea
a. ukuran
b. limbus
c. permukaan
d. sensibilitas

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada kelainan

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada kelainan

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Kesan normal
Tidak dilakukan

Kesan normal
Tidak dilakukan

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Putih
Tidak ada
Tidak ada

Putih
Tidak ada
Tidak ada

12 mm
Jernih
Rata, mengkilap
Tidak dilakukan

12 mm
Jernih
Rata, mengkilap
Tidak dilakukan

e. keratoskop ( placido )
f. fluorecsin tes
g. arcus senilis
13. Kamera okuli anterior
a. kejernihan
b. kedalaman
14. Iris
a. warna
b. bentuk
c. sinekia anterior
d. sinekia posterior
15. Pupil
a. ukuran
b. bentuk
c. letak
d. reaksi cahaya langsung
e. tepi pupil
16. Lensa
a. ada/tidak
b. kejernihan
c. letak
e. shadow test
17. Corpus vitreum
a. Kejernihan
b. Reflek fundus

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak ada

Tidak dilakukan
Belum dilakukan
Tidak ada

Jernih
Dangkal

Jernih
Dangkal

Cokelat
Tampak lempengan
Tidak tampak
Tidak tampak

Cokelat
Tampak lempengan
Tidak tampak
Tidak tampak

3 mm
Bulat
Sentral
Positif
Tidak ada kelainan

3 mm
Bulat
Sentral
Positif
Tidak ada kelainan

Ada
Keruh
Sentral
+

Ada
Keruh
Sentral
+

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

IV. KESIMPULAN PEMERIKSAAN

A.
Visus sentralis jauh
B.
Visus perifer
Konfrontasi tes
Proyeksi sinar
Persepsi warna
C.
Sekitar mata
D.
Supercilium
E.
Pasangan bola mata
dalam orbita
F.
Ukuran bola mata
G.
Gerakan bola mata
H.
Kelopak mata
I.
Sekitar saccus
lakrimalis
J.
Sekitar glandula
lakrimalis
K.
Tekanan

OD
6/30

OS
6/20

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

L.
M.
N.
O.
P.
Q.
R.
S.

intarokular
Konjungtiva
palpebra
Konjungtiva bulbi
Konjungtiva fornix
Sklera
Kornea
Camera okuli
anterior
Iris
Pupil

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Kesan normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal

Bulat, warna coklat

Diameter 3 mm, bulat, sentral

T.

Lensa

Shadow test (+)

Bulat, warna coklat

Diameter 3 mm, bulat,
sentral
Shadow test (+)

U.

Corpus vitreum

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Gambar 1. Oculi Dextra

Gambar 1.

Oculi

Sinistra

V.

DIAGNOSIS BANDING
ODS Katarak senilis imatur
ODS Katarak senilis matur
ODS Kekeruhan badan kaca

VI. DIAGNOSIS
ODS Katarak senilis imatur
VII. PLANNING
1.
VIII. PROGNOSIS
1. Ad vitam
2. Ad fungsionam
3. Ad sanam
4. Ad kosmetikum

OD
Dubia
Dubia
Dubia
Dubia

OS
Bonam
Bonam
Bonam
Bonam