DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK MEDAN / FK USU

Jalan Bunga Lau No 18 Tel.(061)8331118 Medan 20136
Nomor

: B / XII / IKK / VER / 2016

Sifat

: Rahasia

Medan, 7 Desember 2016

Lampiran : Perihal

: Hasil pemeriksaan mayat

An. Salwinder Singh
VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Rita Mawarni Sp.F, dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan, menerangkan bahwa
atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Sektor Delitua, tertanggal 7
Desember 2016, Nomor Polisi : B / 20 / XII / 2016 yang ditandatangani oleh N. Siregar dengan
pangkat Iptu selaku penyidik, NRP 62090387 maka pada tanggal 7 Desember 2016, pukul 10.00
Waktu Indonesia Barat, bertempat di Departemen Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum
Pusat Haji Adam Malik Medan, telah dilakukan pemeriksaan luar atas mayat yang berdasarkan
surat permintaan tersebut diatas dengan identitas sebagai berikut.......................................................
Nama

: Salwinder Singh..................................................................................................

Jenis Kelamin

: Laki laki..........................................................................................................

Umur

: 44 tahun.............................................................................................................

Pekerjaan

: Pegawai Swasta...............................................................................................

Agama

: Hindu.................................................................................................................

Alamat

: Jalan Karya Bakti Pasar Pipa No. I-A Lk. VII P. Mansyur........................................

HASIL PEMERIKSAAN..........................................................................................................................
Label jenazah

: Tidak ada..........................................................................................................

Pembungkus jenazah : Tidak ada...........................................................................................................

Penutup jenazah

: Tidak ada..........................................................................................................

Pakaian jenazah

: Kaus berwarna hijau merah, bercorak warna hitam, berlambang King Hash
Memakai celana pendek sport merek Adidas warna hitam dengan garis
merah, dijumpai koyak berbentuk tidak beraturan............................................
Memakai pakaian dalam, berwarna biru merek Addil.......................................

Perhiasan jenazah

: Tidak ada..........................................................................................................

Benda disamping jenazah : Tidak ada...................................................................................................

Tanda-tanda kematian

: Dijumpai lebam mayat pada punggung yang hilang pada penekanan

Identitas Umum

: Dijumpai sesosok mayat laki laki, umur 44 tahun, dikenal, kulit sawo
matang, panjang badan 173 cm..................................................................

Identitas Khusus

: Tidak ada....................................................................................................

.
PEMERIKSAAN LUAR...........................................................................................................................
Kepala

: Bentuk tidak simetris, bentuk wajah oval, bentuk kepala gepeng.............

Rambut warna hitam, lurus, tidak mudah dicabut.....................................
Panjang rambut depan 4 cm, panjang rambut sebelah kiri 1 cm,
panjang rambut sebelah kanan 1 cm, panjang rambut belakang 1 cm.....

Dahi

: Dijumpai luka lecet yang luas pada kening kiri sampai kanan memotong
garis tengah tubuh, panjang 13 cm, lebar 5 cm........................................
Dijumpai luka robek pada kening sebelah kiri, panjang 3 cm, lebar 1 cm,
jarak dari garis tengah tubuh 2 cm, kedalaman 0,5 cm, dasar tulang,
dijumpai pecahan tulang tengkorak di sekitar luka....................................
Dijumpai luka rata di tengah kening, panjang 2 cm, lebar 1 cm, dijumpai
juga patah tulang kening............................................................................
Dijumpai luka robek kening sebelah kanan, panjang 23 cm, lebar 0,5
cm, jarak dari garis tengah tubuh 6 cm, jarak dari telinga 8 cm................
Dijumpai luka robek dengan pinggiran tidak rata dari kepala kanan
sampai kiri memotong garis tengah tubuh, panjang 30 cm, lebar 6 cm,
dijumpai pecah tulang tengkorak berkeping, dijumpai jaringan otak yang
hancur dan keluar......................................................................................

Mata

: Terbuka 0,5 cm, warna pucat, tidak simetris..............................................

Dijumpai pecah tulang mata kiri dan kanan...............................................

Hidung

: Bentuk tidak simetris..................................................................................

Dijumpai luka lecet di batang hidung, panjang 1,5 cm, lebar 1,5 cm,
darah keluar dari kedua lubang hidung.....................................................
Pada perabaan tulang hidung dijumpai patah...........................................

Telinga

: Bentuk tidak simetris, warna pucat............................................................

