Terapija

hipertenzije

Radica Stepanovi-Petrovi
Farmaceutski fakultet, Beograd
Institut za farmakologiju

Svetska liga za borbu protiv hipertenzije

(HT) (World Hypertension League) :
"hipertenzija je najmasovnija
nezarazna bolest savremenog
oveanstva."

Hipertenzija je znaajan faktor rizika

za nastanak kardiovaskularnih (KV) bolesti:
patoloke promene u krvnim sudovima
(hipertenzivna vaskularna bolest)
hipertrofiju leve komore
modani udar (7 x ei)
koronarnu bolest (3 x ea)
razvoj srane insuficijencije
bubrenu insuficijenciju
vaskularna oboljenja oka
aneurizmu aorte

Sympathetic Nervous System

Regulation of Blood Pressure
CNS

Adrenal
Gland
Adrenergic
Catecholamines
Tone

Baroreceptor
Reflexes
Veins
Capacitance

Arteries
Resistance

Afterload
Preload
Cardiac Output
Heart

Volume/Pressure
Renin/Angiotensin

Blood Pressure

Kidney

Prema poreklu hipertenzija se deli na:

1.Esencijalnu (idiopatsku, primarnu) iji je uzrok
nepoznat, ali je bolest multifaktorijalna i zavisi od
genotipa, kao i od eksternih faktora kao to su
ishrana, telesna masa, fizika neaktivnost, puenje.
Hipertenzija moe biti povezana i sa operacijom,
trudnoom i dijabetesom.
2. Sekundarnu (usled Kuingovog sindroma,
feohromocitoma, renovaskularne bolesti, primarnog
hperaldosteronizma, primene lekova estrogeni).

Simptomi i znaci HT - za najvei

broj pacijenata je asimptomatska
bolest. Ali se esto mogu javiti kod
jake hipertenzije glavobolja u
okcipitalnoj regiji najee ujutru, i
spontano prolazi tokom nekoliko sati,
vrtoglavica, palpitacije, umor,
impotencija.

Od 1997. godine kada su objavljene preporuke

Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment og High
Blood Pressure (JNC VI) (SAD) i WHO-ISH
(International Society of Hypertension) pa
donedavno usaglaenost kriterijuma za
dijagnostiku, klasifikaciju i terapiju.
Hipertenzija - > 140/90 mmHg. U odsustvu
uverljivih indikacija za primenu drugih klasa
antihipertenziva, antihipertenzivi prve linije bili su
blokatori i diuretici.

Promene u klasifikaciji i terapiji HT zbog 4

vana dogaaja:
1. Decembar 2002 ALLHAT studija
2. Meta studija na bazi 61 epidemioloke
studije sa milion pacijenata
3. Maj 2003. JNC VII u SAD
4. Jul 2003. Evropske preporuke za leenje
hipertenzije

Vrednosti krvnog pritiska

(Izvor: Evropsko udruenje kardiologa)
Optimalni < 120/80
Normalni < 130/85
prehipertenzija
Visoki normalni 130-139/85-89
Hipertenzija
Stepena I (blaga) 140-159/90-99
Stepen II (umerena) 160-179/100-109
Stepen III (teka)
180/110
Izolovana sistolna hipertenzija 140/< 90

Ali ,
potrebu za leenjem HT
odreuju kardiovaskularni rizici
(puenje, gojaznost, nepostojanje fizike
aktivnosti, alkohol), oboljenje ciljnog
organa (hipertrofija leve komore,
renalno oboljenje, dijabetes) + stepen
hipertenzije.

Nivo sistolnog pritiska vrlo vaan, i

moda ak vaniji od dijastolnog, posebno
u pacijenata iznad 50 godina. Kod
mukaraca sa normalnim dijastolnim
pritiskom (<82 mmHg), ali poveanim
sistolnim pritiskom (> 158 mmHg), KV
mortalitet je 2.5 puta vei u porenju sa
pacijentima koji imaju slian dijastolni
a sistolni pritisak < 130 mmHg).

Iznad pritiska od 115/75 mmHg, svako poveanje

pritiska za vrednosti 20/10 (sistolni/dijastolni) mmHg
UDVOSTRUUJE rizik od razvoja KV bolesti.
Izgleda da je jedini cilj ovakve klasifikacije bio da se
krvni pritisak iznad 130/85(stanje koje se doskora
smatralo punim zdravljem) pone tretirati
nefarmakolokim metodama.
Prema amerikim preporukama na bazi
sprovedenih klinikih studija tiazidni diuretici su
stoer svih terapijskih programa (i zbog efikasnosti i
zbog cene).

Evropske preporuke, meutim, naglaavaju da

klinike studije traju 4-5 godina, a sredoveni
hipertoniar treba da se lei 20-30 godina
fleksibilnost u terapijskom pristupu obzirom na
interindividualne razlike meu pacijentima.
Navodi se 5 grupa lekova pogodnih za otpoinjanje
terapije:
Diuretici,
ACE inhibitori
antagonisti,
Antagonisti kalcijumovih kanala,
Antagonisti receptora za ANG II.

