Anda di halaman 1dari 33

PENILAIAN STANDAR PUSTU

NAMA PUSTU

PUSTU BEDRUG

PUSKESMAS

PULUNG

A. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU


NO
1

SUBVARIABEL
Kelembagaan

BOBOT
ALAT PENGUKUR
(B)
1
Akte Pendirian:
Ada:
-SK Bupati
-SK Kadinkes
Tidak ada

Visi Misi

Struktur organisasi

Kedudukan
dan
Tanggung jawab

Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi kegiatan

Jenis Pelayanan

Alur Pelayanan

Waktu Pelayanan

Rekam Medis

10

SOP

11

Informed Consent

12

Pendelegasian
Penobatan Dasar

13

Hak dan Kewajiban


Pasien

Jumlah

13

NILAI
(N)

JUMLAH
NILAI (JN)

2
1
0

Ada tertulis
Tidak ada
Ada tertulis
Tidak ada
Ada tertulis
Tidak ada
Ada tertulis
-PTP
-Lokakarya mini
-PKP
Tidak ada

1
0
1
0
1
0

Ada tertulis
Tidak ada
Ada tertulis
Tidak ada
Ada tertulis
Tidak ada
Ada tertulis lengkap
Ada tidak lengkap
Tidak ada
Ada tertulis >10
Ada tertulis<10
Tidak ada
Ada tertulis
Tidak ada
Ada tertulis
Tidak ada
Ada tertulis
-Hak pasien
-Kewajiban pasien
Tidak ada

1
0
1
0
1
0
2
1
0
2
1
0
1
0
1
0

1
1
1
0

0
0
0

1
0
0
2

0
1
1

1
1
0

22

B. PENILAIAN SUMBER DAYA PUSKESMAS PEMBANTU


NO
SUBVARIABEL
BOBOT
ALAT PENGUKUR
1

Sarana prasarana
bangunan

NILAI

Ada bangunan dan tanah milik Pemda

Ada bangunan bukan milik Pemda

Luas tanah >200 m2

Luas tanah < 200 m2

Bangunan utama :
Ruang administrasi / pendaftaran / rekam
medic
> 12 m2

< 12 m2

HASIL
PENCAPAIAN
1

Ruang BP
>12 m2

< 12 m2

Ruang KIA/ KB
>12 m2

< 12 m2

Kamar mandi (WC)


Ada :
2 kamar @ 3 m2

1 kamar @ 3 m2

1 kamar < 3 m2

Bangunan tambahan :
Ruang tunggu > 12 m2

Tidak ada ruang tunggu

Halaman parkir :
- Ada

- Tidak ada

Taman
- Ada

- Tidak ada

Lahan pengembangan
- Ada

- Tidak ada

Jenis bangunan

SDM

- Permanen

- Tidak permanen

Bidan :
- Ada Bidan

- Tidak ada bidan

- Ada SIB

- Tidak ada SIB

- Ada STR

- Tidak ada STR

- Ada SIKB

- Tidak ada SIKB

- PNS

- PTT

1
1
1
1
2

Uji kompetensi :
APN

SDIDTK

MTBS / M

CTU

Konseling

Resusitasi

Penanganan BBLR

IMD

Imunisasi

Perawat :
- Ada perawat

- Tidak ada perawat

- Ada SIP

- Tidak ada SIP

- Ada STR

- Tidak ada STR

1
1
0

- PNS

- PTT

Uji kompetensi :
PPGD / BLS

Imunisasi

Konseling

PKM

Petugas administrasi :

Peralatan

- Ada

- Tidak ada

Peralatan Medis
- Peralatan umum
Ada Bagus Lengkap

Ada bagus tak lengkap

Ada rusak

- Peralatan BP
Ada Bagus Lengkap

Ada bagus tak lengkap

Ada rusak

- Peralatan KIA/ KB
Ada Bagus Lengkap

Ada bagus tak lengkap

Ada rusak

- Peralatan pencegahan infeksi


Ada Bagus Lengkap

Ada bagus tak lengkap

Ada rusak

- CHN kit
Ada Bagus Lengkap

Ada bagus tak lengkap

Ada rusak

Peralatan non medis


- Promkes kit
Ada lengkap

Ada tidak lengkap

Tidak ada

- Papan data
Ada

Tidak ada

- Papan nama
Ada

Tidak ada

Transportasi

Obat - obatan

- Ada

- Tidak ada

Jenis obat yang diberikan perawat atas


perintah dokter :
- Ada

- Tidak ada

Label obat
- Ada

- Tidak ada

Daftar obat bidan sesuai KEPMENKES No. 900


tahun 2002 :
- Ada lengkap

- Ada sebagian

- Tidak ada

Daftar obat perawat sesuai KEPMENKES No.


1239 tahun 2001:
- Ada lengkap

- Ada sebagian

- Tidak ada

Bahan habis pakai :


- Ada lengkap

- Ada sebagian

- Tidak ada

Pencatatan dosis obat pada rekam medis


- Ada

- Tidak ada

Pengelolaan obat-obatan:
- Perencanaan
Ada

Tidak ada

- Penyimpanan
Ada

Tidak ada

- Penyerahan
Ada

Tidak ada

- Pemakaian obat
Ada

Tidak ada

- Efek samping obat


Ada

Tidak ada

- Pemberian informasi pada pasien

Jumlah

28

Ada

Tidak ada

0
79

1
39

C. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU


NO
1

SUBVARIABEL
Upaya Kesehatan
wajib

BOBOT
ALAT PENGUKUR
(B)
Upaya Promkes dan Pemberdayaan
30
Masyarakat
Kegiatan dalam gedung:
-Penyuluhan
-Konseling
- Pemasangan dan pemanfaatan media
promkes
Kegiatan diluar gedung:
-Pengkajian PHBS rumah tangga
-Pembinaan Desa Siaga
-Pembinaan Posyandu
-Pembinaan Poskesdes
-Pembinaan Poskestren
-Melaksanakan kemitraan/ pendekatan dg
pimpinan/ tokoh masyarakat
Upaya Kesling
Kegiatan dalam gedung:
-Menjaga kebersihan lingkungan Pustu
- Mensosialisasikan program kesling
melalui pendekatan parsipatori
-Pemicuan STBM
-Pemicuan SABPL
Kegiatan diluar gedung:
- Melakukan pendekatan dan kemitraan
pada pimpinan wilayah, Toma/Toga/LSM
- Melakukan inspeksi sarana sanitasi
rumah tangga dan masyarakat
- Mendampingi petugas puskesmas
dalam pengambilan sampel lingkungan

NILAI
(N)

JUMLAH
NILAI (JN)
0

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

Upaya KIA/ KB
Pelayanan Kesehatan Ibu
Kegiatan dalam gedung:
-Pelayanan dan konseling calon
pengantin wanita
-Pelayanan konseling pra hamil
-Pelayanan antenatal kehamilan normal
-Pelayanan persalinan normal
-Pelayanan ibu nifas normal
-Pelayanan ibu menyusui
-Pelayanan konseling masa antara 2
kehamilan
Kegiatan diluar gedung:
-Pelayanan dan konseling calon
pengantin wanita
-Pelayanan konseling pra hamil
-Pelayanan antenatal kehamilan normal
-Pelayanan ibu nifas normal
-Pelayanan ibu menyusui
-Pelayanan konseling masa antara 2
kehamilan

