BAB I

PENDAHULUAN

Karsinoma menjadi salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas diseluruh
dunia. Menurut WHO, karsinoma (kanker) adalah istilah umum untuk kelompok besar
penyakit yang dapat mempengaruhi setiap bagian tubuh. Salah satu fitur mendefinisikan
kanker adalah pertumbuhan sel-sel baru secara abnormal yang tumbuh melalui batas normal
yang kemudian menyerang sebagian tubuh dan dapat menyebar ke organ lain. 1 Kanker terjadi
ketika perkembangan sel tidak terkendali akibat ketidakseimbangan antara growth signaling
factor dan antigrowth signaling factor, maka sel akan menunjukkan sifat yang tidak
terkontrol, bersifat invasif, serta dapat bermetastasis.
Karsinoma tiroid merupakan salah satu kanker yang paling cepat berkembang di
Amerika Serikat, dengan 24% peningkatan kejadian selama tiga dekade. Berdasarkan statistik
kanker, 33.550 kasus baru kanker tiroid akan didiagnosis pada tahun 2007 dengan total 1.530
kematian akibat penyakit ini.2 Berdasarkan data dari American Cancer Society pada tahun
2016, terdapat 1,68 juta penduduk US yang didiagnosis dengan karsinoma dan sekitar 64 ribu
(3,8%) adalah karsinoma tiroid.3 Sedangkan di Indonesia sendiri karsinoma tiroid merupakan
urutan ke enam dari sepuluh besar penyakit kanker terbanyak dari tahun 2010-2012.4
Karsinoma tiroid lebih banyak menyerang wanita dibandingkan dengan laki-laki dengan
insiden terbanyak mengenai pada usia 40-45 tahun.2

Berdasarkan histopatologinya,

karsinoma tiroid dibagi menjadi karsinoma tiroid well-differentianted (papilar dan folikular)
karsinoma tiroid medular, dan karsinoma anaplastik2. Selain itu terdapat klasifikasi
berdasarkan staging berdasarkan dari ukuran, kelenjar getah bening regional dan metastasis
dengan menggunakan TNM staging.2
Karsinoma tiroid dipengaruhi oleh beberapa faktor resiko seperti radiasi daerah leher
terutama saat anak-anak, riwayat penyakit tiroid terdahulu, sindroma genetik, riwayat
keluarga dengan kanker tiroid, dan intake yodium yang kurang. Faktor resiko tersebut
diyakini dapat mengakibatkan mutasi pada proto-onkogen RET yang berlokasi di kromosom
10q11.2 yang memegang peranan penting dari terbentuknya karsinoma tiroid. Selain itu
ditemukan juga delesi pada gen p53 yang memerankan peranan penting dalam tahap akhir
karsinogenesis pada karsinoma tiroid. Penegakan diagnosis karsinoma tiroid dapat dilakukan
1

dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang dapat berupa
fine needle aspiration biopsy (FNAB), fine needle aspiration cytology (FNAC), atau dengan
menggunakan USG. Karsinoma tiroid merupakan keganasan endokrin terbanyak, mencakup
94,6% dari semua keganasan endokrin dan 66% kematian akibat keganasan endokrin. Hal ini
mencerminkan kelangsungan hidup jangka panjang terkait dengan keganasan tiroid. 2 Oleh
karena itu diperlukan pengetahuan untuk dapat mendiagnosis dini dan memberi tatalaksana
yang tepat sehingga morbiditas dan mortalitas dapat ditekan.

BAB II
2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.
Glandula Tiroid
2.1.1.
Anatomi Glandula Tiroid
Glandula tiroid terdiri atas lobus kanan dan kiri yang dihubungkan oleh isthmus
yang sempit.5 Merupakan salah satu kelenjar endokrin terbesar dengan berat 15 g-25 g pada
orang dewasa, tebal 2 cm dan panjang 4 cm pada setiap lobusnya.6 Kelenjar ini merupakan
organ vaskular yang dibungkus oleh selubung yang berasal dari lamina pretrachealis fascia
profundae. Selubung ini melekatkan glandula pada larynx dan trachea.5
Secara embriologis, kelenjar tiroid berasal dari evaginasi epitel faring yang
membawa sel-sel dari kantung faring lateral. Evaginasi ini berjalan ke bawah dari pangkal
lidah menuju leher hingga mencapai letak anatomiknya yang terakhir. Sepanjang perjalanan
ke bawah ini, sebagian jaringan tiroid dapat tertinggal, membentuk kista triglosus, nodula
atau lobus piramidalis tiroid.7
Setiap lobus berbentuk seperti buah alpukat, dengan apexnya menghadap ke atas
sampai linea oblique cartilago tiroideae, sementara itu basisnya terletak di bawah setinggi
cincin trachea keempat atau kelima. Isthmus meluas melintasi garis tengah di depan cincin
trachea 2, 3, dan 4. Sering terdapat lobus pyramidalis yang menonjol ke atas dari isthmus,
biasanya ke sebelah kiri garis tengah. Uniknya ada beberapa orang tidak memiliki bagian
organ ini, yaitu ditemukan sekitar 50% dari temuan pasien. Sebuah pita fibrousa atau
muskular sering menghubungkan lobus pyramidalis dengan os hyoideum. Bila pita ini
muscular, disebut m. levator glandula tiroid.5
Tiroid hampir mengelilingi semua bagian trakea, kecuali di bagian belakang trakea
yang berbatasan dengan esophagus. Bagian posterior tiap lobus glandula tiroidea terfiksasi ke
cartilago cricoidea oleh karena terdapat ligamentum suspensorium Berry. Keadaan inilah
yang menyebabkan glandula tiroid dapat bergerak saat menelan dan hal ini penting untuk
mengetahui benjolan patologi di leher.5

