MIELOMA MLTIPLE:

EXPERIENCIA
DIAGNSTICA
A PROPSITO DE UN CASO CLNICO EN LA FSFB
A. Vargas - Zapata

Dedicated to improving the quality of life

of myeloma patients while working
towards prevention and a cure.

MIELOMA MLTIPLE: EXPERIENCIA DIAGNSTICA

A PROPSITO DE UN CASO CLNICO EN LA FUNDACIN
SANTAF DE BOGOT

A. Vargas Zapata
Resumen. El mieloma mltiple es una enfermedad hemato-oncolgica de origen clonal caracterizada por la
proliferacin anormal de clulas plasmticas que producen un reemplazo progresivo de las dems lneas
hematopoyticas en la mdula sea y en el 95% de los casos condicionan la produccin aumentada de
inmunoglobulinas defectuosas, predominantemente IgG e IgA, detectadas en suero como un pico monoclonal
en la electroforesis de protenas. La enfermedad se presenta con una incidencia mayor en hombres hacia la
quinta a sexta dcada de la vida y es considerada hasta el momento como una entidad incurable cuyo
tratamiento se enfoca a obtener el mayor tiempo de supervivencia libre de sntomas, de ah la importancia del
diagnstico precoz y de la sospecha clnica en todo paciente que se presente con un cuadro clnico de
etiologa inexplicable caracterizado por: deterioro progresivo de la funcin renal o insuficiencia renal aguda,
sndrome anmico asociado o no a citopenias, dolor seo agudo o crnico asociado o no a fracturas
patolgicas y/o trastornos endocrinolgicos de reciente diagnstico. A continuacin se presenta el reporte de
un caso clnico de mieloma mltiple, en un paciente masculino de 85 aos que ingresa al servicio de urgencias
con sntomas inespecficos de tres das de evolucin dados por astenia, adinamia y dolor lumbo-costal
derecho tras sufrir cada desde su propia altura; al ingreso y durante estancia hospitalaria se solicitaron
estudios paraclnicos e imagenolgicos con los siguientes hallazgos: Pancitopenia, funcin renal alterada,
hipercalcemia, hiperuricemia, hiperglucemia y valor elevado de TSH. Ante los hallazgos encontrados y la
fuerte asociacin entre ellos se procede a solicitar exmenes diagnsticos especficos con los cuales se
confirm el diagnstico de mieloma mltiple en estadio II, categora 1, segn el Nuevo Sistema de Estadiaje
Internacional.
Palabras claves: mieloma mltiple, insuficiencia renal, hipercalcemia, dolor lumbar, anemia, protena M

Introduccin.
El mieloma mltiple es una neoplasia de clulas
plasmticas que cursa con proliferacin de
plasmocitos tumorales en la mdula sea,
hipergamaglobulinemia y dao de rgano blanco.
Representa el 15% de las neoplasias
hematolgicas y su incidencia ha venido en
ascenso constante en los ltimos 30 aos al
mejorar las tcnicas diagnsticas y al aumentar la

esperanza de vida en la poblacin general. As,

durante el 2002, las enfermedades hematolgicas
representaron el 6,9% de todas las neoplasias del
Instituto Nacional de Cancerologa, y de stas, el
7,5% correspondi a casos nuevos de mieloma
mltiple. La incidencia aumenta en forma
progresiva con la edad, con un pico mximo entre
los 50 y los 60 aos, siendo slo el 2% de los
casos correspondientes a pacientes menores de 40
aos, es de predominio en el gnero masculino y
en la raza negra en una relacin de 2:1. El hecho
que se observe una tendencia a realizar el
diagnstico en pacientes con ms de 55 aos
implica que los factores del medio ambiente