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1

1
1
1
1

1
1
1

1
1

1
1

1
1

Upaya Pelayanan KB
Kegiatan dalam gedung:
-Konseling KB
-Pelayanan KB Cafetaria
-Pelayanan efek samping dan komplikasi

1
1
1

1
1
1

Kegiatan diluar gedung:


-Konseling KB
-Pelayanan KB dengan TKBK
-Pelayanan momen khusus (KB Safari)
-Pendataan sasaran KB

1
1
1
1

1
1

Pelayanan Kesehatan anak


Kegiatan dalam gedung:
-Asuhan BBLR
-Penanganan hipotermi
-Penanganan kegawatdaruratan anak
-Imunisasi
- Pemantauan tumbuh kembang bayi,
anak balita dan anak pra sekolah
-Konseling dan penyuluhan
-Pemberian surat keterangan kelahiran
-Pemberian surat keterangan kematian
Kegiatan diluar gedung:
-Kunjungan rumah (KN)
-Imunisasi
- Pemantauan tumbuh kembang bayi,
anak balita dan anak pra sekolah
-Konseling dan penyuluhan

Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat


Kegiatan dalam gedung:
-Konsultasi Gizi
- Pemberian tablet tambah darah untuk
bumil
- Pemberian kapsul vitamin A pada bayi,
balita dan ibu nifas
-Klinik gizi
-Perawatan gizi buruk
-PMT pemulihan gizi kurang
-PMT pemuliahan gizi buruk
- Melaksanakan Program gizi masyarakat
(bumil, bufas, bayi dan balita)
-Pencatatan Monev gizi buruk
-Penyuluhan kelompok
Kegiatan diluar gedung :
- Pemberian kapsul vitamin A pada bayi,
balita dan ibu nifas
- Pemberian tablet tambah darah pada
anak remaja putri dan bumil
-Monitoring garam beryodium
- Penimbangan Pengukuran tinggi badan
dan panjang badan bayi dan anak balita
setiap bulan diposyandu
-Penimbangan bumil diposyandu
-Pengukuran LILA diposyandu
- Penyuluhan, Pemantauan status gizi dan
kosultasi gizi di meja empat posyandu
- Memotivasi ibu post partum untuk IMD
dilanjutkan dengan ASI Ekslusif
-PMT penyuluhan diposyandu
-PMT pemulihan balita gizi buruk
-PMT pemulihan bumil KEK
-Investigasi gizi buruk

1
1

1
1

1
1
1
1

1
1
1

1
1

1
1

1
1

1
1
1
1

1
1
1

Upaya Pencegahan dan Pemberantasan


Penyakit Menular dan Tidak Menular
Program Pengendalian ISPA
Kegitan dalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit
dan KLB
-Pemetaan daerah rawan KLB
-Penanganan Pneumonia balita
-Rujukan pneumonia balita
-Konseling
Kegitan diluar Gedung:
-Penyelidikan epidemiologi KLB
-Melakukan pelacakan KLB
-
Melakukan
tindakan
darurat
pengobatan dan rujukan KLB
-Pelayanan posyandu
-Penyuluhan masyarakat
- Melakukan koordinasi LS dalam rangka
pencegahan dan pengendalian ISPA
Program P2 Diare
Kegiatan didalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit
dan respon KLB
-Pemetaan KLB
-Penangan diare
-Melakukan rujukan
-Pelayanan konseling
-Pencatatan laporan
Kegiatan diluar gedung:
-Penyelidikan epidemiologi KLB
-Pelacakan KLB
- Tindakan darurat pengobatan dan
rujukan
-Pelayanan diposyandu
-Penyuluhan masyarakat
-Koordinasi LS dan TOMA
Program P2 Tuberkolosis
Kegiatan dalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit
dan KLB
-Pemetaan daerah rawan KLB
-Melakukan penjaringan suspek TB
-Rujukan ke Puskesmas
-Konseling
- Pengambilan obat dan pengawasan
minum obat
-Pencatatan dan pelaporan
Kegiatan diluar gedung:
-Penyuluan diposyandu
-Pelacakan kasus mangkir

1
1
1
1
1
1

1
1

1
1

1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1

1
1

1
1

-Koordinasi LS dan TOMA


Program P2 Demam berdarah Dengue
Kegiatan dalam gedung:
-Pemeriksaan dan pengobatan
-Rujukan
Kegiatan diluar gedung:
-Penyuluhan
-Gerakan PSN
-Pemeriksaan jentik berkala
-Penemuan Penderita
-Penyelidikan epidemiologi
-Fogging
-Larvasidasi
Program P2 Malaria
Kegiatan dalam gedung:
- Pemeriksaan pasien dan pengambilan
kesediaan darah tetes tebal
- Pengiriman kesediaan darah ke
puskesmas
- Melakukan pengobatan pasien positip
malaria
-Folloow up Pengobatan
-Rujukan kepuskesmas
Kegitan diluar gedung:
-Penemuan pasien
-Penyuluhan
-Surveilans dan penanggulangan
-Kerjasama dengan kelurahan
-Pengendalian vector
Program P2 Kusta
Kegitan didalam gedung:
-Pemeriksaan terangka kusta
-Rujukan ke puskesmas
-Pengambilan obat MDT kusta
Kegitan diluar gedung:
-Penyuluhan
-Pencarian suspek kusta
-Pelacakan kasus mangkir
-Koordinasi LS/LP
Upaya Pengobatan Dasar
Kegiatan dalam gedung:
-Pemeriksaan dan pengobatan dasar
-Seklening penyakit
-Penanganan emergency dasar
-Rujukan
Kegitan diluar gedung:
-Pengobatan masal
- Deteksi dini pada keluarga dan
masyarakat
- Pertolongan pertama pada kecelakaan
dan gawat darurat penyakit
2

Upaya Kesehatan
Pengembangan

11

Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat:


-Ada
-Tidak ada
UKS:
-Ada
-Tidak ada
Upaya Kesehatan Indera Penglihatan:
- Ada
-Tidak ada
Upaya Kesehatan Indera Pendengaran:
-Ada
-Tidak ada
Upaya Kesehatan Kerja:
-Ada
-Tidak ada
Upaya Kesehatan OR
-Ada
-Tidak ada
Upaya Kesehatan Jiwa:
-Ada
-Tidak ada
Usila:
-Ada
-Tidak ada
Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional:
-Ada
-Tidak ada

1
1

1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

Jumlah total

41

Jumlah

145

91

D. PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU


NO
1

SUBVARIABEL
Upaya Promkes.