Istiu se prednosti fiksnih kombinacija lekova:

1. razliiti mehanizmi dejstva 2 leka - uspena
kontrola komplikacija hipertenzije.
2. manja doza lekova manja mogunost
ispoljavanja neeljenih dejstava.
3. poboljanje redovnosti terapije.

British Hypertension Society (BHS) 2004. godine

takoe ukljuuje blokatore u preporuene lekove za
inicijalnu terapiju. Ali su preporuke 2006. godine
osavremenjene stavom da blokatori nisu
antihipertenzivi prvog izbora, ukoliko ne postoje
uporedne uverljive indikacije za njihovu primenu
(post-infarktna zatita, angina pektoris ili sistolna
disfunkcija)
Cilj terapije hipertenzije:
pritisak treba da bude < od 140/90.
Kod pacijenata sa dijabetesom, cilj je pritisak
< od 130/80.

Iz Terapija hipertenzije na poetku 21. veka, T. Kai

NEFARMAKOLOKA METODE LEENJA

Smanjenje telesne mase

Smanjenje unosa soli
Poveanje aerobne fizike
aktivnosti
Smanjenje unosa alkohola

FARMAKOLOKE METODE LEENJA

U leenju HT koriste se sledee grupe lekova:
Diuretici (tiazidni, diuretici Henleove petlje,
diuretici koji tede K+)
Simpatolitiki lekovi
adrenergiki antagonisti (metoprolol, atenolol i
dr.)
adrenergiki antagonisti (prazosin, terazosin,
doksazosin, fenoksibenzamin, fentolamin)
meoviti adrenergiki antagonisti ( i ) (labetalol,
karvedilol)
lekovi sa centralnim dejstvom (metildopa, klonidin)

Blokatori Ca+2 kanala (verapamil, diltiazem,

amlodipin, nifedipin, nitrendipin, felodipin)
ACE (angiotenzin konvertujui enzim) inhibitori
(kaptopril, enalapril, lizinopril, kvinapril, fosinopril,
ramipril)
Antagonisti receptora za angiotenzin II (ANG II) tip 1
(losartan, valsartan)
Doza od 12.5 mg hidrohlortiazida je najnia doza koja
deluje antihipertenzivno.

 adrenergiki antagonisti
U meta analizi velikih klinikih studija
(Lancet, 2005; J Hypertension, 2006) je
pokazano da su blokatori manje efikasni u
poreenju sa drugim antihipertenzivima
(Ca+2 blokatorima, inhibtorima RAS
sistema) u smanjivanju kardiovaskularnih
dogaaja (modani udar, ukupni
kardiovaskularni dogaaji).

Zbog ovoga blokatori vie nisu lekovi

prvog izbora u rutinskoj inicijalnoj
terapiji HT!!!
Mogu se, meutim, koristiti kod
hipertoniara
anginom pektoris
posle infarkta miokarda
u trudnoi
sa tahiaritmijama

Iz Terapija hipertenzije na poetku 21. veka, T. Kai

Maligna hipertenzija
(dijastolni pritisak > 140)
zahteva hitan bolniki tretman.
Uobiajen tretman je per os primena:
blokatora (atenolol, labetalol)
ili dugodelujueg Ca+2 antagoniste
(amlodipin ili nifedipin sa modifikovanim
oslobaanjem).
Tokom 24 sata dijastolni pritisak smanjiti na
100-110 mm Hg.

Tokom narednih 2-3 dana pritisak treba normalizovati

uz primenu:
Ca+2 blokatora
Diuretika
ACE inhibitora
blokatora
ili vazodilatatora, pojedinano ili u kombinaciji.
Naglo sputanje pritiska moe smanjiti perfuziju organa
i dovesti do infarkta miokarda, infarkta mozga, slepila,
pogoranja bubrene funkcije.

U izvesnim sluajevima moe biti potrebna parenteralna

antihipertenzivna terapija Na-nitroprusid iv.
Furosemid je vaan dodatni lek omoguuje natriurezu
uprkos smanjenju pritiska, i moe da ubrza oporavak od
encefalopatije.

Umesto zakljuka
Preporuke za primarnu prevenciju KV bolesti
(polypill):
HT dovesti u okvire < 140/90 mm Hg (promena
naina ivota i lekovi: tiazidi, blokatori, ACE
inhibitori polovine standardnih doza)
Smanjiti LDL holesterol i trigliceride (statini:
atorvastatin 10 mg/dan ili simvastatin 40 mg/dan
Folna kiselina 0.8 mg/dan)
Aspirin 75mg/dan.

Preporuke za primarnu prevenciju KV bolesti

(polymeal!):
Vino (2 vinske ae/dan)
Riba (4 x nedeljno)
Crna okolada (100 g/dan)
Voe
600 g
Povre
Beli luk 2.7 g/dan -sve
Badem 68 g/dan