puedan tener un efecto causal superior, sin

embargo el patrn epidemiolgico es oscuro y sus
causas an inciertas.
Las manifestaciones clnicas ms comunes estn
relacionadas con el dao de rgano blanco,
manifiestas en forma de anemia o pancitopenia,
dolor seo como sntoma ms comn en el 70%
de los casos y fracturas patolgicas. Suelen
encontrarse otras expresiones derivadas de la
hipercalcemia por dao seo o asociadas a la
insuficiencia renal, as mismo, el hallazgo de ms
de 30 g por litro de protena monoclonal, ms de
10% de plasmocitos en la mdula sea y el
compromiso de dos rganos blancos en un ao,
manifestado por hipercalcemia, dao renal,
anemia, lesiones seas, manifestaciones derivadas
de hiperviscosidad e infecciones bacterianas
recurrentes, son considerados criterios clnicos
para el diagnstico oportuno de la enfermedad.
La estadificacin de los pacientes con mieloma
mltiple juega un papel importante para el
tratamiento y pronstico de la enfermedad; la
estadificacin se ha realizado tradicionalmente
segn la clasificacin propuesta por Durie y
Salmon, sin embargo, el sistema de estadificacin
recientemente propuesto por el International
Staging System divide los pacientes en tres grupos
de riesgo con base en los niveles de 2microglobulina y de albmina; haciendo una
clasificacin de ms fcil recordacin y aplicacin
clnica; adems de permitir clasificar al paciente
por pronstico, as la supervivencia global es de
62 meses para los pacientes en estadio temprano: I
y IIA y de 29 meses para los pacientes en el
estadio ms avanzado: estado IIB y estado III.
En cuanto al tratamiento del mieloma mltiple, a
pesar de que se considera una enfermedad
incurable, la utilizacin de la quimioterapia de
altas dosis seguida del trasplante autlogo de
clulas progenitoras es considerada, en la
actualidad, el tratamiento estndar para los
pacientes menores de 55 aos, para los pacientes
mayores de 55 aos la utilizacin de
medicamentos que inhiben la angiognesis y
modifican el microambiente medular, como la
talidomida en combinacin con los esteroides y
otros medicamentos citostticos, as como el uso
de los inhibidores del proteosoma (bortezomib)
han demostrado actividad en stos pacientes.

Caso Clnico.
Motivo de consulta. Me ca y me siento dbil
Enfermedad actual y antecedentes. Paciente
masculino de 85 aos, que acude el 4 de enero de
2009 al servicio de urgencias, con cuadro clnico
de aproximadamente una semana de evolucin,
caracterizada por debilidad generalizada, astenia,
adinamia y deterioro progresivo de clase
funcional; y quien tres das antes de su ingreso,
sufri cada desde su propia altura al romperse la
silla en la que se encontraba sentado; con
posterior trauma y dolor en regin costal posterior
derecha exacerbado con la actividad fsica, refiere
no haber tomado ningn medicamento para
control de sntomas. Niega otra sintomatologa
asociada a su cuadro clnico de ingreso. Revisin
por sistemas sin datos de relevancia con respecto a
cuadro clnico, clase funcional de II a III
actualmente. Antecedentes patolgicos positivos,
refiriendo sncope cardiognico secundario a
bloqueo AV completo de etiologa degenerativa
que requiri manejo con marcapaso definitivo
bicameral con el 25 de marzo de 2008,
enfermedad coronaria e infarto agudo de
miocardio hace 15 aos con antecedente de
revascularizacin coronaria en el ao 2002,
insuficiencia cardaca estadio C con fraccin de
eyeccin del 65%, hipertrigliceridemia e
hipotiroidismo en suplencia, antecedente de
hiperplasia prosttica benigna que requiri manejo
con prostatectoma radical hace 10 aos.
Frmacos de control, betalokzok 50 mg qd,
cardioaspirina 100 mg qd, zintrepid 10/20 qd,
eutirox 25 mcg qd. Oxgeno domiciliario
2lit/minuto en la noche. Examen fsico dentro de
parmetros normales. Paraclnicos de ingreso que
evidencian: Hemograma: bicitopenia con anemia
macroctica y plaquetopenia; leuc: 5680 n: 59.6%
l: 26% m: 11% hb: 11 (16) hto: 32.7 vcm: 99
hcm: 33.5 rdw: 15.6 plt: 124.000, uroanlisis
con protenas 30 mg/dl, sin infeccin, sin
hematuria y sin cilindros, electrolitos
con
hipercalemia en 5. Funcin renal alterada con bun:
80.8 y creatinina srica de: 4.94 (1.2). EKG:
trazado normal, marcapasos funcional, sin signos
de hipercalemia. Radiografa de trax sin
evidencia de trazos de fractura.

Interpretacin global del caso clnico.

Paciente
quien
consulta
por
sntomas
inespecficos, asociados a dolor lumbar posterior a
presentar
trauma
menor.
En
estudio
intrahospitalario por medicina interna se evidenci
sin etiologa clara: falla renal refractaria,
hipercalcemia, anemia y trombocitopenia, adems
de hemoglobina glicosilada elevada en paciente
no conocido diabtico y con hipotiroidismo
subcorregido; se solicita electroforesis de
protenas como parte del estudio diagnstico
sospechando cuadro clnico compatible con
mieloma mltiple, se program para biopsia de
medula sea a los cuatro das del ingreso,
confirmando la infiltracin por plasmocitos en el
95%. Se continu manejo por hemato-oncologia
para estatificacin e inicio de quimioterapia y
seguimiento por nefrologa para terapia de
reemplazo renal. A continuacin descripcin
resumida de la evolucin hasta obtener el
diagnstico.

Glucometras informativas con cifras de

hiperglucemia.

Funcin renal en deterioro a pesar de

hidratacin parenteral: creatinina 4.97,
bun 74.