Upaya Kesling

Upaya KIA

Upaya
Perbaikan
Gizi Masyarakat

Upaya Pelayanan
Pencegahan dan
Pemberantasan
Penyakit Menular
dan Tidak Menular

NILAI
(N)

JUMLAH
NILAI (JN)

1
0

1
0

Formulir penilaian rumah :


Ada formulir
-Komponen rumah
-Sarana sanitasi
-Perilaku penghuni
-Binatang peliharaan
Tidak ada formulir

1
1
1
1
0

0
0
0
0
0

Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu


Ada:
-Kartu Ibu
-Formulir Partograf
-Buku KIA
-Register Kohort Ibu
-PWS KIA (Ibu)
-LB3KIA
-Laporan Sarana Prasarana B1,B2,B3
-Laporan Kematian Ibu
Tidak ada

1
1
1
1
1
1
1
1
0

1
1
1
1
1
1
1
1
0

Upaya Pelayanan Kesehatan Anak


Ada:
-Kartu anak
-Formulir MTBM dan MTBS
-Buku KIA
-Register kohort bayi
-Register kohort anak balita
-Register kohort anak prasekolah
- Register
penyimpangan
tumbuh
-Laporan kematian bayi dan balita
-PWS-KIA (Anak)
-LB3KIA
Tidak ada:

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0

1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0

Upaya Pelayanan Keluarga Berencana


Ada:
-Kartu status KB (K1& K4)
-Register kohort KB
-LB3 Khusus
-PWS KB
Tidak ada

1
1
1
1
0

1
1
1
1
0

1
1
1

0
0

1
1
0

1
0
0

BOBOT
ALAT PENGUKUR
(B)
2
a. Formulir laporan bulanan dan tribulan
Promkes.
-Ada
-Tidak
b.Formulir laporan tahunan Promkes. Dan
pemberdayaan masyarakat
- ada
- Tidak
2

Ada:
-LB 3 Gizi
-Peta Kadarzi
- Balita gizi buruk yang mendapat
perawatan
-Balita gizi buruk yang dapat intervensi
-PWS gizi
Tidak Ada

Ada:
- Laporan kader (Form SBM/Surveilence
Berbasis Masy)
-
Form
Surveillance
terpadu
penyakit(Laporan Bulanan)
-Laporan mingguan wabah /PWS KLB
-Laporan KLB (w1) bila ada KLB
-Laporan suspek baru kusta ditemukan
- Laporan kasus pneumonia balita
ditemukan dan diobati/dirujuk
- Laporan kasus diare ditemukan dan
diobati/ dirujuk
- Laporan kasus / tersangka DBD yang
ditemukan/dirujuk
-Hasil pemeriksaan jentik
-Laporan imunisasi
-RHA/ Rapid Health Assesment
-Form BI
Tidak ada

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0

0
1
1
1
0
0
1
0
0
1
1
0
0

Upaya pengobatan
dasar dan pelayanan
darurat

Upaya Keperawatan
Kesehatan
Masyarakat

Obat

1
1
1
1
1
1
0

0
0
1
1
0
0
0

Ada:
- Formulir Dokumentasi Keperawatan
individu (Form 1 Perkesmas)
-Family Folder (Form 2 Perkesmas)
- Register Kohort Pembinaan Keluarga
Rawan (Form 3 Perkesmas )
-Rekapitulasi Pembinaan Keluarga Rawan
(R-1 Perkesmas )
Tidak ada

Laboratorium
Sederhana

JUMLAH

Ada:
-Laporan Kasus Penyakit (LBI)
-LB4
-Register Rawat jalan
-Pola Penyakit (10 terbanyak)
-Laporan Kegawatdaruratan sehari-hari
-Laporan Kegawatdaruratan bencana
Tidak ada

1
1
1
1

0
0
0
0

-Laporan lab Bulanan


Tidak ada

1
0

Ada:
-LPLPO
Tidak Ada

1
0

Ada:

18

57
33
Tim Penilai :

1............................................

2............................................

PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU


NAMA PUSKESMAS PEMBAN PUSTU BEDRUG
PUSTU GADARSI
: Tidak
ALAMAT
: JL.IROMEDJO SERET BEDRUG
NAMA PUSKESMAS INDUK : PULUNG
KABUPATEN/KOTA
: PONOROGO
FORMAT HASIL PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

13

HASIL
PENILAIAN
3.55

PENILAIAN SUMBER DAYA

28

13.82

PENILAIAN UPAYA PELAYANAN

41

24.08

PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN

18

10.42

100

51.87

NO

VARIABEL

JUMLAH

RUMUS HASIL PENILAIAN:


1.PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN = JN/22 X 13
2.PENILAIAN SUMBER DAYA = JN/79 X 28
3.PENILAIAN UPAYA PELAYANAN= (JN UW/136 X 30) + (JN UP/ 9 X 11)
4.PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN = JN/57 X 18
Keterangan:
-JN : Jumlah nilai
-UW : Upaya wajib
-UP : Upaya pengembangan
HASIL PENILAIAN
NILAI < 60
NILAI 60 - 80
NILAI > 80

: Kurang
: CUKUP
: BAIK

Kepala Puskesmas

BOBOT

dr.ENDAH PURWATI
NIP.19761001 200701 2 013

PENILAIAN STANDAR PUSTU


NAMA PUSTU

SINGGAHAN

PUSKESMAS

PULUNG

A. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU


NO
1

SUBVARIABEL
Kelembagaan

BOBOT
ALAT PENGUKUR
(B)
1
Akte Pendirian:
Ada:
-SK Bupati
-SK Kadinkes
Tidak ada

Visi Misi

Struktur organisasi

Kedudukan
dan
Tanggung jawab

Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi kegiatan

Jenis Pelayanan

Alur Pelayanan

Waktu Pelayanan

Rekam Medis

10

SOP

11

Informed Consent

12

Pendelegasian
Penobatan Dasar

13

Hak dan Kewajiban


Pasien

Jumlah

13

NILAI
(N)

JUMLAH
NILAI (JN)

2
1
0

Ada tertulis
Tidak ada
Ada tertulis
Tidak ada
Ada tertulis
Tidak ada
Ada tertulis
-PTP
-Lokakarya mini
-PKP
Tidak ada

1
0
1
0
1
0

Ada tertulis
Tidak ada
Ada tertulis
Tidak ada
Ada tertulis
Tidak ada
Ada tertulis lengkap
Ada tidak lengkap
Tidak ada
Ada tertulis >10
Ada tertulis<10
Tidak ada
Ada tertulis
Tidak ada
Ada tertulis
Tidak ada
Ada tertulis
-Hak pasien
-Kewajiban pasien
Tidak ada

1
0
1
0
1
0
2
1
0
2
1
0
1
0
1
0

1
1
1
0

0
0
0

1
0
0
1

0
1
1

1
1
0

22

B. PENILAIAN SUMBER DAYA PUSKESMAS PEMBANTU


NO
SUBVARIABEL
BOBOT
ALAT PENGUKUR
1

Sarana prasarana
bangunan

NILAI

Ada bangunan dan tanah milik Pemda

Ada bangunan bukan milik Pemda

Luas tanah >200 m2

Luas tanah < 200 m2

Bangunan utama :
Ruang administrasi / pendaftaran / rekam
medic
> 12 m2

< 12 m2

HASIL
PENCAPAIAN
1

Ruang BP
>12 m2

< 12 m2

Ruang KIA/ KB
>12 m2

< 12 m2

Kamar mandi (WC)