Gambar 2.2 : Suplay arteri pada glandula tiroid2

Suplai utama tiroid berasal dari arteri tiroid superior dan arteri tiroid inferior. Arteri
superior merupakan cabang ipsilateral dari arteri karotis eksterna dan akan bercabang
memperdarahi bagian anterior dan posterior dari lobus tiroid. Sedangkan arteri tiroid inferior
merupakan cabang dari bagian cabang tiroservikalis yang merupakan percabangan langsung
dari arteri arteri subklavia. Arteri tiroid inferior berjalan dari atas pada posterior leher ke
karotis dan memasuki bagian tengah lobus tiroid. Sebuah arteri bernama arteri ima muncul
sebagai cabang langsung dari aorta dan memperdarahi bagian isthmus dan secara klinis dapat
menggantikan arteri tiroid inferior apabila terjadi kerusakan. Arteri tiroid inferior akan
menyilang n. recurrent laryngeal.5

Gambar. 2.3: (A) Aliran limfatik glandula tiroid, (B) Persarafan pada glandula tiroid

Kelenjar tiroid kaya akan peredaran limfatik. Drainase sistem limfatik penting untuk
dipahami karena berkaitan dengan pembedahan karsinoma tiroid. Di samping itu, kelenjar
getah bening dari kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakealis, serta
terdapat nodus paratrakea, trakeoesofageal, dan mediastinal di posisi anterior maupun
superior. Terdapat nodus jugular pada posisi atas tengah dan bawah. Nodus retrofaringeal dan
esofageal berada pada posisi lateral. Selain itu, nodus servikal yang terletak pada segitiga
posterior dan nodus limfatik pada segitiga submaksilaris berkaitan dengan proses metastasis
karsinoma tiroid. Nodul limfatik cervicalis profunda membentuk sebuah rantai sepanjang v.
jugularis interna, dari cranium sampai ke pangkal leher. Nodus ini tertanam di dalam fascia
selubung carotis dan tunica adventitia v. jugularis interna. Terdiri dari dua nodus, yaitu nodus
jugulodigastricus dan jugolo-omohyoideus. Nodus jugulodigastricus terletak tepat di bawah
dan belakang angulus mandibular dan berhubungan dengan aliran limfe dari tonsil dan lidah.
Nodus jugulo-omohyoideus berhubungan dengan tendo intermedius m.omohyoideus dan
terutama berhubungan dengan aliran limfe lidah.5
4

N. recurrent laryngeal sinistra merupakan cabang dari n. vagus di mana nervus ini
akan menyilang di arkus aorta, kemudian memutari ligamentum arteriousum dan naik ke atas
medial ke alur trakeoesofageal. N. recurrent laryngeal dekstra merupakan cabang dari n.
vagus yang melingkari bagian bawah arteri subklavia dekstra. Nervus ini biasanya melewari
bagian posterior arteri sebelum naik ke arah leher dan n. recurrent laryngeal dekstra lebih
oblik dibandingkan n. recurrent laryngeal sinistra. Sepanjang daerah leher N. recurrent
laryngeal akan berjalan dan bercabang dan melewati bagian anterior, posterior, atau diantara
dari cabang arteri tiroid inferior.5
2.1.2.

Histologi Glandula Tiroid

Gambar 2.4: Gambaran mikroskopis glandula tiroid8

Kelenjar tiroid memiliki struktur berlobus-lobus dua di bawah dan di depan laring.
Kelenjar berkembang dari satu evaginasi epitel faring yang turun ke posisi normalnya di
leher anterior. Tiroid terdiri unit fungsional yang disebut folikel yang umumnya sferis dan
dilapisi oleh epitel kolumnar sampai kuboid rendah. Sel-sel yang mengelilingi folikel yaitu
sel folikel, menyekresi dan menimbun produknya di luar sel menyekresi dan menimbun
substansinya ke koloid. Koloid terdiri atas tiroglobulin, yaitu suatu glikoprotein yang
mengandung sejumlah asam amino teriodinasi. Sel-sel parafolikel yang lebih besar juga
terdapat di kelenjar tiroid. Sel-sel ini terdapat dalam epitel folikel atau celah antar folikel.8
Kelenjar tiroid ditandai dengan banyak folikel bulat dengan berbagai diameter yang
terisi koloid asidofilik. Folikel ini biasanya dilapisi oleh epitel selapis kuboid yang terdiri
atas sel-sel folikel yang menyekresi hormon tiroid. Selain sel-sel folikel terdapat juga sel
parafolikel yang dapat berkelompok atau tunggal di tepi folikel. Sel parafolikel menyintesis
dan menyekresi hormon karsitonin. Septa jaringan ikat membagi kelenjar tiroid dalam lobuli,
di dalamnya banyak pembuluh darah, arteriol, kapiler, dan venul. 8
2.1.3.
Fisiologi Glandula Tiroid
Fungsi utama dari kelenjar tiroid adalah memproduksi 2 macam hormon yaitu
tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3), dimana kedua hormon ini akan meningkatkan kecepatan
metabolisme tubuh. Sekresi

kelenjar tiroid diatur oleh thyrotropin-stimulating hormone

(TSH) dari hipofisis anterior. 93% hormon aktif yang disekresikan dalam bentuk tiroksin, dan
5

