LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. Ny.R DENGAN

LABIOGNATOPALATO SCHIZIS DI RUANG PERINATOLOGI RUMAH
SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Keperawatan Anak
Program Profesi Ners XXXII Unpad

Disusun Oleh :
SAKTITI LA
220112160042

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2016
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. Ny. R DENGAN
LABIGNATOPALATO SCHIZIS DI RUANG PERINATOLOGI
RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG
I.IDENTITAS KLIEN

A. Identitas Klien
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tanggal Lahir
4. No Medrek
5. Usia
6. Agama
7. Suku Bangsa
8. Alamat
9. Anak ke
Identitas Orang Tua
1. Nama Ayah
2. Nama Ibu
3. Umur Ayah
4. Umur Ibu
5. Pendidikan Ayah
6. Pendidikan Ibu
7. Pekerjaan Ayah
8. Pekerjaan Ibu
9. Hubungan dengan klien
10. Alamat

: An. Ny. R
: Laki-laki
: 11 November 2016
: 0001573717
: 7 hari
: Islam
: Sunda
: Jl. Sukawahyu 3 No 4 RT/RW 04/15
Setiamanah Cimahi Tengah
:4
: Tn. A
: Ny. R
: 39 tahun
: 45 tahun
: SMP
: SMP
: Swasta
: Ibu Rumah Tangga
: Orang Tua kandung
: Sukawahyu 3 No 4 RT/RW 04/15
Setiamanah Cimahi Tengah

B. Alasan Masuk Rumah Sakit

Bayi Baru Lahir dengan labiognatopalato schizis, BBLR, PTI (34
minggu).

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

Prenatal
Menurut Ibu klien, selama kehamilan Ibu klien tidak mengalami
keluhan.
Natal
Klien lahir pada saat usia kehamilan 34 minggu dengan
persalinan spontan BBL 1700 gram, PB 44 cm. Apgar skor pada
menit pertama 7, menit ke lima 9.
Post Natal

Setelah bayi lahir warna kulit terlihat merah muda dengan

kebiruan di ekstremitas dan langsung menangis keras. Klien
langsung dipasang OGT untuk dilakukan test feeding.

Neonatal
Klien langsung dirawat di ruang perinatologi karena BBLR dan
labiognatopalato schizis.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang mendertita penyakit keturunan, seperti
klien saat ini labiognatopalato schizis, kanker, thalasemia, penyakit
jantung bawaaan dan kelainan darah lainnya.
E. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal satu rumah
F. Data fisik
Keadaan Umum
: klien tampak lemah
Tingkat kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital

HR: 140 x/menit, Suhu : 36,8 0 C, Respirasi : 48x/menit, LK : 30 cm,

LD : 27 cm, PB : 44 cm, LP : 28 cm, LLA : 6 cm, BB saat lahir 1700
gram pada saat dikaji 1650 gram. Dirawat dalam inkubator.
Status Gizi :
Indikator
BB / U
PB / U

Nilai Z score
< -3SD
< - 3SD

Interpretasi
Gizi buruk
Sangat Pendek

Kebutuhan nutrisi neonatus

Usia
Hari ke 1
Hari ke 2
Hari ke 3
Hari ke 4
Tiap harinya mencapai
Head to toe
a)

Kebutuhan nutrisi
50-60 cc/kg BB/hari
90 cc/kg BB/hari
120cc/kg BB/hari
150cc/kg BB/hari
180-200cc/kg BB/hari
Kepala dan leher

Bentuk kepala simetris, tidak ada lesi dan pembengkakan atau

massa. Fontanel anterior dan posterior datar, lembut dan belum
menutup. Konjungtiva berwarna merah muda, sklera ikterik, reflek
pupil +/+, reflek kornea +/+. Struktur telinga simetris, pina elastis,
test fungsi pendengaran dengan bunyi-bunyian klien berespon,
terbukti dengan anak menoleh ketika diberikan rangsang suara.
Bentuk hidung simetris, sekret (-), pernafasan cuping hidung (-),
sianosis (-), terpasang OGT. Bibir,gusi dan palatum bercelah, gigi
belum tumbuh,. Tidak tampak dan tidak teraba pembesaran kelenjar
tiroid dan distensi vena jugularis.
b)