Ada :
2 kamar @ 3 m2

1 kamar @ 3 m2

1 kamar < 3 m2

Bangunan tambahan :
Ruang tunggu > 12 m2

Tidak ada ruang tunggu

Halaman parkir :
- Ada

- Tidak ada

Taman
- Ada

- Tidak ada

Lahan pengembangan
- Ada

- Tidak ada

Jenis bangunan

SDM

- Permanen

- Tidak permanen

Bidan :
- Ada Bidan

- Tidak ada bidan

- Ada SIB

- Tidak ada SIB

- Ada STR

- Tidak ada STR

- Ada SIKB

- Tidak ada SIKB

- PNS

- PTT

1
1
1
1
2

Uji kompetensi :
APN

SDIDTK

MTBS / M

CTU

Konseling

Resusitasi

Penanganan BBLR

IMD

Imunisasi

Perawat :
- Ada perawat

- Tidak ada perawat

- Ada SIP

- Tidak ada SIP

- Ada STR

- Tidak ada STR

1
1
0

- PNS

- PTT

Uji kompetensi :
PPGD / BLS

Imunisasi

Konseling

PKM

Petugas administrasi :

Peralatan

- Ada

- Tidak ada

Peralatan Medis
- Peralatan umum
Ada Bagus Lengkap

Ada bagus tak lengkap

Ada rusak

- Peralatan BP
Ada Bagus Lengkap

Ada bagus tak lengkap

Ada rusak

- Peralatan KIA/ KB
Ada Bagus Lengkap

Ada bagus tak lengkap

Ada rusak

- Peralatan pencegahan infeksi


Ada Bagus Lengkap

Ada bagus tak lengkap

Ada rusak

- CHN kit
Ada Bagus Lengkap

Ada bagus tak lengkap

Ada rusak

Peralatan non medis


- Promkes kit
Ada lengkap

Ada tidak lengkap

Tidak ada

- Papan data
Ada

Tidak ada

- Papan nama
Ada

Tidak ada

Transportasi

Obat - obatan

- Ada

- Tidak ada

Jenis obat yang diberikan perawat atas


perintah dokter :
- Ada

- Tidak ada

Label obat
- Ada

- Tidak ada

Daftar obat bidan sesuai KEPMENKES No. 900


tahun 2002 :
- Ada lengkap

- Ada sebagian

- Tidak ada

Daftar obat perawat sesuai KEPMENKES No.


1239 tahun 2001:
- Ada lengkap

- Ada sebagian

- Tidak ada

Bahan habis pakai :


- Ada lengkap

- Ada sebagian

- Tidak ada

Pencatatan dosis obat pada rekam medis


- Ada

- Tidak ada

Pengelolaan obat-obatan:
- Perencanaan
Ada

Tidak ada

- Penyimpanan
Ada

Tidak ada

- Penyerahan
Ada

Tidak ada

- Pemakaian obat
Ada

Tidak ada

- Efek samping obat


Ada

Tidak ada

- Pemberian informasi pada pasien

Jumlah

28

Ada

Tidak ada

0
79

1
41

C. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU


NO
1

SUBVARIABEL
Upaya Kesehatan
wajib

BOBOT
ALAT PENGUKUR
(B)
Upaya Promkes dan Pemberdayaan
30
Masyarakat
Kegiatan dalam gedung:
-Penyuluhan
-Konseling
- Pemasangan dan pemanfaatan media
promkes
Kegiatan diluar gedung:
-Pengkajian PHBS rumah tangga
-Pembinaan Desa Siaga
-Pembinaan Posyandu
-Pembinaan Poskesdes
-Pembinaan Poskestren
-Melaksanakan kemitraan/ pendekatan dg
pimpinan/ tokoh masyarakat
Upaya Kesling
Kegiatan dalam gedung:
-Menjaga kebersihan lingkungan Pustu
- Mensosialisasikan program kesling
melalui pendekatan parsipatori
-Pemicuan STBM
-Pemicuan SABPL
Kegiatan diluar gedung:
- Melakukan pendekatan dan kemitraan
pada pimpinan wilayah, Toma/Toga/LSM
- Melakukan inspeksi sarana sanitasi
rumah tangga dan masyarakat
- Mendampingi petugas puskesmas
dalam pengambilan sampel lingkungan

NILAI
(N)

JUMLAH
NILAI (JN)
0

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

Upaya KIA/ KB
Pelayanan Kesehatan Ibu
Kegiatan dalam gedung:
-Pelayanan dan konseling calon
pengantin wanita
-Pelayanan konseling pra hamil
-Pelayanan antenatal kehamilan normal
-Pelayanan persalinan normal
-Pelayanan ibu nifas normal
-Pelayanan ibu menyusui
-Pelayanan konseling masa antara 2
kehamilan
Kegiatan diluar gedung:
-Pelayanan dan konseling calon
pengantin wanita
-Pelayanan konseling pra hamil
-Pelayanan antenatal kehamilan normal
-Pelayanan ibu nifas normal
-Pelayanan ibu menyusui
-Pelayanan konseling masa antara 2
kehamilan

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1

1
1
1
1

1
1
1

1
1

1
1

1
1

Upaya Pelayanan KB
Kegiatan dalam gedung:
-Konseling KB
-Pelayanan KB Cafetaria
-Pelayanan efek samping dan komplikasi

1
1
1

1
1
1

Kegiatan diluar gedung:


-Konseling KB
-Pelayanan KB dengan TKBK
-Pelayanan momen khusus (KB Safari)
-Pendataan sasaran KB

1
1
1
1

1
1

Pelayanan Kesehatan anak


Kegiatan dalam gedung:
-Asuhan BBLR
-Penanganan hipotermi
-Penanganan kegawatdaruratan anak
-Imunisasi
- Pemantauan tumbuh kembang bayi,
anak balita dan anak pra sekolah
-Konseling dan penyuluhan
-Pemberian surat keterangan kelahiran
-Pemberian surat keterangan kematian
Kegiatan diluar gedung:
-Kunjungan rumah (KN)
-Imunisasi
- Pemantauan tumbuh kembang bayi,
anak balita dan anak pra sekolah
-Konseling dan penyuluhan

Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat


Kegiatan dalam gedung:
-Konsultasi Gizi
- Pemberian tablet tambah darah untuk
bumil
- Pemberian kapsul vitamin A pada bayi,
balita dan ibu nifas
-Klinik gizi
-Perawatan gizi buruk
-PMT pemulihan gizi kurang
-PMT pemuliahan gizi buruk
- Melaksanakan Program gizi masyarakat
(bumil, bufas, bayi dan balita)
-Pencatatan Monev gizi buruk
-Penyuluhan kelompok
Kegiatan diluar gedung :
- Pemberian kapsul vitamin A pada bayi,
balita dan ibu nifas
- Pemberian tablet tambah darah pada
anak remaja putri dan bumil
-Monitoring garam beryodium
- Penimbangan Pengukuran tinggi badan
dan panjang badan bayi dan anak balita
setiap bulan diposyandu
-Penimbangan bumil diposyandu
-Pengukuran LILA diposyandu
- Penyuluhan, Pemantauan status gizi dan
kosultasi gizi di meja empat posyandu
- Memotivasi ibu post partum untuk IMD
dilanjutkan dengan ASI Ekslusif
-PMT penyuluhan diposyandu
-PMT pemulihan balita gizi buruk
-PMT pemulihan bumil KEK
-Investigasi gizi buruk

