BAB II

LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama Pasien

: Tn. S

Umur

: 58 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki - Laki

Agama/suku

: Islam/Jawa

Alamat

: Jl. A Yani RT 1 RW 1 Jetis Lamongan

Jam/Tanggal masuk

: 12:13 WIB / 4 September 2016

Keluhan Utama
Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan sesak sejak 3 hari SMRS, sesak berat bila batuk dan
posisi berbaring, sesak berkurang bila posisi dengan setengah duduk. Pasien
mengeluh tidak bisa tidur karena sesak. Perut terasa panas dan kembung, nyeri
perut -, mual-, muntah-, pasien tidak bisa BAK, BAB normal, 2 minggu yag lalu
pasien post MRS di RSUD Soegiri.
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (+)
DM (-)
CKD +, HD reguler, 2x seminggu ( rabu dan sabtu ) di RSUD Soegiri,
Riwayat sakit jantung 4 th yang lalu tidak pernah kontrol.
Riwayat Penyakit Keluarga
HT (+) orang tua perempuan.
Keluarga dengan riwayat kanker disangkal
Keluarga dengan penyakit yang sama disangkal
Riwayat Penyakit Sosial
Tidak bekerja
Pemeriksaan Fisik
Vital Signs
GCS

: E4 V5 M6

Tekanan Darah : 224/122 mmHg

Nadi

: 90 X/menit

RR

: 30 X/menit

Suhu

: 38,3C

Status Generalis
Keadaan umum : tampak lemah
Kesadaran

: compos mentis

Kepala/Leher :
Inspeksi

: a-/i-/c-/d+, mata cowong -, napas cuping hidung -,

Palpasi

: JVP normal, pembesaran KGB (-), deviasi trakea -

Thorax
Paru :
Inspeksi

: bentuk dada normal, retraksi -

Palpasi

: pergerakan dinding dada simetris, stem fremitus -

Perkusi

: hipersonor/hipersonor

Auskultasi

: suara nafas normal, whezing +/+, rhonki -/-

Jantung:
Inspeksi

: ictus cordis (-), voussure cardiac (-)

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat, thrill (-), fremissment (-)

Perkusi

: normal

Auskultasi

: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: flat, massa (-)

Palpasi

: soepel, nyeri tekan epigastrium -, hepar dan lien tidak

Perkusi

: timpani, met (-).

Auskultasi

: Bising usus (+) Normal

teraba,

Ekstremitas
Inspeksi

: deformitas (-), anemis (-), edem kedua kaki (+) pretibial.

Palpasi

: hangat, kering, merah, CRT<2 detik

Laboratorium :
Eritrosit

: 4.69

Leukosit

: 10.2

Hb

: 10.5

MCH

: 22.40

LED 1

: 45

MCHC

: 31.50

LED 2

: 77

MCV

: 71.00

Limfosit

: 11.0

Monosit

: 5.6

Basofil

: 1.1

MPV

:7

Eosinofil

: 1.6

Neutropil

: 80.7

Hct

: 33.3

RDW

: 15

Trombosit

: 212

Urea

: 143

HbsAg

: negatif

Serum Creatinin : 12.6

Anti HCV

: negatif

GDA

: 116

Clorida Serum

: 98

Metode 1

: non reaktif

Kalium Serum

: 4.3

Pemeriksaan Radiologi

FOTO thoraks

Deskripsi
Cor

: Ukuran dan bentuk tampak membesar

Pulmo : tampak infiltrat, dan tampak corakan perivaskular ke

lateral
Kedua sinus phrenicocostalis tajam, tulang dan soft tissue tak
nampak kelainan
Kesimpulan: cardiomegaly dan ALO

DIAGNOSIS
- CKD
- ALO
TERAPI
- O2 nasal 3-4 lpm
- Pasang DK pasien menolak
- Inf. PZ LL
- Inj. furosemid 3x1 amp iv