Dada
Bentuk dan gerakan dada simetris, terdapat retraksi interkostalis
dan ada tekanan dinding dada bawah, tampak adanya penggunaan
otot-otot nafas bantuan. Suara nafas Bronchovesikular diantara
skapula dan kedua sisi sternum. Pulsasi jantung tidak tampak dari
luar, suara jantung S1 dan S2 murni reguler. Lingkar dada 26 cm.

c)

Abdomen

Bentuk abdomen datar kontur lembut, tidak ada lesi, distensi dan
acites. Perkusi terdengar suara thympani, turgor kulit perut
memanjang, tidak teraba hepatomegali dan splenomegali. Lingkar
perut 26 cm, bising usus 10 x/mnt. Umbilikus masih nempel dan
mulai mengering.
d)

Punggung dan bokong

Tulang belakang simetris, tidak ada deformitas, lesi dan massa.
bokong tampak bersih dan tidak ada iritasi atau lesi.

e)

Genetalia dan Anus

Genetalia bersih, organ kelamin utuh. Anus bersih tidak ada
kemerahan dan tidak tampak lecet.

f)

Ekstremitas
Atas : tidak ada oedema, kecacatan kongenital dan terlihat
kemerahan, CRT kembali dalam 3 detik. Pergerakan tangan fleksi
ekstensi.
Bawah : pergerakan kaki fleksi ekstensi, tidak ada odema, lesi,
pembengkakan atau

massa. Refleks babynski positif. Tidak ada

kecacatan kongenital.
g)

Integumen
Kulit bersih, tampak ikterus pada muka, tangan, dada dan perut
diatas umbilikus, tidak ada lesi, dan ekstremitas teraba hangat.

G. Data psiko, sosial, spiritual keluarga

1)

Sosial keluarga
Menurut perawat di ruang perinatologi mengatakan orangtua klien
biasanya selalu mengunjungi klien untuk melihat kondisi klien dan
selalu bertanya kapan akan dilakukan tindakan pemasangan palatum
buatan.

2)

Psikologis keluarga
Klien adalah anak ketiga, orang tua klien mengatakan menghadapi
kondisi klien merupakan suatu cobaan karena anak kesatu dan kedua
tidak mengalami hal yang sama lahir tanpa ada cacat bawaan.

Meskipun jarak untuk menjenguk ke RSHS dari rumahnya cukup jauh

tetapi orang tua klien menyempatkan diri untuk menjenguknya.
3)

Spiritual
Orang tua klien selalu berdoa akan kesembuhan anaknya.

H. Terapi
Fototerapi
Periksa BT, BD
Non Farmakologi
Minum ASI/PASI 8x25 ml
I. Analisa Data
Data yang
menyimpang
DS : DO :
BB saat lahir 1700
gr
BB saat dikaji 1650
gr
Asupan
nutrisi
ASI/PASI 8 x 25cc
Terpasang OGT
LLA : 6 cm

DS : DO :
BB saat lahir 1700
gr
BB saat dikaji 1650
gr
Diagnosa
labiognatopalatosch
izis
Terpasang OGT

Etiologi

Masalah

BBLR

Reflek menelan dan menghisap yang

belum optimal

Kebutuhan metabolisme meningkat

ketidakseimbangan nutrisi : kurang

dari kebutuhan

Ketidakseimbangan
nutrisi : kurang dari
kebutuhan berhubungan
dengan ketidakmampuan
reflek hisap yang belum
optimal.

BBLR

Hilangnya pemisah antara saluran

pernapasan dan saluran pencernaan

Adanya
Reflek
hubungan
menelan dan
antara saluran
menghisap
pernapasan
yang belum
optimal

Resiko aspirasi

Mudah tersedak ketika

minum/menetek

Resiko Aspirasi

J. Diagnosa Keperawatan.

1. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan

dengan reflek hisap yang belum optimal
2. Resiko aspirasi berhubungan dengan adanya hubungan antara
saluran pernapasan dan saluran pencernaan serta reflek menelan
yang belum optimal.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No.
1.