1
1

1
1

1
1
1
1

1
1
1

1
1

1
1

1
1

1
1
1
1

1
1
1

Upaya Pencegahan dan Pemberantasan


Penyakit Menular dan Tidak Menular
Program Pengendalian ISPA
Kegitan dalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit
dan KLB
-Pemetaan daerah rawan KLB
-Penanganan Pneumonia balita
-Rujukan pneumonia balita
-Konseling
Kegitan diluar Gedung:
-Penyelidikan epidemiologi KLB
-Melakukan pelacakan KLB
-
Melakukan
tindakan
darurat
pengobatan dan rujukan KLB
-Pelayanan posyandu
-Penyuluhan masyarakat
- Melakukan koordinasi LS dalam rangka
pencegahan dan pengendalian ISPA
Program P2 Diare
Kegiatan didalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit
dan respon KLB
-Pemetaan KLB
-Penangan diare
-Melakukan rujukan
-Pelayanan konseling
-Pencatatan laporan
Kegiatan diluar gedung:
-Penyelidikan epidemiologi KLB
-Pelacakan KLB
- Tindakan darurat pengobatan dan
rujukan
-Pelayanan diposyandu
-Penyuluhan masyarakat
-Koordinasi LS dan TOMA
Program P2 Tuberkolosis
Kegiatan dalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit
dan KLB
-Pemetaan daerah rawan KLB
-Melakukan penjaringan suspek TB
-Rujukan ke Puskesmas
-Konseling
- Pengambilan obat dan pengawasan
minum obat
-Pencatatan dan pelaporan
Kegiatan diluar gedung:
-Penyuluan diposyandu
-Pelacakan kasus mangkir

1
1
1
1
1
1

1
1

1
1

1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1

1
1

1
1

-Koordinasi LS dan TOMA


Program P2 Demam berdarah Dengue
Kegiatan dalam gedung:
-Pemeriksaan dan pengobatan
-Rujukan
Kegiatan diluar gedung:
-Penyuluhan
-Gerakan PSN
-Pemeriksaan jentik berkala
-Penemuan Penderita
-Penyelidikan epidemiologi
-Fogging
-Larvasidasi
Program P2 Malaria
Kegiatan dalam gedung:
- Pemeriksaan pasien dan pengambilan
kesediaan darah tetes tebal
- Pengiriman kesediaan darah ke
puskesmas
- Melakukan pengobatan pasien positip
malaria
-Folloow up Pengobatan
-Rujukan kepuskesmas
Kegitan diluar gedung:
-Penemuan pasien
-Penyuluhan
-Surveilans dan penanggulangan
-Kerjasama dengan kelurahan
-Pengendalian vector
Program P2 Kusta
Kegitan didalam gedung:
-Pemeriksaan terangka kusta
-Rujukan ke puskesmas
-Pengambilan obat MDT kusta
Kegitan diluar gedung:
-Penyuluhan
-Pencarian suspek kusta
-Pelacakan kasus mangkir
-Koordinasi LS/LP
Upaya Pengobatan Dasar
Kegiatan dalam gedung:
-Pemeriksaan dan pengobatan dasar
-Seklening penyakit
-Penanganan emergency dasar
-Rujukan
Kegitan diluar gedung:
-Pengobatan masal
- Deteksi dini pada keluarga dan
masyarakat
- Pertolongan pertama pada kecelakaan
dan gawat darurat penyakit
2

Upaya Kesehatan
Pengembangan

11

Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat:


-Ada
-Tidak ada
UKS:
-Ada
-Tidak ada
Upaya Kesehatan Indera Penglihatan:
- Ada
-Tidak ada
Upaya Kesehatan Indera Pendengaran:
-Ada
-Tidak ada
Upaya Kesehatan Kerja:
-Ada
-Tidak ada
Upaya Kesehatan OR
-Ada
-Tidak ada
Upaya Kesehatan Jiwa:
-Ada
-Tidak ada
Usila:
-Ada
-Tidak ada
Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional:
-Ada
-Tidak ada

1
1

1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

Jumlah total

41

Jumlah

145

91

D. PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU


NO
1

SUBVARIABEL
Upaya Promkes.

Upaya Kesling

Upaya KIA

Upaya
Perbaikan
Gizi Masyarakat

Upaya Pelayanan
Pencegahan dan
Pemberantasan
Penyakit Menular
dan Tidak Menular

NILAI
(N)

JUMLAH
NILAI (JN)

1
0

1
0

Formulir penilaian rumah :


Ada formulir
-Komponen rumah
-Sarana sanitasi
-Perilaku penghuni
-Binatang peliharaan
Tidak ada formulir

1
1
1
1
0

0
0
0
0
0

Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu


Ada:
-Kartu Ibu
-Formulir Partograf
-Buku KIA
-Register Kohort Ibu
-PWS KIA (Ibu)
-LB3KIA
-Laporan Sarana Prasarana B1,B2,B3
-Laporan Kematian Ibu
Tidak ada

1
1
1
1
1
1
1
1
0

1
1
1
1
1
1
1
1
0

Upaya Pelayanan Kesehatan Anak


Ada:
-Kartu anak
-Formulir MTBM dan MTBS
-Buku KIA
-Register kohort bayi
-Register kohort anak balita
-Register kohort anak prasekolah
- Register
penyimpangan
tumbuh
-Laporan kematian bayi dan balita
-PWS-KIA (Anak)
-LB3KIA
Tidak ada:

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0

1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0

Upaya Pelayanan Keluarga Berencana


Ada:
-Kartu status KB (K1& K4)
-Register kohort KB
-LB3 Khusus
-PWS KB
Tidak ada

1
1
1
1
0

1
1
1
1
0

1
1
1

0
0

1
1
0

1
0
0

BOBOT
ALAT PENGUKUR
(B)
2
a. Formulir laporan bulanan dan tribulan
Promkes.
-Ada
-Tidak
b.Formulir laporan tahunan Promkes. Dan
pemberdayaan masyarakat
- ada
- Tidak
2

Ada:
-LB 3 Gizi
-Peta Kadarzi
- Balita gizi buruk yang mendapat
perawatan
-Balita gizi buruk yang dapat intervensi
-PWS gizi
Tidak Ada

Ada:
- Laporan kader (Form SBM/Surveilence
Berbasis Masy)
-
Form
Surveillance
terpadu
penyakit(Laporan Bulanan)
-Laporan mingguan wabah /PWS KLB
-Laporan KLB (w1) bila ada KLB
-Laporan suspek baru kusta ditemukan
- Laporan kasus pneumonia balita
ditemukan dan diobati/dirujuk
- Laporan kasus diare ditemukan dan
diobati/ dirujuk
- Laporan kasus / tersangka DBD yang
ditemukan/dirujuk
-Hasil pemeriksaan jentik
-Laporan imunisasi
-RHA/ Rapid Health Assesment
-Form BI
Tidak ada