7% dalam bentuk triiodotironin. Namun hampir semua tiroksin akan diubah menjadi
triiodotironin di dalam jaringan. Sehingga kedua hormon ini sama fungsnya. Selain itu tiroid
juga mengelurkan kalsitonin, merupakan hormon yang penting untuk metabolisme kalsium.9
Glandula tiroid terdiri atas folikel-folikel yang dipenuhi dengan bahan sekretotik
yaitu koloid dan dibatasi oleh sel-sel epitel kuboid yang mengeluarkan hormonnya kebagian
folikel itu. Unsur utama koloid adalah glikoprotein tiroglobulin besar yang mengandung
hormon tiroid didalam molekul-molekulnya. Satu molekul tiroglobulin terdiri atas 70 asam
anmino tiroksin. Untuk membentuk tiroksin dalam batas normal dibutuhkan 50 mg yodium
yang ditelan dalam bentuk iodida. Iodida masuk secara oral kemudian diabsorbsi dari saluran
cerna ke pembuluh darah yang seperlima bagiannya dipindahkan secara selektif ke sel-sel
tiroid untuk sintesa hormon tiroid. Iodida akan diubah menjadi yodium teroksidasi, yang
kemudian Tiroglobulin (asam amino tirosin) akan bergabung dengan yodium yang telah
teroksidasi dan melalui membran sel masuk ketempat penyimpanan koloid.9
Tirosin mula-mula diiodisasi menjadi monoiodotirosin dan selanjutnya menjadi
diiodotorisin. Setelah beberapa hari sisa diiodotirosin yang bergandengan satu sama lain.
Hasil penggandengan ini terbentuklah tiroksin. Dan dapat juga terjadi pergandengan antara
diiodotirosin dan monoiodotirosin sehingga terbentuk triiodotironin. Tiroglobulin tidak
dilepaskan kedalam sirkulasi dalam jumlah yang bermakna. Awalnya tiroksin dan
triiodotironin harus dipecah dari molekul tiroglobulin yang kemudian baru dilepaskan.
Prosesnya yaitu dengan permukaan apikal sel tiroid menjulurkan pseudopodia mengelilingi
sebagian kecil koloid sehingga terbentuk vesikel pinositik yang masuk kedalam apek sel
tiroid. Kemudian lisosom pada sitoplasma segera bergabung dengan vesikel ini dan
membentuk vesikel digestif yang mengandung enzim pencernaan. Protesa yang ada di enzim
ini akan mencerna molekul tiroglobulin dan akan melepas tiroksin dan triioditironin dalam
bentuk bebas. Kedua hormon ini berdifusi lewat basal sel tiroid ke pembuluh darah kapiler
disekitar sehingga hormon tiroid berada di peredaran darah. Di dalam aliran darah kedua
hormon ini berikatan dengan globulin pengikat tiroksin. Sewaktu memasuki sel kedua
hormon ini kembali berikatan dengan protein intrasel dan tiroksin berikan lebih kuat
dibandingkan dengan triiodotironin dan sekali lagi hormon ini disimpan namun pada sel
targetnya masing-masing.9
Agar tingkat aktivitas metabolisme dalam tubuh tetap normal, maka jumlah sekresi
hormon tiroid harus tepat, dan hal itu dipengaruhi mekanisme umpan balik melalui
hipothalamus dan kelenjar hipofisis anterior. TSH merupakan salah satu hormon yang
dikeluarkan hipofisis anterior. TSH sendiri diatur oleh suatu hormon di hipothalamus yaitu
TRH (hormon pelepas tirotropin) yang disekresikan oleh ujung-ujung saraf didalam
6

eminensia mediana hipothalamus. Dari eminensia tersebut TRH diangkut ke hipofisis anterior
melalui darah porta hipothalamus-hipofisis, terjadi ikatan TRH dalam membran hipofisis.
Ikatan ini akan mengaktifkan sistem second messenger fosfolipase didalam hipofisi untuk
menghasilkan sejumlah besar fosfolipase C, yang diikuti rentetan second messenger lain
termasuk ion kalsium dan diasil-gliserol yang akhirnya melepaskan TRH.9
TRH yang lepas kemudian diikat dengan reseptor spesifik TSH yang terdapat
dibagian basal permukaan membran sel. Ikatan ini menghasilkan adenilil siklase yang ada
didalam membran, yang meningkatkan pembentukan CAMP sebagai second messenger untuk
mengaktifkan protein kinase, yang menyebabkan banyak fosforilasi diseluruh sel. Akhibatnya
segera timbul peningkatan sekresi hormon tiroid dan perpanjang waktu pertumbuhan jaringan
glandula tiroidnya sendiri. 9
Efek umpan balik hormon tiroid ialah ketika hormon ini meningkat didalam darah
akan menurunkan sekresi TSH oleh hipofisis anterior. Bila kecepatan sekresi hormon tiroid
meningkat 1,75 kali dari normal, maka kecepatan sekresi TSH akan menurun sampai nol.
Peningkatan hormon tiroid menghambat sekresi TSH melalui efek langsung terhadap kelenjar
hipofisis anterior itu sendiri.9
2.2. Definisi Karsinoma Tiroid
Karsinoma tiroid merupakan karsinoma yang berasal dari sel folikel dan sel
parafolicular C. Follicular cell yang menimbulkan karsinoma well-differentiated dan
karsinoma anaplastik. Kemudian sel parafolikular yang merupakan asal dari karsinoma tiroid
meduler. Sel imune dan sel stoma respon terhadap limfoma dan sarkoma. Kanker welldifferentiated terdiri atas tumor papiler, tumor folikuler dan mixed tumor.2
2.3. Gambaran Makroskopis dan Mikroskopis Karsinoma Tiroid
Gambaran makroskopis dapat berupa konsistensi yang keras, keputihan, permukaan
yang dipotong granular dengan kemungkinan kalsifikasi. Diagnosis karsinoma tiroid terutama
pada PTC didasarkan pada gambaran nukleus dengan kromatin yang tersebar halus sehingga
sel tampak jernih sekarsinomara optis yang sering disebut ground glass atau Orphan Annie
Eyed.2