6 de enero de 2009:
-

Hemograma con disminucin de recuento

leucocitario total, hemoglobina y
hematocrito en descenso y plaquetas en
disminucin: WBC 4750, Neu 17%, Lin
29%, Plaquetas 94.000, Hb 9.9, Hto 29%

Funcin heptica normal

TSH elevada 11.3

Glicemia en ayuno de 142mg%, con

hemoglobina glicosilada 8.40%

Funcin renal: creatinina 4.65 con bun de

75, depuracin de creatinina de 15.5
mil/min, con proteinuria en rango
nefrtico de 2.926 mg en 24 horas.

Electrolitos: hipercalcemia
hiperfosfatemia de 5.2

Acido rico de 11.4

Se reevalan diagnsticos por medicina

interna, se solicita serie sea de huesos
largos, interconsulta a nefrologa y
hematologa
sospechando
mieloma
mltiple.

Evolucin clnica hasta diagnstico definitivo.

5 de enero de 2009:
-

Hemograma con formas inmaduras,

hemoglobina, hematocrito y plaquetas sin
cambios.

Ecografa abdominal descarta hematoma

retroperitoneal, hallazgos dentro de
lmites normales. Ecografa renal y de
vas urinarias: Relacin cortico-medular
con aumento difuso de la ecogenisidad
cortical en probable relacin con proceso
inflamatorio agudo.

Estudio
anemia:
Hierro
srico,
transferrina, cido flico y vitamina B 12
normales, con ferritina alta
lo que
sugiere proceso inflamatorio crnico.

de

12.4,

7 de enero de 2009:

EVDA: descarta anemia perniciosa o

sangrado
agudo,
detecta
anillo
parcialmente estenosante a nivel de unin
cardioesofgica, pangastritis erosiva
microhemorragica y hernia hiatal de 3
cm. Se inicia manejo con sucralfato 1g
cada 6 horas por falla renal.

Interconsulta a nefrologa: Se sospecha

por hipercalcemia, anemia y falla renal
la presencia de mieloma mltiple, se
solicita electroforesis de protenas.

Interconsulta a hematologa: Paciente

quien podra tener cuadro clnico
compatible con mieloma mltiple, ante
sospecha clnica y anormalidad de cuadro
hemtico, se programa para biopsia de
medula sea.

- Furosemida 20mg cada 8 horas

8 de enero de 2009:
-

Serie sea: En la radiografa lateral de

crneo se observan mltiples imgenes
radiolcidas en la mandbula y crneo
compatibles con lesiones lticas de
mieloma mltiple.

- Metoprolol 50mg cada da

Electroforesis protenas en orina: Se

observa banda de posible origen
monoclonal en la regin beta gamma
globulinas, correspondiente a 72.3% de
las protenas encontradas en la orina
concentrada: Beta2: 3.4%, Albumina
72.3%.

- Esquema mvil de insulina cristalina 3U a

partir de 100mg% y fijo con NPH 5U
despus de la cena

Inmunoelectroforesis en suero: Protena

de tipo IgG con cadenas livianas lambda

Biopsia de mdula sea: Infiltracin de

mdula sea plasmocitos 95%

9 de enero de 2009:
-

Paciente con diagnstico confirmado de

mieloma mltiple estado IIA, se traslada
manejo definitivo a oncohematologa
quien inicia quimioterapia con esquema
bortezomib-dexametasona altas dosis. Se
inicia terapia de reemplazo renal por
nefrologa, se contina seguimiento por
medicina interna y endocrinologa

- Atorvastatina 10mg cada noche

- Levotiroxina 75mcg al da

- Quimioterapia bortezomib-dexametasona
- Terapia de remplazo renal con hemodilisis

Revisin Bibliogrfica

Generalidades

El mieloma mltiple es una proliferacin atpica

maligna de clulas plasmticas, lo que da lugar a
la produccin elevada de inmunoglobulinas
monoclonales que pueden ser identificadas en
suero y orina mediante electroforesis de protenas.
(Figura 1).

Diagnsticos definitivos.
1. Mieloma mltiple
2. Falla renal aguda
Figura 1. Pico monoclonal protena M
3. Hipotiroidismo subcorregido
4. Diabetes mellitus
5. Pangastritis erosiva
6. Hipercalcemia e hiperfosfatemia

Manejo General.
- Solucin salina a 60 cc hora

Etiologa

Se desconoce de manera cierta la etiologa del

mieloma y la naturaleza del estimulo que
desencadena la proliferacin plasmocitaria y
correspondiente discrasia inmunoglobulinica.2
Algunos estudios subrayan la necesidad de
evaluar los factores inmunogneticos y
exposiciones ambientales, incluyendo radiaciones
y productos qumicos (benceno, frmacos).