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0

0
1
1
1
0
0
1
0
0
1
1
0
0

Upaya pengobatan
dasar dan pelayanan
darurat

Upaya Keperawatan
Kesehatan
Masyarakat

Obat

1
1
1
1
1
1
0

0
0
1
1
0
0
0

Ada:
- Formulir Dokumentasi Keperawatan
individu (Form 1 Perkesmas)
-Family Folder (Form 2 Perkesmas)
- Register Kohort Pembinaan Keluarga
Rawan (Form 3 Perkesmas )
-Rekapitulasi Pembinaan Keluarga Rawan
(R-1 Perkesmas )
Tidak ada

Laboratorium
Sederhana

JUMLAH

Ada:
-Laporan Kasus Penyakit (LBI)
-LB4
-Register Rawat jalan
-Pola Penyakit (10 terbanyak)
-Laporan Kegawatdaruratan sehari-hari
-Laporan Kegawatdaruratan bencana
Tidak ada

1
1
1
1

0
0
0
0

-Laporan lab Bulanan


Tidak ada

1
0

Ada:
-LPLPO
Tidak Ada

1
0

Ada:

18

57
33
Tim Penilai :

1............................................

2............................................

PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU


NAMA PUSKESMAS PEMBAN SINGGAHAN
PUSTU GADARSI
: Tidak
ALAMAT
: JALAN RAYA PUDAK, SINGGAHAN
NAMA PUSKESMAS INDUK : PULUNG
KABUPATEN/KOTA
: PONOROGO
FORMAT HASIL PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

13

HASIL
PENILAIAN
2.95

PENILAIAN SUMBER DAYA

28

14.53

PENILAIAN UPAYA PELAYANAN

41

24.08

PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN

18

10.42

100

51.99

NO

VARIABEL

JUMLAH

RUMUS HASIL PENILAIAN:


1.PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN = JN/22 X 13
2.PENILAIAN SUMBER DAYA = JN/79 X 28
3.PENILAIAN UPAYA PELAYANAN= (JN UW/136 X 30) + (JN UP/ 9 X 11)
4.PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN = JN/57 X 18
Keterangan:
-JN : Jumlah nilai
-UW : Upaya wajib
-UP : Upaya pengembangan
HASIL PENILAIAN
NILAI < 60
NILAI 60 - 80
NILAI > 80

: Kurang
: CUKUP
: BAIK

Kepala Puskesmas

BOBOT

dr.ENDAH PURWATI
NIP.19761001 200701 2 013

PENILAIAN STANDAR PUSTU


NAMA PUSTU

KARANG PATIHAN

PUSKESMAS

PULUNG

A. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU


NO
1

SUBVARIABEL
Kelembagaan

BOBOT
ALAT PENGUKUR
(B)
1
Akte Pendirian:
Ada:
-SK Bupati
-SK Kadinkes
Tidak ada

Visi Misi

Struktur organisasi

Kedudukan
dan
Tanggung jawab

Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi kegiatan

Jenis Pelayanan

Alur Pelayanan

Waktu Pelayanan

Rekam Medis

10

SOP

11

Informed Consent

12

Pendelegasian
Penobatan Dasar

13

Hak dan Kewajiban


Pasien

Jumlah

13

NILAI
(N)

JUMLAH
NILAI (JN)

2
1
0

Ada tertulis
Tidak ada
Ada tertulis
Tidak ada
Ada tertulis
Tidak ada
Ada tertulis
-PTP
-Lokakarya mini
-PKP
Tidak ada

1
0
1
0
1
0

Ada tertulis
Tidak ada
Ada tertulis
Tidak ada
Ada tertulis
Tidak ada
Ada tertulis lengkap
Ada tidak lengkap
Tidak ada
Ada tertulis >10
Ada tertulis<10
Tidak ada
Ada tertulis
Tidak ada
Ada tertulis
Tidak ada
Ada tertulis
-Hak pasien
-Kewajiban pasien
Tidak ada

1
0
1
0
1
0
2
1
0
2
1
0
1
0
1
0

1
1
1
0

0
1
0

1
0
0
2

0
1
1

1
1
0

22

B. PENILAIAN SUMBER DAYA PUSKESMAS PEMBANTU


NO
SUBVARIABEL
BOBOT
ALAT PENGUKUR
1

Sarana prasarana
bangunan

NILAI

Ada bangunan dan tanah milik Pemda

Ada bangunan bukan milik Pemda

Luas tanah >200 m2

Luas tanah < 200 m2

Bangunan utama :
Ruang administrasi / pendaftaran / rekam
medic
> 12 m2

< 12 m2

HASIL
PENCAPAIAN
1

Ruang BP
>12 m2

< 12 m2

Ruang KIA/ KB
>12 m2

< 12 m2

Kamar mandi (WC)


Ada :
2 kamar @ 3 m2

1 kamar @ 3 m2

1 kamar < 3 m2

Bangunan tambahan :
Ruang tunggu > 12 m2

Tidak ada ruang tunggu

Halaman parkir :
- Ada

- Tidak ada

Taman
- Ada

- Tidak ada

Lahan pengembangan
- Ada

- Tidak ada

Jenis bangunan

SDM

- Permanen

- Tidak permanen

Bidan :
- Ada Bidan

- Tidak ada bidan

- Ada SIB

- Tidak ada SIB

- Ada STR

- Tidak ada STR

- Ada SIKB

- Tidak ada SIKB

- PNS

- PTT

1
1
1
1
1

Uji kompetensi :
APN

SDIDTK

MTBS / M

CTU

Konseling

Resusitasi

Penanganan BBLR

IMD

Imunisasi

Perawat :
- Ada perawat

- Tidak ada perawat

- Ada SIP

- Tidak ada SIP

- Ada STR

- Tidak ada STR

0
0
0

- PNS

- PTT

Uji kompetensi :
PPGD / BLS

Imunisasi

Konseling

PKM

Petugas administrasi :

Peralatan

- Ada

- Tidak ada

Peralatan Medis
- Peralatan umum
Ada Bagus Lengkap

Ada bagus tak lengkap

Ada rusak

- Peralatan BP
Ada Bagus Lengkap

Ada bagus tak lengkap

Ada rusak

- Peralatan KIA/ KB
Ada Bagus Lengkap

Ada bagus tak lengkap

Ada rusak

- Peralatan pencegahan infeksi


Ada Bagus Lengkap

Ada bagus tak lengkap

Ada rusak

- CHN kit
Ada Bagus Lengkap

Ada bagus tak lengkap

Ada rusak

Peralatan non medis


- Promkes kit
Ada lengkap

Ada tidak lengkap

Tidak ada

- Papan data
Ada

Tidak ada

- Papan nama
Ada

Tidak ada

Transportasi

Obat - obatan

- Ada

- Tidak ada

Jenis obat yang diberikan perawat atas


perintah dokter :
- Ada

- Tidak ada

Label obat
- Ada

- Tidak ada

Daftar obat bidan sesuai KEPMENKES No. 900


tahun 2002 :
- Ada lengkap

- Ada sebagian

- Tidak ada

Daftar obat perawat sesuai KEPMENKES No.


