Tabel 1.

Status Kebersihan Mulut (OHI-S)

Baik
Cukup
Kurang

Kelas

Jumlah

Jumla
h
Tabel II.
Status Karies Gigi
Kelas

Gigi Sulung
d

Gigi Tetap

Rerata

Jumla
h

Kelas

Jumlah

Tabel III
Jumlah Siswa yang
Terkena Karies

Prevalensi
(%)

Rerat
a

Tabel IV
Status Kesehatan Gingiva
Kelas

Gingivitis (per segmen)

Sehat

1-3*
%

4-6*

Jumla
h
Tabel V.
Frekuensi Menyikat Gigi (per hari)
Kelas

0 kali

1 kali
%

2 kali
%

3 kali
%

Jumlah
%

Jumlah

No

Tabel VI
Kriteria Waktu Menyikat Gigi

Mandi pagi dan mandi sore

Mandi pagi dan sebelum tidur

Mandi pagi, mandi sore, dan sebelum

tidur

Mandi pagi, setelah makan siang, dan

sebelum tidur

Setelah sarapan, setelah makan siang,

dan sebelum tidur

6
7

Jumlah

Persentase (%)

Jumlah
*kriteria disesuaikan dengan yang diperiksa, boleh ditambah

Tabel VII
Kebutuhan Rujukan Medis
Kelas

Ya

Tidak
%

Jumlah
%

Jumlah

Tabel VIII
Jenis Rujukan
Kelas

Observasi

Restorasi

Endodonsi

Eksodonsi

Jumla
h

Tabel IX
Tingkat Pendidikan Ayah
Kelas

TS

SD
%

SMP
%

SMA
%

AK
%

PT
%

Jumla
h
Kelas

Tabel X
Tingkat Pendidikan Ibu
TS

SD
%

SMP
%

SMA
%

AK
%

PT
%

Jumla
h

Tabel XI.
Mata Pencaharian Ayah
Kelas
n

PNS

Swasta

Wiraswasta

Dokter/Dokte
r gigi

Tidak
bekerja

Jumlah
*tidak ditambahkan profesi lain. Misalnya : guru = PNS, supir, buruh,
karyawan swasta = swasta

Tabel XII.
Mata Pencaharian Ibu
Kelas
n

PNS

Jumlah

Swasta

Wiraswasta

Dokter/Dokte
r gigi

Tidak
bekerja

Tabel XIII. Daftar Diagnosis dan Rencana Perawatan

N
o

Nama Siswa

Kela
s

Eleme
n

Diagnosis

Rencana
Perawata
n

*masukkan data siswa yang diperiksa