Tambin cabe considerar la presencia de un

estimulo antignico mantenido, como acontece en
algunos procesos crnicos (infecciones y
enfermedades hepatobiliares). Es posible que estas
circunstancias
acten
produciendo
una
estimulacin antignica que alterara la funcin
inmunorreguladora, en especial, a partir de cierta
edad.

Fisiopatologa

La causa es una proliferacin progresiva no

regulada de las clulas plasmticas que se
acumulan en la mdula sea. Estas clulas
secretan inmunoglobulina (Ig) en exceso, por lo
general: IgG 57%, IgA 21%, IgD 1%, IgM, IgE,
solo en raras ocasiones en el 18% de los casos de

cadenas ligeras solas. La proliferacin del

mieloma mltiple interfiere con la produccin
normal de clulas en la mdula sea y resulta por
lo general en anemia. En algunas ocasiones se
observa tambin leucopenia y trombocitopenia.
Otra caracterstica es que las clulas del mieloma
mltiple secretan ciertas sustancias estimuladoras
de los osteoclastos e inhibidoras de los
osteoblastos que trae como consecuencia
destruccin exagerada del tejido seo con la
subsiguiente fractura patolgica, en muchos casos
hipercalcemia. A veces la expansin de las
lesiones de mieloma mltiple puede comprimir la
mdula espinal y producir efectos neurolgicos.
Tambin hay una alta tasa de infecciones en estos
pacientes. Tanto es as, que la primera
manifestacin de la enfermedad en el 25% de los
pacientes son las infecciones recidivantes. (Tabla
1).

Tabla 1. Resumen de fisiopatogenia y manifestaciones clnicas

Signo clnico

Causa subyacente

Hipercalcemia, fracturas Destruccin del esqueleto

patolgicas, compresin
de la mdula espinal,
lesiones seas lticas,
osteoporosis, dolor seo.

Mecanismo patgeno
Expansin tumoral, produccin de OAF
por las clulas tumorales

Insuficiencia renal

Proteinuria
de
cadenas
ligeras, Efectos txicos de productos tumorales;
hipercalcemia, nefropata por uratos, cadenas ligeras, OAF, productos de
glomerulopata por amiloide (rara). degradacin del DNA.
Pielonefritis
Hipoglobulinemia gamma.

Anemia

Mieloptisis, menor produccin y mayor Expansin tumoral; produccin de

destruccin
factores inhibitorios y autoanticuerpos
por clulas tumorales.

Infeccin

Hipoglobulinemia
gamma,
migracin de neutrfilos

Sntomas neurolgicos

Hiperviscocidad;
crioglubulinas, Productos de tumor; propiedades del
depsito de amiloides
componente M, cadenas ligeras, OAF
Hipercalcemia; compresin medular

Hemorragia

Interferencia
con
factores
de Productos de tumor; anticuerpos contra
coagulacin; lesin de endotelio por factores de coagulacin
amiloide; disfuncin plaquetaria

Lesiones en masa

menor Menor produccin por supresin

inducida por tumor; mayor catablica de
IgG

Expansin tumoral

Cuadro Clnico

El dolor seo es quizs una de las manifestaciones

ms comunes de la enfermedad y se debe a la
activacin excesiva de los osteoclastos con la
subsiguiente prdida de tejido seo. Las fracturas
patolgicas y en ocasiones un dolor repentino y
brusco, expresivo de una fractura patolgica es la
primera manifestacin clnica de un mieloma
previamente asintomtico.
Se presenta una
polineuritis la cual con frecuencia se manifiesta
como sndrome del tnel carpiano y es progresiva,
distal, simtrica, y sensitivo motora con afeccin
termoanalgsica y manifestaciones autnomas.
Hay infecciones bacterianas recurrentes y la
insuficiencia renal (rin de mieloma) puede
deberse a la formacin intensa de los cilindros en
los tbulos renales, atrofia de las clulas
epiteliales tubulares y a fibrosis intersticial. La
hipercalcemia que puede causar confusin,
somnolencia, constipacin, nauseas, polidipsia y
poliuria. Otra caracterstica del cuadro son las
hemorragias que se explican por la interferencia
en los factores de coagulacin y por disfuncin
plaquetaria. (Tabla 1).

misma, tiende a ser normo citica normo crmica.

Los hemates al hacer la extensin tienden a
agruparse formando pilas de moneda (fenmeno
de rouleaux). La disminucin de la cifra de los
leucocitos y plaquetas no suele presentarse hasta
que la enfermedad se encuentre en fase avanzada.
El nitrgeno de urea, la creatinina, el cido rico
estn elevados en suero. La hipercalcemia se
comprueba durante el curso de la enfermedad, al
igual que la insuficiencia renal y sndrome de
hiperviscosidad.
Frotis de mdula sea: Suelen mostrar un aumento
del nmero de clulas plasmticas. Se considera
uno de los tres criterios mayores para el
diagnstico
de
mieloma
mltiple
una
plasmocitosis superior al 30%. Si la cifra oscila
entre 10-30% se valora como uno de los criterios
menores. (Figuras 2 y 3).