Gambar 2.5 Gambaran Orphan Annie Eyed pada sel epitel tiroid

2.4. Klasifikasi Karsinoma Tiroid

2.4.1 Klasifikasi Berdasarkan Histopatologi
2.4.1.1
Papillary Thyroid Carcinoma
Karsinoma tiroid papiler ditemukan sekitar 80% sampai 85% dari tumor tiroid
di negara dimana kadar yodium yang cukup dalam makanan. Penampakan karsinoma
ini bervariasi dari berupa subkapsular berwarna keputihan sampai pada tumor
berukuran 5 sampai 6 cm yang meluas dan menyerang struktur sebelah luar kelenjar
tiroid. Perubahan kistik, kalsifikasi, dan bahkan osifikasi mungkin dapat diidentifikasi.2
Secara Mikroskopis, karsinoma papiler dicirikan oleh adanya papilla. Beberapa
varian terdapat pola folikuler dan biasanya ini dikenal sebagai variasi folikuler. Inti dari
karsinoma papiler membesar berbentuk ovoid dan mengandung membran nuklear yang
tebal, nukleolus kecil sering menempel membran nuklear, alur intranuclear, dan inklusi
sitoplasma intranuclear. Karena inti yang diperbesar, mereka sering tumpang tindih satu
sama lain (Orphan Annie Eyed), yang merupakan petunjuk dalam slide histologis.
Karsinoma tiroid folikuler mempunyai kecendrungan untuk menyerbu space limpatik,
karena itu multimoda mikrokopik lesi pada glandula tinggi insidennya, setinggi
metastase ke kelenjar limfatik regional. Pada beberapa kasus, tumor primer karsinoma
ini sangat kecil, yaitu kurang dari 1 cm dan sering dikenal dengan mikrokarsinoma.2
2.4.1.2
Follicular Thyroid Carcinoma
Follicular Thyroid Carcinoma ditemukan sekitar 5%-10% pada daerah
nonendemik goiter. Sebelum pengenalan yodium didalam garam, jenis ini yang paling
sering didiagnosis. Karsinoma ini lebih banyak ditemukan unifokal dengan kapsul yang
8

tebal dan terlihat invasi ke kapsul dan atau pembuluh darah. Invasi merupakan indikator
penilaian prognosis. Jika invasi ke kapsular namun tidak dengan pembuluh darah maka
prognosis baik dengan 85%-100% pasien akan bertahan selama 10 tahun.2
2.4.1.3
Anaplastic Thyroid Carcinoma
Anaplastic Thyroid Carcinoma adalah salah satu keganasan yang paling agresif
dan sulit diobati serta salah satu yang paling mematikan. ATC sebagian besar memiliki
hidup rata-rata 4 sampai 5 bulan dari saat diagnosis. Studi epidemiologi saat ini
menunjukkan ACT terjadi antara 1% dan 3% dari jumlah total kasus. Epidemiologi
ACT sedikit berbeda, yaitu mengenai pertengahan usia 2 sampai 3 dekade, dengan
distribusi wanita dan laki-laki sama. Pada beberapa penelitian usia rata-rata pada
rentang diagnosis antara 63 dan 74 tahun. Didapatkan dari 134 pasien di Klinik Mayo
menunjukkan rasio parempuan:laki-laki 1,5:1.2
ATC umumnya terkait dengan diagnosis kanker tiroid well-differentiated atau
penyakit nodul jinak tiroid. Hubungan ini menunjukkan dua gambaran biologi tumor
ini. Pertama, ATC mungkin timbul melalui dedifferentiation dari kanker tiroid welldifferentiated, dan membentuk pola pertumbuhan yang agresif, tumor anaplastik ini
menggantikan semua tempat tumor well-differentiated. ATC mencerminkan merupakan
tumor

undifferentiated,

neoplasma

yang

berkembang

dengan

cepat

disertai

karakteristik invasif. Pasien datang dengan massa teraba yang cepat membesar. Ukuran
ATC adalah 8-9 cm. Invasi ke dalam trakea, laring, atau saraf laring berulang
menyebabkan gejala obstruktif, hemoptisis, disfagia, dan suara serak.2
Sebagian besar pasien dengan ATC meninggal akibat penyakit lokal-regional
yang agresif, terutama kegagalan pernafasan saluran napas bagian atas. Pada saat
diagnosis, 25% sampai 50% dari pasien memiliki metastases. 2
2.4.1.4
Medullary Thyroid Carcinoma
Meduler karsinoma tiroid (MTC) diidentifikasi berasal dari C sel parafollicular
yang menghasilkan kalsitonin. MTC terjadi sekitar 3% sampai 12% dari kejadian
karsinoma tiroid. MTC tidak terkait dengan paparan radiasi, namun terjadi karena
sindrom familial. Sporadis atau nonfamilial MTC ditemukan 60% sampai 70% dari
kasus. Parafollicular, atau C sel, berasal dari nueral crest dan terletak terutama di
pertiga atas dan tengah lobus tiroid, dengan konsentrasi tertentu posterior.2
Penampakan, MTC dibatasi atau infiltratif dan biasanya berwarna putih-kuning.
Secara histologis, tumor ini menunjukkan berbagai pola, termasuk glanular, padat,
spindle-sel, oncocytic, clear sel, papiler, sel kecil, dan giant cel. Inti MTC mirip dengan
tumor neuroendokrin biasanya bulat dan memiliki dibintik seperti kromatin. Inti ini
9