2.

Diagnosa
Keperawatan
Ketidakseimbang
an nutrisi : kurang
dari
kebutuhan
berhubungan
dengan
kemampuan
reflek hisap yang
belum optimal

Resiko Aspirasi
berhubungan
dengan adanya
hubungan antara
saluran
pencernaan dan
saluran
pernapasan serta
reflek menelan
yang belum
optimal

Tujuan

Intervensi

Rasional

Tujuan dilakukannya
intervensi
Retensi cairan lambung
Mengobservasi warna cairan
keperawatan yaitu :
untuk mencegah terjadinya
Nutrisi seimbang
muntah/adanya infeksi dan
Setelah
dilakukan
melihat
kemampuan
intervensi
mengabsorbsi susu
Untuk memenuhi kebutuhan
keperawatan
berat Berikan susu formula
badan
klien
nutrisi bayi
memantau
meningkat
20-40 Pantau berat badan setiap hari. Untuk

Kurangi
aktivitas
yang
tidak
perkembangan bayi
gr/hari
meningkatnya
semestinya
pada
bayi Mencegah
metabolisme
yang
(mengganti diaper dan
berlebihan pada bayi.
pemberian susu formula
pada saat bersamaan).
Aspirasi tidak terjadi Observasi pernapasan saat
Mengantisipasi
dengan kriteria :
pemberian minum
terjadinya aspirasi
Respirasi dalam
Berikan minum melalui
Mencegah
terjadinya
batas normal 40OGT
aspirasi
60x/menit
Kolaborasi pemasangan
Muntah (-)
protesa palatum
Terpasang
protesa palatum

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No.
1.

Diagnosa
Keperawatan
Ketidakseimbangan
nutrisi : kurang dari
kebutuhan
berhubungan

Waktu

Impelementasi

Evaluasi

Sabtu,
Meretensi susu formula yang ada S : 19/11/2016
didalam lambung dan selang O :
Pukul 21.00
BB : 1650 gr
OGT
Memberikan susu formula 25 cc Retensi (-) tiap 3 jam

dengan reflek hisap

yang belum optimal

2.

Resiko Aspirasi
berhubungan
dengan adanya
hubungan antara
saluran pencernaan
dan saluran
pernapasan serta
reflek mengisap
yang belum optimal

setiap 3 jam
A:
Mengganti diaper pada saat Masalah belum teratasi
bersamaan dengan pemberian P : Lanjutkan intervensi
susu formula
Retensi cairan lambung
Mengkaji ulang kebutuhan nutrisi Berikan susu formula
bayi dengan kolaborasi dengan Pantau berat badan setiap hari.
Kurangi aktivitas yang tidak
petugas gizi.
Menulis intake dan output kedalam
semestinya pada bayi
buku observasi
Sabtu,
Mengobservasi pernapasan saat S : 19/11/2016
O:
pemberian minum
Pukul 21.00 Memberikan minum melalui RR 42x/menit
Muntah (-)
OGT
Rencana konsul bedah
mulut untuk pemasangan
protesa palatum
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Observasi pernapasan saat
pemberian minum
Berikan minum melalui
OGT
Kolaborasi
pemasangan
protesa palatum

DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T. Heather. (2012). Diagnosis Keperawatan : definisi dan klasifikasi

2012-2014. Alih Bahasa Made Sumarwati. Jakarta. EGC.
Jackson, Marilynn. Jackson, Lee. (2011). Keperawatan Klinis. Alih Bahasa : dr
Vidhia Umami. Jakarta : EGC.
Nurarif, Amin Huda. Kusuma, Hardhi. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda NIC NOC. Jogjakarta : Medi
Action.
Putra, S Rizema. (2012). Asuhan Neonatus, Bayi dan Balita Untuk Keperawatan
dan Kebidanan. Jogjakarta : D - Medika.

World Health Organization. (2009). Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak di

Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten. Alih Bahasa : Tim
Adaptasi Indonesia.Jakarta : WHO Indonesia.