Pruebas de Laboratorio

Anomalas proteicas sricas y urinarias: La

hipoproteinemia aparece en la mayora de los
casos y es consecuencia de la sntesis excesiva de
la Ig monoclonal por lo que en la electroforesis se
reflejar en forma de una banda monoclonal en la
regin de las gammaglobulinas o de las beta
globulinas. Suele oscilar entre 80-120 g/l y
condiciona el aumento de la velocidad de
sedimentacin globular (VSG), normalmente en
mas de 100 mm la primera hora. La
Inmunoelectroforesis permite detectar el tipo de
Inmunoglobulina
aumentada
y
por
inmunodifusin
radial
se
cuantifica
la
concentracin
srica
de
Inmunoglobulina
monoclonal y protena M. La protena de BenceJones se encuentra aproximadamente en el 50% de
los enfermos (mayor de 300mg/24hrs) en sangre y
orina; hay hipergamaglobulinemia debido a la
supresin de la sntesis de Igs normales. (Tabla 2)
El frotis de sangre perifrica y anlisis de qumica
sangunea Suele haber anemia en el 80%, la

Figura 2. Aspirado de mdula sea, infiltracin

difusa por plasmocitos de aspecto tumoral,
Wright, 100X.

Figura 3. Extendido de sangre perifrica en el que

se muestra el fenmeno de Roleaux paraproteinemia.

Tabla 2. Tipos de Protena Monoclonal (%)

1. Suero % Total
- IgG 52%
- IgA 21 75%
- IgD 2%
- IgE < 0.01%
2. Orina
(Bence Jones o cadenas ligeras slo) tipo y 11%
3. Dos o ms paraprotenas monoclonales < 1 2%
- Cadenas pesadas (G o A) slo < 1
- No paraprotena monoclonal 1
4. IgM
Mieloma raro, tpicamente asociado con Macroglobulinemia de Waldenstrm) 12%
TOTAL 100%

Examen radiolgico

Permite descubrir las tpicas imgenes osteolticas

redondeadas en sacabocados, casi siempre
mltiples y ms evidentes en la calota craneal, que
indica las zonas de diploe invadidas por los focos
mielomatosos. En la columna vertebral son
tpicos los aplastamientos vertebrales en
emparedado o en cola de pescado. En las
escpulas, las costillas y la pelvis, pueden
observarse unas imgenes que simulan un
apolillado (en nido de abejas). Los huesos
largos suelen presentar focos osteolticos bien
definidos. (Figura 4)

Diagnstico
La triada clsica del mieloma es plasmocitosis
medular, lesiones osteolticas y un componente
monoclonal en el suero, orina, o ambos. Si no hay
lesiones seas, el diagnstico puede hacerse
cuando la plasmocitosis se asocia a un incremento
progresivo del componente monoclonal en el
tiempo y cuando aparecen masas extramedulares.
Con la intencin de unificar criterios diagnsticos
para el mieloma mltiple, las propuestas
generalmente aceptadas son las elaboradas por el
grupo Chronic Leukemia Myeloma Task Force. A
continuacin
se
resumen
los
criterios
diagnsticos:
Criterios diagnsticos de la enfermedad

Criterios mayores

I) Plasmocitoma comprobado histolgicamente.

II) Plasmocitosis medular mayor al 30%
Figura 4. Imgenes osteolticas mltiples en la
calota, imagen central en sacabocado de 2 cm de
dimetro

III) Componente monoclonal Ig G > 3,5 g/dl, Ig A

>2 g/dl, cadenas ligeras en orina >1 g/24 horas.
Sin amiloidosis.

Criterios menores

a) Plasmocitosis en mdula sea 10-30%

b) Componente monoclonal Ig G < 3,5 g/dl, Ig A
<2 g/dl o cadenas ligeras en orina >1g/24 horas.
c) Lesiones osteolticas

Estado I (28%)
- I 2 microglobulina srica < 3.5 mg/l
- Albmina srica > 3.5 g/dl
-Supervivencia 62 meses

Estado II (33%)
- II Ni I ni III*
-Supervivencia 44 meses

d) Dficit de las inmunoglobulinas normales Ig G

< 600 mg/dl, Ig A < 100 mg/dl, Ig M < 50 mg/dl
Estadio III (39%)
- 2 microglobulina srica > 5.5 mg/l
-Supervivencia 29 meses
Se diagnostica Mieloma Mltiple con un criterio
mayor y un criterio menor o bien con tres menores
entre los que han de estar incluidos a y b, por lo
que las posibilidades son las siguientes:

I+b, I+c, I+d (I + a no es suficiente)

II+b, II+c, II+d (II+a no es suficiente)
III+a, III+c, III+d
a+b+c, a+b+d

*Categoras para el estadio II:

A).2 microglobulina srica < 3.5 mg/L, pero
albmina srica < 3.5 g/dl.
B) 2 microglobulina srica 3.5 5.5
independientemente de la albmina srica
Tabla 3. Estadificacin segn la ISS

Estadificacin de la enfermedad
-

Una combinacin de la 2 microglobulina y

albmina sricas proporcionaron la clasificacin
en tres estadios ms simple, que la convencional
de Durie y Salmon. Esta clasificacin es de mayor
poder pronstico y la ms reproducible en
diferentes escenarios clnicos. Este nuevo Sistema
de Estadiaje Internacional (ISS) ha sido
completamente validado y se muestra en la tabla
nmero 3.
El sistema ISS ha sido posteriormente valida
demostrando su efectividad en pacientes de
Amrica del Norte, Europa y Asia; para pacientes
mayores y menores de 65 aos; recibiendo
tratamiento estndar o autotrasplante; y, en
comparacin con la de Durie/Salmon, es una
clasificacin simple, basada en variables fciles de
usar (2M y albmina sricas) y est siendo ahora
la ms utiliza.

Evolucin y Pronstico

El mieloma mltiple debido a su evolucin

espontnea tiene una supervivencia de pocos
meses. Sometido a tratamiento quimioteraputico
la mediana de supervivencia alcanza de 2-3 aos.
Las infecciones urinarias y respiratorias, la
insuficiencia renal y el deterioro general son las
primeras causas de muerte. El pronstico del
mieloma en un paciente concreto est determinado
tanto por el nmero como por las caractersticas
especficas de las clulas del mieloma.
Estas caractersticas especficas incluyen la tasa de
proliferacin de las mismas, la cantidad de
protena monoclonal que producen y por la
produccin o no produccin de varias citoquinas y
sustancias qumicas que daan o lesionan tejidos,
rganos, o funciones del organismo. (Figura 5).

Figura 5. Historia Natural de la enfermedad

Tratamiento
La primera
determinar si
pacientes con
seguidos de
tratamiento.

y ms importante decisin es
se necesita o no tratamiento. Los
mieloma asintomtico debern ser
cerca sin iniciar inmediatamente

Actualmente, no existen tratamientos que

estimulen la regulacin del sistema inmune del
mieloma en estadios precoces o que eviten la
activacin de la enfermedad. Sin embargo, existen
opciones en investigacin, como las vacunas antiidiotipo, que pueden estar disponibles.
El tratamiento con bisfosfonatos puede ser
utilizado desde el momento que exista afectacin
sea, aunque sta sea muy precoz. La
eritropoyetina puede considerarse como un
tratamiento cuando existe nicamente anemia.
El tratamiento especfico anti-mieloma es
recomendado cuando el mieloma se vuelve

sintomtico,
reflejado normalmente por un
incremento del componente M y/o aparicin de
problemas clnicos que requieren tratamiento
inminente.
Las situaciones que requieren tratamiento
incluyen la lesin sea (lesiones lticas y/u
osteoporosis), insuficiencia renal, reduccin de los
recuentos celulares en sangre perifrica (p.ej.
anemia, neutropenia), hipercalcemia, compresin
nerviosa, o cualquier otra que suponga afectacin
de tejidos u rganos por el componente M del
mieloma.
El objetivo global del tratamiento es manejar los
problemas especficos para conseguir un control
general de la enfermedad.

Un sumario de los tipos de tratamiento se

representa en la Tabla 4.

Tabla 4. Opciones de Tratamiento Para el

Mieloma
1.

Quimioterapia

2.

Quimioterapia a altas dosis con

trasplante

3.

Radioterapia

4.

Tratamiento de mantenimiento (p.ej.

interfern alfa, prednisona)

5.

Tratamiento de soporte:

Eritropoyetina
Analgsicos
Bisfosfonatos
Factores de crecimiento
Antibiticos
Tcnicas de urgencia (p.ej. dilisis,
plasmafresis, ciruga)
6.

Manejo de la enfermedad resistente o

enfermedad resistente a drogas

7.