berkeliling dan mempunya tekstur pepper and salt. Fitur patologis yang berhubungan
dengan prognosis yang buruk termasuk adanya nekrosis, pola skuamosa, oxyphil sel
dalam tumor dan tidak adanya sel-sel dengan sitoplasma intermediet, dan kurang dari
50% kalsitonin immunoreactivity.2
2.4.2 Klasifikasi Berdasarkan Sistem TNM
Sedikitnya ada delapan sistem yang dapat digunakan untuk staging karsinoma tiroid.
Namun tidak ada satupun yang diadopsi secara universal. Dengan tidak adanya sistem itu
maka dianjurkan untuk menggunakan sistem staging TNM (tumor-nodul-metastase) yang
diperkenalkan oleh UICC (International Union Against Cancer) dan dipromosikan
oleh AJCC (American Joint Committes on Cancer). 2

Tumor Primer

Tx

: Tumor primer tidak dapat dinilai

T0

: Tidak didapat tumor primer

T1.

: Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas pada tiroid

T2

: Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih
terbatas pada tiroid

T3

: Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor
ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misalnya ke otot
sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)

T4a

: Tumor dengan ukuran berapa saja dengan perluasan ke ektratiroid seperti pada
jaringan subkutan, laring, trakea, esofagus, atau nervus rekuren laring atau
karsinoma intratiroid anaplastik

T4b

: Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri karotis atau
karsinoma intratiroid anaplastik

Kelenjar Getah Bening (Central, Cervikal lateral, Upper mediastenum)

Nx

: Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai

N0

: Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening regional

N1

: Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1a

: Metastasis pada kelenjar getah bening Level VI (pretrakheal dan paratrakheal,

termasuk prelaringeal)

N1b

: Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau kontralateral
atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior
10

Metastasis jauh

Mx

: Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0

: Tidak terdapat metastasis jauh

M1

: Terdapat metastasis jauh

Stadium Klinis
Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 thn
Stadium I

Tiap T

Tiap N

M0

Stadium II

Tiap T

Tiap N

M1

Papilare atau Folikulare umur 45 thn & medulare

Stadium I

T1

N0

M0

Stadium II

T2

N0

M0

Stadium III

T3

N0

M0

T1,T2,T3

N1a

M0

T1,T2,T3

N1b

M0

T4a

N0,N1

M0

Stadium IVB

T4b

Tiap N

M0

Stadium IVC

Tiap T

Tiap N

M0

Stadium I

T1

N0

M0

Stadium II

T2,T3

N0

M0

Stadium III

T1,T2,T3

N1a

M0

Stadium IV A

T4a

N0

M0

T4a

N1a

M0

T1,T2,T3,T4a N1b

M0

Stadium IVA

Karsinoma medular

11

Stadium IV B

T4b

Tiap N

M0

Stadium IV C

Tiap T

Tiap N

M1

Anaplastik/ Undifferentiated (semua kasus stadium IV)

Stadium IVA

T4a

Tiap N

M0

Stadium IVB

T4b

Tiap N

M0

Stadium IVC

Tiap T

Tiap N

M1

2.5. Epidemiologi Karsinoma Tiroid

Karsinoma tiroid adalah salah satu karsinoma yang paling cepat berkembang di
Amerika Serikat, dengan 240% peningkatan kejadian selama tiga decade. Berdasarkan
statistik kanker, 33.550 kasus baru kanker tiroid akan didiagnosis pada tahun 2007 dengan
total 1.530 kematian akibat penyakit ini. 2 Berdasarkan data dari American Cancer Society
pada tahun 2016, terdapat 1,68 juta penduduk US yang didiagnosis dengan karsinoma dan
sekitar 64 ribu (3,8%) adalah karsinoma tiroid. 3 Karsinoma tiroid merupakan keganasan
endokrin terbanyak, mencakup 94,6% dari semua keganasan endokrin dan 66% kematian
akibat keganasan endokrin. Sedangkan di Indonesia sendiri karsinoma tiroid merupakan
urutan ke enam dari sepuluh besar penyakit kanker terbanyak dari tahun 2010-2012.4
Karsinoma tiroid lebih banyak 2,5 kali pada wanita dibandingkan dengan laki-laki.
Diagnosis lebih awal ditemukan banyak pada wanita dibandingkan pada pria untuk jenis
karsinoma papiler dan folikuler. Secara khusus, usia rata-rata pada wanita kulit putih adalah
antara 40 dan 41 tahun, sedangkan untuk laki-laki kulit putih 44-45 tahun pada karsinoma
tiroid papiler. Sedangkan

karsinoma folikuler didiagnosis pada usia rata-rata 48 untuk

perempuan kulit putih dan usia 53 untuk laki-laki. Penderita karsinoma tiroid yang
berdeferensiasi baik (papilar dan folikular) lebih banyak kulit putih dari kulit hitam, tetapi
proporsi pertambahan well-differentiated karsinoma tiroid pada ras kulit hitam lebih banyak
jika dibanding dengan ras kulit putih.2
Karsinoma tiroid yang paling banyak ditemukan adalah tipe papiler yaitu ditemukan
sebesar 85%-90 % dari semua kasus karsinoma tiroid,diikuti oleh tipe folikuler (10%-15 %),
3%-5% jenis hartel cell dan MTC (sekitar 5%-9%) dan ATC untuk1%-2%. Limfoma
didapatkan 1%-3% dan> 1% untuk sarkoma dan karsinoma jenis lainnya.2
12