Dijumpai luka lecet di daun telinga kanan, panjang 4 cm, lebar 3 cm.......
Dijumpai luka robek di telinga kiri, panjang 5 cm, lebar 5 cm....................
Dijumpai pecah tulang telinga....................................................................

Pipi

: Dijumpai luka leet di pipi kanan, panjang 7 cm, lebar 7 cm, jarak dari
garis tengah tubuh 7 cm, jarak dari telinga 7 cm.......................................
Dijumpai luka lecet di pipi bawah kanan, panjang 4 cm, lebar 3 cm,
jarak dari garis tengah tubuh 3 cm.............................................................

Mulut

: Dijumpai tertutup........................................................................................

Dagu

: Simetris, tidak dijumpai tanda tanda kekerasan.....................................

Gigi

: Dijumpai gigi molar 2 sebelah kanan atas lepas.......................................

NOMENKLATUR GIGI
Rahang atas kanan
Rahang atas kiri
1.8 X 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.8 2.8

4.8 4.8 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.8 3.8

Rahang bawah kanan

Rahang bawah kiri

Rahang

: Tidak dijumpai patah tulang rahang.................................................................

Leher

: Dijumpai luka lecet pada leher kanan, panjang 3 cm, lebar 3 cm, jarak dari
garis tengah tubuh 3 cm, tidak dijumpai patah tulang leher.............................

Dada

: Tidak simetris, pada perabaan dijumpai patah tulang iga belakang sebelah
kanan................................................................................................................

Perut

: Simetris, tidak dijumpai tanda tanda kekerasan...........................................

Alat kelamin

: Dijumpai jenis kelamin .....laki laki, berkhitan, tidak dijumpai tanda tanda
kekerasan.........................................................................................................

Punggung

: Dijumpai luka lecet yang luas, panjang 23 cm, lebar 4 cm, memotong garis
tengah tubuh, jarak dari ketiak sebelah kanan 8 cm........................................

Pinggang

: Tidak dijumpai tanda tanda kekerasan..........................................................

Pinggul

: Tidak dijumpai tanda tanda kekerasan..........................................................

Bokong

: Pada perabaan teraba patah tulang belakang/ tulang ekor Th10 12 dan L1

Dubur

: Tertutup rapat, Tidak dijumpai tanda tanda kekerasan.................................

Anggota gerak atas

: Dijumpai luka robek pada lengan sebelah kanan, panjang 2 cm, lebar 2 cm,
jarak dari siku 2 cm...........................................................................................
Tidak dijumpai patah tulang dan hilangnya tulang telapak tangan kanan.......
Djumpai luka robek pada lengan atas sebelah kiri bagian dalam, panjang 8
cm, jarak dari ketiak sebelah kiri 50 cm, jaringan otot tampak dan sebagian
hancur...............................................................................................................
Dijumpai patah tulang bahu, lengan atas dan siku..........................................

Anggota gerak bawah : Dijumpai luka lecet luas pada paha kanan, panjang 21 cm, lebar 9 cm, jarak
dari lipatan paha belakang 10 cm, jarak dari SIAS 7 cm.................................
Dijumpai patah tulang paha atas......................................................................
Dijumpai luka robek dari lipat paha atas ke tumit kaki kiri, panjang 87 cm,
seluruh otot kaki keluar.....................................................................................
Dijumpai tulang kering, paha, dan kaki hancur................................................

PEMERIKSAAN DALAM: .....................................................................................................................

Tidak dilakukan pemeriksaan dalam sesuai dengan permintaan visum VeR nomor B / 20 / XII / 2016,
penyidik N. Siregar, pangkat Iptu, NRP 62090387.
PEMERIKSAAN PENUNJANG/TAMBAHAN:
Tidak ada...............................................................................................................................................
KESIMPULAN........................................................................................................................................
Telah diperiksa sesosok mayat laki laki, dikenal, warna kulit sawo matang, panjang badan 173 cm,
rambut sukar dicabut., warga negara Indonesia....................................................
Dari hasil pemeriksaan luar, penyebab kematian korban adalah pecahnya tulang tengkorak dan
hancurnya jaringan otak dan luka di bagian tubuh lainnya.
PENUTUP...............................................................................................................................................
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan dan
keilmuan menurut Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP), untuk dipergunakan
bilamana perlu.........................................................................................................................................

Medan, 7 Desember 2016

Dokter Pemeriksa,

dr.Rita Mawarni, Sp.F

NIP. 19680925200501 2 001