Nuevos tratamientos:

Talidomida y sus anlogos:

Revlimid/Actimid
VELCADE (inhibidor de proteosoma)
Doxil (adriamicina de larga accin) para
sustituir la infusin de adriamicina
Trisenox (trixido de arsnico) en ensayos
clnicos
Holmium, radioterapia dirigida contra el
esqueleto
Mini-alo trasplante (regmenes de
acondicionamiento de intensidad reducida)

Diagnstico diferencial

Amiloidosis primaria: Es un trastorno en

el cual las fibras de protenas insolubles se
depositan en tejidos y rganos, alterando su
funcionamiento. Afecta principalmente a varones
entre 60 70 aos. Los sntomas y signos
dependen de los rganos que se ven afectados por
los depsitos como la lengua, los intestinos, los
msculos esquelticos y lisos, los nervios, la piel,
los ligamentos, el corazn, el hgado, el bazo y los
riones. Puede existir poliartritis simtrica,
neuropata perifrica y sndrome del tnel del
carpo. Si hay afeccin renal, pueden haber signos
y sntomas de sndrome nefrsico. La afeccin
pulmonar puede cursar con cansancio fcil y
disnea. La afeccin gastrointestinal puede
asociarse con diarrea, macroglosia, malabsorcin
y prdida de peso. El paciente muestra una
infiltracin de mdula sea por clulas
plasmocitarias, no compatible con el diagnstico
de amiloidosis primaria.

Leucemia linfoctica crnica (LLC): Es

un desorden de linfocitos morfolgicamente
maduros pero inmunolgicamente inmaduros que
se manifiesta por la acumulacin progresiva de
esas clulas en sangre, mdula sea y tejido
linftico. Se da principalmente en individuos de
edad media y avanzada y la frecuencia aumenta
con la edad. Los pacientes presentan un amplio
rango de sntomas y signos. El inicio es insidioso
y es frecuente el diagnstico incidental luego de
un BHC realizado por otra causa. Al examen
fsico se presenta esplenomegalia (30-40%) y
hepatomegalia (20%), sndrome anmico y
petequias. En este desorden el conteo de linfocitos
en sangre es mayor o igual a 5000/mm3 con un
inmunofenotipo caracterstico (CD5 y CD 23
positivas en clulas B).

Macroglobulinemia
aldenstrm: Neoplasia maligna de clulas
linfoplasmocioides que secretan Ig M, asociada a
adenopatas y esplenomegalia, lo cual la

diferencia del mieloma mltiple. Su principal

manifestacin es el sndrome de hiperviscosidad,
con evolucin clnica similar al mieloma mltiple,
pero el diagnstico de mieloma mltiple se
reserva para pacientes que presentan lesiones
osteolticas, por el riesgo de fracturas patolgicas.
El paciente no presenta adenopatas ni
visceromegalia, y la radiografa de la regin
lumbar no demuestra lesiones osteolticas, lo que
descarta el diagnstico.

Discusin.
Uno de los diagnsticos a considerar en un
paciente de 85 aos con datos de insuficiencia
renal aguda y sndrome anmico, seguido de
cuadro de hipercalcemia, bicitopenia y dolor
lumbar es el mieloma mltiple. Realizar
exmenes especficos y biopsia de mdula sea, es
totalmente vlido cuando se hace asociacin
correcta de los criterios diagnsticos En nuestro
caso, con la sospecha clnica precoz, se revela
infiltracin plasmocitaria mayor del 95%
considerado un criterio mayor en el diagnstico
del mismo. El manejo inicial decidido con
dexametasona y bortezomib, es la combinacin
que ha demostrado eficacia en estadio intermedio
de la enfermedad. El diagnstico precoz o
sospecha clnica, de esta patologa, de diagnstico
poco comn en medicina general, con la
presentacin de la triada clsica: anemia,
insuficiencia renal aguda y dolor seo; tiene
impacto en cuanto a pronstico y respuesta a
tratamiento, optimizando calidad de vida y aos
de supervivencia.

Conclusiones y Recomendaciones.
No debemos olvidar que las enfermedades
hematooncolgicas, an cuando slo representan
el 3% de los casos y el 5% las defunciones por
neoplasias malignas, la mayor proporcin de ellas
se presentan en edades extremas de la vida,

