PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN

MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
:
Umur/ Jenis Kelamin
Alamat
:
No. Identitas (KTP/SIM)

:
:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah

memberikan

PERSETUJUAN/ PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa
.
Terhadap diri saya sendiri*/istri*/suami*/orangtua*/anak* saya
dengan

Nama
:
Umur/ Kelamin
:
Alamat
:
No. Identitas (KTP/SIM)
No. Reg
:
Alasan Penolakan*

:
:

Yang tujuan , sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di

atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup
dijelaskan oleh dokter/paramedis dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian pernyataan saya ini saya buat penuh kesadaran dan
tanpa paksaan

Manado,
Dokter Pemeriksa

(_________________)

20

Yang membuat pernyataan

(____________________)

*Coret yang tidak perlu