2.6. Faktor Resiko Karsinoma Tiroid

Paparan radiasi pada daerah leher sewaktu kecil, usia, jenis kelamin, dan riwayat
keluarga merupakan faktor risiko untuk karsinoma tiroid tipe well-differentiated. Terdapat
hubungan peningkatan risiko karsinoma tiroid dengan usia paparan radiasi. Periode laten
paparan masa kanak-kanak minimal 3 sampai 5 tahun, dan tidak ada penurunan peningkatan
risiko bahkan setelah 40 tahun terkena paparan. Mayoritas kasus terjadi setelah paparan
antara 20-40 tahun.2
Sebagian besar pasien kohort

yang menjalani penyinaran pada masa kecil untuk

kondisi medis yang jinak seperti pembesaran thymus antara 1920 dan 1960 sekarang antara
usia 45 dan 85, dan populasi ini masih memiliki peningkatan risiko mengembangkan kanker
tiroid. Meskipun penggunaan radiasi untuk kondisi jinak belum dipraktekkan sejak tahun
1960-an, terjadi peningkatan penggunaan penggunaan radiasi untuk kondisi neoplasma, pada
bayi, anak-anak, dan orang dewasa muda. Mayoritas penduduk ini memiliki Hodgkin atau
limfoma non-Hodgkin juga termasuk tumor Wilms atau neuroblastoma di mana ada beberapa
yang menderita karsinoma tiroid. Pengobatan neuroblastoma dan tumor Wilms di usia muda
untuk ( usia rata-rata, 2 dan 3 tahun, masing-masing) dan paparan tiroid dengan dosis yang
relatif tinggi telah menyebabkan peningkatan dramatis dalam risiko karsinoma tiroid.2
Paparan radiasi pada kelenjar tiroid mungkin karena paparan Iodine-133 (I131) diberikan
untuk scan diagnostik tiroid. Selain itu, terapi I131 diberikan untuk ablasi jaringan tiroid untuk
mengobati hipertiroidisme terkait dengan peningkatan kejadian kanker tiroid.2
Selain faktor paparan radiasi, termasuk pengaruh diet, hormon seks, paparan
lingkungan, atau kerentanan genetik, telah dipelajari, dengan hasil yang beragam dan tidak
ada asosiasi yang jelas. Pengaruh diet telah terutama difokuskan pada tingkat yodium dalam
makanan. Diet kekurangan yodium atau diet sejumlah besar sayuran dari keluarga crucifer
(yang memblokir uptake yodium) dapat menyebabkan peningkatan thyroid-stimulating
hormone (TSH) dan dianggap goitrogenik. Peningkatan asupan yodium karena kerang terjadi
di wilayah geografis dengan insiden tertinggi kanker tiroid papiler, seperti Islandia,
Norwegia, dan Hawaii. Namun, data terakhir menunjukkan bahwa peningkatan konsumsi
ikan tidak meningkatkan risiko kanker tiroid.2
Studi epidemiologis telah menunjukkan empat sampai sepuluh kali lipat peningkatan
risiko kanker tiroid berdiferensiasi baik di keluarga dengan neoplasia. ini Berbeda dengan
patologi molekuler yang dijelaskan terkait dengan karsinoma tiroid meduler, genetika
molekuler dan klinis folikular kanker tiroid sel yang diturunkan hanya baru-baru ini
diluncurkan. Kanker tiroid berdiferensiasi baik keduanya dapat diwariskan dalam mode

13

autosomal dominan sebagai fitur utama pada beberapa sindrom serta memiliki peningkatan
insiden sindroma suspect tumor lain.2
2.7. Patogenesis Karsinoma Tiroid
Karsinoma endokrin jarang terjadi secara familial, selama 50 tahun ini setidaknya
terdapat enam neoplasma endokrin multiprl (MEN) sindroma yang telah dijelaskan. Yaitu
MEN-1, MEN2, Von Hippel-Lindau (VHL), neurofibromatosis tipe 1, Camey kompleks
(CNC) dan McCune-Albright (MAS). Mutasi genetik yang menyebabkan masing-masing
enam sindroma MEN ini diidentifikasi.2
Karsinoma tiroid meduler dikenal dengan multipel endocrine neoplasma type 2 (MEN
2) dan terdapat tiga sindroma yang dikarakteristikkan yaitu MEN-2A, MEN-2B dan Familial
Medullary Thyroid Carcinoma (FMTC). Sebagian besar pasien dengan MEN-2A berkembang
menjadi karsinoma tiroid meduler. Karsinoma tiroid meduler berasal dari C sel yang berasal
dari neural creast. C sel ini mempunya kemampuan biosintesis dan mengsekresikan hormon
calcitonin polipeptida (CTN) dan Glycoprotein Carcinoembryonic antigen (CEA). Plasma
CTN dapat digunakan sebagai penanda karsinoma tiroid meduler.
Mutasi pada RET (Rearranged during Transfection) protoonogen menyebabkan
perubahan pada MEN-2A,MEN-2B, dan FMTC. RET protoonkogen merupakan gen yang
berada pada perisentrokromatic kromosom 10q11.2. RET mengkode reseptor tirosin kinase
yang diekspresikan dalam sel neuroendokrin (termasuk tiroid sel C).2
Pada karsinoma tiroid papiler dihubungkan dengan mutasi genetik dan translokasi
kromosom yang menyebabkan tipe histologi pada karsinoma tiroid. Pada karsinoma tiroid
papiler terjadi fusi dari c-terminal RET tirosin kinase encoding dominan ke promoter dan
bagian N-terminal gen. Pembentukan pola heterologous menghasilkan yang dikenal dengan
RET/PTC. RET/PTC onkogen akan ditemukan di PTC sama seperti RET mutasi akan
ditemukan didalam sindrom MEN-2. Sekitar 35% sampai 65% PTC juga disebabkan mutasi
BRAF. Perbandingannya, jika mutasi BRAF dihubungkan dengan tingkat agresif dari
karsinoma tiroid papiler, ditandai dengan invasi ekstratiroid, metastase kelenjar getah bening
dan tumor rekuren.2
Karsinoma tiriod folikuler dihubungkan dengan RAS mutasi dan PAX8-PPAR .
Sedangkan untuk karsinoma tiroid anaplastik, merupakan karsinoma yang berasal dari sel
folikuler dan diduga merupakan kelanjutan dari PTC atau FTC. Karsinoma ini ditandai
dihubungkan dengan BRAF atau RAS mutasi, dan juga lebih dari setengah disebabkan
mutasi p53.2
2.8. Manifestasi Klinis
Sebagian besar karsinoma tiroid muncul dengan adanya nodul pada pasien terutama
pada daerah dengan kekurangan iodine. Nodul semakin lama semakin membesar ditandai
14

