Avis au lecteurs sur l'accessibilit.

Ce document est conforme aux standards du gouvernement du Qubec

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S G Q R I 0 0 8 - 0 2. Un service d'assistance est disponible si vous prouvez des difficults.
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Contactez-nous au numro de tlphone suivant : 1 8 6 6 7 4 7 6 6 2 6
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Logo du Ministre de l'ducation et de l'Enseignement suprieur

Formulaire de candidature pour lattribution des exemptions des droits

de scolarit supplmentaires
ANNEXE II
Transmettre ce formulaire rempli et sign lorganisme responsable de la gestion des
exemptions de votre pays. Prendre note qu'aucun formulaire envoy par les tudiants au ministre
de lducation et de l'Enseignement suprieur du Qubec ne sera trait.
Les informations ci-dessous sont requises en vertu de lEntente de coopration dans le domaine de lEnseignement suprieur entre
le gouvernement du Qubec et le gouvernement partenaire.

IDENTIFICATION
Nom :

Prnom :

Date de naissance (aaaa-mm-jj) :

Nationalit :

ADRESSEAUQUBEC
No, rue et ville :
No de tlphone :

Code postal :
Adresse lectronique :

Si vous ne pouvez fournir une adresse fixe au Qubec au moment de remplir ce formulaire, vous devrez la fournir ds votre installation
lorganisme responsable de la gestion des exemptions de votre pays.

FORMATION AU QUBEC POUR LAQUELLE LEXEMPTION EST DEMANDE

Nom de ltablissement denseignement :
Nom complet du programme :
Choisir...
Choisir...
Niveau du programme dtudes : Choisir...
Date du dbut du programme d'tudes (aaaa-mm-jj) :
Joindre ce formulaire une copie de la preuve de votre admission dans un tablissement denseignement suprieur du Qubec ou
une attestation de linscription dans ce programme le trimestre prcdant la demande.
En vertu des articles 64 et 65 de la Loi qubcoise sur laccs aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements
personnels (L.R.Q., c. A 2.1), les catgories de personnes qui auront accs ces renseignements sont celles qui sont responsables de la
gestion du programme au ministre de lducation et de l'Enseignement suprieur. Ces renseignements seront communiqus ltablissement
denseignement que vous frquenterez pour la dure de vos tudes au Qubec. la fin de vos tudes, ces renseignements seront dtruits
conformment aux dlais prvus dans la Loi sur les archives.

DCLARATION ET SIGNATURE
Je dclare que les renseignements fournis dans le prsent formulaire sont exacts et complets.
Signature (manuscrite) :

Ministre de lducation et de lEnseignement suprieur

Date (aaaa-mm-jj) :