situacin que tiene un gran impacto en los niveles

de salud y en el nivel socio econmico de la
poblacin, debido al nmero de aos de vida
potencialmente perdidos. De acuerdo con el
anlisis realizado a partir de las bases de datos del
INC en el 2002, los resultados coinciden con los
reportados por la literatura internacional. As, la
leucemia y la enfermedad de Hodgkin se
presentan con mayor frecuencia en la poblacin
joven (<15 aos), a diferencia de los neoplasias no
Hodgkin y el mieloma mltiple que predomina en
las personas mayores de 50 aos. La incidencia
aumentada en las 3 ltimas dcadas coincide con
el acceso a los servicios de salud y con la
introduccin de tecnologas diagnsticas que
facilitan su identificacin, mismas que al no estar
disponibles en otros pases, dan como resultado un
enmascaramiento de estas patologas.
Por otra parte, es importante mencionar que en la
mayora de la instituciones de nuestro pas la
atencin de los pacientes con este tipo de
neoplasias ha sido enfocada a la restauracin del
dao, debido a que se carece de programas de tipo
preventivo, por lo que resulta urgente evaluar
alternativas concretas tanto de prevencin
primaria como de deteccin oportuna, las cuales
permitan contener el peso de ellas sobre la salud
de la poblacin y la modificacin de factores de
riesgo de alta prevalencia.
Con respecto a la etiologa, se puede decir que an
cuando existe un gran nmero de estudios
epidemiolgicos, la informacin sobre factores de
riesgo no es concluyente, debido a diversos
problemas de tipo metodolgico, un ejemplo de
ello es que la mayora de estos estudios basan sus
observaciones en pequeos grupos de casos,
empleando adems el diseo de casos y controles,
donde la informacin es de tipo retrospectivo.
Por consiguiente un aspecto muy importante
dentro de este contexto es favorecer la
investigacin institucional a fin de mejorar e
implementar el desarrollo de tcnicas moleculares
a travs de las cuales se puedan estudiar las
interacciones entre factores genticos y
ambientales, permitiendo en un momento dado
identificar poblaciones en riesgo, lo cual resulta
de inters particular por la agresividad que
presentan muchas de estas neoplasias y los efectos
adversos del tratamiento. A pesar de su corta

edad, el papel de la epidemiologa molecular

promete contribuir enormemente en la prevencin
y deteccin temprana de este tipo de neoplasias.
Finalmente, es necesario optimizar el sistema de
registro de morbilidad y mortalidad para las
enfermedades hemato-oncolgicas, ya que el
subregistro se incrementa cuando los enfermos
son diagnosticados en estadios avanzados, lo que
motiva que, en muchas ocasiones, la defuncin
ocurra en el domicilio del paciente debido a que
los familiares no solicitan la atencin mdica
correspondiente. La mejora en los registros
facilitar la vigilancia epidemiolgica de las
enfermedades hemato-oncolgicas, la evaluacin
del impacto de programas especficos para la
prevencin, diagnstico temprano y control de
dichos padecimientos y finalmente, profundizar en
el conocimiento de la supervivencia en nuestra
poblacin.

Referencias Bibliogrficas

Mehta J, Singhal S, eds. Myeloma,

Dunitz M. Taylor and Francis Group,
2002: ISBN 1-901865-50-9.
Bataille R, Harousseau JL. Multiple
myeloma. New England Journal of
Medicine. 1997; 336: 1657-1664.
Jemal A, Thomas A, Murray T, Thun M.
Cancer statistics 2002. CA Cancer J Clin
2002; 52: 23-47.
Schwartz GG. Multiple myeloma:
clusters, clues, and dioxins. Cancer
Epidemiol Biomarkers Prev. 1997; 6: 4956.
Schottenfeld D, Fraumeni JF Jr. (eds).
Cancer Epidemiology and Prevention,
2nd edn. New York: Oxford University
Press; 1996: 946-970.
Herrington LJ, Weiss NS, Olshan AF.
The epidemiology of myeloma. In:
Myeloma Biology and Management
(Malpas JS, Bergsagel DE, Kyle RA
eds.).
Oxford,
England,
Oxford
University Press: 1995: 127-168.
International Myeloma Working Group.
Criteria for the classifi cation of
monoclonal gammopathies, multiple
myeloma and related disorders: a report

of the International Myeloma Working

Group. Br J Haematol 2003;121:749-57.
Pardo C, Murillo R, Pieros M, Castro
MA. Casos nuevos de cncer en el
Instituto Nacional de Cancerologa
E.S.E., Colombia, 2002. Rev Colomb
Cancerol 2003;7:4-19.
Organizacin Mundial de la Salud.
Organizacin Panamericana de la Salud.
Clasificacin estadstica internacional de
Enfermedades y problemas relacionados
con la salud. Dcima revisin, 1995,
Vol.1; pp 204-209
Jean-Luc Harousseau, John Shaughnessy,
Jr., and Paul Richardson. Multiple
Myeloma. Hematology, January 2004;
2004: 237 - 256.
Kyle, Robert A., Rajkumar, S. Vincent.
Multiple Myeloma.
New England
Jorunal of Medicine 2004 351: 18601873
Richardson, Paul G., Sonneveld, Pieter,
Schuster, Michael W., Irwin, David,
Stadtmauer, Edward A., Facon, Thierry,
et al. Bortezomib or High-Dose
Dexamethasone for Relapsed Multiple
Myeloma. New England Journal of
Medicine 2005 352: 2487-2498
Singer, Charles. Multiple Myeloma and
Related Disorders. New England Journal
of Medicine. 2005 352: 2460-2461.
Hartmut Goldschmidt , Heinrich Lannert
, Jrgen Bommer , Anthony D. Ho.
Multiple myeloma and renal failure.
Nephrology. Dial. Transplant. 15: 301304.