dengan nodul soliter. Nodul yang timbul tidak disertai nyeri. Dengan ditemukan adanya
pembesaran kelenjar getah bening maka karsinoma perlu difikirkan. Pasien juga dapat datang
dengan keluhan dypsnue, dysphagia, suara serak dan ditemukannya nodul yang lunak
walaupun tidak spesifik tanda dari keganasan.2
2.9. Penegakan Diagnosis
2.9.1.
Anamnesis2
- Karsinoma tiroid lebih banyak diderita dan lebih awal terdeteksi pada perempuan
-

dibandingkan laki-laki
Terdapatnya nodul baik soliter dengan pertumbuhan yang progresif
Disfagia, dipsnue dan suara serak
Riwayat karsinoma tiroid didalam keluarga
Riwayat paparan radiasi pada daerah leher saat masih anak-anak
Daerah endemis struma (area kekurangan iodine) atau riwayat makan

2.9.2.
Pemeriksaan Fisik2
Dilakukan pemeriksaan fisik pada leher. Dilakukan dengan melakukan perabaan dari
arah belakang pasien. Gunakan kedua tangan untuk menilai apakah pembesaran dileher
merupakan pembesaran pada glandula tiroid, dengan meminta pasien untuk menelan. Jika
benjolan ikut bergerak maka terjadi pembesaran/terdapat benjolan pada glandula tiroid.
Benjolan yang ada dinilai bagaimana batas nodul, mobile atau immobile, ukuran nodul, nodul
terfiksasi dengan daerah sekitar, dan ada atau tidak pembesaran kelenjar getah bening, ada
tidak metastase jauh. Pemeriksaan laringoskop direk dan indirek dapat digunakan untuk
assessment nodul pada tiroid.2
Dapat dijuga dinilai ada tidak Horner Sindrom seperti ada tidak ptosis kelopak mata,
kontraksi pupil, penyempitan fisur palpebra, anhidrosis dan warna kemerahan pada sisi wajah
yang sakit. Sindroma ini harus dinilai terutama pada karsinoma tiroid anaplastik.2
2.9.3.
Pemeriksaan Penunjang2
- Tes fungsi tiroid (T3, T4 dan TSH)
- FNA (Fine Neddle Aspiration) biopsi
- Pemeriksaan serum kalsitonin pada karsinoma tiroid meduler
- Ultrasonografi dapat digunakan untuk mengidentifikasi apakah benjolan berupa
solid maupun kistik, jumlah nodul, dan evaluasi baik central maupun lateral limfa
-

nodus penanda metastase.

Pemeriksaan radiologis rontgen thoraks untuk melihat metastase
Pemeriksaan penunjang baku emas berupa histopatologi dengan temuan
karakteristik khas masing-masing dari tipe karsinoma tiroid.2

2.10. Tatalaksana2
Bila nodul suspek maligna, nodul tersebut dibedakan apakah kasus tersebut operabel
atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi
dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan tindakan
15

debulking dan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Bila nodul tiroid suspek maligna
tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC).
Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :
1. Lesi jinak tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi
2. Karsinoma papilare.
Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES. Bila
risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. Bila risiko
tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.
3. Karsinoma Folikulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total
4. Karsinoma Medulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total
5. Karsinoma Anaplastik Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi
total. Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan
dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.
Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB (Biospi
Jarum Halus). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu:
1. Hasil FNAB suspek maligna, Foliculare Pattern dan Hurthle Cell
Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti
diatas.
2. Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian
dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan
apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya
dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti
diatas.

16

Gambar 2.1: Bagan penatalaksaan nodul tirioid jika ada fasilitas VC

Apabila karsinoma tiroid telah mencapai metastasis regional maka dipastikan terlebih
dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel atau inoperabel. Bila inoperabel tindakan yang
dipilih adalah dengan radioterapi eksterna atau dengan kemoradioterapi dengan memakai
Adriamicin. Dosis 50-60mg/m2 luas permukaan tubuh (LPT). Bila kasus tersebut operabel
dilakukan penilaian infiltrasi kelenjar getah bening terhadap jaringan sekitar.Bila tidak ada
infiltrasi dilakukan tiroidektomi total (TT) dan Functional Radical Neck Dissection (RND).
Bila ada infiltrasi pada n.Ascesorius dilakukan TT + RND standar.Bila ada infiltrasi pada
vena Jugularis interna tanpa infiltrasi pada n. Ascesorius dilakukan TT + RND modifikasi
17

1.Bila ada infiltrasi hanya pada m. Sternocleidomastoideus dilakukan TT + RND modifikasi

2.