1239 tahun 2001:
- Ada lengkap

- Ada sebagian

- Tidak ada

Bahan habis pakai :


- Ada lengkap

- Ada sebagian

- Tidak ada

Pencatatan dosis obat pada rekam medis


- Ada

- Tidak ada

Pengelolaan obat-obatan:
- Perencanaan
Ada

Tidak ada

- Penyimpanan
Ada

Tidak ada

- Penyerahan
Ada

Tidak ada

- Pemakaian obat
Ada

Tidak ada

- Efek samping obat


Ada

Tidak ada

- Pemberian informasi pada pasien

Jumlah

28

Ada

Tidak ada

0
79

1
37

C. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU


NO
1

SUBVARIABEL
Upaya Kesehatan
wajib

BOBOT
ALAT PENGUKUR
(B)
Upaya Promkes dan Pemberdayaan
30
Masyarakat
Kegiatan dalam gedung:
-Penyuluhan
-Konseling
- Pemasangan dan pemanfaatan media
promkes
Kegiatan diluar gedung:
-Pengkajian PHBS rumah tangga
-Pembinaan Desa Siaga
-Pembinaan Posyandu
-Pembinaan Poskesdes
-Pembinaan Poskestren
-Melaksanakan kemitraan/ pendekatan dg
pimpinan/ tokoh masyarakat
Upaya Kesling
Kegiatan dalam gedung:
-Menjaga kebersihan lingkungan Pustu
- Mensosialisasikan program kesling
melalui pendekatan parsipatori
-Pemicuan STBM
-Pemicuan SABPL
Kegiatan diluar gedung:
- Melakukan pendekatan dan kemitraan
pada pimpinan wilayah, Toma/Toga/LSM
- Melakukan inspeksi sarana sanitasi
rumah tangga dan masyarakat
- Mendampingi petugas puskesmas
dalam pengambilan sampel lingkungan

NILAI
(N)

JUMLAH
NILAI (JN)
0

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

Upaya KIA/ KB
Pelayanan Kesehatan Ibu
Kegiatan dalam gedung:
-Pelayanan dan konseling calon
pengantin wanita
-Pelayanan konseling pra hamil
-Pelayanan antenatal kehamilan normal
-Pelayanan persalinan normal
-Pelayanan ibu nifas normal
-Pelayanan ibu menyusui
-Pelayanan konseling masa antara 2
kehamilan
Kegiatan diluar gedung:
-Pelayanan dan konseling calon
pengantin wanita
-Pelayanan konseling pra hamil
-Pelayanan antenatal kehamilan normal
-Pelayanan ibu nifas normal
-Pelayanan ibu menyusui
-Pelayanan konseling masa antara 2
kehamilan

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1

1
1
1
1

1
1
1

1
1

1
1

1
1

Upaya Pelayanan KB
Kegiatan dalam gedung:
-Konseling KB
-Pelayanan KB Cafetaria
-Pelayanan efek samping dan komplikasi

1
1
1

1
1
1

Kegiatan diluar gedung:


-Konseling KB
-Pelayanan KB dengan TKBK
-Pelayanan momen khusus (KB Safari)
-Pendataan sasaran KB

1
1
1
1

1
1

Pelayanan Kesehatan anak


Kegiatan dalam gedung:
-Asuhan BBLR
-Penanganan hipotermi
-Penanganan kegawatdaruratan anak
-Imunisasi
- Pemantauan tumbuh kembang bayi,
anak balita dan anak pra sekolah
-Konseling dan penyuluhan
-Pemberian surat keterangan kelahiran
-Pemberian surat keterangan kematian
Kegiatan diluar gedung:
-Kunjungan rumah (KN)
-Imunisasi
- Pemantauan tumbuh kembang bayi,
anak balita dan anak pra sekolah
-Konseling dan penyuluhan

Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat


Kegiatan dalam gedung:
-Konsultasi Gizi
- Pemberian tablet tambah darah untuk
bumil
- Pemberian kapsul vitamin A pada bayi,
balita dan ibu nifas
-Klinik gizi
-Perawatan gizi buruk
-PMT pemulihan gizi kurang
-PMT pemuliahan gizi buruk
- Melaksanakan Program gizi masyarakat
(bumil, bufas, bayi dan balita)
-Pencatatan Monev gizi buruk
-Penyuluhan kelompok
Kegiatan diluar gedung :
- Pemberian kapsul vitamin A pada bayi,
balita dan ibu nifas
- Pemberian tablet tambah darah pada
anak remaja putri dan bumil
-Monitoring garam beryodium
- Penimbangan Pengukuran tinggi badan
dan panjang badan bayi dan anak balita
setiap bulan diposyandu
-Penimbangan bumil diposyandu
-Pengukuran LILA diposyandu
- Penyuluhan, Pemantauan status gizi dan
kosultasi gizi di meja empat posyandu
- Memotivasi ibu post partum untuk IMD
dilanjutkan dengan ASI Ekslusif
-PMT penyuluhan diposyandu
-PMT pemulihan balita gizi buruk
-PMT pemulihan bumil KEK
-Investigasi gizi buruk

1
1

1
1

1
1
1
1

1
1
1

1
1

1
1

1
1

1
1
1
1

1
1
1

Upaya Pencegahan dan Pemberantasan


Penyakit Menular dan Tidak Menular
Program Pengendalian ISPA
Kegitan dalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit
dan KLB
-Pemetaan daerah rawan KLB
-Penanganan Pneumonia balita
-Rujukan pneumonia balita
-Konseling
Kegitan diluar Gedung:
-Penyelidikan epidemiologi KLB
-Melakukan pelacakan KLB
-
Melakukan
tindakan
darurat
pengobatan dan rujukan KLB
-Pelayanan posyandu
-Penyuluhan masyarakat
- Melakukan koordinasi LS dalam rangka
pencegahan dan pengendalian ISPA
Program P2 Diare
Kegiatan didalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit
dan respon KLB
-Pemetaan KLB
-Penangan diare
-Melakukan rujukan
-Pelayanan konseling
-Pencatatan laporan
Kegiatan diluar gedung:
-Penyelidikan epidemiologi KLB
-Pelacakan KLB
- Tindakan darurat pengobatan dan
rujukan
-Pelayanan diposyandu
-Penyuluhan masyarakat
-Koordinasi LS dan TOMA
Program P2 Tuberkolosis
Kegiatan dalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit
dan KLB
-Pemetaan daerah rawan KLB
-Melakukan penjaringan suspek TB
-Rujukan ke Puskesmas
-Konseling
- Pengambilan obat dan pengawasan
minum obat
-Pencatatan dan pelaporan
Kegiatan diluar gedung:
-Penyuluan diposyandu
-Pelacakan kasus mangkir

1
1
1
1
1
1

1
1

1
1

1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1

1
1

1
1

-Koordinasi LS dan TOMA


Program P2 Demam berdarah Dengue
Kegiatan dalam gedung:
-Pemeriksaan dan pengobatan
-Rujukan
Kegiatan diluar gedung:
-Penyuluhan
-Gerakan PSN
-Pemeriksaan jentik berkala
-Penemuan Penderita
-Penyelidikan epidemiologi
-Fogging
-Larvasidasi
Program P2 Malaria
Kegiatan dalam gedung:
- Pemeriksaan pasien dan pengambilan
kesediaan darah tetes tebal
- Pengiriman kesediaan darah ke
puskesmas
- Melakukan pengobatan pasien positip
malaria
-Folloow up Pengobatan
-Rujukan kepuskesmas
Kegitan diluar gedung:
-Penemuan pasien
-Penyuluhan
-Surveilans dan penanggulangan
-Kerjasama dengan kelurahan
-Pengendalian vector
Program P2 Kusta
Kegitan didalam gedung:
-Pemeriksaan terangka kusta
-Rujukan ke puskesmas
-Pengambilan obat MDT kusta
Kegitan diluar gedung:
-Penyuluhan
-Pencarian suspek kusta
-Pelacakan kasus mangkir
-Koordinasi LS/LP
Upaya Pengobatan Dasar
Kegiatan dalam gedung:
-Pemeriksaan dan pengobatan dasar
-Seklening penyakit
-Penanganan emergency dasar
-Rujukan
Kegitan diluar gedung:
-Pengobatan masal
- Deteksi dini pada keluarga dan
masyarakat
- Pertolongan pertama pada kecelakaan
dan gawat darurat penyakit
2

Upaya Kesehatan
Pengembangan

11

Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat:


-Ada
-Tidak ada
UKS:
-Ada
-Tidak ada
Upaya Kesehatan Indera Penglihatan:
- Ada
-Tidak ada
Upaya Kesehatan Indera Pendengaran:
-Ada
-Tidak ada
Upaya Kesehatan Kerja:
-Ada
-Tidak ada
Upaya Kesehatan OR
-Ada
-Tidak ada
Upaya Kesehatan Jiwa:
-Ada
-Tidak ada
Usila:
-Ada
-Tidak ada
Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional:
-Ada
-Tidak ada

1
1

1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

Jumlah total

41

Jumlah

145

91

D. PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU


NO
1

SUBVARIABEL
Upaya Promkes.

Upaya Kesling

Upaya KIA

Upaya
Perbaikan
Gizi Masyarakat

Upaya Pelayanan
Pencegahan dan
Pemberantasan
Penyakit Menular
dan Tidak Menular

NILAI
(N)

JUMLAH
NILAI (JN)

1
0

1
0

Formulir penilaian rumah :


Ada formulir
-Komponen rumah
-Sarana sanitasi
-Perilaku penghuni
-Binatang peliharaan
Tidak ada formulir

1
1
1
1
0

0
0
0
0
0

Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu


Ada:
-Kartu Ibu
-Formulir Partograf
-Buku KIA
-Register Kohort Ibu
-PWS KIA (Ibu)
-LB3KIA
-Laporan Sarana Prasarana B1,B2,B3
-Laporan Kematian Ibu
Tidak ada

1
1
1
1
1
1
1
1
0

1
1
1
1
1
1
1
1
0

Upaya Pelayanan Kesehatan Anak


Ada:
-Kartu anak
-Formulir MTBM dan MTBS
-Buku KIA
-Register kohort bayi
-Register kohort anak balita
-Register kohort anak prasekolah
- Register
penyimpangan
tumbuh
-Laporan kematian bayi dan balita
-PWS-KIA (Anak)
-LB3KIA
Tidak ada:

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0

1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0

Upaya Pelayanan Keluarga Berencana


Ada:
-Kartu status KB (K1& K4)
-Register kohort KB
-LB3 Khusus
-PWS KB
Tidak ada

1
1
1
1
0

1
1
1
1
0

1
1
1

0
0

1
1
0

1
0
0

BOBOT
ALAT PENGUKUR
(B)
2
a. Formulir laporan bulanan dan tribulan
Promkes.
-Ada
-Tidak
b.Formulir laporan tahunan Promkes. Dan
pemberdayaan masyarakat
- ada
- Tidak
2

Ada:
-LB 3 Gizi
-Peta Kadarzi
- Balita gizi buruk yang mendapat
perawatan
-Balita gizi buruk yang dapat intervensi
-PWS gizi
Tidak Ada

Ada:
- Laporan kader (Form SBM/Surveilence
Berbasis Masy)
-
Form
Surveillance
terpadu
penyakit(Laporan Bulanan)
-Laporan mingguan wabah /PWS KLB
-Laporan KLB (w1) bila ada KLB
-Laporan suspek baru kusta ditemukan
- Laporan kasus pneumonia balita
ditemukan dan diobati/dirujuk
- Laporan kasus diare ditemukan dan
diobati/ dirujuk
- Laporan kasus / tersangka DBD yang
ditemukan/dirujuk
-Hasil pemeriksaan jentik
-Laporan imunisasi
-RHA/ Rapid Health Assesment
-Form BI
Tidak ada

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0

0
1
1
1
0
0
1
0
0
1
1
0
0

Upaya pengobatan
dasar dan pelayanan
darurat

Upaya Keperawatan
Kesehatan
Masyarakat

Obat

1
1
1
1
1
1
0

0
0
1
1
0
0
0

Ada:
- Formulir Dokumentasi Keperawatan
individu (Form 1 Perkesmas)
-Family Folder (Form 2 Perkesmas)
- Register Kohort Pembinaan Keluarga
Rawan (Form 3 Perkesmas )
-Rekapitulasi Pembinaan Keluarga Rawan
(R-1 Perkesmas )
Tidak ada

Laboratorium
Sederhana

JUMLAH

Ada:
-Laporan Kasus Penyakit (LBI)
-LB4
-Register Rawat jalan
-Pola Penyakit (10 terbanyak)
-Laporan Kegawatdaruratan sehari-hari
-Laporan Kegawatdaruratan bencana
Tidak ada

1
1
1
1

0
0
0
0

-Laporan lab Bulanan


Tidak ada

1
0

Ada:
-LPLPO
Tidak Ada

1
0

Ada:

18

57
33
Tim Penilai :

1............................................

2............................................

PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU


NAMA PUSKESMAS PEMBAN KARANG PATIHAN
PUSTU GADARSI
: Tidak
ALAMAT
: JL.PLOSOKUNING KARANG PATIHAN
NAMA PUSKESMAS INDUK : PULUNG
KABUPATEN/KOTA
: PONOROGO
FORMAT HASIL PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

13

HASIL
PENILAIAN
3.55

PENILAIAN SUMBER DAYA

28

13.11

PENILAIAN UPAYA PELAYANAN

41

24.08

PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN

18

10.42

100

51.16

NO

VARIABEL

JUMLAH

RUMUS HASIL PENILAIAN:


1.PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN = JN/22 X 13
2.PENILAIAN SUMBER DAYA = JN/79 X 28
3.PENILAIAN UPAYA PELAYANAN= (JN UW/136 X 30) + (JN UP/ 9 X 11)
4.PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN = JN/57 X 18
Keterangan:
-JN : Jumlah nilai
-UW : Upaya wajib
-UP : Upaya pengembangan
HASIL PENILAIAN
NILAI < 60
NILAI 60 - 80
NILAI > 80

: Kurang
: CUKUP
: BAIK

Kepala Puskesmas

BOBOT

dr.ENDAH PURWATI
NIP.19761001 200701 2 013

Anda mungkin juga menyukai