Gambar 2.2: Bagan tatalaksana karsinoma tiroid dengan metastasis regional

Penatalaksanaan karsinoma tiroid dengan metastasis jauh harus dibedakan terlebih

dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau buruk.Bila berdiferensiasi buruk
dilakukan kemoterapi dengan adriamicin. Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi
interna dengan I131kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan
dengan terapi supresi atau subtitusi.
Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah tidak boleh ada jaringan tiroid normal
yang akan bersaing dalam afinitas terhadap jaringan radioaktif. Ablatio jaringan tiroid itu bisa
dilakukan dengan pembedahan atau radioablatio dengan jaringan radioaktif.Bila respon (-)
diberikan kemoterapi adriamicin. Pada lesi metastasisnya, bila operabel dilakukan eksisi luas.

2.11. Prognosis
Terdapat beberapa kriteria penentuan prognosis pada kasus keganasan tiroid,
diantaranya yaitu kriteria AMES, kriteria AGES, dan MACIS.2
1.
Skor AGES
Skor prognostik = 0.05 usia (jika usia 40),
+ 1 (jika stadium 2)
+ 3 (jika stadium 3 atau 4)
+ 1 (jika ekstratiroid)
18

+ 3 (penyebaran jauh)
+ 0.2 ukuran tumor (diameter maksimum dalam cm)
Survival rate dengan skor AGES (20-th):
3.99 = 99%
4-4.99 = 80%
5-5.99 = 67%
6 = 13%
2. Skor AMES
Risiko rendah:

Laki-laki umur < 41 tahun, wanita < 51 tahun tidak ada metastase jauh
Laki-laki umur > 41 tahun, wanita > 51 tahun tidak ada metastase jauh
Tumor primer masih terbatas didalam tiroid untuk karsinoma papilare atau invasi

kapsul yang minimal untuk karsinoma folikulare

Ukuran tumor primer <5cm
Risiko tinggi:

Semua pasien dengan metastase jauh

Laki-laki umur < 41 tahun, wanita < 51 tahun dengan invasi kapsul yang luas pada

karsinoma folikulare
Laki-laki umur > 41 tahun, wanita > 51 tahun dengan karsinoma papilare invasi extra
tiroid atau karsinoma folikulare dengan invasi kapsul yang luas dan ukuran tumor
primer > 5cm
Survival rate berdasarkan kriteria AMES (20 tahun):
Risiko rendah = 99%
Risiko tinggi = 61%

3. Skor MACIS= 3.1 (jika usia <40 tahun) atau 0.08 usia (jika usia 40 tahun)
+ 0.3 ukuran tumor (diameter maksimum dalam cm)
+ 1 (Jika direseksi total)
+ 1 (jika invasif lokal)
+ 3 (jika metastasis jauh)
Survival rate berdasarkan kriteria MACIS (20-tahun):
<6 = 99%
6-6.99 = 89%
7-7.99 = 56%
19

8 = 24%
2.12. Komplikasi
Komplikasi yang seringkali muncul adalah pada tiroidektomi yang meliputi:2
Perdarahan. Resiko ini minimum, namun hati-hati dalam mengamankan hemostatis

dan penggunaan drain setelah operasi.

Masalah terbukanya vena besar (vena tiroidea superior) dan menyebabkan
embolisme udara. Dengan tindakan anestesi mutakhir, ventilasi tekanan positif

yang intermitten, dan teknik bedah yang cermat, bahaya ini dapat di minimalkan.
Sekitar 1% trauma pada nervus laringeus rekurens.
Sepsis yang meluas ke mediastinum. Seharusnya ini tidak boleh terjadi pada
operasi bedah sekarang ini, sehingga antibiotik tidak diperlukan sebagai profilaksis

lagi.
Sekitar 2%-9% hipotiroidisme pasca bedah. Perkembangan hipotiroidisme setelah
reseksi bedah tiroid jarang terlihat saat ini. Ini dievaluasi dengan pemeriksaan

klinik dan biokomia yang tepat pasca bedah.

Hipokalsemi. Karena terangkatnya kelenjar paratiroid pada saat pembedahan.

BAB III
KESIMPULAN

Karsinoma tiroid merupakan jenis karsinoma endokrin paling banyak. Karsinoma

yang jarang terjadi namun angka kejadiannya terus meningkat setiap dekadenya walaupun
mortalitas mengalami penurunan setiap tahun. Penyakit ini lebih banyak diderita oleh wanita
dengan populasi terbanyak di negara Asia. Riwayat paparan radiasi pada leher saat masih
anak-anak, riwayat keluarga dengan karsinoma tiroid, dan pola hidup dapat mempengaruhi
munculnya karsinoma tiroid seperti diet rendah yodium sehingga diagnosis dini yang tepat
dapat membantu dalam usaha preventif keganasan. Karsinoma tiroid terbanyak adalah tipe
PTC dengan prognosis yang baik namun seringkali dilaporkan mengalami rekurensi sehingga
terapi yang tepat diharapkan dapat mengurangi rekurensi dan meningkatkan survival rate.

20